revisión sobre manejo de DILI por antituberculosis en HIV

1. MR1 INFECTOLOGÍA OSCAR MALPARTIDA TABUCHI
HNGAI
8 DE JULIO 2014
DILI EN PACIENTE VIH

2. INTRODUCCIÓN
• Coinfección VIH-TBC problema s. pública
• Hepatotoxicidad en tto TBC (5-33%)9-30% en
paciente VIH en TARV
• La mayoría en los primeros 3 meses anti-TB
• No hay un consenso claro (manejo y definiciones)
• Opiniones de expertos + búsquedas en literatura
científica

3. Definiciones
DILI basado en parámetros de laboratorio
Injuria hepática >2 veces VN de ALT o BD
Injuria hepatocelular aguda (ALT/AP>5)
Injuria hepática hepatocelular (FA>2 veces VN o
ALT/FA<2)
Patrón mixto( ALT/FA 2-5 ) asociado a mecanismo
inmunoalérgico
Drug hypersensitivity. KARGER

4. DEFINICIONES (CONTINUACIÓN)

5. TIPOS DE DILI
• Adaptación hepática
• Hepatitis inducida por drogas (hepatocelular)
• Higado graso no alcohólico
• Hepatitis granulomatosa
• Colestasis
• *FHF

6. FACTORES DE RIESGO
• Edad (>35 años)
• Niños
• Mujeres (controversial)
• Aumento de TGP basal
• Estatus de acetilador
• VIH (CD4 bajo)
• TARV: nevirapina,
efavirenz, lopi/ritonavir
(dosis doble)
• HBV (Ag e +)
• HCV
• Cofactores (alcohol,
otras drogas)
• Cotrimoxazol,
fluconazol
• Desnutrición

7. MECANISMO DE TOXICIDAD (INH)
HEPATOLOGY, Vol. 37, No. 4, 2003

8. Parent Drug
Metabolite
Haptenization
Direct Toxicity
(Covalent binding)
Adaptive
Immune
Response
Innate
Immune
CELL
DEATH
Necrosis
Apoptosis
Response
Model of drug---induced hepatocyte injury

9. MECANISMO DE TOXICIDAD (OTRAS)
• RIF : interferencia dosis-dep con captación de
bilirrubinas. Competencia con otros fármacos
hepatotóxicos
• PZA: daño dosis-dep e idiosincrático
(hipersensibilidad-eosinofilia)

10. MANEJO
• Principios generales
• Diagnóstico de DILI es de exclusión
• Todo adulto que inicia terapia anti TB p.hepático,
creatinina y hemograma.
• H/R muy efectivos, deben retenerse incluso en
aquellos con F.Riesgo (hepático)
• Mayoría de molestias gastrointestinales no
requieren suspensión de la terapia
• Entonces…

11. MANEJO
Principios generales
•Se deben añadir por lo menos 3 fármacos no
hepatotóxicos mientras se reta al paciente, siempre y
cuando el paciente esté en riesgo alto por la
progresión de la TB (ej. VIH avanzado)
•Etambutol no es parte del reto
•Quinolona/AMG sirven como «colchón», mientras se
reintroducen RIF e INH.

12. MANEJO

14. 1 .SI >3 VECES VN TRANSAMINASAS+
SÍNTOMAS (ICTERICIA, DOLOR
ABDOMINAL, FIEBRE, NÁUSEAS-
VÓMITOS)
Ó
>5 VECES ASINTOMÁTICO
• DETENER TERAPIA (TODOS anti TBC)
• Tomar serología hepatitis viral
• En casos seleccionados (VIH avanzado):
Hasta encontrar causa se deberían utilizar por lo
menos 3 anti TBC no hepatotóxicos

15. 2.REINTRODUCCIÓN TERAPIA ANTI-
TB
• Disminución a <2 veces VN…
• Se inicia R +/- E
• Después de 3-7 días Isoniazida
• En casos de hepatotoxicidad severa se puede
prescindir de PIZ (y prolongar tto por 9 meses)
*Si hay presencia de síntomas o aumenta TGP última
droga añadida debe ser detenida

17. MANEJO
• DILI Leve(TGP<200, BT<40 mmol/L): observación

18. MANEJO
• DILI moderada: (TGP>200)
- Detener anti-TBC
- Iniciar S,E, moxifloxacino
- Detener TMP-SMX y otros hepatotóxicos
- Detener TARV: si está basado en NNRTI primero
detener NNRTI luego de 5-7días detener NRTI, si está
basado en PI detener todos, si tiene >6 meses con
buena tolerancia se puede continuar (raro que sea
la causa)

19. MANEJO
• DILI moderado (continuación)
• Cuando TGP<100 y bilirrubinas normales
- Día 1: RIF 450-600 dependiendo del peso
- Día 3: control TGP
- Día 4-6: Añadir 300mg INH/día
- Día 8: considerar añadir PZA

20. MANEJO
• DILI severo (sintomático)
- Hospitalizar
- Controlar INR, glicemia
- Resto igual que DILI moderado…

21. DE ACUERDO A RETO…

22. • Gracias por su atención