O documento apresenta uma tabela de procedimentos odontológicos com seus respectivos códigos, descrições e valores de cobrança. Inclui procedimentos de consultas, prevenção, restaurações, endodontia, periodontia, próteses e cirurgias.
1. URGÊNCIA
AUDITORIA CONSULTA
TUSS
RT
COBRANÇA USO
RX LONGEVIDADE
Consulta odontológica
81.000.065
1
Geral
28
N
81.000.073
48
Geral
52
N
ADEM
PRATA
PRATA PLUS
RUBI
GLOBAL
SENIOR
OURO
OURO PLUS
ESPECIAL
GLOBAL
LD
VIP
CLÁSSICO
DELTA
OMEGA
ALFA P
ALFA PRO
CAIXA
SEGURADOR
O código 81.000.073 somente poderá ser realizado por determinados prestadores e em formulário apropriado.
Consulta odontológica de Urgência*
81.000.049
2, 3, 5, 6
Geral
52,36
I/F
N
Consulta odontológica de Urgência 24 hs*
81.000.057
2, 3, 4, 5
Geral
117,6
I/F
N
* Inclui redução de luxação da ATM, colagem de fragmentos dentários, controle de hemorragia com ou sem aplicação de agente hemostático, sutura de ferida buco-maxilo-facial
84.000.074
13, 14
Elemento
20,16
N
ÚNICO
Aplicação tópica de flúor
84.000.090
24
Geral
10,3
N
6 MESES
Atividade educativa em saúde bucal
84.000.139
43
Geral
24
N
6 MESES
Controle de biofilme (placa bacteriana)
84.000.163
24
Geral
13,39
N
6 MESES
Profilaxia: polimento coronário
84.000.198
24
Geral
10,3
N
6 MESES
Remoção de fatores de retenção de biofilme dental
(placa bacteriana)
85.300.055
24
Geral
10,3
N
6 MESES
Teste de fluxo salivar
84.000.244
19
Geral
36
N
6 MESES
Teste de PH salivar
84.000.252
19
Geral
36
N
6 MESES
Aplicação de cariostático
PREVENÇÃO
ASSOCIL
N
Aplicação de selante de fóssulas e fissuras
84.000.031
20, 21
Geral
84
N
ÚNICO
Capeamento pulpar direto
85.100.013
15, 25, 30
Elemento
42,64
I/F
ÚNICO
Condicionamento em Odontologia
81.000.014
29
Geral
41,6
N
ÚNICO
Exodontia simples de decíduo
83.000.089
30, 31
Elemento
66,8
N
ÚNICO
Mantenedor de espaço removível
83.000.100
12, 46
Arcada
273
N
ÚNICO
Mantenedor de espaço fixo
ODONTOPEDIATRIA
FLEMING
6 MESES
Consulta odontológica para avaliação técnica de auditoria
MASTER I
MASTER II
MASTER III
MASTER III
PLUS
STANDARD
SUPERIOR
SUPERIOR
PLUS
SUPERIOR
TOP
ESMERALDA
Código
ANTIGA
ODONTO EMPRESA - RJ
BRONZE PL
US
PRATA
PRATA PLUS
PRATA PREM
IUM
ODONTO
FUNDAMEN
TAL
ODONTO
VITAL
ODONTO
PRONTO
ODONTO
MELHOR
ODONTO
COMPLET
O
PROCEDIMENTO
BETA
ALFA
ALFA ORTO
SIGMA
PLANOS
PREVDONTO*
SENIOR
MASTER
MASTER GO
(ANTIGA GAMA ODONTO)
RUBI
SAFIRA
DIAMANTE
II
PARTICIPA
TIVO
TABELA DE PROCEDIMENTOS
ITAÚ
UNIBANC
ODONTO EMPRESAS
OPERADORAS
TOPÁZIO
TUSS REDE ODONTO EMPRESAS
83.000.097
12, 46
Arcada
273
N
ÚNICO
Plano inclinado
86.000.551
46
Arcada
356
N
ÚNICO
Pulpotomia
85.200.042
10, 30, 34
Elemento
66
I/F
ÚNICO
Restauração temporária / tratamento expectante
85.200.085
20, 25, 46
Arcada
54,8
N
ÚNICO
Restauração em ionômero de vidro - 1 face
85.100.137
30
Elemento
72
N
36 MESES
Restauração em ionômero de vidro - 2 faces
85.100.145
Restauração em ionômero de vidro - 3 faces
85.100.153
30
Elemento
72
N
36 MESES
30
Elemento
72
N
36 MESES
Restauração em ionômero de vidro - 4 faces
85.100.161
30
Elemento
72
N
36 MESES
Raspagem supra gengival odontopediátrica
93.000.001
24
Arcada
10,3
N
6 MESES
Tratamento endodôntico em dente decíduo
83.000.151
10, 12
Elemento
118,8
I/F
ÚNICO
* USO (Unidade de Serviço de Odontológico) exclusiva para prestadores credenciados para atendimento da Prevdonto com Tabela TUSS Rede Odonto Empresas.
01
2. TUSS
RT
COBRANÇA USO
RX LONGEVIDADE
Faceta direta em resina fotopolimerizável
85.100.064
33
Elemento
144
I/F
Núcleo de preenchimento
85.400.211
16,32
Elemento
80
I/F
84.000.201
24,46,72
Hemi-arcada
18
N
83.000.135
20,25
Elemento
54,8
I/F
ADEM
PRATA
PRATA PLUS
RUBI
GLOBAL
SENIOR
OURO
OURO PLUS
ESPECIAL
GLOBAL
LD
VIP
CLÁSSICO
ALFA P
ALFA PRO
ÚNICO
85.100.080
20,25
Elemento
54,8
I/F
ÚNICO
Restauração em resina fotopolimerizável 1 face
85.100.196
40,17
Elemento
51,24
N
36 MESES
Restauração em resina fotopolimerizável 2 faces
85.100.200
40,17
Elemento
71,8
N
36 MESES
Restauração em resina fotopolimerizável 3 faces
85.100.218
40,17
Elemento
94,4
N
36 MESES
Restauração em resina fotopolimerizável 4 faces
85.100.226
40,17
Elemento
94,4
N
36 MESES
Restauração de amálgama - 1 face
85.100.099
40,17
Elemento
48,4
N
36 MESES
Restauração de amálgama - 2 faces
85.100.102
40,17
Elemento
59,8
N
36 MESES
Restauração de amálgama - 3 faces
85.100.110
40,17
Elemento
77,46
N
36 MESES
Restauração de amálgama - 4 faces
85.100.129
40,17
Elemento
77,46
N
36 MESES
Clareamento de dente desvitalizado
85.200.018
26,34,39
Elemento
124
I
ÚNICO
Remoção de corpo estranho intracanal
DENTÍSTICA
CAIXA
SEGURADOR
6 MESES
Restauração atraumática em dente decíduo
85.200.050
18,32
Elemento
200
I/F
ÚNICO
Retratamento endodôntico unirradicular
85.200.115
32
Elemento
326,04
I/F
60 MESES
Retratamento endodôntico birradicular
85.200.093
32
Elemento
462
I/F
60 MESES
Retratamento endodôntico multirradicular
85.200.107
32
Elemento
672
I/F
60 MESES
Tratamento endodôntico unirradicular
85.200.166
32
Elemento
177,2
I/F
60 MESES
Tratamento endodôntico birradicular
85.200.140
32
Elemento
243,2
I/F
60 MESES
Tratamento endodôntico multirradicular
85.200.158
32
Elemento
431
I/F
60 MESES
Tratamento endodôndico de dente com rizogênese
incompleta
85.200.131
12,18
Elemento
204
I/F
ÚNICO
Tratamento de perfuração endodôntica
85.200.123
18,32
Elemento
113,256
I/F
ÚNICO
Ajuste Oclusal por desgaste seletivo
85.400.025
54
Arcada
60
N
24 MESES
Aumento de coroa clínica
82.000.212
32,61
Elemento
159,016
I/F
ÚNICO
Bridectomia
82.000.298
46
Região
224
N
ÚNICO
Bridotomia
82.000.301
46
Região
224
N
ÚNICO
Cirurgia periodontal a retalho
82.000.417
26, 34, 37
Hemi-arcada
158,4
I
24 MESES
Cunha proximal
82.000.557
38,66
Região
108
I
ÚNICO
Dessensibilização dentária
ENDODONTIA
ASSOCIL
36 MESES
Restauração atraumática em dente permanente
PERIODONTIA
FLEMING
ÚNICO
Remineralização
MASTER I
MASTER II
MASTER III
MASTER III
PLUS
STANDARD
SUPERIOR
SUPERIOR
PLUS
SUPERIOR
TOP
ESMERALDA
Código
ANTIGA
ODONTO EMPRESA - RJ
BRONZE PL
US
PRATA
PRATA PLUS
PRATA PREM
IUM
ODONTO
FUNDAMEN
TAL
ODONTO
VITAL
ODONTO
PRONTO
ODONTO
MELHOR
ODONTO
COMPLET
O
PROCEDIMENTO
BETA
ALFA
ALFA ORTO
SIGMA
PLANOS
PREVDONTO*
SENIOR
MASTER
MASTER GO
(ANTIGA GAMA ODONTO)
RUBI
SAFIRA
DIAMANTE
II
PARTICIPA
TIVO
TABELA DE PROCEDIMENTOS
ITAÚ
UNIBANC
ODONTO EMPRESAS
OPERADORAS
DELTA
OMEGA
TOPÁZIO
TUSS REDE ODONTO EMPRESAS
85.300.012
23,24,27,70
Arcada
28
N
6 MESES
* USO (Unidade de Serviço de Odontológico) exclusiva para prestadores credenciados para atendimento da Prevdonto com Tabela TUSS Rede Odonto Empresas.
02
3. Enxerto gengival livre
TUSS
82.000.662
RT
COBRANÇA USO
26, 46
Hemi-arcada
291,2
Enxerto ósseo autogeno da linha obliquea
82.000.581
27, 46
Hemi-arcada
324
I
ADEM
PRATA
PRATA PLUS
RUBI
GLOBAL
SENIOR
OURO
OURO PLUS
ESPECIAL
GLOBAL
MASTER I
MASTER II
LD
VIP
CLÁSSICO
ASSOCIL
CAIXA
SEGURADOR
ÚNICO
82.000.921
32,46,55,56
Elemento
10,5
N
ÚNICO
Gengivoplastia
82.000.948
32,46,55,56
Elemento
10,5
N
ÚNICO
Imobilização dentária de dentes decíduos
85.000.787
31
Arcada
156
I/F
12 MESES
Imobilização dentária em dentes permanentes
85.300.020
32
Arcada
156
I/F
12 MESES
Placa de Acetato para Clareamento Caseiro
85.100.072
28, 67
Arcada
180
N
60 MESES
Órtese miorrelaxante (placa oclusal estabilizadora)
85.400.246
22,26,46,67
Arcada
352
N
36 MESES
Raspagem supra-gengival
85.300.047
7, 8, 26,72
Arcada
46,32
N
6 MESES
Raspagem sub-gengival/alisamento radicular
85.300.039
7,8,9,26,42,72
Arcada
80
I
6 MESES
Sepultamento radicular
82.001.464
32
Elemento
166,4
I/F
ÚNICO
Tratamento de abscesso periodontal agudo
85.300.063
6,7
Hemi-arcada
52,36
N
12 MESES
Conserto em prótese parcial removível (em consultório e em
laboratório)
Conserto em prótese parcial removível (exclusivamente em
consultório)
PERIODONTIA
FLEMING
24 MESES
Gengivectomia
85.400.033
27, 53
Arcada
108,4
OBS
24 MESES
85.400.041
27, 53
Arcada
108,4
OBS
24 MESES
Conserto em prótese total (em consultório e em laboratório)
85.400.050
27, 53
Arcada
108,4
OBS
24 MESES
Conserto em prótese total (exclusivamente em consultório)
85.400.068
27, 53
Arcada
108,4
OBS
24 MESES
Coroa de acetato em dente decíduo
83.000.020
12, 30, 52
Elemento
236
I*/F
60 MESES
Coroa de aço em dente decíduo
83.000.046
12, 30, 52
Elemento
236
I*/F
60 MESES
Coroa de policarbonato em dente decíduo
83.000.062
12, 30, 52
Elemento
236
I*/F
60 MESES
Coroa provisóra com pino
85.400.076
32,35,44,52
Elemento
148
I*/F
60 MESES
Coroa provisória sem pino
85.400.084
32,35,44,52
Elemento
148
I*/F
60 MESES
Coroa total acrílica prensada
85.400.092
44, 52, 32
Elemento
433,68
I*/F
60 MESES
Coroa total em cerâmica pura
85.400.106
32,35,44,52
Elemento
1120
I*/F
60 MESES
Coroa total metalo cerâmica
85.400.157
32,35,44,52
Elemento
1210,75
I*/F
60 MESES
Coroa total metálica
85.400.149
32,35,44,52
Elemento
480
I*/F
60 MESES
Coroa total metalo plástica – resina acrílica
85.400.173
32,35,44,52
Elemento
960
I*/F
60 MESES
Coroa total em cerômero
85.400.114
32,35,44,
52,62
Elemento
400
I*/F
60 MESES
Faceta em cerâmica pura
85.400.181
32,36,44,52
Elemento
724,8
I*/F
60 MESES
Faceta em cerômero
85.400.190
27,36,52
Elemento
427,2
I*/F
60 MESES
Núcleo metálico fundido
85.400.220
35,44,52
Elemento
272
I*/F
60 MESES
Pino pré fabricado**
PRÓTESE
ALFA P
ALFA PRO
RX LONGEVIDADE
N
MASTER III
MASTER III
PLUS
STANDARD
SUPERIOR
SUPERIOR
PLUS
SUPERIOR
TOP
ESMERALDA
Código
ANTIGA
ODONTO EMPRESA - RJ
BRONZE PL
US
PRATA
PRATA PLUS
PRATA PREM
IUM
ODONTO
FUNDAMEN
TAL
ODONTO
VITAL
ODONTO
PRONTO
ODONTO
MELHOR
ODONTO
COMPLET
O
PROCEDIMENTO
BETA
ALFA
ALFA ORTO
SIGMA
PLANOS
PREVDONTO*
SENIOR
MASTER
MASTER GO
(ANTIGA GAMA ODONTO)
RUBI
SAFIRA
DIAMANTE
II
PARTICIPA
TIVO
TABELA DE PROCEDIMENTOS
ITAÚ
UNIBANC
ODONTO EMPRESAS
OPERADORAS
DELTA
OMEGA
TOPÁZIO
TUSS REDE ODONTO EMPRESAS
85.400.262
35,44,52
Elemento
272
I*/F
60 MESES
* USO (Unidade de Serviço de Odontológico) exclusiva para prestadores credenciados para atendimento da Prevdonto com Tabela TUSS Rede Odonto Empresas. ** Procedimento contempla pino pré-fabricado metálico ou estético.
03
4. TUSS
RT
COBRANÇA USO
RX LONGEVIDADE
85.400.300
32,36,44,52
Elemento
1487,20
I*/F
85.400.319
32,36,44,52
Elemento
1231,39
I*/F
85.400.297
32,36,44,52
Elemento
880
I*/F
85.400.386
27,53,69,71
Arcada
1208
F/OBS
85.400.394
27,53,71
Arcada
686,4
OBS
85.400.424
27,53
Arcada
1040
OBS
85.400.416
27,53
Arcada
916
OBS
85.400.467
32
Elemento
41,2
I/F
85.400.483
27,53
Arcada
320
OBS
85.400.491
27,53
Arcada
320
OBS
ADEM
RUBI
GLOBAL
SENIOR
36 MESES
Reembasamento de prótese total ou parcial - mediato (em
laboratório)
PRATA
PRATA PLUS
12 MESES
Reembasamento de prótese total ou parcial - imediato (em
consultório)
OURO
OURO PLUS
ÚNICO
Recimentação de trabalhos protéticos
ESPECIAL
GLOBAL
MASTER I
MASTER II
60 MESES
Prótese total imediata
LD
VIP
CLÁSSICO
60 MESES
Prótese total incolor
ALFA P
ALFA PRO
60 MESES
Prótese parcial removível provisória em acrílico com ou sem
grampos
CAIXA
SEGURADOR
60 MESES
Prótese parcial removível com grampos bilateral
ASSOCIL
60 MESES
Prótese fixa adesiva em cerômero livre de metal (metal free)
FLEMING
60 MESES
Prótese fixa adesiva indireta em metalo plástica
PRÓTESE
Prótese fixa adesiva indireta em metalo cerâmica
MASTER III
MASTER III
PLUS
STANDARD
SUPERIOR
SUPERIOR
PLUS
SUPERIOR
TOP
ESMERALDA
Código
ANTIGA
ODONTO EMPRESA - RJ
BRONZE PL
US
PRATA
PRATA PLUS
PRATA PREM
IUM
ODONTO
FUNDAMEN
TAL
ODONTO
VITAL
ODONTO
PRONTO
ODONTO
MELHOR
ODONTO
COMPLET
O
PROCEDIMENTO
BETA
ALFA
ALFA ORTO
SIGMA
PLANOS
PREVDONTO*
SENIOR
MASTER
MASTER GO
(ANTIGA GAMA ODONTO)
RUBI
SAFIRA
DIAMANTE
II
PARTICIPA
TIVO
TABELA DE PROCEDIMENTOS
ITAÚ
UNIBANC
ODONTO EMPRESAS
OPERADORAS
DELTA
OMEGA
TOPÁZIO
TUSS REDE ODONTO EMPRESAS
36 MESES
Remoção de núcleo intrarradicular
85.200.077
32
Elemento
90
I*/F
36 MESES
Remoção de trabalho protético
85.400.505
32
Elemento
90
I*/F
60 MESES
Restauração em cerômero - Inlay
85.400.548
32,44,52
Elemento
432
I*/F
60 MESES
Restauração em cerômero - Onlay
85.400.530
32,44,52
Elemento
432
I*/F
60 MESES
Restauração em cerâmica pura - Inlay
85.400.513
44,52
Elemento
686,4
I*/F
60 MESES
Restauração em cerâmica pura - Onlay
85.400.521
44,52
Elemento
686,4
I*/F
60 MESES
Restauração metálica fundida
85.400.556
44,52
Elemento
400
I*/F
60 MESES
Restauração em resina (indireta) - Inlay
85.100.170
44,52
Elemento
398,4
I*/F
60 MESES
Restauração em resina (indireta) - Onlay
85.100.188
44,52
Elemento
398,4
I*/F
60 MESES
Forma de Autorização: Alguns procedimentos de protese necessitam de pré-aprovação da auditoria. OBS: Obrigatório envio de GTO para pré-aprovação da auditoria desses procedimentos.
Fotografia
81.000.278
68
Unidade
10,19
N
12 MESES
Levantamento Radiográfico (Exame Radiodôntico)
81.000.294
47,68
Unidade
220
N
12 MESES
81.000.308
68
Arcada
53,45
N
24 MESES
81.000.324
68
Unidade
99,2
N
12 MESES
Radiografia da ATM
81.000.340
46,68
Unidade
175,2
N
12 MESES
Radiografia da mão e punho - carpal
81.000.367
68
Unidade
31,18
N
12 MESES
Radiografia interproximal - bite-wing
81.000.375
11
Região
10,8
S
N
Radiografia oclusal
RADIOLOGIA
Modelos ortodônticos
Radiografia antero-posterior
81.000.383
11
Arcada
64
S
12 MESES
* USO (Unidade de Serviço de Odontológico) exclusiva para prestadores credenciados para atendimento da Prevdonto com Tabela TUSS Rede Odonto Empresas.
04
5. TUSS
RT
COBRANÇA USO
RX LONGEVIDADE
Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila
(ortopantomografia)
81.000.405
68
Unidade
96
N
81.000.421
11
Região
10,8
S
RADIOLOGIA
81.000.430
68
Unidade
99,2
N
ADEM
PRATA
PRATA PLUS
RUBI
GLOBAL
SENIOR
OURO
OURO PLUS
ESPECIAL
GLOBAL
LD
VIP
CLÁSSICO
ALFA P
ALFA PRO
CAIXA
SEGURADOR
12 MESES
Slide
81.000.456
68
Unidade
10,19
N
24 MESES
Telerradiografia com traçado cefalométrico
81.000.480
68
Unidade
61,53
N
24 MESES
Telerradiografia
81.000.472
68
Unidade
61,53
N
24 MESES
Tomografia convencional – linear ou multi-direcional
81.000.529
68
Unidade
324
N
36 MESES
Tomografia computadorizada para implante
93.000.000
46,68
Arcada
667
N
36 MESES
Traçado Cefalométrico
ANATOMIA
PATOLÓGICA
ASSOCIL
6 MESES
Radiografia póstero-anterior
81.000.537
68
Unidade
29,03
N
24 MESES
Diagnóstico anatomo patológico em citologia esfoliativa na
região buco maxilo facial
81.000.111
19
Região
184
N
ÚNICO
Diagnóstico anatomo patológico em material de biópsia na
região buco-maxilo-facial
81.000.138
19
Região
184
N
ÚNICO
Diagnóstico anatomo patológico em peça cirúrgica na região
buco-maxilo-facial
Diagnóstico anatomo patológico em punção da região
buco-maxilo-facial
81.000.154
19
Região
184
N
ÚNICO
81.000.170
19
Região
184
N
ÚNICO
ÚNICO
Amputação radicular com obturação retrógrada
82.000.050
32
Elemento
188
I/F
Amputação radicular sem obturação retrógrada
82.000.069
32
Elemento
188
I/F
ÚNICO
Alveoloplastia
82.000.034
41
Arcada
168
I/F
ÚNICO
Apicetomia unirradiculares sem obturação retrógrada
82.000.182
27,32,50
Elemento
249,6
I/F
ÚNICO
Apicetomia unirradiculares com obturação retrógrada
82.000.174
27,32,50
Elemento
316
I/F
ÚNICO
Apicetomia birradiculares sem obturação retrógrada
82.000.085
27,32,50
Elemento
291,2
I/F
ÚNICO
Apicetomia birradiculares com obturação retrógrada
82.000.077
27,32,50
Elemento
332,8
I/F
ÚNICO
Apicetomia multirradiculares sem obturação retrógrada
CIRURGIA
FLEMING
12 MESES
Radiografia periapical
MASTER I
MASTER II
MASTER III
MASTER III
PLUS
STANDARD
SUPERIOR
SUPERIOR
PLUS
SUPERIOR
TOP
ESMERALDA
Código
ANTIGA
ODONTO EMPRESA - RJ
BRONZE PL
US
PRATA
PRATA PLUS
PRATA PREM
IUM
ODONTO
FUNDAMEN
TAL
ODONTO
VITAL
ODONTO
PRONTO
ODONTO
MELHOR
ODONTO
COMPLET
O
PROCEDIMENTO
BETA
ALFA
ALFA ORTO
SIGMA
PLANOS
PREVDONTO*
SENIOR
MASTER
MASTER GO
(ANTIGA GAMA ODONTO)
RUBI
SAFIRA
DIAMANTE
II
PARTICIPA
TIVO
TABELA DE PROCEDIMENTOS
ITAÚ
UNIBANC
ODONTO EMPRESAS
OPERADORAS
DELTA
OMEGA
TOPÁZIO
TUSS REDE ODONTO EMPRESAS
82.000.166
27,32,50
Elemento
332,8
I/F
ÚNICO
Apicetomia multirradiculares com obturação retrógrada
82.000.158
27,32,50
Elemento
407,26
I/F
ÚNICO
Aprofundamento/aumento de vestíbulo
82.000.190
27,46
Arcada
234
N
ÚNICO
Biopsia de boca
82.000.239
59
Região
164
N
ÚNICO
Cirurgia para exostose maxilar
82.000.352
27,46
Arcada
234
N
ÚNICO
Cirurgia para torus mandibular – bilateral
82.000.360
27,46
Arcada
351
N
ÚNICO
Cirurgia para torus mandibular – unilateral
82.000.387
27,46
Hemi-arcada
234
N
ÚNICO
Cirurgia para torus palatino
82.000.395
27,46
Região
316
N
ÚNICO
Exérese ou excisão de cálculo salivar
82.000.778
59
Arcada
268
N
ÚNICO
Exérese ou excisão de rânula
82.000.808
59
Região
195,6
N
ÚNICO
Exérese ou excisão de mucocele
82.000.794
59
Região
195,6
N
ÚNICO
Exérese ou excisão de cistos odontológicos
82.000.786
27,59
Região
268,84
I/F
ÚNICO
* USO (Unidade de Serviço de Odontológico) exclusiva para prestadores credenciados para atendimento da Prevdonto com Tabela TUSS Rede Odonto Empresas.
05
6. TUSS
RT
Exodontia a retalho
82.000.816
32
COBRANÇA USO
Elemento
101,2
I/F
RX LONGEVIDADE
82.000.875
32
Elemento
61,6
I/F
82.000.859
32
Elemento
84
I/F
82.000.883
46
Região
168
N
82.000.891
46
Região
168
N
82.001.030
6
Arcada
52,36
I
82.001.022
6
Arcada
52,36
I
82.001.073
26,32
Elemento
200
I/F
ÚNICO
Punção aspirativa na região buco-maxilo-facial
82.001.103
59
Região
52,33
N
ÚNICO
Punção aspirativa orientada por imagem na região
buco-maxilo-facial
82.001.120
59
Região
52,33
N
ÚNICO
Reconstrução de sulco gengivo-labial
82.001.154
27,46
Arcada
234
N
ÚNICO
Redução cruenta de fratura alvéolo dentária
82.001.170
46
Hemi-arcada
249,6
I/F
12 MESES
Redução incruenta de fratura alvéolo dentária
82.001.189
46
Hemi-arcada
140
I/F
12 MESES
Reimplante dentário com contenção
82.001.251
32
Elemento
104
I/F
ÚNICO
Remoção de dentes semi-inclusos/impactados
82.001.294
26,32
Elemento
216,56
I/F
ÚNICO
Remoção de dente inclusos/impactados
82.001.286
26,32
Elemento
320
I/F
ÚNICO
Retirada de corpo estranho oroantral ou oronasal da região
buco-maxilo-facial
CIRURGIA
OURO
OURO PLUS
PRATA
PRATA PLUS
RUBI
GLOBAL
N
Odonto-secção
ESPECIAL
GLOBAL
N
Incisão e Drenagem extra-oral de abscesso, hematoma e/ou
flegmão da região buco-maxilo-facial
LD
VIP
CLÁSSICO
ÚNICO
Incisão e Drenagem intra-oral de abscesso, hematoma e/ou
flegmão da região buco-maxilo-facial
ALFA P
ALFA PRO
ÚNICO
Frenulectomia lingual
CAIXA
SEGURADOR
ÚNICO
Frenulectomia labial
ASSOCIL
ÚNICO
Exodontia de raiz residual
FLEMING
ÚNICO
Exodontia simples de permanente
MASTER I
MASTER II
MASTER III
MASTER III
PLUS
STANDARD
SUPERIOR
SUPERIOR
PLUS
SUPERIOR
TOP
ESMERALDA
Código
ANTIGA
ODONTO EMPRESA - RJ
SENIOR
ADEM
BRONZE PL
US
PRATA
PRATA PLUS
PRATA PREM
IUM
ODONTO
FUNDAMEN
TAL
ODONTO
VITAL
ODONTO
PRONTO
ODONTO
MELHOR
ODONTO
COMPLET
O
PROCEDIMENTO
BETA
ALFA
ALFA ORTO
SIGMA
PLANOS
PREVDONTO*
SENIOR
MASTER
MASTER GO
(ANTIGA GAMA ODONTO)
RUBI
SAFIRA
DIAMANTE
II
PARTICIPA
TIVO
TABELA DE PROCEDIMENTOS
ITAÚ
UNIBANC
ODONTO EMPRESAS
OPERADORAS
DELTA
OMEGA
TOPÁZIO
TUSS REDE ODONTO EMPRESAS
82.001.391
27
Arcada
400
I/F
ÚNICO
Tratamento de alveolite
82.001.650
6
Região
52,36
I
N
Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos
ósseos/cartilaginosos na região buco-maxilo-facial
82.001.588
59
Hemi-arcada
312
I/F
ÚNICO
Tratamento cirúrgico das fístulas buco sinusal
82.001.529
27,46,49
Região
320
N
ÚNICO
Tratamento cirúrgico das fístulas buco nasal
82.001.510
27,46,49
Região
320
N
ÚNICO
Tracionamento cirúrgico com finalidade ortodôntica
82.001.502
32,60
Elemento
519,99
I/F
ÚNICO
Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos moles na região
buco-maxilo-facial
82.001.553
59
Hemi-arcada
386,84
N
ÚNICO
Tratamento cirúrgico dos tumores benignos de tecidos moles na
região buco-maxilo-facial
82.001.618
59
Hemi-arcada
386,84
N
ÚNICO
Tratamento Cirúrgico para tumores odontogênicos benignos –
sem reconstrução
82.001.634
59
Hemi-arcada
432
I/F
ÚNICO
Tratamento cirúrgico de tumores benignos de tecidos
ósseos/cartilaginosos na região buco-maxilo-facial
82.001.596
59
Hemi-arcada
432
I/F
ÚNICO
Ulectomia
82.001.707
63
Elemento
92
I
ÚNICO
Ulotomia
82.001.715
63
Elemento
92
I
ÚNICO
* USO (Unidade de Serviço de Odontológico) exclusiva para prestadores credenciados para atendimento da Prevdonto com Tabela TUSS Rede Odonto Empresas.
06
7. RT
COBRANÇA USO
86.000.209
45,64,57
Geral
Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho fixo
86.000.357
57,58,65
Geral
Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho removível
86.000.373
57,58,65
Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho ortopédico
86.000.365
OURO
OURO PLUS
PRATA
PRATA PLUS
RUBI
GLOBAL
ESPECIAL
GLOBAL
RUBI
SAFIRA
DELTA
OMEGA
TOPÁZIO
ALFA P
ALFA PRO
FLEMING
RX LONGEVIDADE
N
N
1 MÊS
Geral
210,4
N
1 MÊS
57,58,65
Geral
210,4
N
ASSOCIL
Verificar RT
210,4
CAIXA
SEGURADOR
SENIOR
ADEM
BRONZE PL
US
PRATA
PRATA PLUS
PRATA PREM
IUM
ODONTO
FUNDAMEN
TAL
ODONTO
VITAL
ODONTO
PRONTO
ODONTO
MELHOR
ODONTO
COMPLET
O
TUSS
ANTIGA
ODONTO EMPRESA - RJ
MASTER I
MASTER II
MASTER III
MASTER III
PLUS
STANDARD
SUPERIOR
SUPERIOR
PLUS
SUPERIOR
TOP
ESMERALDA
Código
Contenção - por arcada - manutenção
ORTODONTIA
PROCEDIMENTO
BETA
ALFA
ALFA ORTO
SIGMA
PLANOS
PREVDONTO*
LD
VIP
CLÁSSICO
(ANTIGA GAMA ODONTO)
SENIOR
MASTER
MASTER GO
TABELA DE PROCEDIMENTOS
ITAÚ
UNIBANC
ODONTO EMPRESAS
OPERADORAS
DIAMANTE
II
PARTICIPA
TIVO
TUSS REDE ODONTO EMPRESAS
1 MÊS
* Serão autorizadas no máximo 24 manutenções para aparelho fixo e 18 meses para aparelho móvel e ortopédico
85.500.038
27,51,73
Elemento
1868
I*/F
60 MESES
Coroa total metalo plástica sobre implante – cerômero
85.500.046
27,51,73
Elemento
1288
I*/F
60 MESES
Coroa total metalo plástica sobre implante – resina acrílica
85.500.054
27,51,73
Elemento
1288
I*/F
60 MESES
Coroa provisória sobre implante com carga imediata
85.500.011
27,51,73
Elemento
500
I*/F
60 MESES
Implante ortodôntico (mini-implante)
82.000.964
27,51,73
Região
1400
I*/F
ÚNICO
Implante ósseo integrado
82.000.980
27,51,73
Elemento
1600
I*/F
ÚNICO
Overdenture barra clipe ou o'ring sobre dois implantes
85.500.097
27,51,73
Arcada
2400
I*/F
60 MESES
Overdenture barra clipe ou o'ring sobre quatro ou mais
implantes
85.500.100
27,51,73
Arcada
2400
I*/F
60 MESES
Overdenture barra clipe ou o'ring sobre três implantes
85.500.119
27,51,73
Arcada
2400
I*/F
60 MESES
Remoção de implante dentário não ósseo integrado
82.001.324
27,51,73
Elemento
1000
I*/F
ÚNICO
Remoção de implante dentário ósseo integrado no seio
maxilar
IMPLANTODONTIA
Coroa total metalo cerâmica sobre implante
82.001.332
27,51,73
Elemento
1000
I*/F
ÚNICO
Forma de Autorização: Todos os códigos desta especialidade devem ter aprovação via Correio
ORIENTAÇÕES E LEGENDAS
LEGENDA
REGIÃO
Procedimentos cobertos pelo Plano
F
Raio-x final
Procedimentos não cobertos (favor verificar Manual do Referenciado)
N
Não
I*
Raio-x inicial para aprovação do procedimento
S
Sim
I
Raio-x inicial
Arcada
AS ou AI
Região
RIS
Região de incisivos centrais superiores
RII
RCID
Região de incisivos inferiores
Número Dente (Exemplo: dente 13)
Número Dente (Exemplo: dente 13)
RMSD, RPSD, RCSD, RIS, RCSE, RMSE, RMIE, RPIE, RCIE, RII, RCID, RPID e RMID
RPIDE
RMIE
Região de canino inferior direito
Região de pré-molar inferior direito
Região de molar inferior direito
RCSE
RPSE
Região do canino e lateral superior esquerdo
Região de pré-molar superior esquerdo
RCIE
RPIE
Região de canino inferior esquerdo
Região de pré-molar inferior esquerdo
RMSE
Elemento
Hemi-arcada
RPSD
RMSD
Região do canino e lateral superior direito
Região de pré-molar superior direito
Região de molar superior direito
Região de molar superior esquerdo
RMIE
Região de molar inferior esquerdo
RCSD
ATENÇÃO
A instalação de aparelho ortodôntico é isenta de custo por parte do beneficiário, cabendo apenas o custo da manutenção
conforme prescrito em Manual e Contrato assinados e acordados entre as partes.
O auditor poderá solicitar exames complementares se achar necessário.
Solicitações de autorização ou pagamento de tratamentos só serão aceitas se enviadas na GTO, que está disponível no site da
TEMPO DENTAL.
A GTO com pedido de autorização deverá estar devidamente preenchida, datada e sem assinatura do usuário nos campos de
procedimentos. Essa autorização tem validade de 6 meses a partir da data que foi feita.
A GTO para pagamento deverá estar devidamente preenchida, assinada e datada.
Pedidos de autorização de prótese/implante deverão ser enviados em GTO separada de pedido de autorização de outros
procedimentos. Outros procedimentos que exigem pré-análise também deverão ser enviados em GTOs separadas.
Os raios-x enviados deverão estar acondicionados em cartelas próprias e devidamente revelados, identificados e posicionados.
Não serão aceitos raios-x em invólucros, soltos, grampeados ou mal revelados.
Os recursos de glosa só serão aceitos mediante envio de formulário próprio disponível no site da TEMPO DENTAL, devidamente
preenchido e anexado documentação, se necessário.
Não serão aceitos raios-x digitalizados enviados por e-mail para qualquer finalidade que seja.
A primeira taxa de manutenção ortodôntica só será liberada após obtenção da pré-autorização de tratamento.
A duração de tratamento ortodôntico é de 24 meses e de tratamento ortopédico é de 18 meses.
Pedidos de prorrogação de tratamento ortodôntico só serão reavaliados mediante o envio de fotos anteriores e recentes (perfil e
sorriso) e de nova DCTO.
A troca de profissional no tratamento ortodôntico implica em envio de desistência por parte do paciente juntamente com
replanejamento feito pelo novo profissional (DCTO) e assinatura de ambos.
Para contenção serão autorizadas 6 manutenções a cada 3 meses, com máximo de 18 meses e não será permitida prorrogação.
* USO (Unidade de Serviço de Odontológico) exclusiva para prestadores credenciados para atendimento da Prevdonto com Tabela TUSS Rede Odonto Empresas.
Não é prevista remuneração de atendimento de urgência caso o beneficiário já esteja em tratamento com o mesmo referenciado.
Documentação requerida para análise técnica de autorização de tratamento ortodôntico: radiografia panorâmica, traçado
cefalométrico e foto perfil e sorriso (intra-orais). A falta de um ou mais desses documentos pode acarretar em devolução e ao
serem reenviados, todos os documentos deverão ser anexados novamente ao pedido e não somente aquele(s) que faltavam. A
ausência de um ou mais desses documentos poderá acarretar em devolução e ao serem reenviados, todos os documentos
deverão ser anexados novamente ao pedido.
Documentação requerida para análise técnica de autorização de implante: radiografia panorâmica e formulário contendo plano
de tratamento. A falta de um ou mais desses documentos poderá acarretar em devolução e ao serem reenviados, todos os
documentos deverão ser anexados novamente ao pedido e não somente aquele(s) que faltavam.
07