Debray d hépatite virale b et c 2014

Hépatite B et C chez l’enfant :
histoire naturelle et traitement
Dominique Debray
Hépatologie Pédiatrique
Hôpital Necker
Janvier 2014

Particularités chez l’enfant
• Causes rares d’hépatite aiguë ou
chronique de l’enfant
• Tolérance immunitaire particulière
chez le NN/NRS
• Peu ou pas symptomatique; peu
d’évolution vers la cirrhose
Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2014

2

Virus de l’Hépatite
Virus de l’Hépatite CB


3

Virus de l’Hépatite B

En France chez l’enfant:
Prévalence très faible
Enfants adoptés


4

Hépatite B chez l’enfant
Transmission
• PERINATALE : « verticale » de la mère à l’enfant
- Exceptionnel: Hépatite aiguë B pendant la grossesse (3ème
trimestre)
- Le plus souvent: Mère Ag HBs +
- Pas de passage de la barrière intestinale donc pas de risque de
transmission par le lait maternel (Zheng 2011, méta-analyse)
•PARENTERALE : post-transfusionnelle; piercing,..
•INTRA-FAMILIALE
Transmission de la mère à l’enfant ::
Transmission de la mère à l’enfant
90% si mère est Ag Hbe +
90% si mère est Ag Hbe +
20% si mère est Ag Hbe -20% si mère est Ag Hbe

Transmission objet contondant:
Transmission objet contondant:
30% si sujet est Ag Hbe +


5

Hépatite B : risques pour l’enfant
Transmission mèreenfant (verticale)

10%

Autres mode de
transmission

10%

90%
90%

Hépatite chronique

Hépatite aigue,
parfois fulminante


Elisofon,6 2006
Chang 2008

Hépatite B: présentation clinique
 Hépatite aiguë
 Le plus souvent asymptomatique : cytolyse de
découverte fortuite ou dépistage
 Rarement ictère
 Hépatite fulminante
 Manifestations extra hépatiques
 Acrodermatite de Gianotti-Crosti
(rare)

7

1986- 2000

IHA grave NRS < 1 an
IHA grave NRS < 1 an


Durand et al., J Pediatr 2001

Hépatite B : présentation clinique
 Hépatite chronique
 Le plus souvent asymptomatique : cytolyse de
découverte fortuite ou dépistage
 Manifestations extra hépatiques
- Rénales : Glomérulonéphrite EM
Polyarthrite noueuse
 Risques :
- Cirrhose
- HEPATOCARCINOME
- Surinfection Delta

9

Hépatite chronique B : phases de la maladie
Tolérance

Active

inactive

Réactivation

Ag HBs
Ag HBe
ADN
ALAT

Ac anti-HBe

Ac anti-HBc

ALAT

ADN
ALAT N
AgHBe+
ADN+
Peu/pas de fibrose

10

Tolérance

active
(clearance)

inactive

Réactivation

Ag HBs
Ag HBe
ADN

Fibrose
ALAT

Ac anti-HBe

Ac anti-HBc

ALAT

ADN
ALAT augmentées
ADN faible
HCA +-Fibrose
11

Tolérance

active

inactive

Réactivation

Ag HBs
Ag HBe
ADN
ALAT

Ac anti-HBe

Ac anti-HBc

ALAT

ADN
Ac Hbe+
ADN (PCR) faible
ALAT N
Séquelles: HCP, fibrose,
cirrhose

12

Hépatite chronique B: particularités chez l’enfant
• TRANSMISSION VERTICALE =phase de « tolérance »
très prolongée
•L’évolution vers la cirrhose se fait en règle dès les
premières années d’évolution et se constitue rarement
au moment de la séro-conversion e / anti e
• Les réactivations sont exceptionnelles en dehors d’un
traitement immunosuppresseur
• Les signes histologiques de cirrhose peuvent
disparaître avec le temps.

Debray D- DU hépatites virales-Janvier
2014

13

Hépatite chronique B: risque de cirrhose faible
Etude histologique
chez 292 enfants
Ag HBs+ avec > ALAT

Etude longitudinale sur 29ans
chez 99 enfants AgHBs+

Bortolotti F et al, J Pediatr1986

Bortolotti F et al, Hepatology 2006

Transmission « horizontale »

4% 2%

os
Cirrh

CHC
ose
Cirrh

3%

e

Active
Sévèr
e
(13%)

b
Lo
ai
ul
re

Active
Modérée
(43%)

Persistante
(34%)


14

Hépatite chronique B : risque de CHC
• 665 enfants 8 CHC (1,2%)
• le plus jeune : 3 ans
• Cirrhose inconstante: 5/8

Bicêtre

• 426 enfants étudiés , 2 CHC (0,4%)
• sur cirrhose
• 11 et 12,5 ans

Wen 2004

• 185 enfants étudiés , 2 CHC (1%)
• sur cirrhose
• 9 et 16 ans

Bortolotti 1998

• 136 CHC
• 96 cirrhose; 39 sans cirrhose
• 82 AgHBe Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2014

Taiwan

15

Enfant: clairance spontanée AgHBe/AgHBs
Etude longitudinale sur 29 ans
Principalement contamination
horizontale
( délai 5.2 + 4 a)

Italie; Suivi moyen 14,5 ans +- 6

17/99 (17%) : négativation
AgHBs

Régression
cirrhose
(adulte)

Bortolotti F et al, Hepatoogy 2006
16

Enfant: clairance spontanée AgHBe
174 enfants Ag HBs+
Séroconversion e

Asian (n=75)

Other ethnic groups
Marx G , J Infect Dis 2002

17

Enfant: clairance spontanée AgHBs
420 enfants AgHBS+ suivi 12 ans
Hsu, 1992
 Clairance de l’AgHBs : 2,3% (et de 0,6%/an)
 Facteurs prédictifs :
- Séroconversion HBe avant 6 ans
- Pic ALAT > 100
- Anomalies histologiques plus sévères
- Contamination horizontale


18

Traitement de l’Hépatite chronique B
TYPE

interféron

lamivudine

DOSE

6MU/m2
3/sem s/c
6 mois

3 mg/kg/j
per os
1 an ou +

DUREE

Seule la lamivudine a l’AMM chez l’enfant
pour le traitement de l‘hépatite chronique B


19

Faut il traiter ?


20

Faut-il traiter ?
Evolution comparée avec et sans traitement par l ’interféron


Bortolotti et al , Gut 2000

Faut-il traiter ?
Evolution comparée avec et sans traitement
Clearance de l’Ag HBe

Untreated

IFN or lamivudine


Marx G et al , 2002

Faut-il traiter ?
Evolution comparée avec et sans traitement
Clearance de l’Ag HBs
IFN or lamivudine
Untreated


Marx G et al , 2002

Faut-il traiter ?

« Drug therapy is usually not
recommended for children…. »

LIAW YF and CHU CM, Hepatitis B virus infection, Seminar,
Lancet, 373;2009:582-92

Traitement de l’Hépatite chronique B
Justification chez l’enfant

• Hâter l’arrêt de la replication virale dans
les formes les plus graves
• Tenir compte du génotype
• N‘élimine pas l’ADN-HBV du foie

25

Enfant : Réponse au traitement et génotype

65 enfants

Boxall E et al,
J Med Virol 2012

26

Indications de traitement chez l’enfant
Jonas MM et al , Hepatology 2010


Traitement de l’hépatite chronique B
Autres Indications (très rares)
• Traitement immunosuppresseur /chimiothérapie
chez un porteur chronique
Lamivudine
• Traitement d’une glomérulopathie sévère
IFN
• Prévention de la réinfection post transplantation
Lamivudine

Quelque soit la décision thérapeutique…

 Enquête familiale et vaccination de l’entourage
 Dépistage du CHC :

-

- Si pas de cirrhose : bilan / 6 mois comprenant AFP +
Echo /6-12 mois
Si cirrhose : bilan / 3 à 6 mois avec AFP et Echo / 6 mois

 Vacciner contre l’hépatite A

Prévention de l’hépatite B
Le meilleur traitement est la prévention
de la contamination par le virus B





Sérovaccination des nouveaux nés de mère AgHBs
Vaccination universelle
Vaccination de l’entourage familial
Dépistage des donneurs de sang

2014

30

Prévention de l’hépatite B chez le NN

 Dépistage de l’AgHBs au 6ème mois de grossesse est
obligatoire en France depuis 1992
 Sérovaccination des nouveaux nés de mère AgHBs
-Dans les 12h suivant la naissance
- Immunoglobulines et vaccin dans 2 sites
différents (préférer cuisses)
- dose Ig: 100 Unités
 Taux d’échec: 5%

31


www.santé.gouv.fr, 20 janv 2006

Pas de CI de l’allaitement maternel
Influence de l’allaitement maternel sur la contamination
147 enfants : pas de sérovaccination

Alimentation

enfants
étudiés

enfants
contaminés

au sein

92

49 (53%)

non au sein

55

23 (42%)


Beasley et al, Lancet, 1975

369 enfants ayant reçu une sérovaccination
ALIMENTATION
Mères AgHBs +
(AgHBe+)
ENFANTS
INFECTES

Lait maternel Lait artificiel
101
(22%)

268
(26%)

0

9
Hill et coll, Obstet Gynecol 2002


Vaccination universelle contre l’hépatite B
• Recommandée par l’OMS depuis 1993
• En France depuis 1995……
Schéma vaccinal 2013
Nourrissons et enfants: 2 - 4 -11 mois
Immunodéprimés :
doubles doses
contrôle sérologique


35

Justification de la vaccination universelle (1)
Diminution de l’incidence de l’hépatite aigue B
Zanetti et coll, Lancet 2005

•En Italie, en zone de faible endémie
•Vaccination obligatoire nourrisson ou à 12
ans depuis 1991
*Hépatite aiguë B dans la population des 1524 ans:
1990
17/100.000

2003
<1/100.000

2014

36

Justification de la vaccinationlauniverselle (2)
Début de vaccination généralisée
Evolution de la prévalence des porteurs
(Taiwan 84 -94)

Chang MH et al; NEJM 1997

Prévalence AgHBs (%)

12
10
8

1994
1989
1984

6
4
2
0
<1

1/2

3/4

5/6

7/8

Tranche d’âge (ans)

9/10

11/12

Diminution de la prévalence de l’Ag HBs
enfants d’Alaska (âge < 20 ans) : 1988 à 2008.
vaccination généralisée depuis 1984

2014

38

McMahon BJ, Hepatology 2011


Incidence pour 100 000 cas-année

Evolution de l’Incidence annuelle des Cancers du foie
(hépatoblastome et CHC)
1
0,9

(Taiwan 84 -94)

0,8

vaccination

0,7
0,6

7-14 ans
0-5a

0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
1975

1979

1983

Date de naissance

1987

Diminution de l’Incidence annuelle du CHC

enfants d’Alaska (âge < 20 ans) : 1988 à 2008.

2014

40

McMahon BJ, Hepatology 2011

Evolution des syndromes néphrotiques de l’enfant
Taïwan (1974-2009)
% des syndromes néphrotiques

14

vaccination généralisée

12
10

Glomérulonéphrite
extramembraneuse
AgHBs +

8
6

Glomérulonéphrite
segmentaire et
focale

4
2
0

74-84

84-94

94-04

04-09


Min-Tser Liao et al
Pediatrics 2011
41

En Conclusion

• Peu ou pas de symptômes
• Gravité histologique le plus souvent
modérée (85% des cas)
• Risque : Hépatocarcinome
• Peu d’indications de traitement
• PREVENTION+++

42

Virus de l’Hépatite C


43

``
Prévalence de l’hépatite C chez l’enfant

Allemagne
Gerner P et al. J Infect 2006
2000 enfants: 0.5 -18 a
0,8% (16 / 2000) HCV +
0,05% (1/16) ARN +

Etats-Unis
Alter MJ et al. N Engl J Med 1999
5000 pts: 6-19A
0,3% HCV +
0,07% ARN +

Hépatite C chez l’enfant
Modes de transmission
Transmission quasi exclusivement PERINATALE
Etude de 806 enfants sur une période de 15 ans en Italie
< 1990

Tr

io
us
sf
an

1991-1994

1995-1999

2000-2004

n

MaternoFoetal

Transfusion
Parentéral
Materno foetal

Bortolotti F e al. J Hepatol 2007

Intra familial
Autre


45

Transmission PERINATALE du VHC
Risque faible :
 3% globalement
 ≈ 0% si ARN –
 ≈ 5% si ARN+ (HIV-)

Seules les mères
virémiques (ARN +)
exposent leur enfant
à une contamination

Co-infection HIV

Alimentation
au sein

-

+

Césarienne

- +

- +
Gibb et al; Lancet 2000


46

Allaitement maternel

• Pas de CI à l’allaitement maternel
• Il n’a jamais été établi que le VHC peut être
contaminant par voie digestive


Influence de la césarienne et
allaitement maternel
1220 NRS : 65 HCV + and 1155 HCV-

European Paediatric Hepatitis C Virus Network. J Infect Dis 2005

Influence de la césarienne
• Circonstances (Gibb, Lancet Sept 2000):
Enfants contaminés
voie basse
7,7%
C urgente
5,9%
C élective
0
(31p)
• Virémie > 2,5 10 6/ml (Okamoto, J inf Dis Nov 2000):
Enfants contaminés
voie basse
44%
(16p)
césarienne
0
(10p)

Transmission PERINATALE : Diagnostic

 Hépatite aiguë quasi toujours asymptomatique (1 cas d’IHA
 Dépistage : Sérologie après 18 mois +++

ARN viral après 1 mois

Evolution du profil
sérologique des NN non
infectés de mère HCV+
Gibb DM et al, Lancet 2000


51

Hépatite chronique le plus souvent asymptomatique
Evolution
114 enfants; Hôpital Bicêtre; 2-18 ans

ARN VHC

ALAT

ENFANTS

<0

N

20 (17%)

>0

N

36 (31%)

>0

1-2 x N

42 (37%)

>0

>2xN

16 (14%)


Amel, mère anti VHC+, PCR+, VIHARN-VHC +

+

+

-

-

-

-

-

Transaminases ALAT (xN)

12

10

8

6

4

2

0
0

6

12

18

24

30

36

42

48

54

60

AGE (mois)

53

ARN VHC:

+

OUR… Za.. Mère PCR+ anti VHC+ VIH+
+
+
+

+

TRANSAMINASES ALAT (ui/l)

200

180

160

140

120

100

80

60

40

20

0

1

2

3
4
5
Age (années)

6


7

8

9
54

Transmission du virus de l'hépatite C de la mère à son enfant
Evolution des transaminases chez l'enfant (94 porteurs chroniques;
Bicêtre 93-05)

Médiane des ALAT (UI/L)

140

120

100

80

60

40

20

0
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

AGE (années)

55

18

Conclusion (1)
•Guérison spontanée espérée dans 20% des cas jusqu’à
2-3 ans
•Ne parler d’ hépatite chronique qu’après 2-3 ans
•Bénignité à court, moyen (et long?) terme dans la
(quasi) totalité des cas


56

Hépatite C post-transfusionnelle

 Devenue exceptionnelle
 Asymptomatique
 Dépistage sérologique obligatoire (4 à 6 mois

après la transfusion)
 Hépatite chronique fréquente
 Gravité histologique variable

Hépatite C post-transfusionnelle de l’enfant
Vogt et al (NEJM 1999)
458 enfants CEC avant 1991
67 anti VHC+
Recul: 12-27 ans (m: 20ans)

44%=30 ARN VHC<0
TGP N

55%=37 ARN VHC >0
TGP

N
36

Fibrose

>N
1

NON
14

OUI
3 (8%)

Casiraghi et al (Hepatolog 2004)
31 NN transfusés
18 anti VHC+
Recul: 30 ans

2 ARN VHC<0
TGP N

89%=16 ARN VHC >0
TGP

<1,5N
14

Fibrose

>1,5N
2

F0-F1
9

F3-F4
2 (12%)

Histologie du foie (150 enfants)
(littérature)
Hépatite
Persistante
Active modérée
Active sévère
Cirrhose

Enfants

%

71
64
5
10

47
42
3
6

Hépatite C: Histoire naturelle chez l’enfant

Jara 2003
(7 centres européens)

Bortolotti 2008
(Italie)

N d’enfants

224

504

Asymptomatiques

87%

87%

 transaminases

48%

42%

Clairance virale

7,5%

6%

Cirrhose

0,4%

1,8%
17% si
transmission de
la mère à l’enfant


61

Hépatite C: clairance spontanée

Pays (n)

Clairance

Type de patient

Vogt 1999

Allemagne (67)

45%

Post transfusionnelle

Jara 2003

Europe (224)

6%

17% mère-enfant
3,8% autres

Yeung 2007

Canada (157)

26%

Post transfusionnelle, autre

Bortolotti 2008

Italie (504)

7,5%

Périnatale, parenterale


62

Clairance spontanée du virus C
Clairance spontanée du virus chez 332
enfants selon le génotype viral

Clairance spontanée du virus selon
polymorphisme de l’IL28B
83%

50%

22%

Ruiz-Extremera 2011

Bortolotti 2008


63

Hépatite C chez l’enfant
Histologie (Goodman et al, Hepatology 2008)
121 enfants (94 mère-enfant)
Âge moyen: 10 ans
IMC > 95%: 1 sur 4
ALAT normale: 1 sur 3
Inflammation (Ishak)
4.7 / 18

Fibrose (métavir)
0-1
2-4
114 enf
7 enf
11-16 ans
tous obèses

64

Hépatite chronique C de l’enfant
Evolution comparée enfants-adultes
Modes de contamination
Adultes:
-Toxicomanie 52%
-Piercing, tattoos 12%
-Transfusion 33%
Enfants:
-Transfusion 48%
-Mère-enfant 48%
-? 1 cas

Murray KF et al. J Pediatr Gastrenterol Nutr 2005

Hépatite C: histoire naturelle chez l’enfant
Conclusion (2)
Maladie peu sévère sur le plan clinique et
histologique
• cirrhose < 1 %
• Risque de CHC : que sur cirrhose chez l’adulte jamais
observé chez l’enfant

2014

66

M Girard

Faut-il traiter ?
• Bénéfice comparable du traitement par rapport aux adultes
• Bénéfice du traitement très dépendant du génotype viral
• Excellents résultats pour les génotypes 2 et 3

Mohan 2010

67

Effets secondaires du traitement

Mohan 2010


68

Faut-il traiter les enfants?

2014

69

TRANSMISSION PERINATALE DU VIRUS C
*Mère: anti VHC +, ARN VHC+
*Preuve de la contamination: ARN + > 1 mois ou antiVHC + > 18 m
*A 2 ans: sérologie VHC, ARN VHC, Transaminases ALAT
Sérologie +
ARN <0
ALAT: N

Sérologie +
ARN >0
ALAT variable

Guérison?

Hépatite chronique

Surveiller ARN VHC
1 / an pendant 3 ans

Génotype ; ALAT 1 / an
Si très élevées: histologie
discuter traitement après 5 ans
70

Hépatite C: autre modes de contamination
Virémie + persistante
Transaminases normales

Transaminases augmentées

ALAT > 3N
> 3 ans

Ne pas traiter

Co-ingection
VHB ou VIH
Génotype Ia
> 3 ans

Rechercher autre
cause de cytolyse

Discuter biopsie
de foie

ALAT Fluctuante
ALAT < 3N
Génotype 1,4,6 Génotype 2,3
> 5 ans
> 7 ans

Biopsie non indispensable, Fibroscan?

TRAITEMENT

71

Faut il traiter un enfant porteur chronique du virus
Faut il traiter un enfant porteur chronique du virus
de l’hépatite C ?
de l’hépatite C ?
• « There is no clear indication for antiviral therapy in the
majority of children with HCV infection ».
Robinson JL, Doucette K. Liver Int 2012

• « Treatment can be recommended as standard of care
until more effective treatment options will become
available for genotype 1 patients ».
Wirth S. World J Gastroenterol 2012

• « Clearly detailed indications and guidelines are needed,
preferably tailored to the characteristics of each
subgroup of pediatric patients infected with HCV.
Guido M, Bortolotti F. Nature Rev Gastroenterol Hepatol 2011
2014

72

Debray d hépatite virale b et c 2014

Empfohlen

Empfohlen

Weitere ähnliche Inhalte

Was ist angesagt?

Was ist angesagt? (20)

Andere mochten auch

Andere mochten auch (7)

Ähnlich wie Debray d hépatite virale b et c 2014

Ähnlich wie Debray d hépatite virale b et c 2014 (20)

Mehr von odeckmyn

Mehr von odeckmyn (20)

Kürzlich hochgeladen

Kürzlich hochgeladen (7)

Debray d hépatite virale b et c 2014

Hinweis der Redaktion