Revisión sobre TCMD en el diagnóstico de tromboembolia pulmonar e Hipertensión pulmonar

1. Dr. Max Joao Martínez Utrera
R3 Radiología e Imagen
Hospital Central Militar
maxjoao@hotmail.com
Tromboembolia pulmonar e
hipertensión pulmonar
“Lo que el Residente de Radiología debe saber”

2. Caso 1
Paciente femenina 78 años de edad, cursa con disnea y
taquipnea crónica que exacerba en las ultimas 24 hrs.

3. ¿cuáles serian los diferenciales a
considerar en un patrón en mosaico?

4. ¿Cual es la importancia de la relación entre el
bronquio segmentario y su rama arterial
adyacente?

5. ¿cuándo se considera dilatación del tronco
de la arteria pulmonar?

6. ¿Cual es la importancia de realizar mediciones a
las cavidades cardiacas dentro del contexto
imagenológico previamente visualizado?
¿El protocolo de medición es el correcto?

7. Postproceso en 4 cámaras
cardiacas

8. Postproceso en 4 cámaras
cardiacas

9. ¿qué opinas de las mediciones realizadas?

10. ¿Qué opinas del paso de medio de contraste hacia la
vena cava inferior y parte de las venas
suparahepáticas?

11. ¿La TEP condiciona remodelación
vascular y cardiaca?

12. Análisis
• Tromboembolia pulmonar de características
crónicas y agudas segmentaria y subsegmentaria
que condiciona remodelación vascular y cambios
parenquimatosos pulmonares asociados a
hipertensión pulmonar; e hipertrofia cameral
derecha así como insuficiencia tricuspidea, dichos
hallazgos típicamente descritos en la insuficiencia
cardiaca derecha.

13. Caso 2
Femenino 76 años, antecedente de insuficiencia
cardiaca y TEP hace 1 año manejada medicamente;
actualmente ingresa al servicio de urgencias,
calculando 8 puntos según Wells.

14. ¿cuáles son los hallazgos
tomográficos principales?

16. ¿cuáles son las características
de los trombos crónicos?

19. Análisis
• Tromboembolia pulmonar crónica agudizada
segmentaria y subsegmentaria que
condiciona remodelación vascular y
parenquimatosos pulmonares asociados a
hipertensión pulmonar, así como insuficiencia
tricuspidea y un infarto basal izquierdo.

20. Caso 3
Masculino 62 años, Antecedente de QT por linfoma
(ultimo ciclo hace 2 meses), ingresa al servicio de
urgencias y se calculan 10 puntos según Wells.

24. Análisis
• Tromboembolia pulmonar crónica agudizada
segmentaria y subsegmentaria que
condiciona remodelacion vascular y cambios
parenquimatosos por hipertensión pulmonar,
así como ventricular derecha.

25. Introducción
• Enfermedad progresiva resultante de la
elevación anormal de la presión en la
vasculatura pulmonar (mayor de 25mm Hg)
de múltiples etiologías.
• Progresa rapidamente a falla ventricular
derecha y muerte.
Elena Peña MD, Carole Dennie MD, FRCPC, John Veinot MD FCPC, Pulmonary Hypertension: How the Radiologist Can Help. RadioGraphics 2012; 32:9-32.

26. ¿Como la clasifico?
Clasificación según Dana Point
Grupo Descripción
1 Hipertensión arterial pulmonar
1.1 Hipertensión arterial pulmonar idiopática
1.2 Hereditario
1.3 Inducido por drogas y toxinas
1.4 Asociado con enfermedades del tejido conectivo, infección por VIH, hipertensión portal,
enfermedades cardiacas congénitas y anemia hemolítica crónica
1.5 Hipertensión pulmonar persistente en neonatos
1´ Enfermedad veno-oclusiva pulmonar, hemangiomatosis capilar pulmonar
2 Hipertensión pulmonar secundaria a disfunción ventricular izquierda
3 Hipertensión pulmonar secundario a enfermedad pulmonar o hipoxia
4 Hipertensión pulmonar secundaria a tromboembolia crónica
5 Hipertensión pulmonar sin claras manifestaciones del mecanismo causante: desordenes
hematológicos, sistémicos, pulmonares, metabólicos. Etc.
Elena Peña MD, Carole Dennie MD, FRCPC, John Veinot MD FCPC, Pulmonary Hypertension: How the Radiologist Can Help. RadioGraphics 2012; 32:9-32.

27. TEP crónica (Grupo 4)
• Afecta al 4% de los pacientes con embolismo pulmonar agudo.
• Presencia de síntomas solo cuando el 60% del lecho arterial pulmonar
esta obstruido.
• Inicio insidioso y síntomas no específicos
• Disnea de esfuerzo (enfermedades de tejido conjuntivo, antecedente
de TEP, enfermedades congénitas cardiacas)
• Fatiga
• Sincope
• Criterios de Wells ????????

28. Fisiopatología
Compensada
Asintomática
Descompensada
Asintomática
Descompensada
Avanzada
Fase clínica
Apariencia VD/VI
Cambios funcionales y
morfológicos del VD
Duración
Sospecha Diagnóstica
• Pared delgada VD
• CO normal
• Hipertrofia VD
• Normal o ligeramente
disminuido CO
• Hipertrofia y dilatacion
del VD
• Disminución severa del
CO
Incierta Meses a años meses
Ninguno Falla cardiaca crónica Hipertensión pulmonar.
Elena Peña MD, Carole Dennie MD, FRCPC, John Veinot MD FCPC, Pulmonary Hypertension: How the Radiologist Can Help. RadioGraphics 2012; 32:9-32.

29. Diagnóstico y valoración de la
Hipertensión Pulmonar
• Valoración morfológica y funcional del ventrículo
derecho juega un papel central en el diagnóstico
de hipertensión pulmonar y el seguimiento; los
parámetros mas utilizados son:
• Volumen ventricular derecho
• Fracción de eyección
Elena Peña MD, Carole Dennie MD, FRCPC, John Veinot MD FCPC, Pulmonary Hypertension: How the Radiologist Can Help. RadioGraphics 2012; 32:9-32.

30. Diagnóstico y valoración de la
hipertensión pulmonar.
• La cateterización del ventrículo derecho es la
referencia estándar para el diagnóstico de
hipertensión pulmonar ya que realizan las
mediciones de presión directas, sin embargo
no ofrece información morfológica y expone a
radiación.
Elena Peña MD, Carole Dennie MD, FRCPC, John Veinot MD FCPC, Pulmonary Hypertension: How the Radiologist Can Help. RadioGraphics 2012; 32:9-32.

31. Diagnóstico y valoración de la
hipertensión pulmonar
Elena Peña MD, Carole Dennie MD, FRCPC, John Veinot MD FCPC, Pulmonary Hypertension: How the Radiologist Can Help. RadioGraphics 2012; 32:9-32.

32. Hallazgos por TCMD
• Vascular
– Arteria pulmonar mayor a 29mm
• Valor predictivo positivo del 97%
• Sensibilidad 87%
• Especificidad 89%
• Especificidad 100% ( relación
“arteria/bronquio”= 1:1 o mayor) en
tres o cuatro lóbulos).
Elena Peña MD, Carole Dennie MD, FRCPC, John Veinot MD FCPC, Pulmonary Hypertension: How the Radiologist Can Help. RadioGraphics 2012; 32:9-32.

33. Hallazgos por TCMD
• Cardiaco
– Compensatorios.
– Falla cardiaca derecha
– Regurgitación
tricuspidea
• Sensibilidad 79-100%
• Especificidad 68-98%
Elena Peña MD, Carole Dennie MD, FRCPC, John Veinot MD FCPC, Pulmonary Hypertension: How the Radiologist Can Help. RadioGraphics 2012; 32:9-32.

34. Hallazgos por TCMD
• Los hallazgos previamente descritos están en
relación a disfunción del ventrículo derecho1
como indicador de Embolismo pulmonar
severo y predictor de muerte a corto plazo.2
1. Thomas Henzler MD, J Michael Barraza Jr, Bs, John W. Nance Jr MD, et al. CT Imaging of acute pulmonary embolism. Journal of Cardiovascular Computed Tomography
(2011) 5, 3-11.
2. Layla Parast PhD, Bryan Cai, Arash Bedayat MD, et al. Statistical Methods for Predicting Mortality in patients Diagnosed with Acute Pulmonary Embolism. Acad Radiol
2012; 19: 1465-1473.

35. Hallazgos por TCMD
1. Thomas Henzler MD, J Michael Barraza Jr, Bs, John W. Nance Jr MD, et al. CT Imaging of acute pulmonary embolism. Journal of Cardiovascular Computed Tomography
(2011) 5, 3-11.
• Quiroz et al y Schoepf et al: indican que las mediciones de las cavidades
cardiacas se deben realizar en un plano en 4 cámaras y a la altura valvular
bilateral con la finalidad de tener una mayor especificidad diagnóstica.

36. Hallazgos por TCMD
• ¿Hay diferencia entre protocolos de AngioTC
de Tórax con gatilleo coordinado por EKG,
con respecto a las mediciones de las
cavidades cardiacas?

37. Hallazgos por TCMD
• Lu et al comparo las mediciones camerales
cardiacas de AngioTC de torax sin gatilleo vs
estudios de AngioTC de torax con gatilleo al
final de la diástole en pacientes con TEP,
concluyendo que no hay diferencia
significativa y que no justifica su uso rutinario.
Lu MT, Cai T, Ersoy H et al. Comparison of ECG gated versus non-gated CT ventricular measurements in thirty patients with acute pulmonary embolism. Int J Cardiovasc
Imaging. 2009; 25: 101-7

38. Hallazgos por TCMD
• Parenquimatosos
• Opacificaciones en
vidrio esmerilado
Claudia Grosse MD, Alexandra Grosse MD. CT Findings in Diseases Associated with Pulmonary Hypertension: A current Review. RadioGraphics 2010; 30:1753-1777

39. www.slideshare.net/pachMD