Gatiso generalidades 2010[1]

Universidad Manuela Beltrán

Módulo
MEDICINA PREVENTIVA y
DEL TRABAJO
Carlos Mario Carvajal Sepúlveda
Médico Especialista en S.O.
Médico Laboral

Medicina Preventiva y del Trabajo
GUIAS DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD
OCUPACIONAL BASADAS EN LA EVIDENCIA (GATISO)*

Precedentes:
 Informe de enfermedad Profesional en Colombia
2001 – 2002
 Plan de Trabajo
 Objetivo: incrementar el diagnóstico y prevenir las
enfermedades profesionales de mayor prevalencia
en Colombia.
 Diseño y aplicación de Guías de Atención Integral
basadas en la evidencia (Diez E.P. de mayor
frecuencia en el país)
 Inclusión en el Plan Nacional de Salud
Ocupacional 2003-2007

* Dirección General de Riesgos Profesionales del Ministerio de la Protección Social – 2006/2007


Precedentes:
 Diagnóstico de Enfermedades Profesionales 2001 – 2005.
 Síndrome del conducto carpiano, primera causa de
morbilidad profesional en el régimen contributivo
(27% 32%)
 Dolor lumbar, segunda causa de morbilidad profesional
[12% (2001) 22% (2003), 15% 2004]

 Sordera Neurosensorial (2001 – 2003), y en 2004
desplazada al 4° lugar por “Trastornos del disco
intervertebral” (3% 2002 – 9% 2004)
 Síndrome de manguito rotador, epicondilitis y
tenosinovitis del estiloides radial ( 2002 – 2004)
 Agrupados: los DME (65% 2001 82% 2004)


TENDENCIAS DE ENFERMEDAD PROFESIONAL EN COLOMBIA RÉGIMEN
CONTRIBUTIVO - Distribución de las EP según diagnóstico 2003-2004


DISTRIBUCIÓN DE LAS ENFERMEDADES PROFESIONALES POR
SISTEMAS. RÉGIMEN CONTRIBUTIVO, AÑO 2004
0% 0% 0%
1%
4%
2% 1%
3%
7%

82%

SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO ORGANOS DE LOS SENTIDOS
SISTEMA RESPIRATORIO PIEL Y FANERAS
MENTAL NEUROLÓGICO
INFECTO TÓXICO
CÁNCER OTROS

Fuente: Ministerio de Protección Social. Informe de enfermedad Profesional en Colombia. 2003 - 2005

GUIAS DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD OCUPACIONAL
BASADAS EN LA EVIDENCIA (GATISO)*

Precedentes:
 Enfoque integral
 Recomendaciones basadas en la mejor evidencia
disponible para prevenir, diagnosticar
precozmente, tratar y rehabilitar.
 Involucra a las diferentes disciplinas de la salud
ocupacional.
 Prevención neumoconiosis e HNS: Higiene Industrial
 Prevención de los DME: Ergonomía
 Vigilancia salud trabajadores: Medicina del Trabajo
 Diagnóstico precoz y tratamiento: Ramas de la
Medicina.
 Rehabilitación: énfasis en lo laboral (Manual Guía de
R.)


Precedentes:
 Metodología
 Similar a la utilizada en la elaboración de las “Guías de
Práctica Clínica”, involucrando el rigor científico de la
Medicina Basada en la Evidencia (MBE)
 MBE: “uso conciente, explícito y juicioso de la mejor
evidencia disponible actualmente en la toma de
decisiones,,,”
 Obtención de la evidencia mediante la búsqueda
exhaustiva en bases de datos especializadas, orientada
por una serie de preguntas relacionadas con la
promoción, la prevención, dx, tratamiento y
rehabilitación de las alteraciones relacionadas con la
patología objeto de estudio.


Precedentes:
 Metodología: Fases
 Planeación
 Control de sesgos: conflictos de intereses
 Búsqueda: bases de datos especializadas
 Clasificación y valoración de la evidencia
 Formulación de recomendaciones preliminares
 Validación de las recomendaciones
 Emisión de las recomendaciones



Precedentes:
 2006:
 GATISO para Hombro Doloroso
 GATISO para Dolor Lumbar inespecífico y Enfermedad
Discal, relacionados con la manipulación manual de carga y
otros factores de riesgo en el trabajo
 GATISO para Hipoacusia Neurosensorial inducida por ruido
en el trabajo
 GATISO para Desórdenes Músculo Esqueléticos (DME)
relacionados con los movimientos repetitivos de miembros
superiores (Síndrome de Túnel Carpiano – STC, Epicondilitis y
Enfermedad de Quervain)
 GATISO para Neumoconiosis (silicosis, neumoconiosis del
minero de carbón y asbestosis)



Precedentes:
 2007:
 GATISO para Asma Ocupacional
 GATISO para trabajadores expuestos a Plaguicidas
Inhibidores de la Colinesterasa (Organofosforados y
Carbamatos)
 GATISO para trabajadores expuestos a Benceno y sus
Derivados
 GATISO para Dermatitis de contacto
 GATISO para Cáncer de Pulmón relacionado con el
trabajo



GATISO: Definición y Características
 Guía de atención integral para la toma de decisiones
sobre acciones específicas en el individuo, los factores
de riesgo (agente) y el ambiente

 Acciones a nivel de:
 Promoción y Prevención Primaria
 Prevención Secundaria
 Prevención Terciaria


HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

Inducción Promoción Expresión

1 2 3 3

Iniciación del Iniciación del Detección Desenlace de la
proceso proceso clínica de enfermedad
etiológico patológico enfermedad

Promoción Prevención Prevención Prevención
de salud Primaria Secundaria Terciaria (Incluye
Rehabilitación)

1: Factor “causal remoto” (F. de riesgo)
2: Factor “causal próximo” (F. etiológico)
3: Factor Pronóstico

DEFINICIONES Y CARACTERÍSTICAS

Definición de Medicina Basada en la Evidencia - MBE:

“El uso consciente, explícito y juicioso de la
mejor evidencia disponible actualmente, en la
toma de decisiones acerca del cuidado de
pacientes individuales.” Sackett, 1996

Fuente: Schaafsma F.G. Evidence-Based Medicine for Occupational
Health Care. 2007. ISBN 978-90-6464-119-0


Definición de Medicina Basada en la Evidencia - MBE:

“... La practica de la medicina basada en
evidencia significa integrar la experticia
clínica individual con la mejor evidencia
externa disponible obtenida de la búsqueda
sistemática y los valores de los pacientes.”
Sackett, 2004

Fuente: Schaafsma F.G. Evidence-Based Medicine for Occupational Health
Care. 2007. ISBN 978-90-6464-119-0


Guía de atención integral basada en la evidencia:

El conjunto de actividades y procedimientos
más indicados, basados en la mejor evidencia
disponible, en el abordaje de la promoción y
fomento de la salud, la prevención, el
diagnóstico, el tratamiento y la rehabilitación
de la enfermedad; en la que se establecen los
pasos mínimos a seguir y el orden secuencial
lógico de estos.


Características de una guía basada en la evidencia
Para garantizar la aplicación de la guía, las
recomendaciones deben tener las siguientes
características:

 Validez
 Reproductibilidad
 Aplicabilidad clínica
 Flexibilidad
 Claridad
 Multidisciplinariedad en su elaboración
 Revisión planificada
 Documentación

PASOS PARA SU CONSTRUCCIÓN



 Contemplan elementos para los procesos de calificación
de origen o de la pérdida de la capacidad laboral
 Las recomendaciones pretenden orientar la buena
práctica del quehacer de los profesionales de la S.O.
 El seguimiento de las recomendaciones permite mejorar:
 Consistencia y calidad de la atención
 Eficiencia y efectividad de la utilización de los
recursos
 ↓ brecha entre producción del conocimiento y su uso
en la prevención


 NO definen metodologías o procedimientos
específicos para la evaluación ni control

 Son de OBLIGATORIA REFERENCIA en la
práctica de la salud ocupacional en las
empresas (RESOLUCIÓN 2844/2007 del MPS.
Adopta como referente obligatorio)


DEFINICIÓN Y CARACTERÍSTICAS

Integran:
En relación con los factores de riesgo y el ambiente:
 La parte conceptual
 Las recomendaciones para la identificación de
peligros
 La evaluación de riesgos,
 Intervenciones para el control de los f. de r.
 En relación con el trabajador:
 Vigilancia de la salud
 Diagnóstico
 Rehabilitación




 Incluyen recomendaciones y matrices de
responsabilidades relacionadas con estas, mediante
un resumen de éstas con un esquema funcional, cuyo
alcance está definido por la legislación Nacional.



GATISO: Metodología
 Planeación
 Control de Sesgos: conflictos de intereses
 Búsqueda: bases de datos especializadas
 Clasificación y valoración de la evidencia
 Tipo de estudio
 Calidad del estudio
 Nivel de evidencia
 Evaluación con base en lista de chequeo ajustada
para el tipo de patología a estudiar
 Valoración de la calificación por todo el equipo de
estudio



 Validación de las recomendaciones
 Pares
 Discusiones públicas: 40 asistentes en
representación de los diferentes actores del
SSSI.
 Instrumento de evaluación de la guía, utilizando
como modelo la herramienta estandarizada
AGREE [Appraisal of Guidelines Research &
Evaluation (evaluación de directrices de investigación y
evaluación)].
 Emisión de las recomendaciones


b. En los últimos cinco años he tenido actividad clínica o
profesional que incluye pacientes con la patología o sitio
de trabajo en los que existe el factor de riesgo objeto de
la guía.
d. Tiene publicaciones científicas, actividad investigadora o
de consultoría en curso, en el campo de la guía objeto de
estudio (independientemente del origen de su financiación.
f. En los últimos cinco años ha aceptado financiación o
patrocinio de una organización que se pueda beneficiar de
los resultados de la guía.



b. En los últimos cinco años ha sido empleado de una
organización que se pueda beneficiar de los resultados de
la guía.
d. Posee acciones de bolsa, bonos, etc., de una
organización que se pueda beneficiar de los resultados de
la guía.
f. Es autor o coautor de algunos de los estudios mencionados
en las referencias de la guía.
h. En consecuencia, declara que tiene un conflicto de interés
potencial.


GATISO: Metodología - Control de Sesgos: conflictos de intereses



GATISO: Estructura
 Objetivo: emitir recomendaciones basadas en la evidencia
para el manejo integral (promoción, prevención, detección
precoz, tratamiento y rehabilitación)….
 Metodología
 Proceso
 Selección, estandarización y homologación del equipo
técnico
 Formulación de las preguntas y abordaje de la guía
 Búsqueda de la evidencia científica y elaboración del
marco conceptual
 Calificación de la evidencia
 Criterios previamente definidos
 Consenso entre el grupo de trabajo
 Consulta individual de expertos


GATISO: Estructura
 Metodología
 Estrategia para formular preguntas de la Guía
 Elaboración documento de estandarización técnico
metodológica
 Elaboración de un listado exhaustivo de preguntas
relacionadas con el agente, el huésped y el medio
(modelo de Leavell y Clark)
 Búsqueda de la evidencia disponible para cada
pregunta



GATISO: Estructura
 Metodología
 Estrategias para buscar la evidencia
 Uso de estrategias estandarizadas (expertos
metodológicos y bibliotecólogos de la Univ. Javeriana)
 Uso del motor de búsqueda OVID (gateway.ut.ovid.com)
 Búsqueda de la información en diferentes bases de datos
(BOOKS@Ovid, Journals@Ovid, Cochrane Database of
Systematic Reviews (CDSR), American College of
Physcians Jounal Club (ACP Journal Club), Database of
Abstracts of Reviews of Effects (DARE), Cochrane
Contolled Trials Registry (CCTR), Ovid Index Medicus on
Line 1966 to date [Ovid MEDLINE ®] y Ovid Index
Medicus on Line [Ovid MEDLINE ®] in-Procces & Other
Non-indexed Citations.


GATISO: Estructura
 Metodología
 Estrategias para buscar la evidencia
 Complementación de la búsqueda: PUBmed y
recopilación de fuentes a través de otras
estrategias.
 Búsqueda en internet y documentación disponible por
parte de los autores de la Guía.
 Publicaciones preferentemente en español e inglés.
 Selección y descarte de publicaciones.

Metodología - Selección, revisión y resumen de evidencias


Metodología - Selección, revisión y resumen de evidencias

NOTAS – Diagrama de Flujo – Análisis de artículos
• Desenlace: patología de interés
• Estudios Analíticos: se comparan dos o más grupos de población para
investigar asociación entre variables (casos y controles, cohortes,
ensayos clínicos aleatorios o experimentales)
• Nivel de evidencia: determinado por el tipo de estudio de acuerdo con
los criterios establecidos en la Guía: [estudio de casos, prevalencia,
corte (cross sectional), casos y controles, cohortes, ensayos clínicos
aleatorios o experimentales]
• Tipo de evidencia: si el artículo aporta evidencia en causalidad o
riesgo, dx, intervención o pronóstico
• Estudios de causalidad o riesgo e intervención (formato para estudios
de prevención o intervención), estudios de dx (pruebas dx) y estudios
de pronóstico (formatos con igual nombre, respectivamente).


Metodología - Calificación de la Evidencia

• Nivel de la evidencia: calificación de la calidad del conjunto de la
evidencia con base en el cual se emite una recomendación, más que
la calificación de los estudios individuales.
• Apreciación crítica de la literatura
• Instrumento estandarizado de evaluación de calidad
metodológica del Scottish Intercollegiate Guidelines Network
(SIGN) http:/www.sign.ac.uk/methodology/checklist.html,
adaptado por los grupos de trabajo (apéndice 1)
• Evaluación de validez interna
• Evaluación de calidad del diseño y conducción del estudio
• Determinación de consistencia de R/., relevancia clínica y
ocupacional, y posibilidad de generalizarlas



• Apreciación crítica de la literatura
• Elaboración de tablas de evidencia: resumen de todas las
evidencias validadas relacionadas con cada pregunta clave

• Asignación de los niveles de evidencia al conjunto de las
evidencias disponibles para cada recomendación relacionada
con cada pregunta clave:

• Calidad y adecuación del diseño

• Evaluación de calidad


Niveles de la evidencia para estudios que evalúan intervenciones
Nivel Tipo de Evidencia
1++ Revisión sistemática o meta-análisis de ensayos controlados aleatorios (ECA) de alta calidad (muy baja
probabilidad de sesgos)
1+ ■ ECA de alta calidad (muy baja probabilidad de sesgos)
■ Revisión sistemática o meta-análisis de ensayos controlados aleatorios (ECA) bien conducidos (baja
probabilidad de sesgos)
■ ECA bien conducidos (baja probabilidad de sesgos)

1- Revisión sistemática o meta-análisis de ECA o ECA con alta probabilidad de sesgos*
2++ ■ Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios: cohorte o casos y controles
■ Estudios de cohorte o de casos y controles de alta calidad, con muy baja probabilidad de confusión,
sesgos o azar y una alta probabilidad de una relación causal

2+ Estudios de cohorte o de casos y controles bien conducidos, con baja probabilidad de confusión, sesgos o
azar y una moderada probabilidad de una relación causal
2- Estudios de cohorte o de casos y controles bien conducidos, con alta probabilidad de confusión, sesgos o
azar y riesgo significativo de que la relación no sea causal*
3 Estudios no analíticos (series o reportes de casos)
4 Consenso formal, opiniones de expertos
* Los estudios con un nivel de evidencia "-" no deberían usarse como base para emitir recomendaciones


Metodología – Formulación de recomendaciones

 Desarrollo de las recomendaciones por los especialistas clínicos
(evaluación previa de la evidencia y experiencia)
 Cada recomendación tuvo: resumen de la evidencia, del grado de la
recomendación y de la evaluación crítica de la evidencia
 Revisión de las recomendaciones por los otros miembros del equipo y
retroalimentación
 Logrado el consenso, emisión de las recomendaciones con su soporte
Integración del documento final
 Revisión individual y en reunión de trabajo se debatieron y aclararon
inquietudes y conceptos
 Evaluación final por el equipo asesor metodológico


Metodología – Estructura de las recomendaciones


Metodología – Formulación de recomendaciones


Metodología – Beneficios, Riesgos y Costos

Beneficios:
 Promoción de la salud y prevención de la enfermedad
(mayor enfoque preventivo).
 Avance en la aplicación de la higiene industrial en la
prevención de la enfermedad profesional y
articulación con medicina del trabajo.
 Vigilancia epidemiológica.
 Identificación de casos tempranos e inicio de
tratamiento oportuno.


Beneficios:
 Elementos para la calificación de origen.

 Impulso e incentivo para la investigación y los aportes
en todos los aspectos de la escala de prevención
 Disminución de la incidencia y prevalencia

 Clarificación y unificación de los sistemas de
registro



Beneficios:

 Estadísticas más reales

 Estandarización del procesos: disminución de
tiempos y recursos en diagnósticos y tratamientos

 Identificación y corrección de condiciones
generales del riesgo

 Incentivación del reintegro laboral temprano



 Costos:
 Están en relación directa con la implementación y
verificación de las adherencias a las recomendaciones de
la Guía y con la implantación de los métodos de control, de
la evaluación de los sistemas de trabajo y de los sistemas
de vigilancia médica recomendados
 En relación con la búsqueda activa de casos para su
intervención precoz y oportuna, y de la aplicación de
métodos de tratamiento
 En relación con la implantación de programas de
rehabilitación

OCUPACIONAL BASADAS EN LA EVIDENCIA
(GATISO)*

 Riegos del uso o no uso de las GATISO …..


Metodología – Validación de las recomendaciones

 Debate interno del documento preliminar – primeros ajustes
 Simultáneamente se construyó el instrumento de evaluación
de la Guía con base en la herramienta estandarizada AGREE
(Appraisal of Guidelines Research & Evaluation)
Validación de la Guía
 Pares externos
 Dos reuniones de discusiones pública de las versiones
preliminares (evaluación de los contenidos y validez aparente): 40
asistentes en representación de los diferentes actores del SSSI
 Análisis, discusión y decisión de inclusión en la Guía de las
observaciones de los participantes

Metodología – Seguimiento y actualización de Guías

 Vigencia de las Guías: 4 años
 El Ministerio de la Protección Social establecerá:
 el mecanismo de auditoria para verificar la adherencia de
los usuarios a las recomendaciones,
 el modo de actualización de las Guías.
 Población usuaria

 Población objeto


Metodología – Resumen Esquemático Recomendaciones
Programa de vigilancia de la salud
para HD relacionado con el trabajo


Metodología – Resumen Esquemático Recomendaciones
Manejo Médico de los caos de HD


Metodología
Marco conceptual
Recomendaciones
Identificación de peligros y evaluación de riegos
Principales características de los f. de r. ocupacionales
Estrategias a usar para identificar peligros y evaluar f. de r.
Tipos de factores de riesgo a tener en cuenta
Intervención para el control de los f. de r.
Intervenciones en los sistemas de trabajo
Para factores relacionados
Para factores causantes
Fundamentación programas de promoción y prevención
de casos patología estudiada relacionados con el trabajo


Metodología - Recomendaciones

Vigilancia de la salud de los trabajadores
 Trabajadores que deben ingresar a vigilancia médica
 F. de R. individuales a considerarse
 Pruebas de tamizaje a aplicar para detectar susceptibles y
sintomáticos
 Cómo realizar la vigilancia de la salud de los trabajadores
con exposición a f. de r. para patología en estudio
Diagnóstico (Dx)
 Cómo hacer el Dx
 Signos de alarma para patología estudiada y clasificación
según etiología
 Tipo de estudios imagenológicos y cuando usarlos


Metodología - Recomendaciones

Tratamiento
 Métodos de tratamiento convencional indicados a usar
 Medidas específicas de manejo del f. de r. deben usarse
 Opciones de manejo: médicas o quirúrgicas

Rehabilitación y Pronóstico
 Componentes de un programa de rehabilitación laboral
 Factores a tener en cuenta para el pronóstico de un
paciente con patología objeto de estudio
 Aproximación a las incapacidades esperadas en relación con
la patología en estudio


Metodología

BIBLIOGRAFIA

APÉNDICES
 Lista de chequeo para estudio de cada una de las
patologías
 Instrumento de evaluación guías de atención
integral (GATISO) – (adoptado del instrumento
ACRRE)
 Matriz de Responsabilidades


CONCLUSIONES

 Aporte de excelencia con altos estándares de
calidad y de contenido científico.
 Abordaje integral
 Metodología basada en la evidencia (mejor
disponible) permite detectar necesidades de
investigaciones
 Aporte a los diferentes actores del sistema
 Beneficio para el sector productivo
 Aporta elementos para calificación de origen


CONCLUSIONES

 Hace énfasis en prevención.
 Proceso de validación participativo - adherencia a
las recomendaciones
 Rigor metodológico - uso académico
 Estandarización de criterios por lo tanto
comparación de resultados
 Aporta elementos conceptuales para construir en
las diferentes etapas del proceso - no es
procedimental


ASPECTOS LEGALES Y TÉCNICOS

www.minproteccionsocial.gov.co (en el link de
documentos y publicaciones)

www.fondoriesgosprofesionales.gov.co

• RESOLUCIÓN 2844 DE 2007 del MPS.
Adopta las GATISO como referente
obligatorio


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