Enterobacterias- Genero Salmonella, aspectos generales, cuadros clinicos, mecanismos de patogenicidad, prevencion, etc

1. Salmonella

2. Generalidades
 Familia Enterobacteriaceae.
 Salmonella y Arizona por la
homología de su DNA se le
considera una sola; la
nomenclatura y clasificación no
está establecida
definitivamente.
 Bacilos Gram negativos
 Anaeróbios facultativos
 Fermentadores de la glucosa
 Catalasa positivo
 Oxidasas negativo
 Suelen ser móviles (Salmonella
Gallinarum, siempre inmóvil).

3. Clasificación de Salmonella
Entérica
Salmonella (serogrupos) N° Serovariedades
I. S.entérica Subsp entérica 1435
II. S.entérica Subsp salamae. 485
III a-S.entérica Subsp arizonae 94
III b S.entérica Subsp diarizonae 321
IV.-S.enterica Subsp houtenae 69
V.-S.bongori 20
VI.-S.entérica Subsp indica 11
99% de los aislamientos en clínica corresponde a al subgrupo I.

4.  Los estudios de homología del ADN han demostrado que la mayor
parte de los aislamientos con importancia clínica pertenecen a la
especie Salmonella entérica.
 Se han descrito más de 2.500 serotipos únicos para esta sola
especie; sin embargo, estos serotipos se suelen recoger como
especies individuales (p. ej., Salmonella typhi, Salmonella
choleraesuis, Salmonella typhimurium, Salmonella enteritidis].
 Estos nombres son incorrectos, pues, por ejemplo, la nomenclatura
correcta sería Salmonella entérica serovariedad Typhi.
 En un intento de evitar las confusiones y conservar términos
históricos, actualmente se suelen escribir los serotipos individuales
con el serotipo en mayúsculas y sin cursivas. Por ejemplo, la forma
habitual de llamar a Salmonella entérica serovariedad Typhi sería
Salmonella Typhi.

5. Patogenia e Inmunidad
 Tras la ingesta y la llegada al
estómago, las salmonelas se
unen a la mucosa del intestino
delgado e invaden las células M
(micropliegues) localizadas en
las placas de Peyer y los
enterocitos.
 Las bacterias se quedan dentro
de vacuolas endocíticas, donde
se replican. Las bacterias
también se pueden transportar
a través del citoplasma y
liberarse hacia la sangre o la
circulación linfática.

6. Patogenia e Inmunidad
 La regulación del anclaje, el englobamiento y la replicación se
debe fundamentalmente a dos grandes agregados de genes
(islotes de patogenicidad I y II) en el cromosoma bacteriano.
 El islote de patogenicidad I codifica las proteínas invasivas
secretadas por Salmonella (Ssps) y un sistema de secreción de
tipo III que inyecta las proteínas en el interior de la célula
hospedadora.
 El islote de patogenicidad II contiene los genes que permiten a
la bacteria escapar de la respuesta inmunitaria del hospedador y
un segundo sistema secretor de tipo III para esta función.
 La respuesta inflamatoria:
1. Limita la infección al tracto gastrointestinal,
2. Media la liberación de prostaglandinas
3. Estimula la AMPc y la secreción activa de líquidos.

7. Antígenos
 Como todas las enterobacterias, el género
Salmonella tiene tres tipos de antígenos:
somático (O), flagelar (H) y de envoltura, para
Salmonella (Vi).
 Los antígenos somáticos son termoestables y
su especificidad radica en el componente
polisacárido de la endotoxina, complejo
proteína- lipopolisacárido.
 Los antígenos O se clasifican en mayores y
menores.
 Los antígenos capsulares o de envoltura sólo
lo presentan algunos serotipos de Salmonella
(Typhi y Dublin).
 Los antígenos flagelares son proteicos y
termolábiles. Algunos serotipos pueden
producir alternativamente dos tipos de
antígenos H, por lo que se denominan
bifásicos.

8. Epidemiologia
 Es la segunda causa más
común de enfermedades
transmitidas por alimentos.
 Salmonella puede colonizar a
casi todos los animales,
incluidas aves de corral,
reptiles, ganado, roedores,
animales domésticos, aves y el
ser humano.
 La propagación de un animal a
otro y el uso de piensos
contaminados con Salmonella
mantienen un reservorio
animal.

9. Epidemiología
 Algunos serotipos, como Salmonella
Typhi y Salmonella Paratyphi, están
muy bien adaptados al ser humano
y no producen enfermedad en otros
hospedadores. Otros serotipos de
Salmonella (p. ej., Salmonella
Choleraesuis) están adaptados a
los animales y cuando infectan al
ser humano pueden causar una
enfermedad grave.
 Además, a diferencia de otros
serotipos de Salmonella, las cepas
muy adaptadas a los seres
humanos [es decir, Salmonella
Typhi, Salmonella Paratyphi)
pueden sobrevivir en la vesícula
biliar y establecer un estado de
portador crónico.

10. Alimentos relacionados
 Los alimentos comúnmente
asociados a intoxicaciones son:
- Carne (vacuno, cerdo, pollo),
- Productos cárneos (jamón,
salame, vienesas),
- Ensaladas (papas, porotos
verdes, jamón, pollo),
- Productos de pastelería
(cremas) y
- Productos lácteos (queso,
queso de cabra, etc.)

11. Epidemiología
 La mayoría de las infecciones
son consecuencia de la
ingestión de productos
alimentarios contaminados y, en
los niños, de una transmisión
directa por vía fecal-oral.
 La incidencia de la enfermedad
es más elevada en niños
menores de 5 años y en adultos
mayores de 60 años que se
infectan durante los meses de
verano y otoño cuando los
alimentos contaminados se
consumen en reuniones
sociales al aire libre.

12. Epidemiología
 Las principales fuentes de
infección en el ser humano son
las aves de corral, los huevos,
los productos lácteos y los
productos preparados sobre
superficies contaminadas (p.
ej., tablas de cocina donde se
prepararon aves sin cocinar).
 Las infecciones por Salmonella
Typhi se contraen al ingerir
agua o alimentos contaminados
por un manipulador infectado.
No existe ningún reservorio
animal.

13. Epidemiología
 Cada año se notifican en EE.UU. un promedio de 400 a 500 infecciones por
Salmonella Typhi, la mayor parte de las cuales se adquirieron durante viajes al
extranjero. A diferencia de lo anterior, se estima que cada año se producen 21
millones de infecciones y 200.000 muertes por Salmonella Typhi a nivel mundial.
El riesgo de padecer la enfermedad es más alto en los niños
desfavorecidos de los países en vías de desarrollo.
 La dosis infecciosa para las infecciones por Salmonella Typhi es baja, por lo que
es frecuente la transmisión de una persona a otra. Por el contrario, se necesita
un gran inóculo [p. ej., entre 10^6 y 10^8 bacterias} para que se produzca
enfermedad sintomática en el caso de otros serotipos de Salmonella.
 Estos microorganismos se pueden multiplicar hasta alcanzar concentraciones
elevadas cuando los alimentos contaminados no se conservan adecuadamente
(p. ej., a temperatura ambiente).
 La dosis infecciosa es menor en las personas de riesgo para la enfermedad
debido a su edad, estado de inmunodepresión o coexistencia de una
enfermedad subyacente (leucemia, linfoma, anemia drepanocítica) o reducción
del pH gástrico.

14. Enfermedades Clínicas
Gastroenteritis
 La gastroenteritis es la forma más
frecuente de salmonelosis en EE.UU. Los
síntomas suelen aparecer entre las 6 y
las 48 horas siguientes a la ingestión de
agua o alimentos contaminados, con una
sintomatología inicial de náuseas,
vómitos y diarrea no sanguinolenta. Son
también frecuentes la fiebre, los
espasmos abdominales, las mialgias y la
cefalea.
 En la forma aguda de la enfermedad se
puede demostrar la afectación colónica.
Los síntomas pueden persistir entre 2 y 7
días antes de la resolución espontánea.

15. Enfermedades Clínicas
Septicemia
 Todas las especies de Salmonella pueden dar
lugar a bacteriemia, aunque las infecciones por
Salmonella Typhi, Salmonella Paratyphi y
Salmon ella Choleraesuis son las que con
mayor frecuencia la producen.
 El riesgo de bacteriemia por Salmonella es más
alto en pacientes pediátricos, geriátricos y en
pacientes inmunodeprimidos (infectados por
VIH , drepanocitosis, inmunodeficiencias
congénitas).
 La presentación clínica de la bacteriemia por
Salmonella es idéntica a la de otras
bacteriemias por gramnegativos, aunque
pueden aparecer infecciones supurativas
localizadas (p. ej., osteomielitis, endocarditis y
artritis) hasta en el 10% de los pacientes.

16. Enfermedades Clínicas
Fiebre entérica
 Salmonella Typhi produce una enfermedad febril conocida como fiebre tifoidea.
Una forma leve de esta enfermedad, la fiebre paratifoidea, se produce por S.
Paratyphi A, Salmonella Schottmuelleri (anteriormente S. Paratyphi B) y
Salmonella Hirschfeldii (anteriormente S. Paratyphi C ).
 Las bacterias responsables de la fiebre entérica pasan a través de las células
que tapizan el intestino y son engullidas por los macrófagos. Se replican después
de ser transportadas al hígado, el bazo y la médula ósea. Entre 10 y 14 días
después de la ingestión de los bacilos, los pacientes presentan fiebre que va
aumentando progresivamente, con síntomas inespecíficos como cefalea,
mialgias, malestar general y anorexia. Estos síntomas duran 1 semana o más y
se siguen de síntomas gastrointestinales. Este ciclo se corresponde con una fase
bacteriémica inicial que se sigue de la colonización de la vesícula biliar y
posteriormente de la reinfección del intestino.
 La fiebre entérica es una enfermedad clínica grave, que se debe sospechar en
pacientes febriles que hayan viajado recientemente a países en vías de
desarrollo en los que la enfermedad es endémica.

17. Enfermedades Clínicas
Colonización Asintomática
 Las especies de Salmonella
responsables de producir las fiebres
tifoidea y paratifoidea se mantienen por
la colonización del ser humano.
 La colonización crónica durante más
de 1 año después de una enfermedad
sintomática se produce en el 1 -5% de
los pacientes, y la vesícula biliar es el
reservorio en la mayoría de ellos.
 La colonización crónica por otras
especies de Salmonella sucede en
menos del 1% de los pacientes y no es
una fuente importante de infección del
ser humano.

18. Caso Clínico
 Scully y cois. [N EnglJ Med 345:201-205, 2007) describieron el caso de
una mujer de 25 años que fue ingresada en un hospital de Boston por
fiebre persistente que no respondía a amoxicilina, paracetamol o
ibuprofeno. Residía en Filipinas y estaba de viaje en EE.UU. desde hacía
11 días. A la exploración presentaba fiebre, hepatomegalia, dolor
abdominal y alteraciones en la analítica de orina. Se obtuvieron
hemocultivos en el momento del ingreso hospitalario y al día siguiente
se confirmó el crecimiento de Salmonella Typhi. Como el microorganismo
era sensible a las fluoroquinolonas, se eligió este tratamiento. A los 4
días la fiebre desapareció y la paciente recibió el alta para poder volver a
su país. Aunque la fiebre tifoidea puede ser un cuadro muy grave con
riesgo para la vida, inicialmente puede manifestarse con síntomas
inespecíficos, como demuestra este caso.

19. Diagnostico
 Los métodos para su detección en
alimentos están basados
fundamentalmente en que
generalmente su presencia está en un
menor número que el de la flora
acompañante que es muy diversas
 En el laboratorio, los métodos
convencionales para su recuperación
consideran todos estos factores
permitiendo
recuperar Salmonella mediante
procesos de:
- Preenriquecimiento
- Enriquecimiento
- Siembra en agares selectivos
- Pruebas bioquímicas y
- Serotipificación

20. Fundamento de la técnica
 La metodología que se emplea en el laboratorio para el
aislamiento de Salmonella difiere del método empleado en
muestras clínicas debido a varios factores entre los cuales
estarían:
- El Nº de células es usualmente más bajo que en muestras
clínicas
- Los procesos tecnológicos que se aplican a los alimentos
debilitan a la bacteria.
- La constitución propia del alimento: nutrientes, pH, influyen en la
sobrevivencia o en su multiplicación.
- La presencia en el alimentos de substancias tóxicas para las
bacterias.

21. Preenriquecimiento
 Dependerá del grado de injuria de las células, lo cual está relacionado
con los procesos tecnológicos aplicados. (deshidratación, congelación,
calor etc.) y en aquellos alimentos en que se espera un bajo número.
 El preenriquecimiento es realizado en medios líquidos (agua peptonada,
caldo nutritivo, caldo lactosado, etc) que son medios no inhibidores del
resto de la flora acompañante. Sin embargo es importante que en la
elección del medio a utilizar se considere el grado de injurias subletales
derivadas del proceso tecnológico.
 En el caso del agua peptonada tamponada (ph 7.2) ésta asegura la
mantención del pH durante 24horas, lo que sumado al período de
incubación permite el incremento de células que son sensibles a la
disminución del pH. A éstos medios se les puede adicionar sustancias
que contrarresten las sustancias inhibidoras que están presentes en
algunos alimentos; así mismo se debe asegurar el pH que es un factor
muy importante para el crecimiento de Salmonella.

22. Enriquecimiento
 El enriquecimiento selectivo está destinado a
inhibir la flora acompañante. Al estar
adicionados de substancias químicas
inhibidoras y sumado a los tiempos y
temperatura de incubación óptimas permite su
desarrollo por sobre otros microorganismos, lo
que se confirma en los medios selectivos
elegidos o por otras pruebas de identificación.
 Normalmente el rango de Tº de incubación va
de 35ºC a 43ºC por períodos de 16 a 24 h.
Comúnmente los caldos selectivos usados son
selenito con cistina (1), verde brillante,
tetrationato (3), y el caldo cloruro de magnesio-
verde malaquita de Rappaport-Vassiliadis (RV).

23. Detección en agares selectivos
 En microbiología alimentaria comúnmente se utiliza agares como xilosa-lisina
desoxicolato (XLD), bismutio sulfito, verde brillante con o sin sulfadiazina,
Hecktoen, MacConkey, desoxicolato citrato y Salmonella-Shigella (SS). Se
deberían estandarizar para uso, dos de estos medios dada la complejidad y
variedad de serotipos, los que presentan diversidad en su fisiología y a la
variedad de flora acompañante presente en los alimentos.
 La detección en agares selectivos cuyos
agentes principales de inhibición son sales
biliares, desoxicolato, verde brillante,
bismuto de sulfito y antibióticos, la
diferenciación de Salmonella de otros
microorganismos es usualmente
determinado por los cambios de color del
indicador que se detecta por cambio de pH
y que corresponde a la fermentación de
lactosa o sacarosa; asimismo la producción
de H2S o la descarboxilación de lisina y de
la ornitina.

24. Identificación
 En los procedimientos de identificación final es
recomendable que los cultivos con colonias poco
aisladas o con variedad de flora realizar un re
aislamiento en un agar nutritivo y posteriormente
sembrar en TSI y LIA además de MIO.
 En general Salmonella es negativa a las pruebas
de ureasa, indol, lactosa y sacarosa y positiva a
las pruebas de descarboxilación de lisina y
ornitina, así como generalmente producen H2S,
pero existen variantes atípicas con reacciones
positivas a lactosa o no descarboxilación de lisina.
 La serotipificación es importante sobre todo desde
el punto de vista epidemiológico en que además el
estudio se completa con determinación de
biovariedades y fagotipificación. Ademas de
pruebas de sensibilidad a bacteriocidad o
resistencia a antibióticos y plasmidios.

25. Supervivencia en alimentos
 Aún cuando no forman esporas ellas sobreviven largos períodos en
alimentos y otros sustratos.
 En mantequilla mantenida entre temperatura de -23ºC puede
sobrevivir más allá de 10 semanas.
 En leche almacenada a temperatura ambiente puede sobrevivir 6
meses.
 En vegetales sobrevive 28 días a 2º-4ºC y mucho más a temperatura
ambiente.
 Sobrevive bien en superficies como cerámica, vidrio y en la piel.
 Es necesario asegurarse de su ausencia en alimentos.

26. Tratamiento, prevención y control
 No se recomienda el tratamiento antibiótico en la enteritis porque la
duración de la enfermedad puede prolongarse.
 Las infecciones por Salmonella Typhi y Salmonella Paratyphi o las
infecciones diseminadas por otros microorganismos se deben tratar con un
antibiótico eficaz [seleccionado con las pruebas de sensibilidad in vitro); se
pueden usar fluoroquinolonas (p. ej., ciprofloxacino), cloranfenicol,
trimetoprima-sulfametoxazol o una cefalosporina de amplio espectro
 La mayoría de las infecciones se pueden controlar preparando
adecuadamente las aves y los huevos (completamente cocinados) y
evitando la contaminación de otros alimentos con productos avícolas poco
cocinados.
 Se debe identificar y tratar a los portadores de Salmonella Typhi y
Salmonella Paratyphi.
 La vacunación frente a Salmonella Typhi puede reducir el riesgo de
enfermedad en los viajeros a áreas endémicas.

27. Fuentes
 Microbiología Medica Murray – 7° Edición
 http://www.ispch.cl/lab_amb/serv_lab/salmonella.html#tres