Cơ chế, biểu hiện và quản lí phù mạch do thuốc ACEi

1. Medical Connection Early bird gets the worm
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
CASE 32 : BỆNH NHÂN PHÙ LƯỠI ĐANG ĐIỀU TRỊ TĂNG
HUYẾT ÁP
TÌNH HUỐNG
Một phụ nữ 60 tuổi có tiền sử tăng huyết áp nhập viện tại khoa cấp cứu với than phiền về
sưng lưỡi tăng dần trong 8 tiếng vừa qua. Bệnh nhân phủ nhận việc ăn uống lạ thường,
tiếp xúc với côn trùng, hay không tiếp xúc với thú cưng lạ, chất tẩy rửa hay nước hoa. Bà
ấy xác nhận không có thay đổi thuốc gần đây. Hiện tại, bệnh nhân đang được cho toa
thuốc điều trị tăng huyết áp là lisinopril. Bệnh nhân không khó thở và có thể nuốt nước
bọt. Bệnh nhân kể lại đã từng có một đợt tương tự cách đây 1 tuần lễ, tuy nhiên mức độ
nhẹ hơn và tự khỏi. Khám lâm sàng thấy lưỡi sưng to như hình ảnh, với không thể rút
hoàn toàn lưỡi vào trong miệng. Khám các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường.
Câu hỏi : Điều trị thích hợp tiếp theo cho bệnh nhân tại thời điểm này là gì?
A. Khám lại lần nữa và cho bệnh nhân ra viện với thuốc kháng sinh Cephalosporin
thế hệ 1
B. Hội chẩn phẫu thuật họng cấp cứu, cấy máu và cho thuốc kháng sinh
Cephalosporin thế hệ 3
C. Nhập viện để theo dõi, ngưng thuốc lisinopril và khởi đầu dùng thuốc kháng
histamine và corticoid
D. Chụp CLVT (CT-scan) vùng cổ có tiêm thuốc cản quang để đánh giá áp xe, hội
chẩn với bác sĩ chuyên khoa tai – mũi – họng để rạch dẫn lưu cấp cứu
E. CT-scan ngực để đánh giá một tổn thương tiềm tàng làm tắc nghẽn dẫn lưu tĩnh
mạch từ tĩnh mạch chủ trên về tim.

2. Medical Connection Early bird gets the worm
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
ĐÁP ÁN : Lựa chọn C
Chẩn đoán : Phù mạch thứ phát sau sử dụng ACEi
Phù mạch là một tình trạng phù không đối xứng của phần sâu da và tổ chức dưới da,
thường thấy ở các vị trị : mặt, môi trên và dưới, lưỡi, và thanh quản. Phù là kết quả của
mất tính toàn vẹn mạch máu và qua trung gian bradykin từ dịch ngoài lòng mạch vào
trong mô kẽ.
Phù mạch qua trung gian histamine (Histamine-mediated angioedema - HMA) có điển
hình bởi sự hình thành mề đày (từ lớp nông của da), và giống phản ứng phản vệ, bao gồm
cả tình trạng tăng nhạy cảm và phán ứng dị ứng qua IgE. Các phản ứng này dẫn đến giải
phóng histamine và các hóa chất trung gian khác từ tế bào Mast, khi tiếp xúc với các
thuốc hay thực phẩm gây dị ứng, cũng như do côn trùng cắn hay do yếu tố vật lý ( vd
lạnh, gắng sức, ..) Cả trường hợp cấp tính (< 6 tuần) và mạn tính (>6 tuần) đều được mô
ta. Quản lý HMA khởi đầu bằng xác định thật nhah bệnh, ổn định đường thở và các rối
loạn huyết động, cùng với đó là loại trừ các chất trung gian bằng các thuốc đối kháng.
Hơn nữa, kháng histamine và corticoid cũng khá hiệu quả. Epinephrine cũng được cân
nhắc điều trị khi lựa chọn làm giảm nguy kịch hô hấp hay rối loạn vận mạch. Không có
hiện diện của mề day và ngứa nên nhanh chóng hướng đến tình trạng phù mạch không do
histamine (non-HMA).
Phù mạch không do histamine (non-HMA), hay phù mạch qua trung gian bradykinin (
bradykinin-mediated angioedema-BKMA), được biết đến là tình trạng không lệ thuộc
quá trình giải phóng các hạt từ tế bào mast và do đó không có mề đay và ngứa. Hoạt động
quá mức của chất P và bradykinin có liên quan đến việc gián đoạn trương lực mạch máu
và tăng tính thấm liên quan đến BMKA. Cả phù mạch do thuốc hay do di truyền đều
được biết có sự sản xuất quá nhiều bradykinin. Nguyên nhân thường thấy nhất của
BKMA ở khoa cấp cứu là do liên quan đến sử dụng thuốc ACEi. Bằng chứng về phù
mạch do ACEi thấy nhiều nhất trong tháng đầu tiên sử dụng thuốc (25%), nhưng cũng có
thể tiến triển sau vài năm dùng thuốc ( tỉ lệ mắc chung 0,1 – 0,7%). BKMA do ACEi
thường thấy ở người lớn tuổi, nữ giới, những người có đái tháo đường, người Mỹ gốc
Phi. Phù mạch do ACEi thường không liên quan đến ho khan do ACEi.
Phù mạch qua trung gian bradykinin di truyền (HAE) là một rối loạn nhiễm sắc thể bao
gồm việc giảm sản xuất các chức ức chế men C1-esterase tác động đến hơn 200 000
người ỡ Mỹ. HAE điển hình thấy ở trẻ em và có tiền sử gia đình có người mắc bệnh. Khi
chấn thương hay có tình trạng stress có thể dẫn đến tăng thoáng qua nồng độ bradykinin,
gây ra phù ở đường thở, mặt , cơ quan sinh dục và các chi. Đau bụng là một than phiền
phổ biến. Hiện nay, suy giảm chứng năng hoạt động của men C1-esterase cũng thường
gặp và thường kèm theo các bệnh lý ác tính và lớn tuổi.

3. Medical Connection Early bird gets the worm
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Tương tự như điều trị HMA, BKMA đòi hỏi tập trung đặc biệt vào đường thở bệnh nhân
và khả năng vận mạch. Epinephrine và quản lý đường thở ( qua nội khí quản hay mở
khí quản) là cần thiết khi có vấn đề về tuần hoàn và đương thở. Phun khí dung
Epinephrine, thuốc kháng histamine và corticoid có nhiều hiệu quả trong điều trị, do đó
chúng được cân nhắc sử dụng ở bệnh nhân BKMA.
Fig.2 : Bệnh nhân phù môi dưới thứ phát sau dùng ACEi. Phù giảm sau 4 giờ theo dõi tại
khoa cấp cứu. Điều trị thuốc không cần thiết trong trường hợp này
Ngưng thuốc ACEi va theo dõi sát tiến triển của bệnh nhân là nguyên tắc cơ bản. Việc
điều trị khi có tình trạng cấp tính của HAE bao gồm huyết tương tươi đông lạnh hay
thuốc tập trung ức chế C1-esterase. Thêm nữa, androgen (stanozolol và danazol) cũng
được sử dụng để phòng ngừa và điều trị tình huống cấp tính. Các thuốc mới được nghiên
cứu như protein thay thế C1-inhibitor, encallantide ( DX88, một chất ức chế kallikrein
giúp ngăn ngừa hình thành bradykinin) và icatibant ( thuốc đối kháng receptor bradykinin
-2 ) có thể được sử dụng trong tương lai.
Đọc thêm :
1. Grigoriadou S, Longhurst HJ. Clinical Immunology Review Series: An approach to the patient
with angioedema. Clin Exp Immunol 2009;155:367–77.
2. Temino VM, Peebles RS. The spectrum and treatment of angioedema. Am J Med
2008;121:282–6.
3. Kulthanan K, Jiamton S, Boochangkool K, Jongjarearnprasert K. Angioedema: clinical and
etiological aspects. Clin Dev Immunol 2007:26;438.