Actualización del uso adecuado e hipolipemiantes. Mayo de 2015.

1. Actualizado: 5/29/2015
Criterios de uso adecuado de estatinas
Carlos Fernández Oropesa. Sº Farmacia

2. Contextualización epidemiológica

3. ¿Cuál es la principal causa
de mortalidad en España?
1ª cuestión

8. ¿Cuál es la principal causa
de mortalidad en España?
1.- En términos globales, la enfermedades del sistema circulatorio.
2.- En tasa estandarizada, en varones, el cáncer.
3.- En tasa estandarizada, en mujeres, las enfermedades del
sistema circulatorio.
4.- Antes de los 75 años (mortalidad prevenible) el cáncer.

10. ¿Es la mortalidad por
enfermedades del sistema
circulatorio mayor en España que
en otros países?
2ª cuestión

12. Tasa de mortalidad estandarizada por país en 2011
Enfermedades del sistema circulatorio
222,72
284,93
293,35
293,79
301,1
311,29
314,52
315,74
343,8
352,8
365,93
376,16
406,11
417,77
422,07
437,3
445,47
463,12
470,66
484,36
638,08
710,97
713,21
743,62
748,17
778,92
891,33
911,42
1.040,31
1.048,39
1.181,3
271,78
395,07
0,00 200,00 400,00 600,00 800,00 1.000,00 1.200,00 1.400,00
France
Spain
United Kingdom
Netherlands
Denmark
Switzerland
Belgium
Norway
Portugal
Italy
Ireland
Luxembourg
Sweden
EU (28 countries)
Germany
Cyprus
Finland
Austria
Greece
Slovenia
Turkey
Malta
Poland
Croatia
Czech Republic
Slovakia
Estonia
Hungary
Latvia
Lithuania
Romania
Serbia
Bulgaria
Fuente: Eurostat. Causes
of death - Standardised
death rate by residence
Last update: 10/12/2014
Acceso el 17/12/2014

13. La mortalidad de la ECV en España es muy inferior a la media,
tanto referida a los países del Mundo, como restringiendo la
comparación a la media europea

14. ¿Es la mortalidad por
enfermedades del sistema
circulatorio mayor en Andalucía
que en el resto de España?
3ª cuestión

19. ¿Cómo evolucionan la
enfermedades del sistema
circulatorio España?
4ª cuestión

22. 2 de cada 3 hombres y mujeres con 55 años sufrirán una enfermedad
cardiovascular en los que le queda de vida.
Hay grandes diferencias en la 1ª manifestación de la enfermedad
cardiovascular: los varones tienen más probabilidades de sufrir una
coronariopatía como primer evento, mientras que las mujeres tienen más
probabilidades de sufrir una enfermedad cerebrovascular o ICC como primer
evento, aunque estos eventos a menudo tienen lugar a una mayor edad.

25. ¿Qué sabemos de los factores de
riesgo en Andalucía?
5ª cuestión

29. Tasa de mortalidad estandarizada por país en 2011
Enfermedades del sistema circulatorio
222,72
284,93
293,35
293,79
301,1
311,29
314,52
315,74
343,8
352,8
365,93
376,16
406,11
417,77
422,07
437,3
445,47
463,12
470,66
484,36
638,08
710,97
713,21
743,62
748,17
778,92
891,33
911,42
1.040,31
1.048,39
1.181,3
271,78
395,07
0,00 200,00 400,00 600,00 800,00 1.000,00 1.200,00 1.400,00
France
Spain
United Kingdom
Netherlands
Denmark
Switzerland
Belgium
Norway
Portugal
Italy
Ireland
Luxembourg
Sweden
EU (28 countries)
Germany
Cyprus
Finland
Austria
Greece
Slovenia
Turkey
Malta
Poland
Croatia
Czech Republic
Slovakia
Estonia
Hungary
Latvia
Lithuania
Romania
Serbia
Bulgaria

30. 6ª cuestión
¿Son todos los factores de riesgo
igual de importantes?

34. 155 mg/dL
232 mg/dL

35. 7ª cuestión
¿Son tan poco eficaces las
estatinas en prevención 1ª como
hemos visto en la gráfica ?

38. 1.- La ECV es la 1ª causa de mortalidad en España –con matices- seguida de
las enfermedades tumorales.
2.- La mortalidad por ECV en Andalucía es superior a la media nacional.
3.- La mortalidad de la ECV ha disminuido en los últimos años.
4.- Hay una alta prevalencia de FR en la población española y, particularmente,
la andaluza.
Estamos ante un problema de Salud Pública, cuya solución global escapa a los
sistemas sanitarios…
…que desde el punto de vista clínico precisa de un abordaje multifactorial
HUIR DE LA PERSPECTIVA COLESTEROLOCÉNTRICA!!
Nuestro objetivo terapéutico NO es disminuir el cLDL, sino la
morbimortalidad cardiovascular
Marco epidemiológico

39. La cruda realidad...
1.- El tratamiento hipocolesterolemiante, per se, tiene un bajo impacto sobre la
mortalidad cardiovascular.
2.- No tiene sentido obsesionarnos con las cifras de colesterol. Hay cosas más
importantes que podemos hacer por los pacientes. Y sobre todo, hay cosas más
importantes que los pacientes pueden hacer por su salud que tomar una
estatina.
3.- Debemos involucrarnos de forma activa en la educación de la población y en
la modificación de hábitos de vida del paciente para la prevención de la
enfermedad cardiovascular.
4.- Si no sabemos cómo, lo aprenderemos. Pero hay que cambiar el enfoque.
Nuestra actuación no puede basarse en medicalizar y sólo medicalizar la
prevención cardiovascular.
5.-Modificar los hábitos de vida es eficaz, eficiente y ético, en contraposición a
los parches farmacoterapéuticos.

41. ¿Este "nuevo enfoque" se está
aplicando en otros países?
8ª cuestión

43. Los médicos deben intervenir con más convicción
para conseguir que los pacientes adopten unos
estilo de vida saludables, señalando directamente
como objetivos eliminar el tabaquismo, la
obesidad, una dieta inadecuada y la inactividad
física de acuerdo con…

45. En resumidas cuentas
7 determinantes de la salud cardiovascular
1.- Tabaquismo
2.- Dieta sana
3.- Actividad física
4.- IMC
5.-Presión arterial
6.- Colesterolemia
7.- Glucemia en ayunas
1.- Valorar los hábitos de riesgo del paciente.
2.- Asesorar para el cambio.
3.- Acordar un plan de acción y unos objetivos (toma de decisiones
compartida)
4.- Ayudar al paciente con el tratamiento.
5.-Organizar el seguimiento.

47. ¿Qué retos presenta el uso
adecuado de hipolipemiantes?
9ª cuestión

48. 1.- Sobreprescripción en pacientes cuyo riesgo no justifica el tratamiento:
- Causa: selección inadecuada del paciente. No utilización de tablas de riesgo
cardiovascular. Uso de tablas no calibradas para población española.
- Consecuencia: medicalización inadecuada. Iatrogenia. Ineficencia
- Solución: acordar qué pacientes tienen un riesgo que justifica instaurar un tratamiento
crónico que no está exento de reacciones adversas, interacciones y es caro.
2.- Infrautilización en pacientes de alto riesgo por baja adherencia al tratamiento:
- Causa: seguimiento inadecuado de los tratamientos. Falta de motivación del paciente.
- Consecuencia: eventos cardiovasculares prevenibles. Morbimortalidad precoz.
- Solución: educación para la salud. Auditorías de historias clínicas.
3.- Baja adherencia en general:
- Causa: falta de motivación. Baja educación sanitaria.
- Consecuencia: eventos cardiovasculares prevenibles. Morbimortalidad precoz.
- Solución: enfoque multifactorial. Mayor información de beneficios y riesgos.
4.- Alto nivel de ineficiencia:
- Causa: sobreprescripción. Selección inadecuada de estatinas. Tratamientos intensivos no
justificados.
- Consecuencia: aumento injustificado del gasto farmacéutico
- Solución: selección adecuada del paciente y el medicamento. Acordar en qué pacientes
está justificado el tratamento intensivo.

49. 3 dudas y 3 quejas
1.- ¿Unas estatinas son mejores que otras?
2.- ¿Las estatinas de marca son mejores que las genéricas?
3.- ¿Hay unas cifras objetivo de cLDL que hay que alcanzar?
4.- …no tengo tiempo para hacer educación para la salud o hacer un
enfoque multifactorial de la enfermedad cardiovascular.
5.- No sirve de nada insistirle al paciente que deje de fumar, haga ejercicio,
pierda peso…
6.- …los tratamientos vienen del especialista y yo no puedo hacer nada

50. Pacientes agudos
1.- PROVE-IT TIMI 22 (2004)
2.- Fase Z del estudio A to Z (2004)
Pacientes crónicos
3.- IDEAL (2005)
4.- TNT (2005)
5.- SEARCH (2010)
Otros en pacientes crónicos
6.- SAGE (2007)
7.- SATURN (2011)

51. 1.- No hay pruebas de que unas estatinas sean mejores (a
dosis equipotentes) que otras.
2.- No hay pruebas concluyentes de que el coeficiente
beneficio/riesgo del tratamiento intensivo con estatinas sea
favorable en pacientes estables (los que vemos en AP).
3.- En la práctica clínica podría considerarse en pacientes
con muy alto riesgo cardiovascular (p.ej. SCA) sin establecer
objetivos de cLDL en el ámbito de una toma de decisiones
compartida con el paciente y después de sopesar,
individualmente, los pros y contras de forzar la dosis.
4.- En prevención 2ª es más importante motivar al paciente
y procurar que sea adherente al tratamiento.

52. ¿Cuáles son las recomendaciones
actuales?
10ª cuestión

54. ECV establecida
≥75 años
Intensidad moderada
Atorvastatina (10-20 mg)
Pravastatina (40-80 mg)
Rosuvastatina (5-10 mg)
Simvastatina (20-40 mg)
cLDL ≥190 mg/dL
# RCV
Diabéticos 40-75 años cLDL
70-189 mg/dL(*)
cLDL 70-189 mg/dL
↑RCV
ECV establecida
<75 años
Alta intensidad
Atorvastatina (40-80 mg)
Rosuvastatina (20-40 mg)
Prevención 1ª Prevención 2ª
(*) Posiblemente de alta intensidad si ↑RCV

63. Indicador
Ponde-
ración Mínimo Óptimo
Dige
stivo
Inhibidores de la bomba de
protones (IBP) % DDD omeprazol/ DDD IBP 0,75 84 90
Antidiabéticos de primer
escalón
% DDD metformina/ DDD
antidiabéticos excl. insulinas 0,5 47 55
Antidiabéticos de segundo
escalón
% DDD de gliclazida + glipizida +
glimepiride/ DDD antidiabéticos excl.
insulinas y metformina 0,75 42 55
Insulinas de elección
% DDD insulinas intermedias +
bifasicas/ DDD insulinas excl. insulinas
rapidas 0,75 40 55
Hipolipemiantes
% UD simvastatina/ UD hipolipemiantes
excl. atorvastatina 80 mg 1 52 61
Antihipertensivos del eje
renina-angiotensina (I)
% DDD IECA de elecc solos o asociados
a tiazidas/ DDD antihipertensivos del
eje renina-angiotensina 1,5 47 58
Antihipertensivos del eje
renina-angiotensina (II)
% DDD losartan solo o asociado a
tiazidas/ DDD ARA II 1,25 21 40
Contrato Programa 2015. Indice Sintético de Calidad. Atención Primaria
Objetivo
Diabetes
Riesgo
Cardiovascular

64. Otras cuestiones importantes...

71. 1.- PROVE-IT TIMI 22 (2004)

73. 2.- Estudio A to Z (2004)

75. 3.- IDEAL (2005)

77. 4.- TNT (2005)

79. 5.- SEARCH (2010)

81. 6.- SAGE (2007)

83. 7.- SATURN (2011)

96. 1.- Metodológicamente, se mezclan enfermos de distinta
gravedad (agudos, crónicos, prevención 1ª y 2ª)
2.- Los resultados, aunque estadísticamente significativos, no
son muy relevantes. No estadísticamente significativos en
mortalidad.
3.- Apuntala la teoría de que el efecto de las estatinas se debe a
su carácter hipocolesterolemiante, aspecto éste muy discutido.
4.- El cLDL es una variable de resultado intermedia y su
correlación con otras variables es de tipo observacional.
5.- La recomendación de alcanzar un cLDL <70 mg/dl lleva
implícita la asunción de que alcanzar dicho valor es un potente
predictor del beneficio que va a obtener el paciente,
independientemente de todos los factores de confusión
conocidos (otros tratamientos, adherencia, etc)
6.- No se ha publicado ningún ensayo clínico en que se
compruebe el valor clínico de alcanzar unas determinadas cifras
objetivo.
7.- A día de hoy, la hipótesis lineal no ha sido comprobada.

97. Sugiere que, independientemente de otros factores de riesgo, el
logaritmo de la reducción del riesgo relativo de sufrir un evento
cardiovascular se asocia de forma lineal con las cifras de cLDL.
Aunque la reducción del RR es constante, la reducción del riesgo
absoluto disminuye progresivamente.