Torax 04-czon-2006

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UNIVERSIDAD CATOLICA DE LA SANTISIMA CONCEPCION
FACULTAD DE MEDICINA - ANATOMIA

DOCUMENTO DE TRABAJO: CORAZON

Temas de la Unidad: Tórax
• Mediastino en general y diafragma
• Pleura y pulmones
• Pericardio y Grandes Vasos
• Corazón
• Mediastino superior
• Mediastino posterior

Corazón

El resumen de esta materia lo dividiremos en:

Pericardio y Válvulas
Grandes Vasos

Cavidades y Vasos
Pared Coronarios

El pericardio y Grandes Vasos ya se resumieron en documento anterior. Para las
otras estructuras continúe con esta guía.

Identifique externamente1:

• Área o espacio precordial en el Tórax. Límites:
• Borde superior del 3er cartílago costal derecho, a 1 cm del borde
derecho del esternón.
• Articulación condroesternal derecha, a nivel del 5º cartílago.
• Borde superior del 5º cartílago costal izquierdo, a 8 cm por fuera de la
línea medioesternal (punta del corazón).
• 2º espacio intercostal izquierdo, a 2 cm del borde izquierdo del esternón.
• Cara anterior o esternocostal:
• Surco interventricular anterior.
• Surco auriculoventricular.
• Origen de la aorta y arteria pulmonar.
• Apéndices auriculares.
• Cara posterior o diafragmática:
• Surco interventricular posterior.
• Surco auriculoventricualr posterior o coronario.
• Surco interauricular.
1
Testut L, Testut A (1981): Compendio de Anatomia Descriptiva. Barcelona. Salvat. Pág. 240-42.

Profesor Gabriel Astete Arriagada - 2006
Als. Ayudantes: Rodrigo Mérida – Felipe Jara

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• Bordes:
• En el borde derecho, la desembocadura de la vena cava inferior.
• Base:
• Desembocadura de la vena cava inferior.
• Surco interauricular.
• Cara posterior de aurícula, con su “impresión esofágica”.
• Desembocadura de venas pulmonares izquierdas.
• Vértice:
• Dividido en dos por los surcos interventriculares. En clínica, se
corresponde a la punta del corazón y está a nivel del 4º o 5º espacio
intercostal izquierdo, por dentro de la tetilla. Es el lugar de máxima
palpación del latido cardiaco.

Cavidades y Pared:

• Aurículas
• Ventrículos
• Tabiques

Las aurículas presentan caracteres comunes y particulares.


3

Caracteres Comunes2:
• Cavidad cuboidea.
• Paredes delgadas
• Sin columnas carnosas
• Dos grandes orificios: Venosos y orificio auriculoventricular.

Examine a aurícula derecha, donde destaca:
• Posee una cámara y un apéndice atrial (“orejuela derecha”).
• Ambas porciones están separadas externamente por un surco (Surco Terminal) e
internamente por una cresta (Cresta Terminal).
• La cresta Terminal desciende desde la desembocadura de la vena cava superior
(VCS) a la de la vena cava inferior (VCI). Entre los orificios de estas dos venas hay
un tubérculo (Tubérculo de Lower).
• La cámara es lisa, y el apéndice atrial presenta relieves o fibras musculares
(músculos pectinados).
• El apéndice atrial otorga la capacidad de aumentar el volumen auricular.
• En la pared inferior existen dos orificios venosos:
• Orificio de la VCI, con una válvula (válvula de Eustaquio).
• Orificio de la vena coronaria, también con una válvula (Válvula de
Thebesio).
• La pared superior presenta el orificio de la VCS, sin válvula.
• La pared interna, presenta una depresión (Fosa Oval), donde la pared es delgada,
membranosa. Está rodead por un relieve muscular (Anillo de Vieussens). Esta
estructura, la fosa, es un resto del Agujero de Botal, que en el feto constituye una
comunicación inter-auricular.

La Aurícula Izquierda destaca:
• También posee una cavidad lisa, principal, y un apéndice atrial (orejuela
izquierda).
• En la pared superior se abren los orificios de las venas pulmonares (4), todos
circulares y sin válvulas..
• La pared interna es delgada a nivel de la zona de la fosa oval, sin una
representación determinada.

También en los Ventrículos encontramos características comunes y particulares.
Características Comunes de los Ventrículos:
• Cavidades conoideas, de base superior, y vértice hacia la punta del corazón.
• Poseen orificios auriculoventriculares y arteriales (arteria aorta y pulmonar).
• En su interior se aprecia eminencias y prolongaciones carnosas llamadas
Columnas Carnosas del Corazón. Son tres categorías:
• Primer Orden. Se insertan en la pared del ventrículo y en las válvulas
auriculoventricualres (se les llama pilares del corazón).
• Segundo Orden. Ambas extremidades se insertan en las paredes
ventriculares, dejando libre su parte media.
• Tercer Orden. Forman cuerpo con la pared, son más bien relieves.
2


4

Examine el ventrículo derecho, donde destaca:
• Tres paredes: interna, anterior posterior. Delgadas y tapizadas de columnas
carnosas, sobre todo en la punta.
• Tres ángulos, un vértice y una base.
• La base posee dos orificios: el orificio auriculoventricular derecho (válvula
tricúspide) y orifico de arteria pulmonar.
• Pilares del ventrículo derecho. Son tres grupos; anterior, posterior e interno. Se
relacionan con la válvula tricúspide.
• Cono pulmonar o infundíbulo. Región en forma de embudo, que precede al orificio
de la arteria pulmonar.
• Esta región y la zona de entrada al ventrículo determinan las regiones de salida y
entrada al ventrículo.

Examine el ventrículo Izquierdo, donde destaca:
• Tres paredes: interna, externa, anterior y posterior. Muy gruesas.
• Posee vértice, con menor número de columnas carnosas.
• La base posee los orificios auriculoventricular izquierdo (válvula mitral) y el aórtico.
• Los pilares del ventrículo izquierdo son dos: anterior y posterior.
• La cavidad posee dos cámaras, la auricular y la aórtica.

Diferencias entre el ventrículo Derecho e Izquierdo:

Características V. derecho V. Izquierdo
Paredes Tres Cuatro
Grosor Delgado Grueso
Pilares Tres grupos Dos pilares
Columnas carnosas Abundantes Menos abundantes
Válvula Auriculoventricular Tricúspide, tres valvas Mitral, dos valvas
Válvula Sigmoídea Nódulos de Morgagni Nódulo de Arancio
Cámaras Dos, de entrada y cono Dos, auricular y aortica.
pulmonar

Una de las principales observaciones clínicas respecto de las cavidades es respecto de
las patologías que afectan a los ventrículos, es decir las miocardiopatias. Existen
condiciones en que las cavidades ventriculares disminuyen su capacidad contráctil, por
debilitamiento de la pared, lo que genera un aumento de volumen del corazón; ya que las
aurículas actúan de manera pasiva. A este fenómeno se llama miocardiopatía dilatada y
genera una condición llamada Insuficiencia Cardiaca. También es posible que la masa
muscular se hipertrofie (miocardiopatía hipertrófica) lo que genera a la larga una
insuficiencia cardiaca porque no le llega suficiente irrigación al músculo; esto se aprecia
en atletas que generan grandes reservas cardiacas o en hipertensión arterial crónica.

Tabiques:
• Tabique Interauricular.

• Tabique Interventricular.


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El tabique entre las aurículas se llama Tabique Interauricular, y externamente
corresponde al surco interauricular. La importancia de la fosa oval, es que puede persistir
abierta después del parto, lo que constituye una comunicación interauricular patológica.
En la etapa fetal, esta comunicación era necesaria para el paso de sangre oxigenada del
lado derecho al izquierdo, saltándose el circuito pulmonar, sin embargo, ahora, la
oxigenación es al contrario, y la sangre de la aurícula derecha está con bajo contenido de
oxígeno. La reparación de esta condición requiere someter al niño a una cirugía a corazón
abierto.

El tabique Interventricular es una lámina triangular, con base en las aurículas y vértice
en los ventrículos (punta del corazón). La zona más gruesa es en la región distal y es más
delgado cercano a las aurículas. Por eso se pueden describir dos porciones:

• Porción Muscular.
• Porción Membranosa.

Durante el desarrollo embrionario, también pueden ocurrir defectos en el desarrollo de
este tabique, en especial en la porción membranosa, lo que determina comunicaciones
anormales interventriculares. Por otra parte, la porción muscular forma parte de la
estructura contráctil del corazón (miocardio), la que puede sufrir fenómenos de isquemia o
infarto, dejando zonas sin capacidad contráctil o defectos que producen comunicaciones
anormales.

Válvulas
• Auriculoventriculares.
• Arteriales o Sigmoideas.


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Válvulas Auriculoventriculares:

Tricúspide Mitral
Lado Derecho Izquierdo
Circunferencia 105-120 mm 90-102 mm
Valvas 3, anterior, posterior e 2, izquierda y derecha.
interna
Pilares 3, igual disposición que 2, anterior y posterior
las valvas.

Válvulas Arteriales:
Pulmonar Aortica
Lado Derecho Izquierdo
Circunferencia 70 mm 65-70 mm
Valvas 3, anterior y dos posteriores 3, posterior y dos anteriores
Nódulos en borde libre De Morgagni De Arancio
Senos Ninguno Dos, coronarios o de
Valsalva.

Clínicamente, podemos auscultar sonidos que generan las válvulas al funcionar en los
“tic-tac” del corazón sano. Principalmente, se define dos fases del ciclo:

• Diástole. Cuando entra sangre a los ventrículos, por lo que se abren ambas
válvulas auriculoventriculares y se cierran las arteriales.

• Sístole: cuando sale sangre de los ventrículos, y la dinámica valvular es a la
inversa.

Los sonidos de cada válvula se pueden auscultar en las zonas de la pared torácica que se
corresponden con su ubicación aproximada. A este fenómeno se llama “foco de
auscultación”, y son3:

• Foco Aórtico: borde esternal, superior derecho.
• Foco Pulmonar: borde esternal, superior izquierdo.
• Foco pulmonar secundario: 3er espacio ic
izquierdo.
• Foco Mitral: 5º espacio ic izquierdo.
• Foco Tricuspídeo, 4º espacio ic izquierdo.

3
Moore Keith, Dalley Arthur (2002): Anatomia com orientación clínica. España. Panamericana. Pág. 145.


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Cuando las válvulas fallan, ya sea por una menor circunferencia (estenosis) o aumento
de ella (insuficiencia) se generan sonidos anormales llamados “soplos cardiacos”, que
nacen de las turbulencias sanguíneas, originadas por la estenosis o insuficiencia. A la
larga, estos fenómenos causan patologías en las cavidades cardiacas (dilatación o
hipertrofia, según sea el caso). La utilidad de conocer los focos de auscultación es que
también se pueden detectar los soplos correspondientes a cada válvula. Otro tipo de
soplos son los de orificios anormales (ductus arterioso persistente, comunicación
interauricular o interventricular), donde la ubicación y sonido particular permiten sospechar
el sitio de origen. Actualmente, la medición de diámetros, flujos y orificios se puede lograr
con la Ecocardiografía, que puede ser a través de la pared torácica o por una sonda
especial instalada en el esófago, que por su relación casi directa con el corazón, permite
una muy buena ecocardiografía (intraesofágica).

Vasos Coronarios

Para este resumen dividiremos la circulación arterial coronaria en lado derecho e
izquierdo, con las siguientes características:

Arteria Coronaria Izquierda Arteria Coronaria Derecha
Nacimiento Seno de Valsalva izquierdo Seno Valsalva derecho
Recorrido Surco IV anterior Surco IV posterior
Ramas primarias • Interventricular Anterior • Ramas Auriculares
(IVA) • Ramas Ventriculares
• Auriculoventricular
izquierda o rama
circunfleja (C)
Ramas secundarias Ramas de la IVA: Ramas Auriculares:
• Ramas ventriculares • Auricular derecha anterior
• Arterias anteriores del • Auricular del borde
tabique IV (2/3) derecho
Ramas de la Circunfleja: Ramas Ventriculares:
• Ramas auriculares • Del borde derecho.
• Ramas ventriculares • Ventriculares posteriores
derechas
• Del tabique (1/3 posterior)
“Territorio Coronario” Mayor parte de VI, 2/3 anteriores El resto.
del tabique y parte anterior del VD,
adyacente al tabique. Mayor parte
del pilar anterior del VD, todo el
pilar anterior del VI y la mayor
parte del pilar posterior del VI.

Sin lugar a dudas, la patología cardiaca más conocida, en la población general, es el
Infarto Agudo del Miocardio (IAM). Este deriva de la obstrucción brusca de una rama
importante de la irrigación coronaria. El dolor originado por la necrosis de masa muscular
cardiaca y la falta de anastomosis en condiciones naturales, entre las dos ramas
coronarias, explica lo peligroso del cuadro. Hoy en día, uno de los principales estudios y


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tratamiento de esta patología es a través de la Angiografía Coronaria, que consiste en
instalar un pequeño catéter en el origen de las coronarias (por vía de acceso femoral)
para inyectar medio de contraste, usar ultrasonido, laser o dilatadores metálicos; con la
intención de lograr reabrir el vaso obstruido. Existen situaciones en que la única
alternativa es colocar un injerto de derivación, llevando sangre a través de un bypass
aorto-coronario o derivando desde una arteria como la torácica interna. Para el bypass se
usa vena del mismo individuo, por ejemplo safena interna, u otra arteria, por ejemplo,
arteria radial o epigástrica.

Las venas coronarias forman tres grupos4:

• Vena Coronaria Mayor.
• Venas Cardiacas accesorias.
• Venas de Thebesio.

La vena coronaria mayor (VCM) nace en la punta del corazón, sigue el surco IV anterior,
el surco auriculoventricular izquierdo y en la cara posterior se desemboca en al aurícula
derecha. Posee porciones y afluentes:

• Seno de la VCM: porción Terminal y dilatada de la vena, en el surco
auriculoventricular. Posee una válvula incompleta (de Thebesio).

• Afluentes de la VCM:
• Ventrículo
• Aurícula izquierda.

• Afluentes del Seno:
• Vena oblicua de la aurícula izquierda (de Marshall).
• Vena posterior del VI.
• Vena IV posterior.
• Vena Coronaria Menor

Las venas coronarias accesorias se abren directamente en la aurícula derecha, por
orificios especiales llamados foraminas.

Las Venas de Thebesio son vasos pequeños, que se abren directamente a las cavidades
cardiacas por orificios llamados foraminulas.

Sistema de Marcapasos

La regulación eléctrica del corazón no es materia de un resumen de anatomía descriptiva;
sin embargo por su aplicación clínica es importante hacer algunos alcances.

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Las fibras musculares que componen aurículas y ventrículos tienen la característica de
poder autogenerar impulsos eléctricos. Aquellas que logran hacerlo más ordenadamente
tienen la capacidad de dirigir el “ritmo cardiaco” (72 pulsaciones por minuto durante toda
la vida), a este tejido se le llama tejido nodal. El principal foco regulador del ritmo es el
Nódulo Sinusal, que se encuentra en la pared de la aurícula derecha. Desde ahí, el
impulso eléctrico, que va desencadenando la contracción muscular, sigue la siguiente vía:
• Segmento Auriculoventricular o atrioventricular.
• Fascículo de His.
• Rama derecha del Fascículo de His.
• Rama izquierda del Fascículo de His.

La medición de los impulsos del corazón, desde el nódulo sinusal se pueden amplificar y
registrar en una pantalla (electrocardiógrafo) o en el papel (electrocardiograma)

Una falla en la conducción de este sistema o la aparición de nuevos focos de impulso
eléctrico determina las Arritmias Cardiacas: Bradicardia (menos de 60 por minuto) y
Taquicardias (mayor de 100 por minuto), más otros desórdenes relacionados. Hoy en día,
estas fallas de función se tratan con fármacos o microgeneradores eléctricos (marcapasos
cardiacos) que hacen llegar impulsos al tejido cardiaco. En determinados tipos de paro
cardiaco, se puede estimular la re-aparición de impulsos cardiacos aplicando electricidad
en la pared torácica (electroshock).

Procedimiento para la toma de un electrocardiograma:

Un electrocardiograma es un gráfico en el que se inscriben las variaciones del voltaje del
corazón, captadas por electrodos en la superficie de nuestro cuerpo, en relación con el
tiempo.


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Dichas variaciones de voltaje son el resultado de la despolarización y repolarización del
músculo cardíaco, que producen cambios eléctricos que alcanzan la superficie del cuerpo
y que son inscritos en una hoja de papel, para luego ser evaluado por el médico

Ecocardiograma

Es un examen que utiliza ondas de ultrasonido, captadas por
un transductor que van a crear imágenes del corazón en una
pantalla, en tiempo real y de forma bidimensional o
tridimensional (los más avanzados). Entrega una imagen
invertida del corazón, dependiendo del lugar en que se ubique
el transductor

Imágenes y “cortes” ecocardiográficos:


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Bibliografía:

1- Ameerally Phillip (1998): Lo Esencial en Anatomía. Madrid. Harcout Brace.
2- Testut L, Testut A (1981): Compendio de Anatomia Descriptiva. Barcelona. Salvat.
3- Moore Keith, Dalley Arthur (2002): Anatomia com orientación clínica. España.
Panamericana.
4- Healey J, Sybold W (1972): Anatomia Clínica. México. Interamericana.


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