1. T
U
S
S
PROCEDIMENTOS NORMAS TÉCNICAS REQUISITOS
PROCEDIMENTOS
PRÉ APROVADOS
PERIODICIDADE LOCAL / REGIÃO COBERTURA
81000030 Consulta Odontológica
procedimento só é repassado quando vinculado a plano de
tratamento.
sim 6 Meses Boca PB, PMU, PE, PM
81000049 Consulta de Urgência
Atendimento emergencial para remoção da dor
independente da quantidade de dentes envolvidos.
Necessário informar na observação o diagnóstico e o
procedimento realizado
rx inicial sim 1 semana Dente PB,PMU,PE.PM
81000057 Consulta de Urgência Noturna
Atendimento emergencial para remoção da dor
independente da quantidade de dentes envolvidos.
Necessário informar na observação o diagnóstico e o
procedimento realizado. Consulta de urgência realizada em
dias úteis das 22:00 às 06:00.
rx inicial sim 1 semana Dente PB,PMU,PE.PM
82000484
controle de hemorragia sem aplicação de agente hemostático em região
bucomaxilofacial
Este procedimento não poderá ser cobrado caso a
hemorragia seja pós-cirúgica, sendo o prestador da
urgência o mesmo da cirugia.
rx inicial sim 1 semana região PB,PMU,PE.PM
85200034 Abertura Coronária Odontalgia aguda/Pulpectomia/Necrose
Este procedimento não poderá ser cobrado em caso de
tratamento endodôntico realizado pelo mesmo prestador.
rx inicial sim 1 semana Dente PB,PMU,PE.PM
85400467 Recimentação Protética
Radiografia deverá evidenciar cimentação de coroa
adaptada
imagem (rx ou
foto) inicial
sim 1 semana Dente PB,PMU,PE.PM
82001650 Tratamento de Alveolite
Este procedimento não poderá ser cobrado pelo mesmo
profissional que realizar a exodontia. RX-I deve mostrar
exodontia recente
rx inicial sim 1 semana Dente PB,PMU,PE.PM
85100048 Colagem de fragmento
imagem (rx ou
sim 1 semana Dente PB,PMU,PE.PM
TABELA DE PROCEDIMENTOS
CONSULTA
85100048 Colagem de fragmento
imagem (rx ou
foto) inicial
sim 1 semana Dente PB,PMU,PE.PM
82001022 Incisão e drenagem de abcesso extra oral especificar origem do abcesso
imagem (rx ou
foto) inicial
sim 1 semana Dente PB,PMU,PE.PM
82001030 Incisão e drenagem de abcesso intra oral especificar origem do abcesso
imagem (rx ou
foto) inicial
sim 1 semana Dente PB,PMU,PE.PM
82001251 Reimplante de dente avulsionado
contempla o reposicionamento e contenção do elemento
avulsionado
imagem (rx ou
foto) inicial e
final
sim 1 semana Dente PB,PMU,PE.PM
85200085 Curativo – Restauração provisória
Não entende-se como curativo para remoção de dor
restauração provisória em dentes tratados
endodonticamente
rx inicial sim 1 semana Dente PB,PMU,PE.PM
81000278 FotografIa necessário envio para a maisodonto não Sextante PE,PM
81000421 Radiografia Periapical necessário envio para a maisodonto não Região PB,PMU,PE.PM
81000375 Radiografia Interproximal/Bite-Wing necessário envio para a maisodonto não Região PB,PMU,PE.PM
81000383 Radiografia Oclusal necessário envio para a maisodonto não Arcada PE,PM
81000405 Radiografia Panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia) necessário envio para a maisodonto não Boca PM
84000198
Profilaxia -Polimento Coronário, Orientação de Higiene Bucal, Aplicação
Tópica de Flúor, Evidenciação e Controle de Placa Bacteriana
não 6M Boca PB,PMU,PE.PM
85300047 Raspagem Supra-gengival , Alisamento e Polimento Coronário
Pode ser solicitada imagem para identificar a existência de
cálculos nos casos de menores de 15 anos
não 6 M Boca PB,PMU,PE.PM
84000074 Aplicação de Selante
Indicado até 12 anos de idade. Indicações específicas
devem ser relatadas no campo de observação
não 1 ano Dente PE,PM
84000031 Aplicação de Cariostático
Indicado quando houver mais de 8 cavidades ativas de
dentes decíduos.
não 1 ano Boca PE,PM
85100080 Adequação do meio bucal
Quando houver mais de 03 cavidades ativas no hemiarco.
(Tratamento restaurador atraumático)
rx incial não 1 ano Hemiarco PE,PM
84000112 Remineralização dentária (Fluoterapia)
Por sessão, no máximo 03 sessões por ano em pacientes
até 09 anos de idade.
não 1 M Boca PE,PM
84000244 Teste de fluxo salivar
Informar, no momento da solicitação a justificativa técnica
para a realização do teste, índice de placa e sangramento
não 1 ano Boca PE,PM
RADIOLOGIA
PREVENÇÃO
1. Alguns procedimentos possuem orientações para idade mínima ou máxima para realização, de acordo com literatura atual. Casos excepcionais devem ser solicitados com justificativa.
1.Se houver, por parte da auditoria, a solicitação de envio da radiografia e fotografia, a mema deverá ser enviada para arquivo no prontuário do beneficiário.
1.Solicitação de autorização de procedimentos de urgência deverá conter o diagnóstico e o procedimento realizado na consulta. Em casos de prescrição medicamentosa, enviar a cópia da prescrição com a assinatura do usuário.

2. 81000014 Condicionamento em Odontologia
procedimento indicado para beneficiários com
comportamento não cooperativo/de difícil manejo. Solicitar
com justificativa do caso. Cobertura de 03 sessões/ano.
Procedimento realizado apenas por especialistas em
odontopediatria
não 4 M Boca PE.PM
83000020 Reabilitação com coroa de acetato, aço ou policarbonato
Em dentes decíduos não passíveis de reconstrução por
meio direto.
rx inicial e final não 1 ano Dente PM
83000089 Exodontia Simples de Decíduo
poderá ser solicitada imagem para casos de exodontias
fora dos períodos de esfoliação fisiológica
sim Único Dente PB,PE,PM
83000127 Pulpotomia Indicado para dentição decídua. rx inicial e final não Único Dente PE,PM
83000151 Tratamento Endodôntico em Dente Decíduo a radiografia enviada deverá evidencia indicação. rx inicial e final não Único Dente PE,PM
85300039
Raspagem Supra e Sub-gengival, Alisamento e Polimento
Radicular/Curetagem de bolsa periodontal
procedimento realizado apenas por especialistas, podendo
ser liberado para restante da rede em regiões onde houver
demanda (consulte seu agente de credenciamento). Este
procedimento está pré-aprovado para periodontistas.
Ocasionalmente, a auditoria pode solicitar imagem (foto ou
radiografia) inicial
não 6 M Boca PE,PM
85300020 Imobilização Dentária Temporária
Informar elementos inicial e final. Rx final deverá evidenciar
contenção realizada. Procedimento autorizado apenas para
especialistas em periodontia e cirurgia oral
imagem (rx ou
foto) inicial e
final
não 1 ano sextante PE,PM
82000921 Gengivectomia
Procedimento autorizado apenas para especialistas em
periodontia. Ocasionalmente, poderá ser solicitada
imagem.
foto inicial não 1 ano sextante PE,PM
82000948 gengivoplastia
Procedimento autorizado apenas para especialistas em
periodontia. Ocasionalmente, poderá ser solicitada
imagem.
foto inicial não 1 ano sextante PE,PM
Rx inicial deverá evidenciar a invasão do espaço biológico.
2. Exodontias de dentes decíduos em pacientes adultos podem ser solicitados RX.
3. Deve ser enviado dois Rxs para cobrança,sendo um deles incluso no valor do procedimento . (Esta regra inclui os seguintes códigos 83000127 e 83000151)
ODONTOPEDIATRIA
PERIODONTIA
1.As radiografias enviadas nos casos de pulpotomia e pulpectomia em dentes decíduos deverão evidenciar a indicação para o tratamento. As radiografias deverão estar com padrão de qualidade aceitável, no que diz respeito a angulação, qualidade de
processamento e nitidez.
82000212 Aumento de Coroa Clínica
Rx inicial deverá evidenciar a invasão do espaço biológico.
Procedimento autorizado apenas para especialistas em
periodontia. Não pode ser autorizado com os
procedimentos 82000417, 82000921 e 82000948
rx inicial e final não 1 ano região PE,PM
82000417 Cirurgia periodontal a retalho
Curetagem aberta de bolsas periodontais com mais de
7mm ativas. Só deverá ser solicitada após avaliação da
resposta biológica a curetagem fechada (8500039).
Procedimento autorizado apenas para especialistas em
periodontia.
rx inicial não 1 ano sextante PE,PM
85400025 Ajuste oclusal por desgaste seletivo
Remoção de interferências oclusais com evidências
radiografias de perda óssea ou expessamento radicular.
Autorizado apenas para especialista em periodontia e
prótese.
rx inicial não 2 anos boca PE,PM
82000557 Cunha proximal
Procedimento autorizado apenas para especialistas em
periodontia. Não pode ser realizado com os
procedimentos82000417, 82000921 e 82000948
rx inicial não Único sextante PE,PM
85100099 Restauração de amálgama de 01 face
A auditoria pode solicitar imagem (rx ou foto) dos
procedimentos em casos de divergência de diagnóstico.
Esse procedimento estará pré-aprovado em casos de
cavidade cariosa aberta. Os casos de infiltração de
restauração e cáries incipientes devem aguardar retorno da
auditoria
sim 2 anos Dente PB,PE,PM
85100102 Restauração de amálgama de 02 faces
A auditoria pode solicitar imagem (rx ou foto) dos
procedimentos em casos de divergência de diagnóstico.
Esse procedimento estará pré-aprovado em casos de
cavidade cariosa aberta. Os casos de infiltração de
restauração e cáries incipientes devem aguardar retorno da
auditoria
sim 2 anos Dente PB,PE,PM
85100110 Restauração de amálgama de 03 faces
A auditoria pode solicitar imagem (rx ou foto) dos
procedimentos em casos de divergência de diagnóstico.
Esse procedimento estará pré-aprovado em casos de
cavidade cariosa aberta. Os casos de infiltração de
restauração e cáries incipientes devem aguardar retorno da
auditoria
sim 2 anos Dente PB,PE,PM
3. Podem ser solicitadas fotografias para análise de Gengivectomia e gengivoplastia
3. Deve ser enviado dois Rxs para cobrança,sendo um desles incluso no valor do procedimento . (Procedimento 82000212)
DENTISTICA
2. A solicitação do 3130 deverá respeitar o intervalo de 30 dias para observar a reparação tecidual após a realização do 3015. A radiografia deverá evidenciar a indicação do caso.
1.Alguns códigos desta especialidade são excludentes entre si. No código 3015 está incluso código 550 e 510

3. 85100129 Restauração de amálgama de 04 faces
A auditoria pode solicitar imagem (rx ou foto) dos
procedimentos em casos de divergência de diagnóstico.
Esse procedimento estará pré-aprovado em casos de
cavidade cariosa aberta. Os casos de infiltração de
restauração e cáries incipientes devem aguardar retorno da
auditoria
sim 2 anos Dente PB,PE,PM
85100196 Restauração em Resina Fotopolimerizável 1 face
A auditoria pode solicitar imagem (rx ou foto) dos
procedimentos em casos de divergência de diagnóstico.
Esse procedimento estará pré-aprovado em casos de
cavidade cariosa aberta. Os casos de infiltração de
restauração e cáries incipientes devem aguardar retorno da
auditoria
sim 2 anos Dente PE,PM
85100200 Restauração em Resina Fotopolimerizável 2 faces
A auditoria pode solicitar imagem (rx ou foto) dos
procedimentos em casos de divergência de diagnóstico.
Esse procedimento estará pré-aprovado em casos de
cavidade cariosa aberta. Os casos de infiltração de
restauração e cáries incipientes devem aguardar retorno da
auditoria
sim 2 anos Dente PE,PM
85100218 Restauração em Resina Fotopolimerizável 3 faces
A auditoria pode solicitar imagem (rx ou foto) dos
procedimentos em casos de divergência de diagnóstico.
Esse procedimento estará pré-aprovado em casos de
cavidade cariosa aberta. Os casos de infiltração de
restauração e cáries incipientes devem aguardar retorno da
auditoria
sim 2 anos Dente PE,PM
85100226 Restauração em Resina Fotopolimerizável 4 faces
A auditoria pode solicitar imagem (rx ou foto) dos
procedimentos em casos de divergência de diagnóstico.
Esse procedimento estará pré-aprovado em casos de
cavidade cariosa aberta. Os casos de infiltração de
restauração e cáries incipientes devem aguardar retorno da
auditoria
sim 2 anos Dente PE,PM
85100137 Restauração em ionômero de vidro 1 face
A auditoria pode solicitar imagem (rx ou foto) dos
procedimentos em casos de divergência de diagnóstico.
Esse procedimento estará pré-aprovado em casos de
cavidade cariosa aberta. Os casos de infiltração de
restauração e cáries incipientes devem aguardar retorno da
auditoria. indicado para dentição decídua ou cáries
sim 2 anos Dente PE,PM
auditoria. indicado para dentição decídua ou cáries
radiculares
85100145 Restauração em ionômero de vidro 2 faces
A auditoria pode solicitar imagem (rx ou foto) dos
procedimentos em casos de divergência de diagnóstico.
Esse procedimento estará pré-aprovado em casos de
cavidade cariosa aberta. Os casos de infiltração de
restauração e cáries incipientes devem aguardar retorno da
auditoria. indicado para dentição decídua ou cáries
radiculares
sim 2 anos Dente PE,PM
85100153 Restauração em ionômero de vidro 3 faces
A auditoria pode solicitar imagem (rx ou foto) dos
procedimentos em casos de divergência de diagnóstico.
Esse procedimento estará pré-aprovado em casos de
cavidade cariosa aberta. Os casos de infiltração de
restauração e cáries incipientes devem aguardar retorno da
auditoria. indicado para dentição decídua ou cáries
radiculares
sim 2 anos Dente PE,PM
85100161 Restauração em ionômero de vidro 4 faces
A auditoria pode solicitar imagem (rx ou foto) dos
procedimentos em casos de divergência de diagnóstico.
Esse procedimento estará pré-aprovado em casos de
cavidade cariosa aberta. Os casos de infiltração de
restauração e cáries incipientes devem aguardar retorno da
auditoria. indicado para dentição decídua ou cáries
radiculares
sim 2 anos Dente PE,PM
85400211 Núcleo de Preenchimento
Dentes com grande destruição coronária e sem indicação
protética.
rx inicial e final não 2 anos Dente PE,PM
2. Em Alguns casos a auditoria irá solicitar RX inicial e/ou fotografia no momento da autorização para análise dos casos solicitados. Estes deverão ser solitados e enviados para cobrança
3. Não há cobertura para troca de restauração por motivos exclusivamente estéticos.
4. O ajuste oclusal está incluso no valor da restauração.
1. As faces das restaurações são consideradas por elemento(não por cavidade), portanto inclusas em um mesmo código.
3. Deve ser enviado dois Rxs para cobrança,sendo um desles incluso no valor do procedimento . (Procedimento 82000212)

4. 85200166 Tratamento Endodôntico Unirradicular radigrafias devem comprovar viabilidade de restauração do elemento tratado
rx inicial e final
sim
único Dente PE,PM
85200140 Tratamento Endodôntico Birradicular radigrafias devem comprovar viabilidade de restauração do elemento tratado
rx inicial e final
sim
único Dente PE,PM
85200158 Tratamento Endodôntico Multirradicular radigrafias devem comprovar viabilidade de restauração do elemento tratado
rx inicial e final
sim
único Dente PE,PM
85200115 Retratamento Endodôntico Unirradicular radigrafias devem comprovar viabilidade de restauração do elemento tratado
rx inicial e final
sim
único Dente PE,PM
85200093 Retratamento Endodôntico Birradicular radigrafias devem comprovar viabilidade de restauração do elemento tratado
rx inicial e final
sim
único Dente PE,PM
85200107 Retratamento Endodôntico de Multirradicular radigrafias devem comprovar viabilidade de restauração do elemento tratado
rx inicial e final
sim
único Dente PE,PM
85200077 Remoção de Núcleo Intrarradicular
rx inicial e final
sim
único Dente PE,PM
85100013 Capeamento Pulpar Direto Restauração definitiva será autorizada após 30 dias.
rx final
sim
único Dente PE,PM
85200123 Tratamento de Perfuração Desconsidera-se o pagamento quando a perfuração ocorrer em tratamento endodôntico solicitado pelo mesmo prestador
rx inicial e final
não
único Dente PE,PM
85200131 Tratamento Rizogênese Incompleta
No máximo de 4 sessões. O tratamento endodôntico não
poderá ter solicitação simultânea. rx inicial e final
sim
1 M Dente PE,PM
82000875 Exodontia Simples rx inicial sim Único Dente PB,PE,PM
6. Deve ser enviado dois Rxs para cobrança,sendo um deles incluso no valor do procedimento . Exclui nesta regra o procedimento (85100013 - Tratamento de Perfuração).
3. É de fundamental importância a qualidade técnica do rx enviado para observância do procedimento executado. Por este motivo enfatizamos o processamento, nitidez e angulações.
CIRURGIA
4. Os critérios técnicos utilizados são: Rx inicial- é analisado a luz dos canais e presença de lesão periapical; Rx Final- analisamos a instrumentação, o grau de selamento dos canais radiculares e o limite de obturação.
5. Condutos sub - obturados serão aceitos somente a um nível máximo de 3mm do ápice, desde que não exista lesão periapical. Situações excepcionais serão tratadas caso a caso, desde que bem justificados pelo prestador, que se responsabilizará
2. Em dentes que possuam dois ou mais condutos, o rx final deverá apresentar as obturações destes, dissociadas.
ENDODONTIA
1. Os rxs finais deverão ser enviados após a conclusão da obturação endodôntica; ou seja, apresentando o corte dos cones e curativo; a radiografia inicial deverá evidenciar indicação para o caso; apesar de autorizadas, não será remunerado caso a
radiografia inicial evidencie a necessidade de exodontia
82000875 Exodontia Simples rx inicial sim Único Dente PB,PE,PM
82000859 Exodontia de Raiz Residual rx inicial sim Único Dente PE,PM
82000816 Exodontia à Retalho rx inicial sim Único Dente PE,PM
82001073 Hemissecção com e sem amputação radicular
rx inicial e final
sim
Único Dente PE,PM
82001170 Fratura Alvéolo-dentária / Redução Cruenta
rx inicial e final
sim
Único Arcada PE,PM
82001189 Fratura Alvéolo-dentária / Redução Incruenta
rx inicial e final
sim
Único Arcada PE,PM
82000883 Frenectomia Labial
registra indicativo clínico para o procedimento no campo
observação foto inicial
sim
Único Arcada PE,PM
82000905 Frenectomia Lingual
registra indicativo clínico para o procedimento no campo
observação foto inicial
sim
Único Arcada PE,PM
82001294 Exodontia Dente Semi-incluso
rx inicial e final
sim
Único Dente PE,PM
82001286 Exodontia Dente Incluso / Retido / Impactado
rx inicial e final
sim
Único Dente PE,PM
82000190 Sulcoplastia necessário envio de solicitação por protesista foto inicial não Único Arcada PE,PM
82001707 Ulectomia para dentes não erupcionados foto inicial não Único Dente PE,PM
82000034 Alveoloplastia
Em casos de necessidadede regularização do rebordo,
desde que a exodontia não tenha sido feita pelo mesmo
prestador rx inicial
não
Único Dente PE,PM
82000182 Apicectomia Unirradicular
autorizado apenas quando esgotadas as possibilidasdes de
tratamento não cirúrgico rx inicial e final
não
Único Dente PE,PM
82000085 Apicectomia Birradicular
autorizado apenas quando esgotadas as possibilidasdes de
tratamento não cirúrgico rx inicial e final
não
Único Dente PE,PM
82000166 Apicectomia Trirradicular
autorizado apenas quando esgotadas as possibilidasdes de
tratamento não cirúrgico rx inicial e final
não
Único Dente PE,PM
82000174 Apicectomia Unirradicular com Obturação Retrógrada
autorizado apenas quando esgotadas as possibilidasdes de
tratamento não cirúrgico rx inicial e final
não
Único Dente PE,PM
82000077 Apicectomia Birradicular com Obturação Retrograda
autorizado apenas quando esgotadas as possibilidasdes de
tratamento não cirúrgico rx inicial e final
não
Único Dente PE,PM
82000158 Apicectomia Trirradicular com Obturação Retrógrada
autorizado apenas quando esgotadas as possibilidasdes de
tratamento não cirúrgico rx inicial e final
não
Único Dente PE,PM

5. 82000239 Biópsia de Boca
Único Boca PE,PM
88000133 Biopsia de Glândula Salivar Único Boca PE,PM
82000255 Biopsia de Lábio Único Boca PE,PM
82000263 Biópsia de Língua Único Boca PE,PM
82000271 Biópsia de Mandíbula Único Boca PE,PM
82000280 Biópsia de Maxila Único Boca PE,PM
82000387 Cirurgia Torus Mandibular Unilateral
necessário envio de solicitação por protesista. Não pode
ser solicitado para casos de tórus bilaterais
não
Único Hemi-arco PE,PM
82000360 Cirurgia Torus Mandibular Bilateral não Único Arcada PE,PM
82000395 Cirurgia Torus Palatino não Único Arcada PE,PM
82000298 Correção Bridas Musculares não Único arcada PE,PM
82000794 Excisão de Mucocele não Único arcada PE,PM
82000808 Excisão de Rânula não Único Arcada PE,PM
82000786 Exérese de pequenos cistos de mandíbula/maxila
Somente coleta do material. Solicitar histopatológico
previamente.
imagem (rx ou
foto) final
não
Único Boca PE,PM
82000441
Punção aspirativa com agulha fina / coleta de raspado em lesões ou sítios
específicos da região buço-maxilo-facial
Somente coleta do material. Solicitar histopatológico
previamente.
não
Único Boca PE,PM
82001197 Redução de luxação da ATM
Somente quando for possível a realização a nível
ambulatorial
sim
Único Boca PE,PM
82001510 Tratamento cirúrgico de fístulas buco-nasais ou buco-sinusais
Somente quando for possível a realização a nível
ambulatorial
imagem (rx ou
foto) final
não
Único Boca PE,PM
82001596
Tratamento cirúrgico de tumores benignos e hiperplasia de tecidos
ósseos/cartilaginosos na mandíbula/maxila
Somente quando for possível a realização a nível
ambulatorial
imagem (rx ou
foto) final
não
Único Boca PE,PM
82001618
Tratamento cirúrgico de tumores benignos e hiperplasia de tecidos moles
na mandíbula/maxila
Somente quando for possível a realização a nível
ambulatorial
imagem (rx ou
foto) final
não
Único Boca PE,PM
82001634
Tratamento cirúrgico de tumores benignos odontogênicos sem
reconstrução
Somente quando for possível a realização a nível
ambulatorial
imagem (rx ou
foto) final
não
Único Boca PE,PM
foto inicial
Somente coleta do material. Solicitar histopatológico
previamente. Registrar localização, descrição da lesão e
sugerir diagnóstico. Poderá ser solicitado imagem inicial
não
necessário envio de solicitação por protesista.
1. O Rx periapical final para para envio das exodontias devem ser centralizados , permitindo a visualização do alvéolo.
2. Códigos de exodontias englobam todos os procedimentos necessários para cada a remoção do dente(incisões nos tecidos moles, osteotomias, secções, suturas e etc)
3. O rx periapical inicial deverá evidenciar o tratamento solicitado e não a técnica realizada. Deverá evidenciar todo o dente (coroa e raiz)
4. Nos casos de procedimentos que necessitem da realização de biópsia, esta deve ser devidamente encaminhada para algum de nossos laboratórios credenciados. Lembramos que no encaminhamento deve conter as observações sobre o local,
85400076
Coroa unitária provisória com ou sem pino/provisório para preparo de RMF
(restauração metálica fundida)**
Em dentes não passíveis de reconstrução por meio direto. rx inicial e final não
Único
Dente
85400262 Pino Pré Fabricado rx inicial e final não
Único
Dente
85400157 Coroa total Metalo Cerâmica
Em dentes anteriores não passíves de reconstrução por
meio direto.
não
Único
Dente
85400149 Reabilitação com coroa total metálica unitária – inclui peça protética
em dentes posteriores não passíveis de reconstrução por
meio direto
não
Único
Dente
85400114 Reabilitação com coroa total de cerômero unitária – inclui peça protética
Em dentes anteriores não passíves de reconstrução por
meio direto.
não
Único
Dente
85400220
Reabilitação com núcleo metálico fundido / núcleo pré-fabricado – inclui
peça protética
rx inicial e final não
Único
Dente
85400556
Reabilitação com restauração metálica fundida (RMF) unitária – inclui
peça protética
Em dentes posteriores com comprometimento de 3 ou mais
faces não passíveis de reconstrução por meio direto;
rx inicial e final não
Único
Dente
Valor do Us:
Coberturas:
PB – Plano Básico
PMU – Plano MaisOdontoUrgente
PE – Plano Essencial
PM – Plano PremiumMais
2. Ressaltamos sobre a qualidade e necessidade do rx enviado para que seja possível a visualização do procedimento executado. Serão analisados: material utilizado, excessos ou falta de material, pontos de contato, adaptação marginal adequada.
5. Deve ser enviado dois Rxs para cobrança,sendo um desles incluso no valor do procedimento . Está Regra abrange os códigos (82001073,82001294,82001286,82000182,82000085,82000166,82000174,82000077,82000158).
rx inicial e final
1. A Remuneração do tratamento está condicionada a qualidade final, observados os aspectos técnicos e científicos atuais, conforme rx enviado.
PRÓTESE
4. Nos casos de procedimentos que necessitem da realização de biópsia, esta deve ser devidamente encaminhada para algum de nossos laboratórios credenciados. Lembramos que no encaminhamento deve conter as observações sobre o local,
descrição da lesão(tamanho, cor, aspecto), hipótese diagnóstica e técnica utilizada.
VALOR DO TETO: R$ 4.000,00
4. Deve ser enviado dois Rxs para cobrança,sendo um deles incluso no valor do procedimento.
3. Premium Plus - (Dentes Anteriores) e Premium Top - (Dentes Anteriores e Posteriores)