Este documento resume los principales puntos discutidos en el I Congreso de Endocrinología sobre la diabetes gestacional. Se define la diabetes gestacional, se describen sus riesgos para la madre y el recién nacido, y se discuten los criterios diagnósticos propuestos por estudios como HAPO. También se analizan opciones de tratamiento como insulina, metformina y estilo de vida, con el objetivo de lograr un adecuado control metabólico durante el embarazo.

1. I Congreso de Endocrinología Hospital Edgardo
Rebagliati Martins 50 años
DIABETES GESTACIONAL

2. DEFINICION DMG
“Cualquier grado de intolerancia a
la glucosa que aparece o se detecta
por primera vez durante el
Embarazo
Está incluida en la clasificación
actual de la Diabetes, como una
clase independiente.

3. 700
600 Mujeres
PCOS
500 75avo
TGD
Familiares
Formador a tipo 2
400
Respuesta aguda de DMG
de insulina a 50avo
glucosa (pM) 300
Sujetos 25avo
200 mayores
5to
100 DM tipo 2
0
0 1 2 3 4 5 6 7
Indice de Sensibilidad a la Insulina (Sv x 10-5 min-1/pM)
Kahn SE. Diabetes Rev 1996; 4: 372-89

4. Diabetes Mellitus Gestacional
Riesgos Maternos Riesgos del RN
Macrosomia
Ganancia excesiva Trauma al nacer
de peso Hypoglicemia
Preeclampsia Retardo maduracion
Cesarea pulmonar
Gestational diabetes Hipocalcemia
futura Policitemia
Subsecuente DM 2 y Natimuertos
ECV
Obesidad 9-11 años

5. Morbilidad Neonatal – Retardo de la
Maduración Pulmonar
Moore TM et al AJOG 2003

6. Morbilidad – Distocia Espalda
Nesbitt TS et al AJOG 1998

7. Morbilidad Neonatal-Trauma Nacer
Athukorala y col: Hay una relación
positiva entre la hiperglicemia
materna de ayunas y la incidencia de
distocia d espalda
Riesgo se duplica con cada incremento de
1 mmol en el valor de la glucosa ayunas
del OGTT

8. Factores Riesgo DMG: Medir en la
Primera Visita Prenatal
Sobrepeso antes de la
gestación (BMI > 25)
Familiar diabético de PCOS
1er grado Edad > 25años
Intolerancia Previa a Miembros de ciertos
la glucosa/ DMG grupos étnicos
Macrosomia previa o
Mujer Multipara
grande para la edad
gestacional (13%)

9. ADA and WHO Criteria for the Diagnosis of
Gestational Diabetes Mellitus
ADA 100-g ADA 75-g WHO 75-g
Fasting (mg/dl) 95 95 126
1-hour (mg/dl) 180 180 ----
2-hour (mg/dl) 155 155 140
3-hour (mg/dl) 140 ---- ----
Two or more values must be
met or exceeded for dx of
GDM with 100 g OGTT

10. Por estas Razones
Por primera vez la ADA la IDF, y el
Grupo de Expertos ISDPSG proponen
hacer diferenciación entre la diabetes
manifiesta y la diabetes gestacional, lo
que es muy conveniente y lógico, pero
díficil de definir
Trataremos de clarificar el tema

11. ¿Porqué esta Definición tiene
Problemas?
No existe consenso sobre lo que es normal o
patológico con respecto al metabolismo de glucosa
en el embarazo
Debido a que es variable el cumplimiento
de las guías de pesquisa de DM y FRCV en la
población en general
Porque no es lo mismo una glicemia de ayuno de 130
en el 1er control del embarazo, que una de 141 2hr
post 75g, en la semana 25 de
gestación

12. ANTECEDENTE:
HIPOTESIS DE
PEDERSEN
1952:
Hiperglicemia Materna
causa hiperglicemia
fetal, lo que conduce a
una exagerada
respuesta fetal de
insulina Maternal

13. Hiperglicemia y Resultados
Adversos en la Gestación
¿Si la intolerancia de glucosa en la madre que no
sea mayor de umbrales establecidos para Dx
implica algún Rx para resultados adversos para el
BB?
Whattoexpect.com

14. EL ESTUDIO HAPO
25.505 embarazadas entre 24-32s, 15
centros sometidas a PTGO con 75g,
todas eran elegibles con exclusiones
especificas.
Glicemia aleatoria entre 34 y 37
semanas
Datos ciegos para tratantes y pacientes
si los va basales <105mg/dL o 2h post
carga < 200 mg/dl
N Engl J Med 2008:358 (19): 1991-2002

15. Estudio HAPO – Exclusiones
Menores de 18 años
Vivir fuera del área hospitalaria
Sin datos conocidados/ poor dating
Gestación múltiple
Concepción in Vitro o uso de gonadotrofinas
Diagnóstico previo DMG or DM
Previa prueba de glucosa dte esta gestación
Infeccion con HIV, Hep B, Hep C

16. EL ESTUDIO HAPO

17. GLICEMIAS MEDIAS DE LOS ESTUDIOS
N Engl J Med 2008:358 (19): 1991-2002

18. EL ESTUDIO HAPO
Eventos primarios: Peso nacimiento > percentil
90 para EG, primera cesárea, hipoglicemia
clínica, péptido C cordón > p 90
Eventos secundarios: Parto prematuro,
distocia hombro o injuria fetal, tratamiento
UCI neonatal, hiperBR y pre eclampsia
Laboratorio centralizado, además del local
Atención obstétrica y neonatal según práctica
habitual
N Engl J Med 2008:358 (19): 1991-2002

19. EL ESTUDIO HAPO

20. Propuesta Diagnóstica ISDPSG, basada en
estudio HAPO y recomendada ADA 2011
• Diagnóstico de Diabetes Gestacional: 1 o + valores de
PT0G 75g =>Ayunas:92mg/dL, 1hr:180mg/dL y 2hr
153mg/dL. El cálculo se basó en cifras que implicaban
OR 1.75 sobre glicemias medias para >p 90 peso RN y
otros.
Recomienda la pesquisa de Diabetes Clínica en el
primer control del embarazo en mujeres con
factores de riesgo, con criterios similares a la
población en general, incluyendo A1C>6,5%

21. Estudio Hapo: Muchos Macrosómicos
tenía niveles bajos glucosa
N Engl J Med 2008;358(19):1991-2002 Diabetologia 2011;54:480-486

22. Estudio Hapo: Niveles Glucosa y
Macrosómicos
N Engl J Med 2008;358(19):1991-2002 Diabetologia 2011;54:480-486

23. NIVELES DE GLUCOSA IMC

24. OBSERVACIONES A LA PROPUESTA
Sobre la utilización de los niveles del estudio HAPO:
92, 180, 153, y diagnóstico con un solo valor muy
discutible
Resolvió definitivamente la controversia sobre la
carga de glucosa, el tamizaje con 50g y la duración
de la prueba
Se debe tener en cuenta el descenso de la glucosa de
ayunas <100mg/dl, que hay en la población en
general.

25. SUGERENCIA EN MODIFICAR GUIAS
Bajar glucosa de ayuno del 1er trimestre de >
100 a 92 mg/dl?
Si glucosa ayunas >100, con criterio, debe ser
repetida y es Dx de Diabetes previa, manejo a
nivel secundario
Si es en valores límites, dependiendo de la
disponibilidad y accesibilidad: Anticipar PTGO;
lo mismo con FR de Diabetes

26. TRATAMIENTO DE LA DMG
Metas claras de control glicémico capilar
Ayunas<95mg/dL
1hora postprandial:<140mg/dL
2horas postprandial<120
Ganancia de peso adecuada (9-11 kg)
Control en equipo obstétrico- endocrinologo-
neonatólogo

27. TRATAMIENTO DE LA DMG
a) Alimentación saludable adecuada al embarazo y
ganancia de peso óptima. Restricción calórica
moderada en obesas,40% carbohidratos
b) Actividad física regulada
c) Automonitoreo glicémico para vigilar las metas del
control
d) Insulina si no se alcanzan las metas en tiempo breve
e) Fármacos orales ¿metformina de partida?

28. GUIAS GLOBALES IDF 2009
Refuerza la importancia del índice glicémico
como elemento de utilidad en el tratamiento
que permite mejores resultados y menos uso
de insulina para alcanzar las metas.
Preconiza el uso del control 1 hr post prandial
Desaconseja el empleo de la HbA1c en el
control de la DMG

29. USO DE INSULINA EN DMG
La frecuencia de su uso varía según la
población, sistema de detección, severidad del
transtorno y empleo del automonitoreo.
Esquemas y dosis variables: Una basal de NPH
fraccionada 0,3, 0,5, 1U/kg/d
Seguida de una rápida o ultra-rap preprandial
Dosis: la necesaria para la meta, 0,3, 0,5,
1U/kg/d (Diferencias según Centro y población
estudiada)

30. HIPOGLICEMIANTES ORALES DMG
Sulfonilureas no presentan novedades: siguen
como categoría B. Ningún estudio nuevo
controlado. Serían seguras y podrían lograr
control metabólico similar a la insulina en 80-
95% No evitan el autocontrol: Riesgo
hipoglicemia y ganancia de peso.
Metformina: Analizaremos los resultados del
estudio MIG
N Engl J Med 2008;358:2003-2015

31. METFORMINA EN EL EMBARAZO
Tiene categoría B. No se ha comprobado sea
teratogénico.
Disminuye la frecuencia de abortos del primer
trimestre, se continúa durante el embarazo en PCO
Disminuye la incidencia de DMG en PCO (3% con
Metformina vs 23% sin)
Estudio piloto australiano DMG: Metformina vs
Insulina, aleatorio, sin diferencias en péptido C en
cordón y RN, insuficiente número
BMJ 2003; 326: 702-703.

32. Mecanismos de Acción
(Farmacología I)
Absorción intestino delgado, pico 2 horas,
vida 6 horas (formulación de 2-3v/día)
No se metaboliza, se excreta activamente
por el riñón (Clearance 3,5 veces >
creatinina)
Cruza la barrera placentaria (concentración
fetal 50% de la de la madre) y en la leche
materna en bajo%

33. Mecanismos de Acción
(Farmacología II)
Se absorbe mejor sin alimento, pero se tolera
menos
Respuesta clínicamente significativa con 1000
mg/día)
Efecto alcanza plateau con 2000mg
Acción farmacológica dosis en 7 -14ds
Los estudios muestran que baja la HbA1c
entre 1- 2%

34. Metformina
Efectos Adversos
Gastrointestinales 10% - 40% relacionados
con efecto farmacológico intestinal y dosis
Alergia cutánea <0,5%
Mal absorción de vitamina B12 y folatos 30%
Acidosis láctica 0-0,03 casos/1000 pacientes
año

35. TITULACION DE DOSIS DE METFORMINA
Comenzar con dosis bajas (500mg)1 o bid con
comidas (desayuno y/o cena).
Después de 5-7 días, si no aparecen efectos
gastrointestinales, aumentar a 850mg o 2 de
500mg/2 veces al día con desayuno y cena.
Si aparecen síntomas al aumentar la dosis,
retroceder a la dosis previa e incrementar desp
La dosis efectiva máxima puede alcanzarse con
2000mg.
5.Las preparaciones de liberación prolongada pueden
usarse una vez al día.
Diabetes Care 2009;32:1-11. Consenso ADA/EASD

37. ESTUDIO MiG* Metfomina en DMG
32,0% eventos fetales grupo Metformina, 32,2%,
en el grupo con Insulina.
Los controles metabólicos fueron similares
Lo mismo ocurrió con eventos secundarios
Ganancia de peso fue menor con Metformina
Conclusiones
Metformina sola o asociada a Insulina en DMG,
no mostró aumento de complicaciones
perinatales, comparado con Insulina
* RowanJ et al N Engl J Med 2008;358:2003--2015

38. Sumario Costos Directos post
Randomizacion y Consecuencias DMG
$53,985 costos adicionales fueron realizados en
hospital obstétrico,
$6,521 cargos adicional fueron realizados por las mujeres
y sus familias
9.7 adicional de mujeres experimentgaron induccion del
trabajo de parto
8.6 más BB fueron admitidos a nursery
2.2menos BB experimentaron complicacion perinatal seria
(distocia espalda, parálisis braquial, etc)
1.0 menos BB experimentaron muerte neonatal
Estudio ACHOIS
http://www.biomedcentral.com/1471-2393/7/27

39. Seguimiento DMG
A las seis semanas hacer TTOG
Reincidencia de DMG 67%
Riesgo de hacer otra DMG hace que el riesgo
de presentar DM2 aumente durante los
siguientes 5 años
Diabetes 2007; 56:2990-6

40. CONCLUSIONES: Sin Certeza
Diagnóstico DMG: nuevo criterio propuesto
no presentaría ventajas claras ni evidencia
suficiente
Los criterios generales de diagnóstico DM
presentan ventajas conceptuales y prácticas
La obesidad contribuye a complicar el
panorama
El control metabólico es fundamental

41. CONCLUSIONES
El monitoreo glicémico es impresindible
La insulina permite su logro, pero es compleja
El uso de metformina es más simple, tiene
ciertas ventajas y aparente seguridad, pero no
garantiza el control metabólico
Debemos sentarnos a pensar y proponer
cambios