Thabut reinfection du2015

1. Traitement immunosuppresseur,
chimiothérapie et hépatites virales.
Dr Dominique THABUT
USI d’hépato-gastroentérologie
AP-HP, UPMC, Hôpital Pitié-Salpêtrière
Paris, France
dominique.thabut@psl.aphp.fr
DU HÉPATITES VIRALES
MERCREDI 14 JANVIER 2015

2. Plan
• Réactivation virale B
• Autres virus

3. Plan
• Réactivation virale B
• Autres virus

4. • ATCD: ostéosarcome fémur G amputé il y a 6 mois +
chimiothérapie (Adria-cisplatine-isfosfamide-
Rituximab) 8 cycles
• HDM: 8j après dernier cycle, apparition d’un ictère
avec asthénie majeure

5. • Interrogatoire:
– Pas de notion d’hépatopathie chronique
– Pas de prise d’alcool, drogue
– Prise de paracétamol 2g/jour
– Pas de notion d’infection chronique au VHB
– Pas de notion de vaccination anti-VHB
• Examen clinique:
– Pas d’astérixis, pas de confusion
– Pas de signes de localisation neurologiques
– Ictère conjonctival franc, pas d’autres signes d’insuffisance hépatique

6. • Explorations complémentaires:
– TP=29%, V=22%
– Groupe O+
– AgHBs+, IgM anti-HBc +, Ac anti-HBe +
– PCR VHB= 3 162 277 UI/mL (PCR Roche TaqMan HBV test, limite de
détection 20 UI/mL)
– IgM anti-HAV et Ac anti-VHC <0
– Echo abdo: pas de signe d’hépatopathie chronique
– Sérologie pré-chimio: Ac anti-HBc+ …

7. Quel diagnostic retenez-vous ?
• Une réactivation virale B sévère
• Une réactivation virale B non sévère
• Une hépatite liée à la chimiothérapie
• Une hépatite au paracétamol

8. Quel diagnostic retenez-vous ?
• Une réactivation virale B sévère
• Une réactivation virale B non sévère
• Une hépatite liée à la chimiothérapie
• Une hépatite au paracétamol

9. • Epidémiologie, prévalence, facteurs de risque
• Traitement pré-emptif vs curatif
• Recommandations

10. • Epidémiologie, prévalence, facteurs de risque
• Traitement pré-emptif vs curatif
• Recommandations

11. « Un ictère avec cytolyse +/-
insuffisance hépatique et charge
virale B élevée chez un malade
sous immunosuppresseurs »
« Une
augmentation/repositivation de la
charge virale B/ AgHBs chez un
malade asymptomatique »

12. HBsAg(+) and
HBV DNA(-)
HBsAg(+) and
HBV DNA(+)
Based on the EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B. J Hepatol. 2009;50:227-
42.
HBsAg(-) and
anti-HBc(+),
anti-HBs(+) and
HBV DNA(-)
HBsAg(-) and
anti-HBc(+),
anti-HBs(-) and
HBV DNA(-)
Statut sérologique
Stade de fibrose
F0 F1 F2 F3 F4

13.  Infection chronique: 350 million, 2 milliards ayant rencontré le
VHB
 PRINCIPAL facteur de risque: pays d’origine
World Health Organization. Hepatitis B Fact Sheet. Centers for Disease Control and Prevention. CDC Health Information
for International Travel 2012. New York: Oxford University Press; 2012.
Prevalence of HBsAg
High ≥ 8%
Intermediate 2% to 7%
Low < 2%

14. Réactivation virale B
Oncologues
Rhumatologues
Hématologues
Internistes
Gastroentérologues
Hépatologues
Transplanteurs
Infectiologues

15. 0%
5%
10%
15%
20%
25%
Générale Lymphome Transplantés
cœur/rein
Greffés moelle MICI
Prévalence AgHBs+

16. Class Agents
Corticosteroids Dexamethasone, methylprednisolone, prednisolone
Antitumor antibiotics Actinomycin D, bleomycin, daunorubicin, doxorubicin,
epirubicin, mitomycin-C
Plant alkaloids Vinblastine, vincristine
Alkylating agents Carboplatin, chlorambucil, cisplatin,
cyclophosphamide, ifosfamide
Antimetabolites Azauridine, cytarabine, fluouracil, gemcitabine,
mercaptopurine, methotrexate, thioguanine
Monoclonal
antibodies
Alemtuzumab, rituximab
Others Colaspase, docetaxel, etoposide, fludarabine, folinic
acid, interferon, procarbazine

17. Patientes AgHBs+ ayant une chimiothérapie
pour K du sein
Hépatite aiguë VHB: 21%[1]
Dosages réguliers HBVDNA, réactivation VHB:
41%[2]
Of those who flare[2]:
35% chemotherapy interruption
35% premature termination of chemotherapy
1. Kim MK, et al. Korean J Intern Med. 2007;22:237-243.
2. Yeo W, et al. J Med Virol. 2003;70:553-561.

18. HBV
Reactivation
Jaundice Nonfatal
Liver Failure
Death
100 patients with NHL undergoing CHOP; 27 HBsAg positive, 70
Anti-HBs Ab positive
Lok AS, et al. Gastroenterology. 1991;100:182-188.
Patients(%)
100
80
60
40
20
0
67
22
4 4
14
2
AgHBs+
Ac anti-HBs+

19. • 244 pts AgHBs neg devant avoir une chimiothérapie
pour lymphome (2000-2005)
• 62% anti-HBc +
• Incidence des hépatites « de novo » (N=8 soit 5%)
Chimio
thérapie
HBVDNA
(2log)
AgHBs+
(sero
reversion)
ALT
10 sem 8 sem
Lau, Gastroenterology 2006

20.  Type de tumeur
LMNH: 40% à 58% des pts AgHBs+
Cancer du sein: 41% des ptes AgHBs+
 Type de chimiothérapie
Prednisone, anthracyclines, rituximab
Degré d’immunosuppression
 HBV DNA
HBV DNA > 3 × 105 copies/mL
 Sexe
Masculin > féminin
Yeo W, et al. Hepatology. 2006;43:209-220.

21.  Ac monoclonal anti-CD20 (marqueur cell B)
 Diminue le nb de LB et la production d’Ac
 De + en + utilisé (R-CHOP)
 Risque augmenté de réactivations virales B, même
si Ac anti-HBc isolés
Séroréversions: réapparition de l’AgHBs chez des patients
AgHBs- en raison de la disparition du contrôle
immunitaire
Yeo W, et al. Hepatology. 2006;43:209-220.
Papamichalis P, et al. Clin Res Hepatol Gastroenterol. 2012;36:84-93.

22. • Patients ayant un lymphome B à grandes cellules
– AgHBs-, Ac anti-HBc+, traitement par CHOP ou R-CHOP
HBV Reverse
Seroconversion
HBV-Related
Death
Yeo W, et al. J Clin Oncol. 2009;27:605-611.
Risque de réactivation sous Rituximab si Ac anti-HBc isolés
40
30
20
10
0
24
0 0
5
Proportionof
Anti-HBcPositive,
HBsAg-Negative
Patients(%)
CHOP (n = 25)
CHOP-R (n = 21)

23. Niitsu et al J Clin Oncol 2010
Patients avec LNH et AgHBs – (n = 314)
Traités par chimiothérapie incluant Rituximab
antiHBs + et/ou antiHBc + et ADN du VHB – (n = 51)
antiHBc + (n = 16) antiHBs + (n = 8) antiHBc + et
antiHBs + (n = 27)
Réactivation
3 / 16
Réactivation
0 / 8
Réactivation
3 / 27

24. Roche B, et al. Liver Int. 2011;31(suppl 1):104-110.
Immunomodulateurs
Anti-TNF
(infliximab, adalimumab,
etanercept)
Antimétabolites
(methotrexate)
Analogues des Purines
(azathioprine/6mp)
Corticostéroïdes
(prednisone, budesonide)
Autres
(rituximab, ciclosporine)

25.  Agent causal
Pas de comparaison directe entre les médicaments
Anti-TNF: plus de cas rapportés avec infliximab et
adalimumab que etanercept
Risque plus fort si immunosuppression plus profonde +++
Rituximab
 Durée du traitement
Risque augmenté si traitement au long cours
Cas rapportés après une seule dose
 Profil VHB
AgHBs+>> Ac anti-HBc isolés
HBV DNA positif au début du traitement

26. Lan JN, Ann Rheum Dis 2011.
Revue littérature: 257 pts
sous anti-TNF
Réactivation:
 39% des pts AgHBs+ (4
décès)
 5% des pts Ac anti-HBc+
(1 décès)
 Infliximab +++
Perez-Alvarez R, Medecine 2011.
Enquête en cours SFR/AFEF

27.  Patients traités pour une Polyarthrite Rhumatoïde
 AgHBs + (n = 5) → réactivation 2 / 5 (pré-emptif 3 / 5)
 Ac. antiHBc + & AgHBs – (n = 45) → réactivation 1 / 45
Tamori et al. J Gastroenterol 2011

28. 1. Lau GK, et al. Bone Marrow Transplant. 1997;19:795-799. 2. Hui CK, et al. Blood. 2005;106:464-469.
3. Onozawa M, et al. Transplantation. 2005;79:616-619. 4. Lau GK, et al. J Infect Dis. 1998;178:1585-1591.
• Prévalence de l’Ag HBs chez les receveurs de
greffe de moelle:
– Europe: 3.5%
– Asie (Hong-Kong) 10%
• Immunosupression en préparation à la greffe,
en entretien après allogreffe, chimiothérapie
ponctuelle pour complications de la greffe
• Statut VHB du donneur

29. • Epidémiologie, prévalence, facteurs de risque
• Traitement pré-emptif vs curatif
• Recommandations

30.  Patients AgHBs+ ayant un LMNH traités par chimiothérapie à fortes doses
 Randomisation Lamivudine en “pré-emptif” vs “à la demande”
On-demand LAM
(if HBV DNA increased)
SurvivalFreeFromHepatitisDue
toHBVReactivation
Lau GK, et al. Gastroenterology. 2003;125:1742-1749.
Preemptive LAM
100
75
50
25
0
0 10 20 30 40
Wk
P = .002 by log-rank test
Pts at Risk, n
Preemptive LAM
On-demand LAM
15
15
12
13
10
10
9
4
6
2

31. 0,56 (0,21-15,0)
0,086 (0,01-1,1)
0,25 (0,01-6,8)
0,26 (0,01-4,8)
0,41 (0,02-11)
0,33 (0,013-8,4)
0,25 (0,071-0,85)
0,08 (0,004-1,6)
0,38 (0,02-7,4)
0,15 (0,026-0,87)
Odds ratio (IC 95 %)
0,733
0,058
0,408
0,366
0,597
0,505
0,027
0,096
0,526
0,166
p
Yeo 2004
Jia 2004
Yeo 2005
vs. LAM différée
Lim 2002
Leaw 2004
Nagamatsu 2004
GLOBAL
0,01 0,1 1 10
En faveur contrôle
vs. pas de LAM
En faveur LAM pré-emptif
Dai 2004
Lee 2003
Jang 2006
0,11 (0,005-2,5)
0,21 (0,076-0,57)
0,034
0,002
LAM pré-emptif
Loomba et al. Ann Intern Med 2008

32. • Patients AgHBs + et traités pour Lymphome
• Traitement pré-emptif durant et 6 mois après
la fin de chimiothérapie
• ETV (n = 34) et LAM (n = 89), non randomisé
Li HR et al. J Viral Hepat 2010
ETV LAM p
Hépatite 5,9 % 27,0 % 0,007
Réactivation VHB 12,4 % 0,024
Arrêt de chimiothérapie 5,9 % 20,2 % 0,042
Dépend:
Durée du traitement immunosuppresseur
Charge virale
Intensité maladie hépatique

33. • 65 patients randomisés : AcHBc+ et AgHBs- (27 ADN VHB+) ayant eu
au moins 2 cures rituximab pour lymphome
– groupe prophylaxie : 33 patients (15 ADN VHB+) : ETV prophylactique
pendant chimiothérapie (J-1 + 3 mois post-traitement)
– groupe contrôle : 32 patients (12 ADN VHB+) : (ADN VHB > 2 000 UI/ml à
2 reprises à un mois d’intervalle), ETV curatif en cas de réactivation et
séroconversion de l’AgHBs
Huang YH, EASL 2012, Abs. 516
Incidence
RéactivationVHB(%)
p = 0,011
0
10
20
30
Prophylaxie
(n = 0/33)
Contrôle
(n = 6/32)
Prophylaxie
Contrôle
18,8 %
0 %

34.  Le risque constaté ici est faible,
identique avec ou sans rituximab,
et le bon résultat justifie une
« surveillance armée » chez ces
malades
AgHBs+
38 (7,6 %)
Lamivudine
préventive
Pas de
réactivation
Pas de décès
hépatique
Surveillance
ALT/ADN-VHB
Réactivations
10 (5,37 %)
Lamivudine
de sauvetage
AntiHBc+ AgHBs-
186 (37,4 %)
Masarone M, Italie, AASLD 2012, Abs. 908 actualisé
Réactivation chez des malades atteints de
lymphome, AgHBs-, antiHBc+
• Cohorte de 498 patients traités
par chimiothérapie pour LNH
• Caractéristiques des réactivations
• 6/10 Hommes
• 5/10 avec rituximab
• ADN : 130 à 910 000 copies/ml
• Pic ALT : 4-20 x LSN
498 Lymphomes NH
AgHBs/AntiHBc test
280 avec rituximab

35. • Observatoire prospectif au Japon
• 282 malades AgHBs-, anti HBc+
+/- antiHBs+
• Immunosuppresseurs : 127
• Chimiothérapie : 155
• ADN-VHB mensuel (pendant 1 an
après arrêt du traitement)
• Entecavir si ADN-VHB ≥
2,1 log copies/ml
 Le risque de réactivation chez ces malades est d'environ 4 %, et la réactivation peut survenir même
avec une monothérapie (MTX ou corticoïdes) ou une chimiothérapie pour tumeur solide. Le
traitement précoce a prévenu la survenue d'hépatites.
Nakao M, Japon, AASLD 2012, Abs. 467 actualisé
• Réactivation
‒ Réapparition ADN-VHB ou
‒ ADN-VHB > 2,1 log cp/ml
• Prévalence
‒ ADN-VHB + avant : 6 (2,1 %)
‒ Réactivation : 12 (4,3 %)
• Evolution favorable (pas d'hépatite)
Hématologie
Néphrologie
Rhumatologie
Oncologie
AcHBs+ AcHBc+
AcHBs+
AcHBc+
Inconnu
206
73 %
53
19 %
19
7 %
116
41 %
120
43 %
35
12 %
11
4 %
4
1 %
Réactivation chez des malades AgHBs-,
antiHBc+: observatoire japonais

36. Réactivation VHB sous rituximab
chez les patients anti-HBc+
• Etude prospective chez les patients anti-HBc+/AgHBs- débutant un traitement par rituximab
• Suivi mensuel pendant au moins 2 ans
• Réactivation VHB définie par ADN VHB > 10 UI/ml traitée par entecavir
 La réactivation VHB chez les patients Ac anti-HBc+ est fréquente
et précoce sous rituximab
Seto WK, Hong-Kong, AASLD 2013, Abs. 34, actualisé
Cohorte des patients sous rituximab Taux cumulatif de réactivation VHB
252 patients ont commencé le rituximab
31 (12,3 %)
AgHBs+
221 (87,7 %)
AgHBs-
67 (30,3 %)
AgHBs-
anti-HBc+
154 (69,7 %)
AgHBs-
anti-HBc-
Exclus :
2 avec un ADN VHB détectable
à l’inclusion
3 ont commencé
ETV en pré-emptif 62 patients
ont été recrutés pour l’étude 0
10
20
30
40
0 12 24 36 48 60 72 84 96
Semaines
ProbabilitéderéactivationVHB(%)
Incidence cumulée :
29,3 %
Toutes les réactivations observées
dans les 9 premiers mois
(86,7 % dans les 6 premiers mois)
ALT restent normales
pendant la réactivation

37. • 48/62 patients Ac anti-HBc+ étaient également Ac anti-HBs+
 L’absence ou un titre faible d’Ac anti-HBs est associée à la réactivation VHB chez les patients Ac
anti-HBc sous rituximab
Réactivation VHB et Ac anti-HBs Réactivation VHB et taux d’Ac anti-HBs
0
0
Semaines
ProbabilitéderéactivationVHB(%)
20
40
60
20 40 60 80 100
Anti-HBs-
Anti-HBs+
p = 0,019
0
20
50
75
100(%)
Réactivation VHB Pas de réactivation
> 300
100 à < 300
10 à < 100
< 10
Titre anti-HBs
(mUI/ml)
p = 0,015
Seto WK, Hong-Kong, AASLD 2013, Abs. 34, actualisé
Réactivation VHB sous rituximab
chez les patients anti-HBc+

38. 1) Quand et combien de temps traiter ?
2) Quel antiviral utiliser ?
3) Qui traiter ?

39. GB
hépatite
chimiochimio chimio
HBVDNA
t
TRAITEMENT

40. LAM TDF/ETV

41. Screening : AgHBs, AcHBs, AcHBc
Kojima H, EASL 2012, Abs. 521
AgHBs+
AgHBs-
AcHBs+
et/ou AcHBc +
AgHBs-
AcHBs-
et AcHBc-
n = 10
(2,2 %)
n = 106
(23,2 %)
n = 341
(74,6 %)
n = 102
(22,3 %)
ETV prophylactique
Aucun cas de
réactivation virale ni
d’hépatite
n = 14
(3,1 %)
Dosage régulier
transaminases
Aucun cas d’hépatite
(+)
Réactivation virale chez 5 patients
Efficacité ETV chez 5 patients
- 3 patients : sans hépatite
- 2 patients avec hépatite ayant
échappé à la surveillance
ADN VHB (PCR)
n = 4
(0,9 %)
(-)
Dosage mensuel
ADN VHB
115

42. • Epidémiologie, prévalence, facteurs de risque
• Traitement pré-emptif vs curatif
• Recommandations

43. EASL, J Hepatol 2012

44.  TOUS les patients devant recevoir un traitement
immunosuppresseur ou une chimiothérapie doivent
être dépistés pour l’AgHBs et les Ac anti-HBc (A1)
 La vaccination est fortement recommandée (A1)
EASL, J Hepatol 2012

45.  Les patients AgHBs+ doivent avoir un dosage d’HBVDNA et
doivent être traités par analogues du début du traitement jusqu’à
12 mois après l’arrêt de celui-ci (A1)
 La Lamivudine peut être utilisée chez les malades avec un
HBVDNA<2000 UI/ml et chez qui une durée courte
d’immunosuppression est prévue (B1)
 Chez les malades ayant une forte charge virale et/ou des cycles
prolongés ou répétés d’immunosuppression, un analogue avec
une + forte barrière de résistance doit être utilisé (ETV ou TDF)
(C1)
EASL, J Hepatol 2012

46.  Les patients AgHBs- et Ac anti-HBc+ doivent TOUS avoir un
dosage d’HBVDNA (C1)
 Les patients ayant un HBVDNA détectable doivent être traités
comme les patients AgHBs+ (C1)
 Les patients ayant un HBVDNA indétectable doivent avoir des
dosages réguliers d’HBVDNA et d’ALAT (tous les 1 à 3 mois) et
doivent être traités dès la positivation de l’HBVDNA (C1)
EASL, J Hepatol 2012

47.  Certains experts recommandent une prophylaxie chez TOUS les
patients devant recevoir du Rituximab et/ou une chimiothérapie
pour hémopathie maligne et ayant des Ac anti-HBc isolés (sans
Ac anti-HBs) ou ne pouvant avoir de dosage régulier d’HBVDNA
(C2)
 Une prophylaxie par analogues doit être prescrite à tous les
malades Ac anti-HBc + devant être greffés de moelle ou de
cellules souches (C2)
EASL, J Hepatol 2012

48. Les trois niveaux de risques de réactivation virale B
Risque élevé
(> 10% risque de réactivation)
Risque modéré
(1-10% risque de réactivation)
Risque faible
( < 1 % risque de réactivation)
AgHBs+ ou AgHBs-/ACanti-HBc+
recevant des anti-CD20
(rituximab, ofatumumab…)
AgHBs+ ou AgHBs-/ACanti-HBc+
recevant des anti-TNF
(etanercept, adalimumab, infliximab …)
AgHBs+ ou AgHBs-/ACanti-HBc+
recevant des Immunosuppresseurs
(IS) traditionnels (azathioprine, 6-
mercaptopurine, methotrexate)
AgHBs+ recevant des
anthracyclines
(doxorubicine, épirubicin …)
AgHBs+ ou AgHBs-/AC anti-HBc+
recevant d’autres inhibiteurs de
cytokines (abatacept, ustekinumab,
natalizumab, vedolizumab)
AgHBs+ ou AgHBs-/ACanti-HBc+
recevant corticoïdes intra articulaire
ou PO toutes doses pendant ≤ 7
jours
AgHBs+ recevant des doses
modérées (10-20 mg/ J) ou fortes
(> 20 mg/ j) d’équivalent
prednisone pendant 4 semaines
ou plus
AgHBs+ ou AgHBs-/ACanti-HBc+
recevant des inhibiteurs de tyrosine
kinase
(imatinib, nilotinib …)
AgHBs-/ACanti-HBc+ recevant de
faibles doses d’équivalent
prednisone (< 10 mg/j) pendant 4
semaines ou plus
AgHBs+ recevant de faibles doses ( < 10
mg/ J) de prednisone pendant 4
semaines ou plus
AgHBs-/ AC antiHBc + recevant de
faibles doses ( < 10 mg/ J) de
prednisone pendant 4 semaines ou
plus ou des anthracyclines
Reddy, Gastroenterology 2015, in press.

49. Risque élevé
(> 10% risque de réactivation)
Risque modéré
(1-10% risque de réactivation)
Risque faible
( < 1 % risque de réactivation)
AgHBs+ ou AgHBs-/ACanti-HBc+
recevant des anti-CD20
(rituximab, ofatumumab…)
AgHBs+ ou AgHBs-/ACanti-HBc+
recevant des anti-TNF
(etanercept, adalimumab, infliximab …)
AgHBs+ ou AgHBs-/ACanti-HBc+
recevant des Immunosuppresseurs
(IS) traditionnels (azathioprine, 6-
mercaptopurine, methotrexate)
AgHBs+ recevant des
anthracyclines
(doxorubicine, épirubicin …)
AgHBs+ ou AgHBs-/AC anti-HBc+
recevant d’autres inhibiteurs de
cytokines (abatacept, ustekinumab,
natalizumab, vedolizumab)
AgHBs+ ou AgHBs-/ACanti-HBc+
recevant corticoïdes intra articulaire
ou PO toutes doses pendant ≤ 7
jours
AgHBs+ recevant des doses
modérées (10-20 mg/ J) ou fortes
(> 20 mg/ j) d’équivalent
prednisone pendant 4 semaines
ou plus
AgHBs+ ou AgHBs-/ACanti-HBc+
recevant des inhibiteurs de tyrosine
kinase
(imatinib, nilotinib …)
AgHBs-/ACanti-HBc+ recevant de
faibles doses d’équivalent
prednisone (< 10 mg/j) pendant 4
semaines ou plus
AgHBs+ recevant de faibles doses ( < 10
mg/ J) de prednisone pendant 4
semaines ou plus
AgHBs-/ AC antiHBc + recevant de
faibles doses ( < 10 mg/ J) de
prednisone pendant 4 semaines ou
plus ou des anthracyclines
Recommandations thérapeutiques selon niveaux de risque
Traitement pré-emptif
à poursuivre 6 mois après arrêt IS
(12 mois pour anti-CD20)
-Reddy, Gastroenterology 2015, in press.

50. 1. Khokhar OS, et al. Chemotherapy. 2009;55:69-75. 2. Lee R, et al. Curr Oncol. 2010;17:32-38.
Self-Reported HBV Screening
Practices of 131 US Oncologists[1]
Chart Review
of Actual Screening
(208 Pts at Single
Institution)[2]
Dépistage systématique TRES RARE
HBVScreening(%)
60
40
20
0
None High Risk All Actual
Screening
Rate
62
24
14 14
80
100

51. Lee R, et al. ASCO 2010. Abstract 6147.
Dépister uniquement les populations à risque exige de les
reconnaître !
ProportionofOncologists(%)
60
40
20
0
Recognize Country
of Origin as No. 1
Risk Factor
Aware of HBV
Guidelines
80
100 Knowledge About HBV Screening
Among Oncologists

52. Réactivation du VHB : on peut améliorer
le dépistage du VHB par les oncologues !
• Implémentation d’un algorithme de dépistage du VHB et de
prévention
de la réactivation sur Intranet
Conduite
à tenir ?
Faire : AgHBs et Ac anti-HBc. Si positif faire ADN VHB
Pour tout patient devant recevoir : une chimiothérapie anti-cancéreuse
Dose de stéroïdes cumulative > 80 mg (10 mg/j pendant 8 j, 20 mg/j pendant 4 jours, ou 80 mg en une dose)
AgHBs négatif et
Ac anti-HBC négatif
AgHBs positif ou
ADN VHB positif
AgHBs et ADN VHB négatifs
Ac anti -HBc positif
Pas d’autre test et pas de contrôle sauf
si indication clinico-biologique
Débuter entecavir 0,5 mg/j
Traitement poursuivi
pendant toute la durée de la chimiothérapie et au moins
6 mois après son arrêt
Pas de traitement VHB
prophylactiqueNon
Oui
Surveillance ADN VHB tous
les 3 mois
Rituximab
ou greffe
moelle?
Algorithme de dépistage du VHB et de prévention de la réactivation
Sammons MK, Etats-Unis, AASLD 2013, Abs. 848, actualisé

53. Nombre de cas dépistés
(mai 2009-août 2013)Adhérence au dépistage VHB
22 377
nouveaux
patients en
chimiothérapie
16 776 (75 %)
dépistés
5 601 (25 %)
non dépistés
16 776
patients
dépistés
109
AgHBs+
(0,7 %)
1 440
Ac anti-HBc+
(8,6 %)
0
20
40
60
80
100
Adhérence(%)
01/2009
03/2009
05/2009
07/2009
09/2009
11/2009
01/2010
03/2010
05/2010
07/2010
09/2010
11/2010
01/2011
03/2011
05/2011
07/2011
09/2011
11/2011
01/2012
03/2012
05/2012
07/2012
09/2012
11/2012
01/2013
03/2013
05/2013
07/2013
Mois
Sammons MK, Etats-Unis, AASLD 2013, Abs. 848, actualisé
 On peut améliorer le dépistage du VHB en oncologie
Réactivation du VHB : on peut améliorer
le dépistage du VHB par les oncologues !

54. Réactivation VHB sous rituximab :
le dépistage des sujets à risque est-il fait ?
• Recommandations de dépistage VHB avant traitement par rituximab discordantes entre sociétés
savantes
– AASLD : recherche AgHBs et Ac anti-HBc
– ASCO : recherche AgHBs. Ac anti-HBc que dans certaines populations
• Etude des pratiques dans un centre de référence
Tous les patients AgHBs+ ont reçu un
traitement prophylactique
25 patients Ac anti-HBc+ :
o 15 ont reçu un traitement prophylactique
o 10 n’ont pas reçu de traitement
prophylactique
o 3/10 ont eu une réactivation VHB avec
élévation ALAT 2/3
586 patients traités par rituximab
Hématologie
439 patients
Rhumatologie
61 patients
62 % ont bénéficié d’une recherche VHB pré-RTX
20 % ont bénéficié d’une recherche AgHBs + Ac anti-HBc
Néphrologie
74 patients
Autres
12 patients
Recherche VHB pré-RTX
61 %
Recherche VHB pré-RTX
21 %
Recherche VHB pré-RTX
92 %
Recherche VHB pré-RTX
67 %
Recherche AgHBs + Ac anti-HBc
21 %
Recherche AgHBs + Ac anti-HBc
3 %
Recherche AgHBs + Ac anti-HBc
32 %
Recherche AgHBs + Ac anti-HBc
8 %
Robertson M, Australie, AASLD 2013, Abs. 846, actualisé
 Le dépistage VHB chez les patients débutant un traitement par rituximab doit être amélioré

55. Terrier B, Rev Med Int 2012
• Questionnaire REACTI-B: 1350 membres société nationale
française de Med Interne (21% réponses)
• Dépistage VHB: 44% CS, 68% I-, 76% biothérapies
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Porteur inactif Guéri
Praticiens considérant ces situations
comme étant à risque
89% des praticiens
MAL INFORMES

56. • PENSER à dépister l’AgHBs et les Ac anti-HBc
• TOUT MALADE ayant des Ac anti-HBc est A
RISQUE
• Traiter largement
• Appeler les hépatologues/virologues !

57. • ATCD: ostéosarcome fémur G amputé il y a 6 mois +
chimiothérapie (Adria-cisplatine-isfosfamide) 8 cycles
• HDM:
– 8j après dernier cycle:
• ictère, TP=22%, ALT=2300, BiliT=170
• AgHBs+, PCRHBV 7 logUI/ml
• Sérologie pré-chimio: Ac anti-HBc+
• Mise sous TDF + ETV
– Evolution: TP=11%, BiliT=211, ALT=5500, discussion difficile
de greffe …
• Happy end …
 Arrêt ETV, TDF pendant un an puis séroconversion HBs

58. Plan
• Réactivation virale B
• Autres virus

59. • Rare
• Régimes avec Rituximab +++
• Après arrêt chimiothérapie: quelques
cas

60. Réactivations « acute
exacerbation »
• ALT augmentées facteur 3
• 33/308
• Hémopathies
• Rituximab
• Arrêt TTT en raison
d’anomalies hépatiques:
45% vs 11%
Réactivations virales
• Augmentation 1 log
HCVRNA
• 8/22 (36%)
Mahale P, J Hepatol 2012.

62. • Très discutée
Abravanel T, J Clin Virol 2012.

63. MERCI

64. Breast Cancer-Adjuvant Chemotherapy
HBsAg + anti-HBc HBsAg
No screening
Screening
Value of a Life-Yr ($)
Cost-effectiveness(Probability)
No screening
Screening
Cost-effectiveness(Probability)
Value of a Life-Yr ($)
Day FL, et al. J Clin Oncol. 2011:29;3270-3277.
0.6
0.4
0.2
0
0.8
1.0
0.6
0.4
0.2
0
0.8
1.0
Le dépistage systématique de l’AgHBs est COÛT-EFFICACE

65. Threshold (0.2%)
United States (0.42%)
Australia (1.1%)
Canada (1.26%)
IncrementalCostfor
ScreenAllvs
ScreenNone
Population HBsAg Prevalence (%)
2.0 2.50.5 1.0 1.5
Zurawska U, et al. ASCO 2011. Abstract 6059.
Strategy Cost, $ 1-Yr Survival, %
Screen all 31,646 85.00
Screen high risk 31,653 84.96
Screen none 31,704 84.86
50
0
-50
Le dépistage systématique de l’AgHBs est COÛT-EFFICACE

66. • ATCD: ostéosarcome fémur G amputé il y a 6 mois +
chimiothérapie (Adria-cisplatine-isfosfamide) 8 cycles
• HDM:
– 8j après dernier cycle:
• ictère, TP=22%, ALT=2300, BiliT=170
• AgHBs+, PCRHBV 7 logUI/ml
• Sérologie pré-chimio: Ac anti-HBc+
• Mise sous TDF + ETV
– Evolution: TP=11%, BiliT=211, ALT=5500, discussion difficile
de greffe …