lectura crítica de un artículo científico

1. LECTURA CRÍTICA
DE UN ARTICULO
CIENTÍFICO
R3 KAROL QUEZADA VALLADOLID

2. MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
Convertir el problema clínico en una pregunta.
Buscar la “evidencia” en la literatura
Valoración critica
Aplicar los resultados en la practica clínica

3. Hay que leer

4. …pero no queremos volvernos locos,

5. …ni sentirnos culpables

6. Lectura
Leerlo. como en toda lectura habrá
cosas que no entendamos
demasiado bien
Critica
Nota, corrección o
reprobación de algo.
Examen y juicio
acerca de alguien o
algo

7. Lectura crítica de artículos
El propósito de la lectura
crítica es descubrir si el
método y los resultados
de la investigación son
suficientemente validos
para producir información
útil

8. ¿Pueden aplicarse los
resultados a la
asistencia de mis
pacientes?
¿qué
resultados?
¿Podemos
confiar
en los
resultados?

9. Se juega con la evidencia

10. Tendencias en el tiempo
Fondos de la industria
• 1981-1984: 26%
• 1997-2000: 62%
Afiliacion de por lo menos un autor
• 1981-1984: 8%
• 1997-2000: 66%
2.4
8
Estudio incluyo 500 ECAs de las 5 revistas TOP entre 1981-2000
Ann Pharmacother 2004;38(4):579-585

11. Efecto de la investigación con fines de lucro
• Conflicto de interes
• Se ceden los derechos de:
• Coleccion de datos
• Analisis de datos
• Escribir los reportes

12. Empecemos a leer

13. Anatomía de un artículo
Titulo
Abstract (Conclusion)
Introduccion
Metodos
Resultados
Discusion

14. Lea Métodos y
resultados;
obvie la
sección de
discusión y
conclusiones
1

15. Lancet 2001; 358: 1033–41

16. Lancet 2001; 358: 1033–41
P: Pacientes post ACV/TIA
I: Perindopril + indapamida
C: Perindopril
O: Stroke

17. Lancet 2001; 358: 1033–41
P: Pacientes post ACV/TIA
I: Perindopril  indapamida
C: Placebo
O: ACV

18. Cuidado con comparadores
tramposos
2

19. Uso de Placebo cuando existe un comparador
activo optimo
Angiotensin receptor blockers
for diabetic nephropathy
vs.
ACE inhibitors
Parving H-H et al. N Engl J Med 2001;345(12):870-878
Brenner BM N Engl J Med 2001;345(12):861-869
Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001;345(12):851-60.
Hostetter TH. N Engl J Med 2001;345(12):910-912

20. N Engl J Med. 2001 Sep 20;345(12):870-8.
The effect of irbesartan on the development of diabetic nephropathy in patients
with type 2 diabetes.
Parving HH, Lehnert H, Bröchner-Mortensen J, Gomis R, Andersen S, Arner
P; Irbesartan in Patients with Type 2 Diabetes and Microalbuminuria Study Group.
Source
Steno Diabetes Center, Copenhagen, Denmark.
Abstract
METHODS:
A total of 590 hypertensive patients with type 2 diabetes and microalbuminuria
were enrolled in this multinational, randomized, double-blind, placebo-controlled
study of irbesartan, at a dose of either 150 mg daily or 300 mg daily, and were
followed for two years. The primary outcome was the time to the onset of diabetic
nephropathy, defined by persistent albuminuria in overnight specimens, with a
urinary albumin excretion rate that was greater than 200 microg per minute and
at least 30 percent higher than the base-line level.

21. N Engl J Med. 2001 Sep 20;345(12):861-9.
Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2
diabetes and nephropathy.
Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, Keane WF, Mitch WE, Parving HH, Remuzzi
G, Snapinn SM, Zhang Z, Shahinfar S; RENAAL Study Investigators.
Source
Renal Division, Brigham and Women's Hospital, Boston, MA 02115, USA.
bbrenner@partners.org
Abstract
METHODS:
A total of 1513 patients were enrolled in this randomized, double-blind study
comparing losartan (50 to 100 mg once daily) with placebo, both taken in addition
to conventional antihypertensive treatment (calcium-channel antagonists, diuretics,
alpha-blockers, beta-blockers, and centrally acting agents), for a mean of 3.4 years.
The primary outcome was the composite of a doubling of the base-line serum
creatinine concentration, end-stage renal disease, or death. Secondary end points
included a composite of morbidity and mortality from cardiovascular causes,
proteinuria, and the rate of progression of renal disease.

22. Comparadores “incomparables”
• 8 RCTS de neurolepticos de 2nd generacion vs. 20
mg/d haloperidol
• Menos sintomas extrapramidales
• 1 RCT paroxetina vs. amitriptilina 2x/d
• Menor somnolencia diurna
Safer J Nerv Ment Dis 2002;190(9):583-92.
Geddes J et al BMJ 2000;321(7273):1371-6.
Christiansen PE, et al. Acta Psychiatr Scand 1996;93(3):158-63

23. Cuidado con
“discretos efectos de
tratamiento”
3

24. Mirar el denominador
• Si el tamaño del efecto es discreto, con alta tasa de
complicaciones:
• Plazos y denominadores diferentes
• UKPDS trial
• Aumento riesgo de hipoglicemia en : 2.3% por “cada año” de
insulina
• Reduccion en el riesgo de cualquier complicacion relacionada a
DM: 3.2% por “10 años” de insulina
HG=7x beneficio

25. En consecuencia
Discretos efectos de
tratamiento:
Evaluar
ventajas y
desventajas
Usar
medidas
de impacto
(NNT)
Consideración
cuidadosa de la
intervención
Consideración cuidadosa de
los valores del paciente
No perder de
vista el
“denominador”

26. Quien paga
la cuenta?
4

27. Predictores de entusiasmo
370 estudios de 25 revisiones Cochrane
(1971-2000, 18% revistas de alto impacto)
Ajustado por magnitud del efecto y
efectos adversos
Estudios con fines de lucro tuvieron un
OR de 5.3 (95% CI 2-14.4) de
concluir que: la intervencion
experimental debe ser el tratamiento de eleccion

28. Resultados sustitutos
“surrogate”
5

29. Resultados sustitutos o surrogados
• “Sustituto” puede ser medido temprano, de manera
sencilla y de alta precisión.
• Pero, para permitir inferencias confiables sobre lo
importante para los pacientes.
• El marcador no solo debe capturar el “resultado
importante para los pacientes” sino que debe capturar el
efecto de la intervención para esos “outcomes”

30. Pero…
ICC Diabetes Hipertensión
Dislipidemia Osteoporosis Cáncer
Hemodinamia
por muerte
HbA1c x ECV PA x ECV
LDL o HDL x ECV DMO x fracturas
Reducción
Tumoral por
sobrevida

31. Validez de resultados sustitutos
• Ventajas para investigadores
Barato
Muestras pequeñas
Fácil de medir
Seguimientos mas cortos

32. Cuando creerle a los sustitutos
1. Hay una fuerte y consistente asociación entre el
resultado subrogado y el resultado importante para
pacientes?

33. 2. ECA con la misma clase de medicamento han
demostrado mejora en el resultados sustituto y ha
llevado de manera consistente a mejorar en RIP?
• Cualquier cambio en el sustituto debe capturar el efecto
en el paciente

34. Cuando creerle a los sustitutos
3. ECA de diferentes clases
de medicamentos que
mejoran el sustituto,
influyen en RIP??
• CD4 o carga viral HIV
• Sustituto es informativo
del estado de la
enfermedad o el efectos
del tratamiento

35. Estudios detenidos
tempranamente “por beneficio”
6

36. Problema con estudios detenidos
tempranamente

37. Cuando creer en los estudios detenidos
tempranamente
• “demasiado bueno para ser verdad”?
• Hubo un plan de detención previo?
• Análisis interinos no muy frecuentes
• Establecer un mínimo de reclutamiento
• Porcentaje de tamaño muestral
• Suficiente numero de eventos?
• Existen resultados de otros estudios en la misma
dirección?

38. MBE para evitar:
“la sacada de vuelta”

39. 1. Lea la seccion de Metodos y resultados; obvie el
“abstract y discusion”
2. Comparaciones “tramposas”
3. Cuidado con “discretos efectos de tratamiento”
4. Quien paga la cuenta?
5. Resultados sustitutos
6. Estudios detenidos tempranamente por beneficio

40. diferenciar POEMS de DOES

41. Para qué no nos engañen con los números
1%

42. Efecto del
tratamiento con
donepezilo (14
semanas) en
enfermedad de
Alzheimer leve y
moderada
Para qué no nos engañen con las gráficas

43. como apareció, en el artículo
26
27
28
29
30
31
32
ADAS-cogScore
Start End
Bandolier, June 1997, No. 40
donepezil
placebo
better

44. Efecto del tratamiento con donepezilo (14
semanas) en enfermedad de Alzheimer leve y
moderada
10
20
30
40
50
60
70ADAS-cogScore
betterdonepezil
placebo
Start End
Bandolier, June 1997, No. 40

45. Para saber lo que es NNT

47. Que preguntar???