Presentacion de la sesión del dia 11 de Agosto de 2010. Dr. Neri Obed Hernandez Herrera.

1. Gracias por su atención

2. Medicina
nuclear
Seguimiento cáncer
diferenciado de tiroides
Dr. Nery Obed Hernández Herrera
Medico Especialista en Medicina Nuclear
Centro Oncológico Estatal ISSEMYM.
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3. DIAGNÓSTICO CIRUGÍA ABLACION
WBS
SEGUIMIENTO
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4. Posterior a la Tiroidectomía total
ablación con 131I
ABLACION WBS

5. SEGUIMIENTO
• Rastreo corporal I131
– Previo a ablación
• Puede enmascarar
enfermedad metastásica
• “Stunning”
– 5 a 10 mCi
– Se diminuye con dosis de 1-
3 mCi
» Certeza?
• Solo se justifica si
cambiará el manejo
Holt E. Curr Opin Oncol 2007; 19:6-10
Hamy A. Eur J Surg Oncol 2004; 30: 681-685

6. SEGUIMIENTO
• Rastreo corporal I131
– Post ablación
• 1 semana después
• Puede detectar focos
adicionales hasta 26%
• Cambia manejo hasta en 15%
– Seguimiento
• No recomendado si Tg < 2 y
USG normal en bajo riesgo
• Falsos negativos 15-25%
Holt E. Curr Opin Oncol 2007; 19:6-10
Hamy A. Eur J Surg Oncol 2004; 30: 681-685

7. ABLACION DE RESTOS
¿Indicada en todos los pacientes?
Mayores de 45 años
“La tasa de recaidas tras 131-I se
Tumor mayor de 1,5 cm
reduce un 50% y se disminuye la
Invasión extratiroidea
mortalidad”.
Metástasis nodal y/o extracervical
Histología agresiva
Multifocalidad Endocr Pract 2008; 14: 175-184
Sawka,
Marcadores Moleculares
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8. Ablación con radioyodo
Todo remanente tiroideo post-quirúrgico debe
de recibir dosis ablativa con yodo 131 por
las siguientes dos consideraciones:
• Al destruir todo el tejido tiroideo residual se
facilita el seguimiento subsecuente con la
medición de Tg y rastreo con I131
• b) El I131 destruirá los focos
microscópicos de carcinoma papilar
multicéntrico, y con ello, disminuye la
posibilidad de recaída.

9. Seguimiento Ca diferenciado de
tiroides
• Incrementa especificidad de Tg
• Aumenta especificad de WBS

10. LINEAMIENTOS GENERALES PARA LA
ADMINISTRACION DE RADIOYODO
• TSH mayor a >30 mU/L.
• Estimula la introducción del yodo radiactivo a
la célula para destruirla.
1. Deprivación hormonal t4 off.
2. rhTSH.
• Verificar que no hay contaminación con
yoduros.
• Dieta baja en yodo por 2 semanas.

11. El yodo se ingiere en la dieta principalmente en la sal de
origen marino. ADECUADA PREPARACION

12. Dosis ablativa de 131I

16. GUIDELINES CA DIFERENCIADO TIROIDES
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17. SEGUIMIENTO
• Recomendaciones NCCN
– Examen físico
– Tg en supresion + Ab-Tg a los 6 y 12 meses
• Tg estimulada
– Si negativo control anual
– Si Tg >1 rastreo corporal
• Si rastreo negativo y Tg > 5 PET

18. Seguimiento posterior a la ablación.
Cooper D. Thyroid 2006; 16: 1-33

19. TSH- recombinante humana
rhTSH

20. rhTSH
• Tirotropina alfa ( Thyrogen )
• Hormona estimulante de la tiroides.
• Es una glicoproteína.
• Tecnología recombinante ADN.
• Indicada para:
• Tx complementario en la ablación con
radioyodo 131I.
• En el seguimiento.
• Manifiesta lesiones ocultas y niveles antes
no detectables de Tg.

21. rhTSH
• Un método alternativo al retiro de
hormonas tiroideas es administrar TSH
recombinante. (rhTSH).
• Estimula la captación del tejido
tiroideo.
• Al tiempo que los niveles de Tg se
elevan.
• Todo esto, mientras los pacientes se
encuentran eutiroideos.

22. rhTSH
• Debido a que la secuencia de
aminoácidos es idéntica a la TSH
nativa ambas, comparten las
propiedades biológicas.
• La unión de rhTSH a los receptores de
la TSH estímula la captación de yodo,
la organificación del mismo y la
síntesis de tiroglobulina.

23. TSH humana recombinante .
Estudios clínicos demuestran
seguridad y eficacia de rhTSH
para estimular captación de 131I y
producción de Tg por
remanentes o metástasis
Meier et al. JCEM 1994; 78:188-196
Ladenson et al, NEJM 1997;337:888-896
Haugen et al, JCEM 1999;84:3877-3885

24. Comparison of Administration of
Recombinant Human Thyrotropin with
Withdrawal of Thyroid Hormone for
Radioactive Iodine Scanning in Patients
with Thyroid Carcinoma
Paul W. Ladenson, M.D., Lewis E. Braverman, M.D., Ernest L.
Mazzaferri, M.D., Françoise Brucker-Davis, M.D., David S. Cooper,
M.D., Jeffrey R.september 97

25. Tiroglobulina y rhTSH
• La determinación de Tg después del estímulo por la
rhTSH.
• Puede ser la única prueba necesaria para distinguir
entre pacientes con enfermedad persistente de aquellos
en periodo libre de enfermedad sin la necesidad de
rastreo con radioyodo.
Ladeson PW, Bravermean, LE Mazzaferri EL.Comparison of administration of
recombinant human thyrotropin with withdrawal of thyroid hormone for radioactive
scanning in patients with thyroid carcinoma. N Engl J Med 1997; 337:38888-3896-

26. PROTOCOLO rhTSH
0,9 mg/IM 0,9 mg/IM
rhTSH rhTSH
Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 5
TSH basal TSH TSH TSH
FT 4 FT 4 FT 4 FT 4
T 3T T 3T T3T T 3T
Tg basal Tg Tg Tg
AbTg AbTg AbTg AbTg
+10 días dieta pobre en yodo

27. SEGUIMIENTO
Determinación de Tg, AbTg
Rastreo corporal con 131
I
Tg AbTg 131
I
- - - Curación
- - + Tratamiento
+ - - Tto empírico
- + Técnicas de imagen
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28. Pet-ct

30. DIAGNÓSTICO
• PET
– Principalmente útil en los que no
captan I
• Mayor sensibilidad cuando TSH
• VPP 75% a 96%
– Tg y rastreo (-)
• PET A 78%
• PET-CT A 93%
– FN bien diferenciados que captan I
– FP
Nanni C. Biomed & Pharmacother 2006; 60: 409-13
Zhuang H. Radiol Clin N Am 2004; 42: 1101-11

31. DIAGNÓSTICO
• PET
– Estudios en lesiones
indeterminadas
• Si negativo evita cirugía
66%
– Utilidad pronostica?
– Pacientes I 131 (-)
• Dificultad para identificar
enfermedad metastásica
• Peor pronóstico
– Opción de identificación y
tratamiento
Nanni C. Biomed & Pharmacother 2006; 60: 409-13
Zhuang H. Radiol Clin N Am 2004; 42: 1101-11

32. SEGUIMIENTO
Tg*(+), AbTg (-), WBS (-)
Dosis terapéutica empírica
Indicación de PET rhTSH
Estimula captación glucosa
Sintesis de GLUT1
Reclutamiento GLUT1
Aumenta metabolismo tirocito
2/3 pacientes positivos
Dx inflamatorio/metástasis
Chin et al JEC&M, 2004
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33. 18
F-FDG PET-rTSH
1.0
0.8
Supervivencia
P< 0.001
0.6
0.4
Estadio I-III FDG negativo
0.2 Estadio I-III FDG positivo
Estadio IV
0.0 Riesgo 314 186 94 40
0 20 40 60 80 100
Meses desde el PET
Robbins et al JEC&M, 2006;91(2),498-595
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34. Conclusiones
ESTIMULACIÓN rhTSH
Puede utilizarse en mayoría pacientes
Resultados clínicos
Tg rhTSH identifica “libres de enfermedad”

35. Conclusiones
ESTIMULACIÓN rhTSH
Aumenta sensibilidad en PET 18
F-FDG
Utilización en rediferenciación
Reducción de costes
Reduce comorbilidad
Seguridad de uso

36. Conclusiones
ESTIMULACIÓN rhTSH
Existen diferencias significativas del
radioyodo:
a) Al haber menor tiempo de permanencia
sanguinea y coorporal.
Hanscheid H et al.Iodine Biokinetics and dosimetry in radioiodine therapy of thyroid
cancer: procedures and results of prospective international controlled study of ablation
after rhTSH or hormone withdrawal.J Nucl Med. 2006 Apr;47(4):648-54.

37. Conclusiones
ESTIMULACIÓN rhTSH
El daño del tejido extra-tiroideo durante la
ablación es significativamente menor
Rosario PW.Preparation with recombinant human thyroid-stimulating hormone for thyroid
remnant ablation with 131I is associated with lowered radiotoxicity.J Nucl Med 2008;
49:1776-82-8

38. Gracias por su atención
Gracias por su atención