Este documento describe los pasos para realizar una efectiva investigación de incidentes. Explica que una investigación debe identificar las causas básicas y inmediatas de un incidente para planificar acciones correctivas. Luego detalla los 6 pasos clave de una investigación: 1) asegurar la escena, 2) recolectar hechos, 3) desarrollar la secuencia de eventos, 4) determinar las causas, 5) recomendar soluciones, y 6) redactar el informe. Finalmente, enfatiza que una investigación no está completa hasta que se emit

1. Investigación
efectiva de
Incidentes
Presentaciones ofrecidas por:
Ing. Carlos Rojas Ciudad
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2. Algunos aspectos legales (D.S.009-2005-TR):
Artículo 31º.- La investigación de los
accidentes, enfermedades e incidentes
relacionados con el trabajo y sus efectos
En la seguridad y salud , debe permitir
identificar los factores de riesgo en la
Organización, las causas inmediatas
(AS y CS), las causas básicas (FP y FT) y
Cualquier deficiencia del SGSS, para la
planificación de la acción correctiva
Pertinente.

3. Algunos aspectos legales (D.S.009-2005-TR):
Artículo 48º.- El empleador debe
realizar una investigación, cuando
se hayan producido daños en la
salud de los trabajadores o
cuando aparezcan indicios de que
las medidas de prevención
resultan insuficientes, a fin de
detectar las causas y tomar las
medidas correctivas al respecto.
Artículo 54º.- El empleador debe informar por escrito a
la Autoridad Administrativa de Trabajo, ... Los resultados
de la investigación practicada.

4. Que dice OHSAS
4.5.3.1 Investigación de incidentes
La organización debe EIM uno o varios
procedimientos para registrar, investigar
y analizar incidentes en orden a:
a) Determinar las deficiencias subyacentes
de SySO y otros factores que pueden
ser la causa o que contribuyan a la ocurrencia de incidentes.
b) Identificar la necesidad de la acción correctiva
c) Identificar las oportunidades para la acción preventiva
d) Identificar las oportunidades para la mejora continua
e) Comunicar los resultados de tales investigaciones
Los resultados de las investigaciones de incidente deben
ser documentados y mantenidos.

5. Que es un incidente
Evento(s) relacionados con el
trabajo que dan lugar o tienen el
potencial de conducir a lesión,
enfermedad (sin importar
severidad) o fatalidad.
Nota 1: un accidente es un incidente con
lesión, enfermedad o fatalidad.
Nota 2: un incidente donde no existe lesión,
enfermedad o fatalidad, puede
denominarse, cuasi-pérdida, alerta, evento
peligroso
Nota 3: Una situación de emergencia es un
tipo particular de incidente.
OHSAS 18001:2007

6. Que es un accidente
Todo suceso repentino que
sobrevenga por causa o con ocasión
del trabajo y que produzca en el
trabajador una lesión orgánica, una
perturbación funcional, una
invalidez o la muerte. Es también
accidente de trabajo aquel que se
produce durante la ejecución de
ordenes del empleador, o durante la
ejecución de una labor bajo su
autoridad, aún fuera del lugar y
horas de trabajo. D.S. 009-2005-TR
Reglamento de Seguridad y
Salud en el Trabajo

7. Fuentes generadoras de accidentes
Gente
Ambiente
. .
Equipo
. GEMA
Materiales

8. ¿ Por qué Investigar los Accidentes?
• Determinar las deficiencias subyacentes
de SySO y otros factores que pueden
ser la causa o que contribuyan a la
ocurrencia de incidentes.
• Identificar la necesidad de la acción correctiva.
• Identificar las oportunidades para la acción
preventiva
• Identificar las oportunidades para la mejora
continua.
• Comunicar los resultados de tales investigaciones

9. Cuáles son los pasos básicos para conducir
una investigación de accidentes?
Paso 1. Asegurar la escena del accidente
Recolección
de
información Paso 2. Recolectar los hechos de lo sucedido
Paso 3. Desarrollar la secuencia de eventos
Análisis
de los
hechos Paso 4. Determinar las causas
Paso 5. Recomendar soluciones
Implementación
de soluciones
Paso 6. Redactar el informe

11. Asegurar la escena del accidente:
• Inspeccione la escena buscando otros
peligros que puedan causar mas perdidas.
•Mantenga a los demás lejos
del área.
• Preserve las evidencias.
• Identifique y haga una lista
de los testigos.

13. I. Documentando la escena del
accidente:
El más grande desafío de un investigador de
accidentes es determinar:
¿Qué sucedió ? ¿Cómo sucedió?
¿Por qué sucedió?

14. A. Observaciones personales:
¿Qué es lo que debo observar?
• Observaciones personales.
• Declaraciones iniciales
• Tomar fotografías
• Grabar la escena del accidente.
• Diagramas
• La entrevista.

16. II. Análisis del proceso del Accidente:
La separación de
¿Qué es
un todo en sus partes
el Análisis?
para su estudio individual
Cuando sucede un accidente necesitamos
separar o “romper” el proceso del
accidente (todo) en sus partes o
componentes (eventos) para su estudio

17. ...Análisis del proceso del Accidente:
Develando la secuencia de eventos:
En esta etapa debemos develar acuciosamente
la secuencia de eventos en el proceso del accidente,
para su análisis y relación entre.
•Condiciones Inseguras
•Actos Inseguros
•Factores personales/trabajo.
•Debilidades del sistema

19. ...Determinación de las Causas
Falta de Causas Causas Incidente Pérdidas
Control Básicas Inmediatas • Contacto con • Personas
• Propiedad
Energía
• Programas • Factores • Actos
• Contacto con • Proceso
Inadecuados Personales Subestándares
Sustancia
• Estándares • Factores de • Condiciones
Inadecuados Trabajo Subestándares
del programa.
• Cumplimiento
Inadecuado de
Estándares.
POST
PRE CONTACTO CONTACTO CONTACTO

21. IV. Recomendación de soluciones
(La jerarquía de control)
Eliminación:
El peligro es removido totalmente
Sustitución:
Reemplazar el sistema o proceso peligroso
con uno que presente menor riesgo
Controles de ingeniería:
Cambios estructurales en el ambiente de trabajo.
Procesos que forman una barrera adicional de
protección entre el peligro y el trabajador
Controles administrativos:
Reducir la exposición al peligro a través de
.
procedimientos, instrucciones y entrenamiento
Equipos de protección personal (EPP)
Solamente cuando los otros controles han sido
inefectivos, o pueden usarse de manera conjunta
con otros controles.

23. V. Redacción del Informe:
La investigación no estará completa hasta que el
informe no se haya terminado y remitido a las
instancias competentes.
Estructura del informe:
• Identificación de la información.
• Evaluación
• Descripción
• Análisis de causalidad
• Plan de acción

24. ... Redacción del Informe:
Identificación de la información..
• En esta sección se proporciona detalles,
emplee números y términos claros.
Evaluación:
• Potencial real de la pérdida,
probabilidad de ocurrencia.

25. ... Redacción del Informe:
Descripción
• Explique lo sucedido, las acciones que
ocasionaron el incidente, el contacto y lo
que se hizo en el post-contacto para reducir
las pérdidas.
Análisis de causalidad
• Enumere los síntomas
(actos y condiciones inseguras).
• Las causas básicas
(factores personales y del trabajo)

26. ... Redacción del Informe:
Plan de acción:
• Describe las acciones a tomar
(reparación equipos, maquinarias,
capacitación y adiestramiento,
revisión de políticas etc.).
• Se incluye las personas
responsables para llevar
acabo las acciones correctivas.
• Si las recomendaciones incluyen ordenes de
trabajo, de compra u otras, adjuntarlas.