1. Le Virus de l’Hépatite Delta: Virus et Marqueurs Dr. Elyanne Gault Laboratoire de Microbiologie Hôpital Ambroise Paré Boulogne-Billancourt [email_address]

2. Virus satellite du Virus de l’Hépatite B Maladies graves du foie, aiguës ou chroniques Diagnostic difficile Traitement par l’Interféron-  partiellement efficace Le Virus de l’Hépatite Delta

3. Le virus de l’Hépatite Delta HDV Virus défectif Satellite d’HBV 1977: Mario Rizzetto (Bonino, J Virol, 1986; Wang, Nature, 1986; Ryu, J Virol 1993) Ag HBs (Virus de l’hépatite B) sHD LHD

4. 1-1679 sens génomique ARN 1679 nt circulaire - polarité négative Le génome viral Homologie 70%

5. 1679-1 sens antigénomique ARN antigénomique 1598 ORF 1012 ARNm sHD ARNm LHD

6. Les protéines du VHD LHD sHD aa 30 51 site de polymérisation torsadé 88 66 signal de localisation nucléaire riche en aa basiques 146 97 site de fixation à l’ARN riche en arginines 214 195 signal d’assemblage site d’isoprénylation DOMAINES FONCTIONS

7. NOYAU R CYTOPLASME Le cycle de réplication HDV AgHBs Hépatocyte AgHBs Transcription Réplication ADN ccc HBV GOLGI/RE

8. Le cycle de réplication HDV Récepteur hépatocyte idem HBV…? HBV (AgHBs) est indispensable à la réplication de HDV MAIS la réplication de HBV est inhibée par la réplication de HDV In vivo - modèles animaux et patients) In vitro - sHD et LHD répriment les gènes des promoteurs Enh1 et Enh2 de HBV - LHD active le gène de d’inhibition de réplication de HBV MxA Rôle différencié des protéines delta sHD active la réplication virale LHD inhibe la réplication virale mais permet la maturation des virions et la production de particules infectieuses

9. Le cycle de réplication HDV Réplication via enzymes cellulaires (RNA pol) Pas d’action des inhibiteurs d’enzymes virales Inhibition de la réplication de HBV (LHD) Pas d’action des inhibiteurs du HBV (Lamivudine) Nécessité d’un niveau suffisant d’AgHBs R ôle potentiel des inhibiteurs de l’ADN ccc de HBV (Toxicité mitochondriale de la Clévudine) Etape finale clé (isoprénylation, interaction Ag HBs) R ôle potentiel des inhibiteurs de l’isoprénylation Intérêt du Ténofovir à définir

10. Diversité génétique du virus de l’hépatite delta

11. Répartition géographique de l’infection chronique par HBV 2 à 7% - moyenne > 8% - forte < 2% - faible Prévalence de l’AgHBs

12. Prévalence de l’infection par HDV Faible endémie Endémie Moyenne Forte endémie Très faible endémie < 10% 10 à 20% 20 à 60% > 60% Abbas 2010

13. Variabilité génétique de HDV HDV-5 HDV-6 HDV-7 HDV-8 0.1 PERU VNZD8349 VNZD8624 VNZD8375 SOMALIA ETHIOPIA LEBANON NAURU TK6HDV TK5HDV US2 CAGLIARI HDViran ITALY W5 W15 US1 TK7HDV TK3HDV TAIWCHAO TWD2667 CHINA DFR45 dFr1986 dFr2158 dFR2072 DFR644 dFr2005 DFR73 DFR47 DFR910 DFR48 dFr2139 TAIWU AF209859 MIYAKO L215 JAPAN TAIWLEE TW2476 PT26 PT62 YAKOUSK6 HDV-3 HDV-1 HDV-2b HDV-2a SOMALIA ETHIOPIA LEBANON NAURU TK6HDV TK5HDV US2 CAGLIARI HDViran ITALY W5 W15 US1 TK7HDV TK3HDV TAIWCHAO TWD2667 CHINA PERU VNZD8349 VNZD8624 VNZD8375 DFR45 dFr1986 dFr2158 dFR2072 D FR644 dFr2005 DFR73 DFR47 DFR910 DFR48 dFr2139 TAIWU AF209859 MIYAKO L215 JAPAN TAIWLEE TW2476 PT26 YAKOUSK6 PT62 Distance : Kimura-2 100 100 90 69 100 95 100 Maximum de parcimonie 100 100 99 89 100 100 100 95 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 99 100 100 100 HDV-4 HDV-2 HDV-1 HDV-3

14. 100% des isolats HDV-5, -6, -7 et -8 correspondent à des patients nés en Afrique Variabilité génétique de HDV NIGERIA NIGER CHAD CENTRAL AFRICAN REPUBLIC S U D A N CAMEROON SÃO TOMÉ GABON C O N G O Z A I R E BURKINA FASO BENIN TOGO GHANA IVORY COAST LIBERIA SIERRA LEONE GUINEA GUINEA- BISSAU MAURITANIA SENEGAL GAMBIA M A L I WESTERN SAHARA MOROCCO A L G E R I A TUNISIA L I B Y A EGYPT ETHIOPIA S O M A L I A KENYA UGANDA MALAWI M O Z A M B I Q U E M A D A G A S C A R ZIMBABWE BOTSWANA SWAZILAND LESOTHO SOUTH AFRICA NAMIBIA ANGOLA Z A M B I A EQU. GUINEA RWANDA TANZANIA COMOROS DJIBOUTI MAOTTE MAURITIUS RÉUNION NORTH ATLANTIC OCEAN MEDITERRANEAN SEA GULF OF ADEN BURUNDI INDIAN OCEAN dFr48 dFr45 dFr1986 dFr2066 dFr910 dFr489 dFr2180 dFr73 dFr2055 dFr2204 dFr2301 dFr2154 dFr47 dFr2317 dFr1843 dFr2458 dFr2005 dFr2401 dFr1972 dFr69 dFr1953 dFr1594 SOUTH ATLANTIC OCEAN dFr48 dFr2020 dFr2502 dFr2072 dFr644 HDV-5 HDV-7 HDV-6 HDV-8

15. Variabilité génétique de HDV Makuwa et al, J Clin Microbiol 2008 16% femmes enceintes AgHBs+ sont infectées par HDV HDV-8 plus fréquent que HDV-1 NIGERIA NIGER CHAD CENTRAL AFRICAN REPUBLIC S U D A N CAMEROON GABON C O N G O Z A I R E BURKINA FASO BENIN TOGO GHANA IVORY COAST LIBERIA SIERRA LEONE GUINEA GUINEA- BISSAU MAURITANIA SENEGAL GAMBIA M A L I WESTERN SAHARA MOROCCO A L G E R I A TUNISIA L I B Y A EGYPT ETHIOPIA S O M A L I A KENYA UGANDA MALAWI M O Z A M B I Q U E M A D A G A S C A R ZIMBABWE BOTSWANA SWAZILAND LESOTHO SOUTH AFRICA NAMIBIA ANGOLA Z A M B I A RWANDA TANZANIA COMOROS DJIBOUTI MAOTTE MAURITIUS RÉUNION NORTH ATLANTIC OCEAN MEDITERRANEAN SEA GULF OF ADEN BURUNDI INDIAN OCEAN SOUTH ATLANTIC OCEAN GABON EQU. GUINEA

16. I

17. Janvier 2003 - Ao ût 2006 650 échantillons Epidémiologie de HDV en France (CNR) HDV-8 (0.5%) HDV-6 (2%) HDV-5 (15.5%) HDV-7 (3.5%) HDV-1 (78.5%)

18. Caractéristiques des patients suivis en France (2001-2006) n=605 - Homme (70,6%) - Age médian: 40 ans (14ans à 83ans) - Pays de naissance: Afrique du Sud (n=1) Algérie (n=7) Angola (n=1) Bénin (n=1) Burkina Faso (n=3) Cameroun (n=74) Cap Vert (n=1) Comores (n=1) Congo Brazzaville (n=10) Cote d’Ivoire (n=46) Égypte (n=8) Gabon (n=6) Gambie (n=1) Ghana (n=2) Guinée / Guinée Bissau (n=17) Madagascar (n=4) Mali (n=45) Maroc (n=9) Mauritanie (n=14) Mayotte (n=3) Niger (n=1) Nigeria (n=2) République de Centre Afrique (n=32) République Démocratique du Congo (n=4) Sénégal (n=18) Sierra Léone (n=1) Tchad (n=5) Togo (n=4) Tunisie (n=7) 54,2% Afrique (n=328) Albanie (n=1) Bulgarie (n=1) Georgie (n=8) Grèce (n=1) Kosovo (n=1) Moldavie (n=4) Roumanie (n=18) Russie (n=7) Serbie (n=2) Turquie (n=16) 9,8% Europe de l’Est (n=59) Espagne (n=7) France (n=146) Italie (n=21) Portugal (n=6) Suisse (n=2) 30,1% Europe de l’Ouest (n=182) Mongolie (n=3) Vietnam (n=9) 1,9% Asie (n=12) Antilles (n=2) Colombie(n=1) Australie (n=1) Inconnue (n=20) 4% Autres (n=24)

19. Europe de l’Ouest : France Italie Espagne Suisse Portugal Inconnu Asie : Mongolie Vietnam Europe de l’Est : Roumanie Russie Moldavie Turquie Serbie Bulgarie Georgie Kosovo Afrique : Afrique du Sud Algérie Angola Bénin Burkina Faso Cameroun Cap Vert Comores Congo (Brazzaville) Cote d’Ivoire Égypte Gabon Gambie Ghana Guinée Madagascar Mali Maroc Mauritanie Mayotte Niger Nigeria Répub.Centrafrique Répub. D. Congo Sénégal Tchad Tunisie Evolution de l’origine géographique des patients infectés par HDV entre 2001 et 2006 2001 n=127 2002 n=101 2003 n=43 2004 n=65 2005 n=171 2006 n=110 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%

20. Evolution des génotypes HDV entre 2001 et 2006 HDV-1 HDV-5 2001 n=127 2002 n=101 2003 n=43 2004 n=65 2005 n=171 2006 n=110 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% HDV-6, -7, -8

21. Epidémiologie de HDV en France Circulation de virus d’origine africaine Emergence de nouveaux génotypes en France Pouvoir pathogène des variants par rapport aux virus HDV-1 Diagnostic moléculaire des variants Association des variants HDV avec certains génotypes HBV (co-spéciations?) Origine géographique de HDV?

22. Marqueurs diagnostics de l’infection par HDV

23. Diagnostic de l’Hépatite delta MARQUEURS DISPONIBLES Sérologie Ag delta sérique (pas de valeur diagnostique) Ac anti-delta totaux (dépistage) IgM anti-delta (infection aigu ë, réplication) Marqueurs moléculaires (techniques « maison ») Recherche qualitative de l’ARN delta (sérum) Quantification de l’ARN delta (sérum) Marqueurs moléculaires (techniques commerciales) Génotypes? Evaluations en cours

24. Infection aiguë résolutive IgM anti-Delta Ac Anti-HD Hépatite aiguë ARN Delta Ag Delta Primo-infection

25. IgM anti-Delta IgG Anti-HD ARN Delta Infection chronique Hépatite aiguë Primo-infection Hépatite chronique

26. Indications: dépistage PORTEURS CHRONIQUES de l’ Ag HBs : PENSER AU DEPISTAGE DU DELTA (Ac anti-delta totaux) IgG Anti-HD Hépatite chronique

27. Dépistage positif: Bilan IgG Anti-HD ARN Delta: Attention aux variabilité génétique IgM anti-Delta

28. Marqueurs du suivi thérapeutique Suivi quantitatif de l’Ag HBs Zachou et al, Liver Int, 2009; Manesis et al, Antiviral Therapy, 2007 Recherche de l’ARN viral intra-hépatique PCR Qualitative (à Avicenne) : Technique maison « consensus » pour tous les génotypes connus Seuil de sensibilité 100 copies/mL PCR Quantitative: Technique maison « consensus » pour tous les génotypes connus Seuil de sensibilité 100 copies/mL - Linéarité: 10 3 à 10 9 copies/mL Apport essentiel des techniques moléculaires Intérêt secondaire des IgM Moins sensible que la PCR (faux négatifs) et moins spécifique de la réplication virale (faux positifs) Kits ELISA commerciaux

29. Cible: Ag delta Non conservé entre les génotypes

30. Plateforme Cobas

31. Profil virologique de 25 patients L’outil moléculaire

32. Suivi longitudinal de 25 patients (1 pvt / 6 mois; durée de suivi 4-8 ans)

33. Efficacy of Peginterferon alpha-2b in Chronic Hepatitis delta: Relevance of Quantitative RT-PCR for Follow-Up. C. Castelnau, F. Le Gal, M.P. Ripault, E. Gordien, M. Martinot, N. Boyer, B. Pham , P. Bedossa, P. Dény, P. Marcellin, E. Gault . Hepatology, 2006, 4: 728-735 L’outil moléculaire - Evaluer l’efficacité et la tolérance d’un traitement de 12 mois par Interferon-PEG  -2b chez 14 patients porteurs d’une hépatite chronique B-D. - Evaluer l’intérêt de la quantification de l’ARN-VHD dans le suivi et la réponse virologique

34. Suivi PCR HDV qualitative et quantitative n=14 - 12 mois PEG-Interferon  2b RESULTATS 43% non répondeurs 43% répondeurs 14% répondeurs-rechuteurs M41 T0 M6 M18 M12 M24 7 2 3 4 5 6 8

35. Suivi PCR HDV qualitative et quantitative n=14 - 12 mois PEG-Interferon  2b 43% non répondeurs 14% répondeurs-rechuteurs RESULTATS ARN intra-hépatique? M30 T0 M6 M18 M12 M24 7 2 3 4 5 6 8

36. Suivi PCR HDV qualitative et quantitative n=14 - 12 mois PEG-Interferon  2b 43% non répondeurs RESULTATS M30 T0 M6 M18 M12 M24

37. Treatment of chronic delta hepatitis with lamivudine vs lamivudine+interferon vs interferon C. Yurdaydin, et al J Viral Hep, 2008, 15: 314-321 Etude multicentrique (Turquie) C. Yurdaydin Protocoles thérapeutiques 39 patients (17 LAM, 14 LAM-IFN, 8 IFN) Suivi par PCR semi-quantitative (seuil de détection 100000copies/mL) Aucun intérêt à utiliser la lamivudine, même en association avec IFN

38. Resolution of chronic hepatitis delta after 1 year of combined therapy with PEG-IFN, tenofovir and emtricitabine Mansour W, Ducancelle A, Le Gal F, Le Guillou-Guillemette H, Abgueguen P, Pivert A, Calès P, Gordien E, Lunel F J Clin Virol 2009 Case report Protocoles thérapeutiques Homme 47 ans Dagestan CV HBV >9 log UI/mL CV HDV 5.6 log copies/mL Association PEG-IFN + tenofovir + emcitrabine (Viread) Clairance virale + séroconversion HBs après 10 mois de traitement

39. Protocoles thérapeutiques Homme 47 ans Dagestan CV HBV >9 log UI/mL CV HDV 5.6 log copies/mL Association PEG-IFN + tenofovir + emcitrabine (Viread) Clairance virale + séroconversion HBs après 10 mois de traitement

40. Conclusions Hépatite delta n’est pas une maladie en voie de disparition Attention aux populations migrantes : Afrique, Asie centrale, Europe de l’Est Utiliser le diagnostic moléculaire Pour détecter les infections actives (tests qualitatifs) Pour suivre l’efficacité d’un traitement (Test quantitatif) Variabilité génétique de HDV 20% des patients suivis en France ont génotype 5 à 8 Les tests moléculaires qui ne tiennent pas compte de la variabilité génétique risquent de rendre des « faux négatifs » Traitement de l’hépatite delta IFN-alfa Place du Ténofovir si réplication de HBV