Infeccion por vih en embarazo

“INFECCIÓN POR VIH
EN EL EMBARAZO”
OBSTETRICIA
• Aguirre García Andrea.
• Aguilar Ocelotl José Uriel.
• Agusto Valdivia David.
• Calderón Ávila Bernardo.
• Collar Gutierres Liliana Belen.
• Cruz Aguilar Ivonne.
• Cuaya Coyotl Gerardo.
• Guevara Valmaña Osvaldo Ivan .
• Luna Carrera Moises.
• Martínez Jiménez Angélica.
• Torres Palacios Alejandra .
BENEMÉRITA UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE PUEBLA
OTOÑO 2014

Benemérita Universidad Autónoma de
PueblaFacultad de Medicina
“INFECCIÓN POR VIH
EN EL EMBARAZO”
C a t e d r á t i c o :
Dra. Margarita Elodia Báez Arellano.

Retrovirus RNA
 VIH 1  La mayor parte de los
 VIH 2
Obstetricia de Williams 23° edición Mc Graw hill pp.

Cél. Dendrítica + gp
120
Presentación del VIH a CD4
CCR5 Y CXCR4

Después de la infección inicial el grado de viremia suele disminuir y
estabilizarse.
Con el tiempo la cantidad de LT desciende en forma gradual y
progresiva.
Inmunosupresi
ón intensa.

Embarazo
Efectos
mínimos
LT CD4+
RNA VIH
RNA VIH
A menudo son mas altas a los
6 meses después del parto que
en el embarazo

Exposición
al agente
Período de
incubación
Infección
aguda
Viremia
crónica
2 a 4 semanas
2 a 3 semanas
SIDA
M
U
E
R
T
E
Murray Patrick R. Microbiología Médica. (2009)

Pronóstico de la enfermedad
 Manifestaciones clínicas
 Datos de laboratorio
Infecciones oportunistas.
Tumores malignos.
Afectación neurológica.
CD4 < 200/ 𝒎𝒎 𝟑

DETECCIÓN
SISTÉMICA PRENATAL
DE VIH

INTERNACIONALMENTE
El centro de control de enfermedades(CDC) ,Colegio americano de
obstetras y ginecólogos ,academia americana de pediatras
recomiendan una detección sistémica prenatal de manera optativa.
Obstetricia de williams 23° edición Mc Graw hill pp.1247-1248

“En toda embarazada sin excepción, debe ofertarse la prueba rápida
o la ELISA para VIH (tamizaje) en el primer trimestre del embarazo
o durante el primer control prenatal en caso de ser positiva continuar
con una prueba Western blot.”
-Obstetricia de Williams 23° edición Mc Graw hill pp
-Guía de Práctica Clínica Prevención, diagnóstico y tratamiento en el binomio madre-hijo con infección por el VIH México; Instituto Mexicano del Seguro
Social, 2009; actualización en junio, 2012.

¨PROTOCOLO PARA LA
REALIZACIÓN DE PRUEBAS
•Mujeres que entran a trabajo de parto sin previa prueba se debe
realizar al momento una prueba rápida y asesoríaDurante parto
•Enfermedades de transimision sexual, presencia clínica de VIH, tranajo
sexual, uso de drogas iv, compañero vih +o mujeres con prueba de
primer trimestre. En estos casos repetirse en el 3 trim
Mujeres con
factores de riesgo
•Si ya tiene tratamiento antiretroviral la madre solicitar carga viral cada
3 meses y a la semana 36 para determinar mecanismo de nacimiento.
Mujeres con
detección previa
-Guía de Práctica Clínica Prevención, diagnóstico y tratamiento en el binomio madre-hijo con infección por el VIH México; Instituto Mexicano del Seguro
Social, 2009; actualización en junio, 2012.

Mencionar la posible infección y la posible
exposición al recién nacido
Explicar que el resultado es preliminar
Asegurar que se esta realizando una segunda
prueba confirmatoria.
Recomendar profilaxis
retro vírica antes de los
resultados.
•Una vez que se da a luz
continuar con los
antiretroviralesPosponer lactancia natural hasta tener el resultado
e informar al personal pediátrico de el resultado
positivo materno para instaurar profilaxis adecuada
ESTRATEGIA
PARA PRUEBAS
DE VIH EN
TRABAJO DE
PARTO
American College of obstetrics
and gynecologist(2008)

TRANSMISIÓN
MATERNA Y
PERINATAL

DISTRIBUCIÓN TEMPORAL
DE LA TRANSMISIÓN
VERTICAL
50%: días
previos al
parto
30%
durante el
parto
20% de los
casos ocurre
antes de las
36 semanas

FACTORES QUE
INCREMENTAN EL RIESGO
DE TRANSMISIÓN
La transmisión vertical es más frecuente en los partos prematuros.
La transmisión de VIH-1 en el parto se incrementa de 15-25% cuando
existe ruptura de membranas durante más de 4h.
Mujeres con Ab maternos contra HSV-2 tienen un riesgo
incrementado en 50% de transmisión materno-infantil de VIH-1
durante el parto.

FACTORES QUE
INCREMENTAN EL RIESGO
DE TRANSMISIÓN PERINATAL
DE VIHAntecedente previo de niño con infección VIH
Madre con SIDA
Parto pretérmino
Cuenta materna de CD4 baja
Carga viral alta
Corioamnioitis
Factores modificables (tabaquismo, uso de drogas, ITSs, múltiples parejas sexuales
durante el embarazo)
Exposición a sangre durante el parto (e.g. episiotomía, lesión del tracto vaginal, empleo
de fórceps)
Parto precedido por una ruptura prematura de membranas de duración prolongada
Lactancia natural

COOPER ET AL. 2002
Infección de cohortes de recién nacidos fue de 1% con
<400 copias/ml
Superior al 30% cuando concentraciones de RNA vírico
eran >100 000 copias/ml
El tratamiento con zidovudina (redujo concentraciones
a <500 copias/ml) también redujo el riesgo de
transmisión.

Se ha observado transmisión para
todas las concentraciones de RNA
de VIH aún las que no eran
detectables.
La densidad vírica no debe usarse
para determinar la conveniencia de
iniciar tratamiento antirretrovírico
en el embarazo.

Tasas de morbilidad y mortalidad materna no se
incrementan
Si los desenlaces fetales adversos
CD4⁺ < 15%
-Restricción de crecimiento fetal
--Parto prematuro
-Aborto espontáneo

ASESORÍA PRE Y POST
FECUNDACIÓN
Información sobre
conductas sexuales de
alto riesgo
Búsqueda de co-
infecciones (hepatitis b,
hepatitis c, sífilis,
gonorrea, chlamydia y
toxoplasmosis)
Cuidados durante y
después del embarazo
Pronostico para los
niños que adquieren la
infección
Riesgo de transmision
vertical e impacto de
medidas profilacticas
Análisis de fármacos
antirretrovíricos por
posibles efectos
teratogénicos
Apoyo psicológico

TRATAMIENTO
ANTIRRETROVIRAL
En pacientes infectados con VIH se utiliza el TARGA
(tratamiento antirretroviral de gran actividad.
Combinaciones farmacológicas que actúan sobre enzimas de
VIH inhibiendo la replicación viral
Logrando ralentizar el proceso de replicación, detenerlo u
obtención de partículas víricas no viables.
Tiene como objetivo aumentar la población de LT CD4,
disminuyendo la carga viral.

Se recomienda el tratamiento en todas las embarazadas con VIH.
Reduce el riesgo de transmisión perinatal sin importar los títulos de LT CD-
4.
Se debe informar a la paciente acerca del riesgo beneficio del tratamiento
Muestra mayor apego al tratamiento.
Se recomienda que las mujeres que ya estén en tratamiento, continúen con
su esquema, “se debe cambiar a efavirenz”.

Esquema inicial.
-Dos inhibidores nucleosidicos de transcriptasa inversa +
inhibidor no nucleosidico de transcriptasa inversa/
inhibidores de proteasa.
1.- lopimavir/ritonevir + zidovudina + lamivudina.

El esquema se modifica dependiendo de la situación clínica de la paciente.
1.- mujer infectada con VIH que recibe Tx antirretrovirico y se embaraza
Recomendación: - continuar con la medicación actual (“suspender efavirenz”)
- si no esta recibiendo zidovudina antes del parto comenzar con
zidovudina IV en el trabajo de parto
2.- Mujer infectada con VIH que nunca ha recibido antirretroviricos
Recomendaciones: - ordenar pruebas de resistencia para TARGA
-Iniciar Tx
-Ordenar zidovudina antes del parto IV si no lo esta recibiendo
-Evitar nevirapina y efavirenz

3.- Mujer infectada con VIH que nunca ah recibido Tx y no
tiene indicación para Tx vs VIH
Recomendaciones:
-Iniciar TARGA “si es posible hasta el segundo trimestre”
-Evitar nevirapina
-Es controversial monoterapia con zidovudina con
concentraciones de menos de 1000 copias de RNA vírico/
ml
-Administrar ZDV durante el parto IV

4.- Mujer infectada con VIH que estaba en Tx con antirretrovirales pero
actualmente no los recibe
Recomendaciones:
Iniciar esquema en base al Tx previo
5.- Mujer infectada con VIH que esta infectada con VIH y que esta sin
tratamiento, solo se presenta al parto
Recomendaciones:
- Comenzar zidovudina IV + una dosis de nevirapina al momento del
parto. Considérese añadir lamivudina durante 7 días después del parto.

TERAPIA ANTIVIRAL
CONTRA VIH SEGÚN LA
OMS

EVALUACIÓN DE
LABORATORIOS
•Determinación de la cifra de
linfocitos T CD4(medición de
la densidad vírica VIH)
•Hemograma completo.
•Pruebas de funcionamiento
hepático.
Después se realiza cada
trimestre
Densidad vírica del RNA del
VIH
Cuantificación de linfocitos
CD4

COMPLICACIONES
•Neumonía por P. jiroveci.
•Toxoplasmosis Latente.
•Infección por Herpes Virus.
•Infecciones por Micobacterias y Cándida.

DESENLACES PERINATALES
78% de pacientes tratadas con inhibidores de la transcriptasa inversa
contraen uno o más efectos adversos. Parto prematuro el más frecuente.
Se registró un incremento leve de riesgo en pacientes que reciben
tratamiento antes o en los primeros meses del embarazo.

Mujeres que reciben esquemas
combinados con inhibidores de
proteasa tienen un incremento del
riesgo de lactantes con muy bajo
peso al nacer. Pese a eso no se
debe interrumpir el tratamiento
combinado.

•La exposición prenatal al HAART incrementa el riesgo de
neutropenia neonatal, aunque no se han documentado efectos
hematológicos o hepáticos a largo plazo.
•Posible efecto sobre la proliferación o la expresión del DNA
mitocondrial en el lactante con la farmacoterapia
antirretrovírica materna.

“El mayor riesgo de transmisión vertical del VIH es el
momento del parto.”
TRASMISIÓN DE VIH
PRENATAL
• La terapia antirretroviral debe ofrecerse a toda
gestante seropositiva sintomática y/o aquella
asintomática.

CARGA VIRAL Y RIESGO DE
TRASMISIÓN
Aunque la carga viral sea el factor que mejor predice la transmisión,
no existe una valor de carga viral por encima del cual la transmisión
sea del 100%

evitar
Parto
por
vía
vagina
l
Amniocentexis artificial
Forceps o vacuum
Practicar cesarea a las 38
semanas,
Sin previa amniocentesis

Por lo tanto NO se recomienda para las
mujeres positivas para VIH
La transmisión vertical se incrementa con la
lactancia natural
LACTANCIA NATURAL

Al igual
que con
otras
exposicion
es el
riesgo esta
relacionad
o con:
las
concentracio
nes de RNA
de VIH
El estado de
salud de las
glándulas
mamarias
La
duración
de la
lactancia
natural

La mayor parte
de la
transmisión
ocurre en los
primeros 6
meses
Y hasta dos tercios de las
infecciones en los
lactantes alimentados por
la madre provienen de la
leche materna.

TRATAMIENTO PUERPERAL
Mujeres
relativamente
sanas con
cifras de
linfocitos T
CD4+
normales y
concentracion
es bajas de
Pueden
suspend
er el TX
después
del parto
Pero deben de
vigilarse en
forma rigurosa
.

Las necesidades de
anticoncepción son
complejas, puede
requerirse de condones
en parejas con infección
discordante
Los fármacos
antirretrovíricos pueden
afectar las
concentraciones
hormonales de los
anticonceptivos orales y
quizá de los
compuestos
inyectables.

Los dispositivos
intrauterinos
pueden ser una
opción
aceptable en
algunas
mujeres con
respuesta
inmunitaria
normal y un
bajo riesgo de
enfermedades
de transmisión
sexual
La
asistencia
ginecológi
ca es
compleja
en las
mujeres
con VIH+

BIBLIOGRAFIA
1. Obstetricia de Williams 23° edición Mc Graw hill pp.
2. Murray Patrick R. Microbiología Médica. (2009).
3. Guía de Práctica Clínica Prevención, diagnóstico y tratamiento en el binomio madre-hijo con
infección por el VIH México; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2009; actualización en junio,
2012.
4. http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/245-
09_Antirretrovirales_adultos/IMSS-245-09__ANTIRETROVIRALES_EN_ADULTOSRR.pdf
5. http://www.who.int/hiv/pub/mtct/programmatic_update2012/es/.
6. Gabbe S. G., Niebyl J. R., Simpson J. L., Landon M. B., Galan H. L., Jauniaux E. R. M., Driscoll D.
A. Obstetrics: Normal and problem pregnancies. 6th Ed. Philadelphia, USA: Elsevier Saunders;
2012.

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