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“In tutto il mondo, gli ospedali affrontano quotidia-                                                                      Azienda Ospedaliera Universitaria
namente la sfida della sicurezza. L’aforisma di Ippo-                                                                      Vittorio Emanuele, Ferrarotto, S. Bambino
crate “Primum non nocere„ raramente è violato in-
 tenzionalmente dai medici, infermieri, o altri profes-
 sionisti, ma di fatto tanti pazienti ogni giorno subi-
  scono un danno nel durante il processo di cura. Le
  prime cose da fare sono riconoscere questa verità         Unità Operativa per la Qualit à
   preoccupante, rifiutare il principio che tali eventi       Responsabile: dott. Vincenzo Parrinello
                                                                      Presidio Vittorio Emanuele
   sono accettabili e, forse la più importante, agire per          095 7435251 cirqual@ao-ve.it                            international patient
   correggere i problemi che contribuiscono alla peri-         Tel. 095 7435251 e mail cirqual@ao-ve it
    colosità delle cure.                                                                                                   safety solutions
   Tutti i pazienti hanno diritto a ricevere sempre
   cure appropriate, efficaci e sicure.
                                                                 Gruppo di Lavoro                         1. Look-Alike, Sound-Alike Medication Names
    Oggi le soluzioni per migliorare sicurezza pa-
    ziente offrono un approccio costruttivo, che                             S. Calì                         2. Patient Identification
    riconosce come il successo (cure più sicure) sia                         Chirurgo                     3. Communication During Patient Hand-Overs
    determinato da come i professionisti coinvolti                       S. Costanzo                      4. Performance of Correct Procedure at Correct Body
     lavorano insieme in team, da quanto comunica-                             SIMT                          Site
     no efficacemente e dalla attenzione con quale i
      processi ed i sistemi di supporto di cura sono                      S. Bordoni                      5. Control of Concentrated Electrolyte Solutions

      progettati e forniti.                                                Anestesista                    6. Assuring Medication Accuracy at Transitions in Care
                                                                        G. Lombardo                       7. Avoiding Catheter and Tubing Mis-Connections
      È tempo di progettare e diffondere le soluzio-                        Urgentista                    8. Single Use of Injection Devices
      ni per la sicurezza paziente.                                        A. Petralia                    9. Improved Hand Hygiene to Prevent Health Care As-
                                                                  Coordinatore Infermieristico               sociated Infection
       Nel 2005, l'Organizzazione Mondiale della                            C. Russo
       Sanità (WHO) ha lanciato l'alleanza mondia-                Coordinatore Infermieristico
       le per sicurezza del paziente ed ha identifica-
       to sei ambiti di azione.
                                                                          M.G. Torre                                         L’identificazione
                                                                          Responsabile

         Uno di questi ambiti di azione è lo sviluppo
                                                                     Servizio Infermieristico                                del paziente
         di soluzioni per sicurezza paziente. Durante                 P. Stracquadanio
         lo stesso anno, la Joint Commission Inter-                         Internista
         national (JCI) ha avviato una collaborazio-
          ne con il WHO ed ha iniziato a coordinare




                                                                                                                                                            2
          un lavoro di sviluppo e diffusione di solu-
          zioni per sicurezza paziente.”

             Il risultato di tale lavoro viene diffuso da
             JCI nelle “Patient Safety Solutions”,
             disponibili             all’indirizzo:                         World Health
             http://www.jcipatientsafety.org                                Organization
                                                                                                                              Unità Operativa per la Qualit à
                                                                                                                                 Responsabile: dott. Vincenzo Parrinello
                                                                                                                                      095 7435251 cirqual@ao-ve.it
                                                                                                                                  Tel. 095 7435251 e mail cirqual@ao-ve it
trascrizione dei dati del paziente                             prima dell’esecuzione                                                                                          prima dell’esecuzione
                       nel braccialetto identificativo                              di interventi / procedure                                                                                       di prelievi
                                                                                    invasive                                                                                                          CHI                l’infermiere
                              QUANDO       all’arrivo del paziente al reparto, al   CHI        il medico che dovrà eseguire l’interven-
                                           momento della valutazione iniziale                  to / procedura                                                                                           DOVE             a letto del paziente
                              CHI          l’infermiere o il medico




                                                                                                                                                identificazione del paziente
                                                                                                                                                                                                              COME prepara le richieste, le provette e le
                              COSA         trascrive nel braccialetto identifica-   COME controlla che i dati anagrafici del pazien-                                                                                     etichette.
                                           tivo, con pennarello indelebile e                   te trascritti nella cartella clinica/richiesta                                                                            Con le richieste, le provette e le eti-
                                           scrittura a stampatello, il cognome,                corrispondano a quelli contenuti nel                                                                                      chette si reca a letto del paziente.




                                                                                                                                                                               identificazione del paziente
                                           nome e data di nascita del paziente                 braccialetto.                                                                                                             A letto del paziente, verifica che i dati
                                           e le eventuali allergie.                                                                                                                                                      anagrafici del paziente trascritti nelle
                                           Il rischio infettivo può essere se-                                                                                                                                           richieste e nelle etichette corrisponda-
                                           gnalato con il simbolo +.                                                                                                                                                     no a quelli contenuti nel braccialetto.
                                           Il rischio di caduta può essere se-                                                                                                                                           A letto del paziente, l’infermiere effet-
braccialetto identificativo




                                           gnalato con il simbolo ∆                                                                                                                                                      tua il prelievo ed applica


                                applicazione del braccialetto
                                identificativo




                                                                                    prima di somministrare
                                                                                    un farmaco prescritto
                                                                                    CHI       l’infermiere                                                                                                        prima della somministrazione
                                                                                                                                                                                                                  di sangue ed emoderivati
                                                                                    COME controlla che i dati anagrafici del paziente                                                                              CHI        due operatori
                                                                                               contenuti nella scheda terapia corrispon-
                                                                                               dano a quelli contenuti nel braccialetto.
                                 QUANDO           dopo la identificazione del                                                                                                                                      DOVE a letto del paziente
                                           paziente da parte del medico e la
                                           trascrizione dei dati nel braccialetto   prima di inviare il paziente ad ese-                                                                                            COME Il 1° operatore legge i dati ana-
                                  CHI      l’infermiere o il medico                 guire una procedura                                                                                                                        grafici del paziente leggendoli
                                  COSA applica il bracciale al polso del            diagnostica fuori dal reparto                                                                                                              dal modello di richiesta.
                                           paziente                                                                                                                                                                            Il 2° Operatore legge i dati ana-
                                                                                                                                                                                                                               grafici del paziente leggendoli
                                   COME                      il verso della                                                                                                                                                    dal braccialetto .
                                           scrittura deve essere in direzione       CHI       l’infermiere
                                                                                                                                                                                                                               Il 1° operatore legge dalla ri-
                                           della mano in modo da facilitare la                                                                                                                                                 chiesta il numero della prova
                                           rapida lettura.                                                                                                                                                                     crociata.
                                                                                    COME controlla che i dati anagrafici contenuti
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                                                                                                                                                                                                                               ciata.
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rischio clinico, Identificazione Paziente, Patient Safety Solution

  • 1. “In tutto il mondo, gli ospedali affrontano quotidia- Azienda Ospedaliera Universitaria namente la sfida della sicurezza. L’aforisma di Ippo- Vittorio Emanuele, Ferrarotto, S. Bambino crate “Primum non nocere„ raramente è violato in- tenzionalmente dai medici, infermieri, o altri profes- sionisti, ma di fatto tanti pazienti ogni giorno subi- scono un danno nel durante il processo di cura. Le prime cose da fare sono riconoscere questa verità Unità Operativa per la Qualit à preoccupante, rifiutare il principio che tali eventi Responsabile: dott. Vincenzo Parrinello Presidio Vittorio Emanuele sono accettabili e, forse la più importante, agire per 095 7435251 cirqual@ao-ve.it international patient correggere i problemi che contribuiscono alla peri- Tel. 095 7435251 e mail cirqual@ao-ve it colosità delle cure. safety solutions Tutti i pazienti hanno diritto a ricevere sempre cure appropriate, efficaci e sicure. Gruppo di Lavoro 1. Look-Alike, Sound-Alike Medication Names Oggi le soluzioni per migliorare sicurezza pa- ziente offrono un approccio costruttivo, che S. Calì 2. Patient Identification riconosce come il successo (cure più sicure) sia Chirurgo 3. Communication During Patient Hand-Overs determinato da come i professionisti coinvolti S. Costanzo 4. Performance of Correct Procedure at Correct Body lavorano insieme in team, da quanto comunica- SIMT Site no efficacemente e dalla attenzione con quale i processi ed i sistemi di supporto di cura sono S. Bordoni 5. Control of Concentrated Electrolyte Solutions progettati e forniti. Anestesista 6. Assuring Medication Accuracy at Transitions in Care G. Lombardo 7. Avoiding Catheter and Tubing Mis-Connections È tempo di progettare e diffondere le soluzio- Urgentista 8. Single Use of Injection Devices ni per la sicurezza paziente. A. Petralia 9. Improved Hand Hygiene to Prevent Health Care As- Coordinatore Infermieristico sociated Infection Nel 2005, l'Organizzazione Mondiale della C. Russo Sanità (WHO) ha lanciato l'alleanza mondia- Coordinatore Infermieristico le per sicurezza del paziente ed ha identifica- to sei ambiti di azione. M.G. Torre L’identificazione Responsabile Uno di questi ambiti di azione è lo sviluppo Servizio Infermieristico del paziente di soluzioni per sicurezza paziente. Durante P. Stracquadanio lo stesso anno, la Joint Commission Inter- Internista national (JCI) ha avviato una collaborazio- ne con il WHO ed ha iniziato a coordinare 2 un lavoro di sviluppo e diffusione di solu- zioni per sicurezza paziente.” Il risultato di tale lavoro viene diffuso da JCI nelle “Patient Safety Solutions”, disponibili all’indirizzo: World Health http://www.jcipatientsafety.org Organization Unità Operativa per la Qualit à Responsabile: dott. Vincenzo Parrinello 095 7435251 cirqual@ao-ve.it Tel. 095 7435251 e mail cirqual@ao-ve it
  • 2. trascrizione dei dati del paziente prima dell’esecuzione prima dell’esecuzione nel braccialetto identificativo di interventi / procedure di prelievi invasive CHI l’infermiere QUANDO all’arrivo del paziente al reparto, al CHI il medico che dovrà eseguire l’interven- momento della valutazione iniziale to / procedura DOVE a letto del paziente CHI l’infermiere o il medico identificazione del paziente COME prepara le richieste, le provette e le COSA trascrive nel braccialetto identifica- COME controlla che i dati anagrafici del pazien- etichette. tivo, con pennarello indelebile e te trascritti nella cartella clinica/richiesta Con le richieste, le provette e le eti- scrittura a stampatello, il cognome, corrispondano a quelli contenuti nel chette si reca a letto del paziente. identificazione del paziente nome e data di nascita del paziente braccialetto. A letto del paziente, verifica che i dati e le eventuali allergie. anagrafici del paziente trascritti nelle Il rischio infettivo può essere se- richieste e nelle etichette corrisponda- gnalato con il simbolo +. no a quelli contenuti nel braccialetto. Il rischio di caduta può essere se- A letto del paziente, l’infermiere effet- braccialetto identificativo gnalato con il simbolo ∆ tua il prelievo ed applica applicazione del braccialetto identificativo prima di somministrare un farmaco prescritto CHI l’infermiere prima della somministrazione di sangue ed emoderivati COME controlla che i dati anagrafici del paziente CHI due operatori contenuti nella scheda terapia corrispon- dano a quelli contenuti nel braccialetto. QUANDO dopo la identificazione del DOVE a letto del paziente paziente da parte del medico e la trascrizione dei dati nel braccialetto prima di inviare il paziente ad ese- COME Il 1° operatore legge i dati ana- CHI l’infermiere o il medico guire una procedura grafici del paziente leggendoli COSA applica il bracciale al polso del diagnostica fuori dal reparto dal modello di richiesta. paziente Il 2° Operatore legge i dati ana- grafici del paziente leggendoli COME il verso della dal braccialetto . scrittura deve essere in direzione CHI l’infermiere Il 1° operatore legge dalla ri- della mano in modo da facilitare la chiesta il numero della prova rapida lettura. crociata. COME controlla che i dati anagrafici contenuti Il 2° operatore legge ad dalla nella richiesta corrispondano a quelli ri- sacca il numero della prova cro- portati nel braccialetto ciata. .