breve revisión de neumonía por pneumocystis jirovecci, y diagnósticos diferenciales en pacientes inmunosuprimidos no VIH con compromiso pulmonar, enfasis especial en usuarios de corticosteroides a altas dosis

1. 2 3 E N E R O 2 0 2 0
O S C A R M A L P A R T I D A T A B U C H I
M É D I C O I N F E C T Ó L O G O
M A X I M A N D R O T E R Á N
M É D I C O R E S I D E N T E M . I N T E R N A
H . A L M E N A R A
Discusión caso clínico

2. Problemas
 Varón 38 años
 Dermatomiositis
 Inmunosupresión: corticosteroides dosis alta
 Cuadro clínico agudo
 Insuficiencia respiratoria progresiva
 Neumonía intersticial

3. Dermatomiositis y compromiso pulmonar
 Infecciones
 Debilidad de músculos respiratorios
 Enfermedad pulmonar intersticial (EPI)

4. Miopatías inflamatoria y enfermedad pulmonar
intersticial
Fathi M, Dastmalchi M, Rasmussen E, Lundberg IE, Tornling G. Interstitial lung disease, a common
manifestation of newly diagnosed polymyositis and dermatomyositis. Ann Rheum Dis. 2004 Mar;63(3):297-301
 Prevalencia 20-80% en DM/PM
 En anti-Jo-1 (+)/(PM) hasta 86% de EPI
 SS: disnea, tos no productiva o asintomáticos +/-
crépitos bibasales secos
 Relación temporal con DM/PM: antes, durante o
después de actividad

5. Miopatías inflamatoria y enfermedad pulmonar
intersticial
Vij R, Strek ME. Diagnosis and treatment of connective tissue disease-associated interstitial lung disease. Chest.
2013 Mar;143(3):814-824. doi: 10.1378/chest.12-0741. Review
 Hallazgos histológicos
 Neumonía intersticial inespecífica
 Neumonía intersticial usual
 Neumonía organizante (BOOP)
 Daño alveolar difuso (Neumonía intersticial aguda/Hamman-
Rich)
 La mayoría responden a corticoides,

6. PM y patrón reticular
Peter LaCamera, MD.

7. Otros Dx diferenciales

8. P. Jirovecci
 Disnea subaguda, fiebre, disnea progresiva
 Profilaxis con TMP/SMX
 DX
 Giemsa
 PCR BAL
Stern A, Green H, Paul M, Vidal L, Leibovici L. Prophylaxis for Pneumocystis pneumonia (PCP) in non-HIV
immunocompromised patients. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Oct 1;(10):CD005590

9. CMV-DM/PM
Clin Infect Dis. 2017 Jan 1;64(1):87-91
 No VIH: trasplantados, inmunomoduladores
 CV-CMV 67 copias/mL
 Diferenciar infección vs enfermedad
 Neumonitis
 Gastrointestinal
 Retinitis
 SNC
 “Síndrome CMV/viremia”

10. BAL 26 dic 2019

11. P. Jirovecci en VIH negativos

12. Smith GC, Pell JP. Parachute use to prevent death and major trauma related to gravitational challenge:
systematic review of randomised controlled trials. BMJ. 2003 Dec 20;327(7429):1459-61. Review.

13. PJP en VIH negativos
Am J Med. 2014 Dec;127(12):1242.e11-7
 Mortalidad alta 50% (86% si VM)
 Incidencia en aumento en VIH (-)

14. 10.1002/14651858.CD005590.pub3 Copyright © 2016 The
Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.
 13 ensayos 1974-2008
 1412 pacientes
 NNT 19 (17-42 IC 95%)

16. Am J Med. 2014 Dec;127(12):1242.e11-7

17. Am J Med. 2014 Dec;127(12):1242.e11-7
 Francia 1990-2010
 Retrospectivo
 Objetivo: determinar incidencia PJP en VIH(-)
 293 casos de PJP documentados
 n= 154, 52.6% VIH(-)

18. Incidencia estimada PJP-VIH negativos
Am J Med. 2014 Dec;127(12):1242.e11-7

19. Efectividad profilaxis VIH-
 85% prevenir infección P.jirovecci
 83% prevenir mortalidad PJP
 No protege contra mortalidad por todas las causas
10.1002/14651858.CD005590.pub3 Copyright © 2016 The Cochrane Collaboration.
Published by John Wiley & Sons, Ltd.

20. Indicaciones de profilaxis PJP en VIH negativos
JAMA. 1992;267(6):832
Arch Intern Med. 1995;155(11):1125.
Clin Microbiol Rev. 2004;17(4):770.
Mayo Clin Proc. 1996;71(1):5.
 Trasplante órganos sólidos y hematopoyético
 Prednisona>20mg/día por más de un mes
(reumatología y cáncer)
 GPA con prednisona y ciclofosfamida
 Inmunodeficiencias primarias (SCI)
 Desnutrición severa
 Alemtuzumab, Temozolomida,Fludarabina

21. Profilaxis HNGAI
Internal Medicine Journal 44 (2014)
 En pacientes que usen prednisona 20 mg/día (o su
equivalente) por más de un mes, especialmente
asociado a otro inmunosupresor
 TMP-SMX (160/800mg) 1TB/día ó 3 v/sem VO
 Salvo contraindicación
 Dapsona 100mg/día VO
 Duración por lo menos 6 semanas después de
suspensión/disminución

22. Diagnóstico PJP
VIH+ vs VIH-
 Mayor cantidad de microorganismos/mL (Giemsa)
 Menor cantidad de leucocitos BAL
 Mayor oxemia
 Mayor cantidad de leucocitos, asociado a menor oxemia y
mayor mortalidad
Am Rev Respir Dis. 1989;140(5):1204.

23. Diagnóstico molecular PJP
 En VIH negativo , PCR parece ser la prueba de
elección
 Mayor especificidad/sensibilidad similar en PCR
tiempo real vs nested
 S/E 96/97 vs 97/68%
 Ayuda a diferenciar colonizados vs infectados
Diagn Microbiol Infect Dis. 2011;69(2):145

24. Conclusiones
 En pacientes con enfermedades reumatológicas e
inmunosupresión se requiere un alto índice de
sospecha y un diagnóstico rápido/preciso.
 Incidencia de PJP VIH(-) está en aumento
 Profilaxis PJP disminuye incidencia de infección en
dicha población
 Principal factor de riesgo es uso de corticosteroides a dosis
altas

25. Gracias
 23 enero 2020
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