Abordaje al paciente con meningitis aguda, énfasis en meningitis aguda bacteriana, y revisión de meningitis crónica, énfasis en que son dos entidades distintas

1. Meningitis
OSCAR MALPARTIDA TABUCHI
MÉDICO INFECTÓLOGO
HOSPITAL NACIONAL GUILLERMO ALMENARA IRIGOYEN
27 DE ENERO 2020

2. Meningitis aguda
 Definición
 Enfermedad inflamatoria de las leptomeninges
 Duración <4 semanas
 Comunitaria o asociada a cuidados de salud

3. Meningitis bacteriana aguda
 Todavía alta mortalidad y morbilidad
 Tasa de letalidad 25 %
 Secuelas neurológicas 21-28%

4. Patogénesis en bacterias “clásicas”
S.pneumoniae, E.Coli, N. meningitidis. Streptococcus del grupo B
1) Colonización del tracto respiratorio, gastrointestinal o genital
2) Invasión del torrente sanguíneo
3) Supervivencia en el torrente sanguíneo
4) Invasión del espacio subaracnoideo
NatureReviewsNeuroscience

5. Patogénesis

6. Meningitis
Comunitarias
- S.pneumoniae
- E.Coli
- H. Influenzae
- N. meningitidis
- Streptococcus del grupo B
- Listeria monocytogenes
Asociadas al cuidado de la
salud
 Bacilos gram
negativos/Enterobacterias
 Staphylococcus coagulasa negativo
 Candida sp.

7. Meningitis causas no infecciosas
 Sarcoidosis
 Behcet
 LES
 AINES
 Bactrim

8. Meningitis infecciosa diagnóstico
diferencial
 Hemorragia subaracnoidea
 Encefalitis
 Shigellosis
 “meningismo”- “neighborhood reaction”
 Convulsiones generalizadas sin meningitis
 Convulsión febril
 Trombosis senos venosos

9. Diagnóstico
 Clínico (adultos)
 Inicio rápido (50%, acuden con <24
horas de inicio de síntomas)
 Triada clásica de meningitis bacteriana
en 41% de pacientes
 Fiebre, rigidez de nunca y alteración
del estado mental
 Más común en adultos mayores (>60
años) que en más jóvenes

10. Diagnóstico: clínico
 95% de pacientes presentan 2 ó más síntomas
 Cefalea severa/con signos de alarma signo más común (84%)
 Fiebre >38º C (74%)
 Rigidez de nuca (74%)
 Escala Glasgow <14 (71%)
 Náuseas (62%)
 La ausencia de todos excluye la enfermedad.
 Otras manifestaciones
 Convulsiones, parálisis de nervios craneales, afasia, paresias, coma, rash.
 Puede ir acompañado o ser complicación de otras enfermedades como sinusitis,
neumonía o endocarditis

11. Signos meníngeos
 Siempre buscarlos cuando se sospecha meningitis
 Rigidez de nuca:
 Incapacidad para tocar el mentón al flexionar activa o pasivamente el cuello
 Signos de Kernig y Brudzinski
 Desarrollados en la era pre-antibiótica
 Sensibilidad 5%/ 30% rigidez de nuca
 Especificidad 95%/68% rigidez de nuca
 “Sacudida de cabeza”
 Rotación rápida de cabeza 2-3 veces/segundo
 Sensibilidad 97%
Thomas KE, Hasbun R, Jekel J, Quagliarello VJ. The diagnostic accuracy of Kernig's sign, Brudzinski's sign, and nuchal rigidity in adults with suspected meningitis. Clin Infect Dis. 2002 Jul 1;35(1):46-52.

12. Signos meníngeos
 https://www.youtube.com/watch?v=-
TqoANFQFt0
 https://www.youtube.com/watch?v=6
C46YEKbLs8

13. Diagnóstico: laboratorio
 Glucosa sérica y en LCR
 Pruebas de coagulación
 Hemocultivos positivos:
 50-90% (75% neumococo, meningococo 50-60%)
 Útiles cuando no se puede hacer PL

14. Diagnóstico: Punción lumbar (PL)
 Todo paciente con sospecha de meningitis debería tener estudio de LCR
 Diagnóstico patológico/nosológico
 Identificar microorganismo y susceptibilidad
 Precauciones
 No existe contraindicación absoluta
 Signos de hipertensión endocraneana con riesgo de herniación cerebral:
hidrocefalia, edema cerebral o lesión que ocupa espacio
 Diatesis hemorrágica
 Sospecha de absceso epidura

15. Diagnóstico: TEM
 Indicaciones para TEM antes de PL
 Inmunosupresión (VIH, TOS, TPH, usuario de drogas inmunosupresoras)
 Antecedente de enfermedad del SNC (masa, ECV)
 Convulsiones de novo
 Papiledema
 Alteración de estado de conciencia
 Déficit neurológico focal
 Ausencia de todos los ítems antes mencionados tienen una alto valor predictivo
negativo de tener una lesión cerebral visible en TEM.
 Solicitarla cuando no lo necesita no cambia el manejo y retarda inicio de
tratamiento
 Mejores resultados clínicos: mortalidad y secuelas

16. Diagnóstico: TEM
 Una TEM normal no siempre indica que PL será segura
 Signos clínicos de herniación inminente
 Deterioro progresivo de nivel de conciencia (especialmente ECG <11)
 Signos de compromiso de tronco encefálico
 Pupilas
 Cambios posturales
 Respiración irregular
 Convulsión muy reciente
 En este grupo de pacientes la PL puede diferirse irrespectivamente de lo que se
encuentre en TEM.

17. Diagnóstico: estudio de LCR
 Medición de presión de apertura
 En adultos 20% tienen >40 cm de agua
 Recuento celular y diferencial
 Glucosa
 Proteinas
 Lactato
 Tinción de gram y cultivo bacteriano
 Otras pruebas: PCR, pruebas rápidas (Ej. antígeno criptococo, neumococo)
J Infect.
Pediatr Infect Dis J.

18. LCR y etiología

19. Tinción de Gram

20. PCR múltiplex

21. Tratamiento inicial
 Iniciar ATB empíricamente lo más antes posible
 Dexametasona 0.15mg/kg-10mg/kg cada 6 horas
 Antes o concomitantemente con ATB
 Puede darse hasta 4 horas después
 Recuento celular y bioquímica no se alteran hasta varias horas después de
ATB, pero Gram y cultivo disminuyen su rendimiento, especialmente en
meningococo

22. Tratamiento empírico en
inmunocompetentes
 Se recomienda el uso de dos antibióticos distintos hasta tener
susceptibilidad
 Ceftriaxona* 2g (50mg/kg) BID + Vancomicina 15-20mg/kg q8-12h
 En Neonatos Cefotaxima
 MIC penicilina meningitis < 0.06mcg/mL, no meningitis 2mcg/mL

23. Tratamiento empírico en
inmunocomprometidos, neonatos y
adultos mayores
 Vancomicina 15-20mg/kg C/8-12 horas EV
 Ampicilina 2 g C/4 EV
 Neonatos 50 mg/kg C/8 (depende de EG)
 Cefepime 2 g C/8 o meropenem 2 g c/8
 depende de susceptibilidad local

24. Meningitis por neumococo
 Si MIC penicilina meningitis < 0.06mcg/mL, no meningitis 2mcg/mL
 Penicilina G o ampicilina
 Ceftriaxona 2g BID
 Vancomicina 15-20mg/kg q8-12h
 Dosaje 15-20 mcg/mL
 *moxifloxacino en casos donde exista historia de alergia severa a beta-
lactámicos
 Duración 10-14 días

25. Pregunta
 ¿Qué es la triada de Austrian?

26. Respuesta
 Presencia de neumonía, endocarditis y meningitis por neumococo
 Actualmente muy raro, se ve en adultos mayores alcohólicos o
inmunosuprimidos

27. Meningitis por H. influenzae
 Ceftriaxona o cefotaxima
 Ampicilina si es sensible y no produce betalactamasas
 Duración 7 días
 Alternativa quinolonas: moxifloxacino
 Dexametasona

28. Listeria
 Clínica
 Clásica: Fiebre + Rombencefalitis (ataxia, paresia de NC, nistagmus)
 Fiebre (92%), alteración sensorio (65%)
 Tratamiento
 Ampicilina +/- Gentamicina
 No dexametasona (asociada a mayor mortalidad)

29. Meningococo
 Cefotaxima o ceftriaxona por 7 días
 Luego usar ciprofloxacino o rifampicina para eliminar colonización
nasofaríngea
 Suspender dexametasona al obtener resultados
 Precauciones por “gotitas” respiratorias

30. Meningitis crónica
 Definición: inflamación leptomeníngea, >4 semanas
 Causas infecciosas y no infecciosas
 Inicio subagudo
 Fiebre dolor de cabeza, vómitos
 Curso varía ampliamente entre pacientes
 Entidad relativamente rara
 Hasta 1/3 de casos pueden quedar sin diagnóstico etiológico

31. Dx diferenciales
 Encefalitis post infecciosas-ADEM
 Meningitis aguda parcialmente tratada

32. Diagnóstico
 Historia clínica: examen físico y antecedentes son fundamentales
 Estudio de LCR citológico y bioquímico raramente nos da un diagnóstico
etiológico preciso
 La mayoría tiene predominio linfocitario
 Volumen de muestra: 10-20 mL
 Excepciones
 Eosinófilos: Parásitos y coccidioidomicosis
 Ag criptococo, VDRL : muy alta especificidad
 Se puede hacer biopsia en zonas de realce meníngeo (imágenes)
 Controversial

33. Meningitis crónica
 Tuberculosa
 Fúngica
 Criptococo
 Candida sp.
 Coccidiodes

34. Meningoencefalitis por criptococo
 C. neoformans seroprevalencia 3-14% (USA-Uganda)
 Inmunosuprimidos e inmunocompetentes
 CD4<100 c/uL
Park BJ, Wannemuehler KA, Marston BJ, Govender N, Pappas PG, Chiller TM. Estimation of the
current global burden of cryptococcal meningitis among persons living with HIV/AIDS. AIDS. 2009
Feb 20;23(4):525-30

35. Manifestaciones clínicas
 lentamente progresivo
 Fiebre, malestar y cefalea
 Rigidez de nuca, fotofobia y vómitos 25%
 Coma, y muerte en varios días (raro)
 Algunos casos tos, disnea y lesiones cutáneas
Cox GM, Perfect JR. Cryptococcus neoformans var neoformans and gattii and Trichosporon species. In: Topley and Wilson's
Microbiology and Microbial Infections, 9th Ed, Edward LA (Ed), Arnold Press, London 1997

36. Diagnóstico
 Antígeno criptococo sérico (comparable con SNC)
 Punción lumbar (de no haber contraindicación)
 Celularidad escasa (<5 c/ml) mononucleares
 Tinta china (sensibilidad aumentada en HIV)
 Cultivo criptococo neoformans
 Medición de PIC (>25 cm H2O mayor mortalidad a las 2 semanas)
Graybill JR, Sobel J, Saag M, van Der Horst C, Powderly W, Cloud G, Riser L, Hamill R, Dismukes W. Diagnosis and management
of increased intracranial pressure in patients with AIDS and cryptococcal meningitis. The NIAID Mycoses Study Group and AIDS
Cooperative Treatment Groups. Clin Infect Dis. 2000 Jan;30(1):47-54

37. Tratamiento antifungico
 Fase de inducción (esterilizante) mínimo 2 semanas
 De elección :Anfo B liposomal EV+fluocitosina (1A)
 Alternativa: Anfo B deoxicolato(0.7 mg/kg/día) + Fluconazol 800mg /día (1B)
 Anfo B deoxicolato monoterapia
 Fase de consolidación mínimo 8 semanas
 Fluconazol 800 mg/día
 Fase de mantenimiento
 Fluconazol 200 mg/día por un año, hasta TARV, CD y CD4>100
Perfect JR, Dismukes WE, Dromer F, Goldman DL, Graybill JR, Hamill RJ, Harrison TS, Larsen RA, Lortholary O, Nguyen MH, Pappas PG,
Powderly WG, Singh N, Sobel JD, Sorrell TC. Clinical practice guidelines for the management of cryptococcal disease: 2010 update by the
infectious diseases society of america. Clin Infect Dis. 2010 Feb 1;50(3):291-322.

38. Tratamiento adyuvante
 Punción lumbar terapéutica
 Manejo de PIC beneficio en mortalidad
 90% de mortalidad atribuida en primeras 2 ss
 PL diaria mientras P.apertura > 20 cm H20 y síntomas
 Evacuar 20-30 ml hasta disminuir 50% P.apertura
 Derivación de LCR (lumbar o ventricular) en pacientes que no se pueda
controlar PIC o no tolere PL
 Manitol, acetazolamida, corticoides no recomendados
Guidelines for the prevention of oportunistic infections HIV in adults Aug 2015. Aids.gov

39. Tuberculosis SNC
 Alta prevalencia en Perú
 Muy importante identificar resistencia a drogas
 MDR 5.3%
 Hasta 30% de algún tipo de resistencia en Lima
 Pruebas de susceptibilidad rápida y convencional
 Dx: Genexpert-MTB RIF ultra
 10 mL
 Duración del tratamiento aprox 12 meses
Estimates of TB and MDR-TB burden are produced by WHO in consultation with countries.
PERU www.who.int/tb/data

40. Meningitis Tuberculosa
 Hidrocefalia 75%
 Realce meníngeo 38%
 Principalmente base cerebro
 Infartos cerebrales 15%
Bernaerts A, Vanhoenacker FM, Parizel PM, Van Goethem JW, Van Altena R, Laridon A, De Roeck J, Coeman V, De
Schepper AM. Tuberculosis of the central nervous system: overview of neuroradiological findings. Eur Radiol. 2003
Aug;13(8):1876-90

41. Tuberculoma
 Tuberculomas tempranos: densidad
normal o disminuida, edema no
proporcional a la masa de la lesión y
cápsula no bien definida
 Tuberculomas avanzados: bien
encapsulados, iso o hiperdensos y
captación en anillo
Bernaerts A, Vanhoenacker FM, Parizel PM, Van Goethem JW, Van Altena R, Laridon A, De Roeck J, Coeman V, De
Schepper AM. Tuberculosis of the central nervous system: overview of neuroradiological findings. Eur Radiol. 2003
Aug;13(8):1876-90

42. Meningitis de Mollaret (recurrente)
 Meningitis linfocitaria beninga recurrente
 >3 episodios con fiebre y meningitsmo que duren de 2 a 5 días
 Pueden haber alucinaciones, convulsions
 Asociado a HSV-2 PCR en LCR
 Otra posibilidad quiste epidermoide
 Episodios se pueden prevenir con valaciclovir 500 mg VBID por un año

43. Conclusiones
 Meningitis tiene todavía alta mortalidad
 Todo médico debe saber reconocer signos clínicos de meningitis
 Estudio de LCR y pruebas diagnósticas rápidas y precisas son
fundamentales
 El tratamiento debe ser instaurado lo más antes posible
 Estudios de imágenes no deben retrasar el inicio de antimicrobianos
 Dexametasona útil en neumococo y H.Influenzae
 Cryptococcus puede ser causa de meningitis en inmunocompetentes
 Alta prevalencia de resistencia a drogas antituberculosas obliga a usar
pruebas de resistencia rápida

44. Gracias
 27 enero 1945