Laparoscopia en cáncer de cólon Dr. Quintin Gonzalez Miercoles 08 de Septiembre 2010.

1. Cirugía Laparoscópica en Cáncer de Colon y Recto
Acad. Dr. Quintín H González Contreras FASCRS
Jefe del Servicio de Colon y Recto
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán
Vicepresidente Colegio Mexicano de Especialistas en
Coloproctología.

2. Introducción
• La experiencia en cirugía laparoscópica de
colon se ha ido incrementando desde su
introducción en los 90´s
▫ La mejoría en las técnicas y el desarrollo del
equipo han permitido que la cirugía
laparoscópica emule casi todo procedimiento
abierto
 Espectro más amplio de aplicaciones en
patología benigna y maligna
Maartense S, et al. Ann Surg 2004; 240:948-992.
Delgado L, et al. Rev Esp Enferm Dig. 2006; 98:420-428.

3. Introducción
• Limitantes
▫ Implantes en los puertos.
 Actualmente es igual la incidencia de
recurrencia a nivel de la herida quirúrgica.
 Resultado oncológico
 Márgenes de resección y cantidad de ganglios
Maartense S, et al. Ann Surg 2004; 240:948-992.
Delgado L, et al. Rev Esp Enferm Dig. 2006; 98:420-428.

4. Equipo multidisciplinario
Cirujano colorrectal
Médico de primer
Diagnóstico temprano Radiólogo
contacto
Gastroenterólogo

5. COLECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
PARA CÁNCER
RESULTADOS ONCOLÓGICOS
Antonio Lacy (Lancet 2002)
Seguimiento de 43 meses
• 208 pacientes
• Sobrevida en Estadio III más alta significativamente a
favor de laparoscopía vs. Tradicional
• Estadio I y II sin diferencia significativa.
• Recurrencia Tumoral fue significativamente menor en
el grupo laparoscópico vs. tradicional

6. COLECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
PARA CÁNCER
RESULTADOS ONCOLÓGICOS
a) Sobrevida a 5 años
b) Periodo libre de enfermedad a 5 años
Lacy AM, et al: Laparoscopy-assisted colectomy versus open
colectomy for treatment of non-metastatic colon cancer:
a randomized trial. Lancet 359;2224-9, 2002.
N.C.I. C.O.S.T. Nelson. New Eng J Med 2004 May.

7. • 48 hospitales, 872 pacientes.
• Seguimiento 4.4 años.
N Engl J Med. 2004 May 13;350(20):2050-9

8. N Engl J Med. 2004 May 13;350(20):2050-9

9. N Engl J Med. 2004 May 13;350(20):2050-9

14. • Tasas de recurrencia similares
• Menor tiempo de retorno a la VO
• Menor dolor
• Menor estancia hospitalaria
El abordaje laparoscópico es una alternativa fiable
como tratamiento de cáncer de colon.
N Engl J Med. 2004 May 13;350(20):2050-9

15. • Bases de datos de:
 COST
 COLOR
 CLASICC Seguimiento de 3 años
Arch Surg. 2007 Mar;142(3):298-303.

21. Long-term outcome of laparoscopic
surgery for colorectal cancer: a cochrane
systematic review of randomised controlled
trials.
• Meta-análisis
• 12 estudios (3346 pacientes)
▫ No hay diferencia significativa en cuanto a:
 Hernias incisionales, reintervenciones, metástasis a sitios de puertos,
recurrencia en herida quirúrgica, mortalidad relacionada a cáncer,
mortalidad en general
Cancer Treat Rev. 2008 Oct;34(6):498-504.

22. Long-term results of laparoscopic
colorectal cancer resection.
• 12 estudios, 3346 pacientes.
 Sin diferencias en hernias incisionales,
reintervenciones, recurrencia local, sitios de puertos
y heridas, mortalidad relacionada a cáncer y general.
• Se anexaron 4 estudios más.
 Sin diferencias en recurrencias.
Cochrane Database Syst Rev. 2008

23. Laparoscopic versus open total
mesorectal excision for rectal cancer.
• 48 estudios, 4224 pacientes.
▫ La mayoría no eran ensayos clínicos aleatorizados
▫ Sin diferencia significativa tiempo libre de enfermedad, recurrencias,
morbimortalidad, dehiscencia, resección de márgenes y ganglios
linfáticos resecados.
▫ Menor sangrado, tiempo de retorno a la via oral, dolor y respuesta
inmune.
▫ Mayor tiempo quirúrgico, mayor costo.
Parece existir ventajas a corto plazo, aún sin evidencia a largo plazo
Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4):CD005200

24. Short-term costs of conventional vs laparoscopic
assisted surgery in patients with colorectal cancer
(MRC CLASICC trial).
• Análisis de costo a 3 meses
• 682 pacientes
• Mayor costo total en los 452 laparoscópicos
• Libras 6899 vs Libras 6631
DS 268 (95%IC - 689 a 1457)
• Cirugía de Recto más cara que la de colon
Pounds 8259 vs Pounds 5586
• Un costo ligeramente mayor sin las ventajas clínicas demostradas.
Br J Cancer. 2006 Jul 3;95(1):6-12.

25. Cirugía Laparoscópica de Colon en México
• Decanini C, Milson JW, Bohm, Fazio V. Laparoscopic
Oncologic Abdominoperinal Resection ; Dis Colon
Rectum 37:228-252,1994

27.  6 Casos
 4 Estomas
 2 RAP
 Casos Seleccionados
 No morbi-mortalidad

34. » Estudio piloto
»10 abiertos Vs 10 laparoscópicos

37. Estudio extenso
28 abiertos Vs 28 laparoscópicos

42. Contraindicaciones - Edad
• No es una contraindicación
▫ 298 ptes.**
 No hubo diferencia en complicacioens y
conversión
 Menor estancia hospitalaria, días en UCI fue
< en pacientes de 70 años
▫ Pacientes. de 70 años → Menor morbilidad en CL*
Solamente la edad no es una contraindicación para
la resección laparoscópica del Cáncer de colon.
(Nivel de evidencia 2b)
elgado et al. Could age be an identication for laparoscopic celoectomy in CRC. 2000. Surg Endosc. 14:2
Schwandner et al. Advanced edge indication or contraidiaction for LC for CRC. 1999. Dis Col Rec. 42:356

43. Contraindicaciones - Obesidad
• Ventilación transoperatoria*
• Reserva respiratoria
• Facilidad del prodecimiento
▫ Mano asistida
• Convesión es mayor con IMC > 29
• > Complicaciones pulmonares e infecciones
• No estudios comparativos aberta vs laparoscópica
obesidad no es una contraindicación absoluta, pero aumenta la tasa de
Conversión y complicaciones en pacientes con IMC > 30.
(Nivel 2c)
Pikarky et al. Is obesity a high risk factor for laparoscopic colorectal surgery. 2002
Surg Endosc 16:855-858.

44. Contraindicaciones –
Adherencias
• Responsables del 17% de las conversiones
• 200 ptes
Sin antecedentes
▫ Igual tasa de conversión
Quirúrgicos vs.
Con antecedentes
▫ Igual morbilidad
as aherencias no son una contraindicación para la colectomía laparoscóp
(Nivel 4)
Pandya et al. Laparoscopic colectomy. Indications for coversion to laparotomy
1999. Arch Surg 134:471-475

45. Resultados del Tratamiento
Laparoscópico del Cáncer de Colon,
Seguimiento a Mediano Plazo

46. Cirugía Laparoscópica

47. Género
p 0.42

48. Comorbilidades
• Diabetes Mellitus
▫ 12 (30.0%)
• Hipertensión Arterial
▫ 8 (20.0%)
• Cardiopatia Isquémica
▫ 3 (7.5%)

49. Variables del tumor
Localización del Tumor
Ciego 15 (37.5%)
Ascendente 12 (30.0%)
Sigmoides 13 (32.5%)
Grado de diferenciación
Bien 8 (20%)
Moderado 28 (70%)
Pobre 2 (5.0%)
Indiferenciado 2 (5.0%)
Márgenes
Positivos 0 (0%)
Negativos 40 (100%)
Ganglios resecados
< 12 0 (0%)
12-19 9 (22.5%)
>20 31(77.5%)

50. Estadio AJCC

51. Variables Quirúrgicas

52. Complicaciones

53. Recurrencias

54. Análisis Multivariado
Fuga de anastomósis

55. Análisis Multivariado
Recurrencia a distancia
Análisis Paciente Paciente Paciente 3 Paciente 4 Paciente 5
Multivariado 1 2
para recurrencia
a distancia
Edad 58 58 74 62 59
DM No No Si Si Si
Localización Derecho Derecho Derecho Sigmoides Derecho
Grado de Moderad Moderad Moderado Moderado Poco
Diferenciación o o
Invasión del 3 3 4 3 3
Tumor (T)
Estadio AJCC III IV III IV III

56. Kaplan-Meyer
• Sobrevida libre de recurrencia.
22.4
meses

57. Kaplan-Meyer
• Sobrevida global a 3, 2 y un año de los pacientes sometidos a cirugía
laparoscópica de cáncer de colon
3 años 2 años
60% 72.5%
Meses
Meses
1 año
92.5%
Meses

58. Kaplan-Meyer
• Sobrevida global a 3 años de acuerdo a Estadio del tumor.
I 73.6 %
II 62.5%
III 50%
IV 0%

59. Discusión
• Tamaño muestral, algunos resultados no son
concluyentes.
• Resultados comparables con otras series de
mayor tamaño.

60. Discusión
Variables González Fleshman COLOR Surg Lancet (2004)
QH (2007) Ann (2009) Endosc (2002) NEJM
(2009) Surg Lancet (2005) Lacy
oncol Jacob
Número de 40 435 627 129 111 435
pacientes
Tamaño de la 6 (5-7) -------- ------- ------ 5.5 (4.4- 6 (2-35)
Hx Qx (cms) 6.5)
Sangrado Qx 256.8(±10 --------- 100 (19-450) ------- 105 (±99) ______
(ml) 0)
Tiempo Qx 115.6 166 145 (102- 185 (±51) 142 (±52) 150 (35-
(min) (±20) 230) 450)
Retorno a VO 2 (±1) ------ ------- -------- 2.2(±1.7) -----------
(Días)
Estancia 5 (4-20) 5.5 ------ 5.9 (3-23) 5.2(±2.1) 5 (4-6)
Hospitalaria
(días)
Complicaciones 9 (22.5%) 10 (2.9%) 111 (21%) 81 (13.6%) 14(12.6%) 92 (21%)
totales
Ganglios 20.7 (±6) 12 10 (3-20) 10.1 11.1 12
linfáticos (±7.9)

61. Discusión
• Baja tasa de complicaciones
• Menor tiempo quirúrgico
• Corta estancia hospitalaria
• Resultados oncológicos aceptables
• Sin implantes en sitios de puertos
CURVA DE APENDIZAJE

62. Conclusiones
• Mayor predisposición para fuga de anastomosis
▫ Mayores de 60 años, DM, colon izquierdo, E III-IV.

63. Conclusiones
• Tamaño muestral pequeño
• Baja morbilidad y resultados de sobrevida
comparables con series más grandes.
• Primer estudio en Latinoamérica de la seguridad
del abordaje laparoscópico para cáncer de colon

64. Use of the Harmonic Scalpel as a Safe Instrument for
Vascular Control in the Laparoscopic Colectomy
Quintín González MD, Héctor Tapia M.D, Homero Rodríguez Zentner MD, Heidy Rápalo MD, Rabí
Mejía, Roger Vega MD, Juan C. Castellanos MD, Roberto Castañeda Argáiz, Omar Vergara MD.

65. A comparative analysis for the protective ileostomy
closure by laparoscopic vs. open colorectal surgery
Quintín H. González MD, J. Manuel Moreno-Berber MD, Omar Vergara-Fernández MD, Héctor Tapia-
Cid de León MD, Homero Rodriguez MD, Roberto Castañeda Argaíz MD

66. Conclusiones
• Ventajas basadas en evidencia
▫ Mayor tiempo quirúrgico con tendencia a disminuir
▫ Menor sangrado operatorio
▫ Menor tasa de complicaciones
▫ Menor tiempo de retorno a la vía oral
▫ Menor estancia hospitalaria
▫ Baja tasa de conversión
▫ Costo similar o más alto en el grupo laparoscópico
▫ No diferencias oncológicas
Guller U, Jain N, Hervey S, et al. Arch Surg Nov, 2003;
138(11): 1179-1186
Diseases of the Colon & Rectum 49(4)April;2006:446 - 463
Kennedy GD. Ann Surg. 2009 Apr;249(4):596-601

67. Conclusiones
• El Cáncer colon es una causa importante de
morbi/mortalidad, con un alto costo social y es
altamente prevenible
• La vigilancia y monitorización pueden
prevenirlo
• El tratamiento curativo es la cirugía
• El abordaje laparoscópico es seguro y factible en
manos expertas, con baja morbi/mortalidad,
con resultados oncológico similares a la cirugía
abierta

68. RESECCION ANTERIOR BAJA
LAPAROSCOPICA

69. Gracias