Prevención de Ictus: ¿intervenciones individuales o poblacionales?

1. Reducción del riesgo de ictus: ¿Intervenciones individuales o intervenciones poblacionales? Más allá del sistema sanitario Jornadas Ictus Oviedo 28 y 29 de Octubre 2016 Pablo Pérez Solís Médico de Familia y Comunidad Centro de Salud Laviada, Gijón

2. ¿En qué ámbito es más eficaz la intervención en factores de riesgo?

3. 11 629 30-60 años 47 987 30-60 años Chequeo periódico e intervención intensiva según riesgo Grupo sin intervención sistematizada 10 años Sin efecto en la incidencia de cardiopatía isquémica ni ictus

4. El centro de salud (y el hospital) no es el único centro de salud Políticas y programas de salud Determinantes de salud Resultados de salud •  INGRESOS! •  DESARROLLO EN LA INFANCIA! •  DISCAPACIDAD! •  EDUCACIÓN! •  EXCLUSIÓN SOCIAL! •  SERVICIOS SOCIALES! •  GÉNERO! •  EMPLEO! •  RAZA! •  ALIMENTACIÓN! •  VIVIENDA! •  RED SOCIAL! DESIGUALDADES EN SALUD! Canadian Medical Association

5. ¿Tiene esto que ver con el ictus?

6. Poca actividad física Principales factores de riesgo cardiovascular Alcohol Dieta poco saludable Tabaquismo Factores de riesgo conductuales Obesidad Hipercolesterolemia Diabetes Hipertensión Factores intermedios •  Edad •  Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular precoz •  Género / Raza •  Fármacos •  Otras enfermedades (fibrilación auricular, enfermedad coronaria, problemas hematológicos, etc)

7. Personas sanas, poblaciones sanas: ordenación y elaboración de las Estrategias de Salud y Atención a la Población con Enfermedad Crónica en Asturias, 2014 Nivel educativo Género Ingresos Condiciones de trabajo Exposiciones ambientales Vivienda Red social Conductas de salud Estilos de vida Coﬁño R.Tu código postal puede modiﬁcar tu código genético. AMF 2013;9(9):483-484 Condiciones de vida vs Estilos de vida!

8. Prevalencia de ictus ajustada por edad en mayores de 18 años según características (Estados Unidos 2014, National Health Interview Survey, 2014) 3,8 3,1 3,4 1,3 Nivel educativo Estudios primarios Educación secundaria Universitarios (incompletos) Estudios superiores 3,9 2,6 1,8 1,3 1,5 Ingresos familiares < $35 000 $35 000-49 999 $50 000-74 999 $75 000-99 999 >$100 000

9. “[...] Las condiciones en las que la gente vive y sus estilos de vida inﬂuencian su salud y calidad de vida, y la pobreza, las desigualdades en la distribución de la riqueza, déﬁcit educativo, rápida urbanización, envejecimiento poblacional y los determinantes económicos, de género, políticos, hábitos y ambientales están entre los factores que contribuyen al incremento de la incidencia y prevalencia de enfermedades no infecciosas”.

10. Riesgos para la salud Acciones preventivas con orientación individual Falta de educación Alimentación y nutrición inadecuada Desempleo Malas condiciones de vivienda Pobreza El gradiente social @soysolisu (Pablo Pérez Solís) Modificado de: Making Partners: Intersectoral Action for Health: Proceedings and Outcome of a Joint Working Group on Intersectoral Action for Health, Utrecht, the Netherlands, 30 November-2 December 1988. World Health Organization, Regional Office for Europe, 1990

11. Poca actividad física Alcohol Dieta poco saludable Tabaquismo Factores de riesgo conductuales Obesidad Hipercolesterolemia Diabetes Hipertensión Factores intermedios

12. Un 80% de los niños/as procedentes de familias con estudios universitarios no está expuesto al humo por un 57% en familias con estudios primarios (Encuesta de Salud Infantil de Asturias 2009).

13. Ley Antitabaco (2 enero 2011) Disminución de consumo +Contrabando +Tabaco de liar

14. Subida de impuestos: disminución de un 4% su consumo cada 10% de subida, en población general. Etiquetado genérico (sin colores ni logos): Australia (2011), Reino Unido, Francia, etc. Eficaz en jóvenes. Protección de fumadores pasivos: Ley libre de humos è 10-20% reducción de infartos al año siguiente. Ayuda para dejar de fumar: ¿financiación de fármacos?

15. Escocia Reducción de un 17% de los ingresos por infarto en el primer año de la reforma legislativa Frazer K, Callinan JE, McHugh J, van Baarsel S, Clarke A, Doherty K, Kelleher C.Legislative smoking bans for reducing harms from secondhand smoke exposure, smoking prevalence and tobacco consumption.Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 2. Art. No.: CD005992.

17. Encuesta de Salud para Asturias, 2012

18. ¿Es fácil comer sano?

19. Comprar el pan, la leche, las galletas del desayuno, el café, el aceite, azúcar, sal, el resto de la comida, algún regalo para los nietos, pagar la luz, el agua, el alquiler, ayudar algo a su hija, algo para las navidades, la ropa, las zapatillas, revisar las gafas, arreglar la dentadura, tomar el autobús para ir a las revisiones del especialista en el hospital, aprender a hacer la dieta y caminar algo todos los días, controlar la tensión en la farmacia, cuidar las piernas, una crema para los pies, arreglar las uñas, no conseguir el recambio para las audioprótesis, hacer la limpieza de la casa y vivir casi sola. Y con 593 euros de pensión mínima de viudedad (2015). BENACH, Joan and AMABLE, Marcelo. Social classes and poverty. Gac Sanit. [online]. 2004, vol. 18 suppl.1 Comprar cereales con fibra, leche de soja, verduras, vino, reservar para cenar el viernes, frutas exóticas para el plato que proponía el suplemento del domingo, llevar tres años sin fumar, haber vuelto a practicar deporte, algo de gimnasio, yoga y natación, pasar unos días de vacaciones en algún lugar tranquilo, preparar los regalos de navidades, pagar los estudios de mi hijo en el extranjero, en una universidad privada, comprar varios libros al cabo del mes, algún vestido para estas fiestas, preparar una conferencia sobre las desigualdades en salud, pertenecer a distintos colectivos, tener influencia y asumir cierto prestigio profesional, quitar la sal de las comidas y tener cuidado con el LDL, plantearme las mamografías, cambiar las ruedas del coche, pintar la casa, banda ancha, wi-fi, ir a varios conciertos y no vivir casi sola. Y con 4.180 euros de mi puesto de alto cargo directivo. SEN, Amartya. ¿Por qué la equidad en salud?. Rev Panam Salud Publica, May/June 2002, vol.11, no.5, p.302-309. ISSN 1020-4989.. Modificado de: Cofiño R. Blog Salud Comunitaria. “418”, publicada 21 de diciembre de 2006. Disponible en: h`ps://saludcomunitaria.wordpress.com/2006/12/21/418/ 593 euros 4.180 euros

20. IVA 10% Pan integral Pescado Aceite de oliva Carne y productos derivados Galletas y cereales de desayuno Azúcar Margarina Snacks Refrescos 4% Pan blanco Frutas/verduras/ hortalizas/legumbres Tubérculos y cereales Leche (animal)/huevo/ queso Revista OCU, Octubre 2016

21. Horror en el hipermercado (Alaska y los pegamoides, 1980)

22. Sin azúcar Light Vitaminas B6+D Ayuda a las defensas Bajo en sal Bajo en grasas saturadas Ecológico Con ﬁbra Reduce el colesterol REGULA LA TENSIÓN

23. Heart Burguer Sociedades científicas Galletas dinosaurus Bollycao Zero

24. Patrocinios h`p://www.habitosdevidasaludables.com/home.php

25. ¿Tiene etiqueta?! ¡Bien! Está en la sección de fruta y verdura, pescadería o carnicería Es comida Puede comerlo ¿Habla de “propiedades saludables”? ¿Alguna vez estuvo vivo? Probablemente sección de productos para el hogar Compre unas bombillas No las coma ¿Tiene información nutricional? ¿Añade algún ingrediente con nombre raro? ¿Tiene aspecto de contener carne picada? ¿Tiene más de 5 ingredientes? ¿Está en la periferia del supermercado? No es comida ¿Es una especia o condimento? ¿Es un cereal, fruto seco o legumbre? Probablemente comida para perros Es champú o algún detergente Tú verás lo que haces Modiﬁcado de ‘How to ﬁnd Real Food at the supermarket’. Blog summertomato.com (2013) SI! NO! SI! SI! SI! SI! SI! SI! SI! NO! NO! NO! NO! NO! SI! NO! SI! NO!

26. Grasas saturadas Grasas trans Hidratos de carbono reﬁnados y azúcares Sal Cambiando el foco éLDL ¿RCV? ≠ riesgo cardiovascular

27. Grasas trans La OMS recomienda un consumo <1% del aporte energético alimentario diario. Un incremento del 2% en el consumo diario aumenta el 23% el riesgo de enfermedad cardiovascular. Fuente: AECOSAN(agencia española de consumo, seguridad alimentaria y nutrición) http://www.aesan.msssi.gob.es/AECOSAN/web/nutricion/ampliacion/ reduccion_grasas_trans.shtml Caramelos Galletas Margarina (cada vez menos) Palomitas de microondas Bollería industrial, cereales y pan de molde Productos precocinados (empanadillas, croquetas, pastas, pizzas) Salsas Aperitivos salados y dulces Muchos productos tipo fast-food Lácteos (de forma natural) y alimentos fabricados con grasas lácteas (helados), quesos untables, mantequillas Carne de vacuno u ovino (de forma natural) Frituras (aceite a alta temperatura)

28. EL PAÍS SANDRO POZZI Nueva York 28 SEP 2006 El Departamento de Salud de la ciudad de Nueva York aprobó el martes por la tarde (madrugada del miércoles en España) reducir al mínimo las grasas trans de los menús de los restaurantes.!

29. Políticas (España) •  Ley 5/2011 de Seguridad Alimentaria y (artículo 43): control de los procesos industriales e información del contenido de grasas trans. •  Tendencia decreciente de contenidos (estudio 2010-2015), casi siempre <2%. Suelen superarlos los lácteos, que contienen AGT de forma natural. •  Etiquetado: no hay obligación en la regulación actual de indicar contenido en grasas trans. plancuidatemas.aesan.msssi.gob.es (Estrategia para la Nutrición, Actividad Física y Prevención de la Obesidad) de la Agencia Española de Consumo, Seguridad Alimentaria y Nutrición (AECOSAN)

30. Sal La OMS recomienda hasta 5 mg/día. Consumos mayores se relacionan con la hipertensión y enfermedades cardiovasculares 2008 Consumo medio de sal en España: 9,7 g/día Procedencia del sodio de la dieta: 65-70% alimentos procesados y consumidos fuera del hogar Planes de reducción del consumo de sal •  Regulación o acuerdos con industria alimentaria y restauración •  Convenio de reducción de sal en el pan (AECOSAN, 2004) •  Convenio de reducción de sal y grasa en productos de carnicería y charcutería artesanales (AECOSAN, 2012) •  Convenio de reducción de sal en patatas fritas y snacks (AECOSAN, 2015) •  Etiquetado Fuente: Libro Blanco de la Nutrición en España, Fundación Española de la Nutrición, 2013 14,2% 11,7% 5,2% Plan de reducción del Consumo de la Sal: http://www.aecosan.msssi.gob.es/AECOSAN/web/nutricion/ampliacion/reformulacion_alimentos.htm

31. Azúcares añadidos (monosacáridos y disacáridos) Recomendación firme de no excedan el 10% de gasto energético diario, y bajar del 5% por el beneficio adicional. Eso equivale a menos de 250 ml de un refresco.

32. Políticas fiscales para prevenir obesidad y sus complicaciones Javier Padilla en blog “Médico Crítico” http://medicocritico.blogspot.com.es/2014/05/funcionan-los-impuestos-sobre-los.html http://medicocritico.blogspot.com.es/2014/05/funcionan-los-impuestos-sobre-los_23.html •  Dependen del contexto (prevalencia de obesidad, perfil de consumo, poder adquisitivo). •  Las políticas aplicadas hasta ahora son de magnitud variable, reducen el consumo, pero el efecto en reducción de obesidad y diabetes es discreto. •  Busca la sustitución por alternativas más saludables, por lo que el resultado podría mejorar con una reducción paralela del precio de frutas y vegetales del 10-30% (OMS), que han demostrado aumentar su consumo.

33. Seguimiento medio de 7,3 años Controlando según otros factores Riesgo de muerte asociada a la adherencia a la dieta Mediterránea en una muestra de sujetos con enfermedad cardiovascular (Italia, n=1 197) Bonaccio M et al. Higher adherence to Mediterranean diet is associated with lower risk of overall mortality in subjects with cardiovascular disease: prospective results from the MOLI-SANI study. European Heart Journal ( 2016 ) 37 ( Abstract Supplement ), 555-556 37%! (respecto a personas con baja adherencia)

34. ?! ?! ?! Encuesta Nacional de Ingesta Dietética ENIDE, 2011

35. Use aceites saludables (como aceite de oliva o canola) para cocinar, en ensaladas o en la mesa. Limite mantequilla. Evite grasas trans. Cuantas más verduras –y más variedad- mejor. Las patatas no cuentan. Beba agua, té o café (con poco o nada de azúcar). Limite la leche (1-2 raciones/ día) y zumo (1 vaso pequeño). Evite bebidas azucaradas. Coma cereales integrales (como arroz integral, pan integral, pasta integral). Limitar cereales reﬁnados (como arroz blanco o pan blanco) Escoja pescado, ave, legumbres y frutos secos, limite bacon, ﬁambres y otras carnes procesadas

37. 250 ml cerveza/sidra 100 ml vino Estudios epidemiológicos sugieren un menor riesgo cardiovascular (incluyendo ictus) con ingesta moderada, pero es descartar sesgos (estudios observacionales). Un reciente análisis de 59 estudios epidemiológicos sugiere que el riesgo más bajo es el de los abstemios. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Holmes MV et al. Association between alcohol and cardiovascular disease: Mendelian randomisation analysis based on individual participant data. BMJ 2014;349:g4164 No más de 2 unidades/día No más de 1 unidad/día Guidelines for the Primary Prevention of Stroke. A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke, Dec 2014. ¿Recomendamos beber alcohol a los abstemios?

38. (si eres un pez cebra)

40. Practicar ejercicio físico de intensidad moderada tiene efectos beneficiosos en la esperanza de vida a partir de 150 minutos semanales, disminuyendo el riesgo de enfermedad cardiovascular (máximo beneficio con 7-11 horas semanales) Actividades de intensidad moderada Bicicleta estática con resistencia suave (50-100 watts) Caminar a 4,8-5,5 km/h Bicicleta a 16 km/h

41. ASTURIAS A menor clase social, mayor sedentarismo en el tiempo libre 25,1% clase social I a 37% clase social V III Encuesta de Salud para Asturias 2012

42. “Walkability” y ejercicio físico

43. Acceso a espacios verdes y abiertos y el papel de los servicios de ocio y actividades deportivas. Diversos estudios con experiencias de otros países muestran: •  Reducción de niveles de obesidad en jóvenes. •  Incremento de la actividad física. •  Reducción de prevalencia de enfermedad cardiaca, cáncer y problemas musculoesqueléticos. •  Menores desigualdades de salud relacionadas con los ingresos. El papel de los municipios Buck D, Gregory S. Improving the public’s health.A resource for local authorities.The King’s Fund, 2013 Coﬁño R. Blog Salud Comunitaria. Cómo se puede actuar desde el ámbito municipal para mejorar la salud de la población. https:// saludcomunitaria.wordpress.com/2014/02/02/como-se-puede-actuar- desde-el-ambito-municipal-para-mejorar-la-salud-de-la-poblacion/

44. Acciones preventivas con orientación individual Falta de educación Alimentación y nutrición inadecuada Desempleo Malas condiciones de vivienda Pobreza Finalizando: intervenir en el gradiente social @soysolisu (Pablo Pérez Solís) Modiﬁcado de: Making Partners: Intersectoral Action for Health: Proceedings and Outcome of a JointWorking Group on Intersectoral Action for Health, Utrecht, the Netherlands, 30 November-2 December 1988.World Health Organization, Regional Ofﬁce for Europe, 1990 Políticas y programas de salud!

45. Gracias

46. Bonus

47. Trabajar desde la consulta mirando a la calle h`ps://apxii.wordpress.com El entorno y la comunidad donde vivimos determina nuestra salud! Salud en todas las políticas (gobiernos eﬁcaces, sociedades justas, vidas saludables)

48. Principales factores de riesgo cardiovascular! Los avances en la salud de una población requieren [...] ir más allá de las intervenciones individuales dirigidas a los factores de riesgo individuales, y extender su campo de actuación a los determinantes poblacionales de la salud Boletín de Salud Poblacional nº 1 2012. Dirección de Gestión del Conocimiento y Evaluación. GobiernoVasco.

49. Entorno físico! Accesibilidad a espacios de ocio Transporte, aceras, carriles-bici Diseño de espacios públicos Diseño urbanístico, conectividad Estética del entorno Accesibilidad y coste de comida saludable Regulación tabaco y alcohol Ruidos Entorno libre de humos y contaminación Entorno socioeconómico! Ingresos, educación, oportunidades Deporte y actividad fisica Stress y factores psicosociales Alimentación Tabaco / Alcohol Alteraciones del sueño y stress Inflamación Daño endotelial Alteración de frecuencia y ritmo cardiaco Factores de riesgo biológicos! Hipertensión Obesidad Diabetes Dislipemia Otros Enfermedad cardiovascular! Stress y factores psicosociales Seguridad y violencia Apoyo y cohesión social Género Normas sociales, costumbres Hábitos (dieta, ejercicio, tabaco, alcohol) Modificado de: Diez Roux A V. Residential enviroments and Cardiovascular Risk. Journal of Urban Health: Bulletin of the New York Academy of Medicine Vol. 80, No. 4, December 2003

50. Determinantes de salud! Resultados de salud! Condicionantes sociales! Factores individuales ! (conductuales y constitucionales)! Sistema sanitario! Entorno (ambiental, infraestructuras)! Reducción de muerte prematura y discapacidad Salud en todas las políticas! Políticas y programas de salud!

51. ¿Medidas poblacionales? ! ¿medidas individuales o grupales?! Benach J1, Malmusi D, Yasui Y, Martínez JM. A new typology of policies to tackle health inequalities and scenarios of impact based on Rose's population approach.J Epidemiol Community Health. 2013 Mar;67(3):286-91. doi: 10.1136/jech-2011-200363. Epub 2012 Aug 17.

52. Aproximadamente 50 000 muertes anuales en España y además 6.200 fumadores pasivos al año, de los cuales, 5.000 fallecen por aspirar el humo en su propio hogar.

53. El colesterol de la dieta tiene un efecto débil sobre el de la sangre, y no parece aumente el riesgo cardiovascular, al menos en consumos de hasta un huevo al día. No marca un límite en colesterol de la dieta Grasas saturadas! Límite habitual < 10% del aporte energético diario, pero sustituyendo, sobre todo por grasas poliinsaturadas, no por hidratos de carbono!

54. h`ps://www.gencat.cat/salut/acsa/html/ ca/dir3608/criterios_nutrientes.pdf h`p://www.aecosan.msssi.gob.es/AECOSAN/ docs/documentos/nutricion/ jornadas_debate.pdf

55. Encuesta Nacional de Ingesta Dietética ENIDE, 2011 Contribución (%) a la ingesta diaria de hidratos de carbono de los diferentes grupos de alimentos!

56. PIENSA EN POSITIVO y además HAZ EJERCICIO A DIARIO COME SANO TRABAJA DURO FORTALECE TU CONFIANZA PREOCÚPATE MENOS LEE MÁS SE FELIZ

57. Dinamarca: impuesto a grasas saturadas 2011-2013: efectos positivos, pero retirada por diversas presiones y mala política de comunicación Finlandia: ayudas para alimentos saludables (universidades, escuelas) Tasas a refrescos según contenido en azúcares y dulces (2011) Francia: impuesto a bebidas azucaradas o con edulcorantes (2011): descenso de consumo en jóvenes y hogares de bajos ingresos. Hungría: tasa a alimentos no básicos “no saludables” (2011): descenso de consumo y reformulación por industria Reino Unido y Finlandia: Estrategias para reducción de sodio en comida procesada: reducción de ingesta de sodio y tensión arterial en la población. En Finlandia probable relación con descenso de mortalidad por enfermedad coronaria.

58. Los granos integrales se asocian a menor mortalidad total y cardiovascular. Association Between Dietary Whole Grain Intake and Risk of Mortality. Two Large Prospective Studies in US Men and Women. JAMA Intern Med. 2015;175(3):373-384. doi:10.1001/jamainternmed.2014.6283 “Higher whole grain consumption is associated with lower total and CVD mortality in US men and women, independent of other dietary and lifestyle factors.”“We further estimated that every serving (28 g/d) of whole grain consumption was associated with a 5% (95% CI, 2%-7%) lower total morality or a 9% (95% CI, 4%-13%) lower CVD mortality.” Beneficios de la dieta mediterránea en pacientes con enfermedad cardiovascular Mediterranean Diet associated with lower risk of death in cardiovascular disease patients (Higher adherence to Mediterranean diet is associated with lower risk of overall mortality in subjects with cardiovascular disease: prospective results from the MOLI-SANI study. ESC annual meeting, 2016). “During a median follow up of 7.3 years there were 208 deaths.A 2-point increase in the MDS was associated with a 21% reduced risk of death after controlling for age, sex, energy intake, egg and potato intake, education, leisure-time physical activity, waist to hip ratio, smoking, hypertension, hypercholesterolaemia, diabetes and cancer at baseline. When considered as a 3-level categorical variable, the top category (score 6–9) of adherence to the Mediterranean diet was associated with 37% lower risk of death compared to the bottom category (0–3).” Estrategias de promoción de consumo de alimentos saludables Promoting Fruit andVegetable Consumption. Are Coupons More Effective Than Pure Price Discounts? Economic Research Report Number 96. United States Department of Agriculture Nationwide expansion of a financial incentive program on fruit and vegetable purchases among Supplemental Nutrition Assistance Program participants: A cost-effectiveness analysis. Soc Sci Med. 2015 Dec;147:80-8. doi: 10.1016/j.socscimed.2015.09.032. Epub 2015 Sep 30. Cost-Effectiveness of Interventions to Promote Fruit andVegetable Consumption. Plos ONE 11/2010 “Interventions that rely on dietary counselling, telephone contact, worksite promotion or other methods to encourage change in dietary behaviour are not highly effective or cost-effective” Diseño urbano “The Lancet Series on urban design, transport, and health highlights how science-based contextualised city planning and transport can address key health, environmental, and economic burdens”. Land use, transport, and population health: estimating the health benefits of compact cities.The Lancet. Published online September 23, 2016 http:// dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(16)30067-8 “Considerable health gains are observed by city planning that encourages a compact city—namely, a city of short distances that promotes increased residential density, mixed land use, proximate and enhanced public transport, and an urban form that encourages cycling and walking