Shock and drugs

1. THUỐC SỬ DỤNG TRONG HẠ HUYẾT ÁP VÀ SHOCK
I. TỐNG QUAN
Sốc là hội chứng lâm sàng đặc trưng do tình trạng giảm cung cấp máu đến các mô. Các
triệu chứng lâm sàng phụ thuộc vào mức độ giảm tưới máu đến các cơ quan sinh tồn như
não, tim và thận. Những triệu chứng cơ năng và thực thể thường gặp như : thiểu niệu (
Oligouria ) , suy tim cấp, rối loạn tâm thần, các chi lạnh và hôn mê. Hầu như, tuy nhiên
không phải tất cả bệnh nhân sốc sẽ có hạ huyết áp. Ở những bệnh nhân có tiền sử THA,
sốc có thể xảy ra khi giảm huyết áp hơn 50 mmHg, mặc dù lúc đó BP của bệnh nhân đo ở
mức “ bình thường”
Hậu quả của việc lưu lượng máu không đủ đến các mô làm biến đổi từ chuyển hóa hiếu
khí ( aerobic metabolism) sang chuyển hóa yếm khí ( anaerobic metabolism ). Acid lactic
được sản xuất ra trong chuyên hóa yếm khí dẫn đến tình trạng toan chuyển hóa có thể gây
suy cơ quan và có thể chết cơ quan nếu không được phục hồi tưới máu.
Có 4 loại sốc được phân chia như sau :
- Sốc giảm thể tích ( Hypovolemic shock ) : bao gồm mất dịch lòng mạch có thể
do mất máu, tim không bóp đủ máu.
- Sốc tim ( Cardiogenic shock ) còng gọi là suy chức năng bơm, khi tế bào cơ tim
mất chức năng co bóp ảnh hướng đến cung lượng tim
- Sốc do thuyên tắc ( Obtructive shock ) : Tim còn khả năng co bóp, nhưng có sự
lưu thông dòng máu bị tắc nghẽn.
- Sốc do lưu thông kém ( Distributive shock or vasogenic shok ) : Do tình trạng
giãn mạch nghiêm trọng, kết quả dẫn đến hạ huyết áp và giảm sự tưới máu. Sốc
do lưu thông kém bao gồm 3 loại :
+ Sốc phản vệ ( Anaphylatic shock ) : do phản ứng quá mẫn của cơ thể đối với
thuốc hay các chất khác.
+ Sốc do thần kinh ( Neurogenic shock ) : Do mất tín hiệu của hệ thần kinh tự
động (ANS) đến cơ trơn mạch máu, làm mất cân bằng giữa TK giao cảm và phó
giao cảm gây giãn mạch máu -> Hạ huyết áp
+ Sốc nhiễm trùng ( Septic shock ) : do các tác nhân vi khuẩn, virus, nấm hay KST
vào được trong máu nhưng thường xảy ra nhất là VK gram (-), gram (+) và nấm.

2. THUỐC SỬ DỤNG TRONG HẠ HUYẾT ÁP VÀ SHOCK
Việc biết nguyên nhân gây ra sốc là rất quan trọng vì chúng rất nhiều dạng khác
nhau. Với những dạng khác nhau, sẽ có các triệu chứng như sau được liệt kê ở
bảng dưới đây :
Loại sốc Nguyên nhân Biểu hiện lâm sàng
Sốc giảm thể tích
Chấn thương
XHTH
Vỡ phình động mạch
Mất nước vào khoang 3
Hạ huyết áp, nhịp tim
nhanh ( SI > 0.9 ), Da
lạnh và nhợt, vả mồ hôi,
thiểu niệu
Sốc tim
NMCT cấp
Phẫu thuật tim mạch
Rối loạn nhịp tim
Bệnh cơ tim
Triệu chứng của suy tim
Triệu chứng của giảm
cung lượng tim
Sốc do thuyên tắc Ngoài tim : Thuyên tắc
phổi, TKMP áp lực
Tại tim : Chèn ép tim
cấp
Đau ngực, khó thở
Tam chứng Garlia
Tam chứng Beck
Sốc do lưu thông kém
+ Sốc thần kinh Tổn thương tủy sống
Gây tê tủy sống
Đau nghiêm trọng
Do thuốc
Hạ huyết áp, Nhịm tim
chậm, Da khô và ấm

3. THUỐC SỬ DỤNG TRONG HẠ HUYẾT ÁP VÀ SHOCK
+ Sốc nhiễm trùng
+ Sốc phản vệ
Nhiễm trùng ( Nhiễm
trùng tiểu, NTHH trên,..)
Thủ thuật xâm lấn
Dị ứng thuốc cản quang
Thuốc
Côn trùng cắn
Thức ăn
Hạ huyết áp, Da khô,
lạnh/ấm , Hạ thân
nhiệt/Tăng thân nhiệt
Hạ huyết áp
Phát ban
Co thắt phế quản
II. Thuốc chống sốc :
Thuốc sử dụng trong điều trị sốc bao gồm thuốc tác động lên hệ Adrenergic, ở đây ta
chri bàn luận về mối tương quan của các thuốc sử dụng trong sốc và hạ huyết áp.
Trong đó,
+ Thuốc tác động lên Alpha Adrenergic ( như NE, Phenylephrine ) được sử
đụng để tăng kháng trở mạch máu ngại biên và tăng huyết áp
+ Thuốc tác động lên Beta-adrenergic ( dobutamine, isoproterenol) được dùng
để tăng sức co cơ tim và tăng nhịp tim -> Tăng huyết áp
+ Một vài thuốc có cả 2 tác dụng Alpha và Beta ( dopamine , Nephrine ).
Trong một vại trường hợp, việc phối hợp thuốc mang lại tác dụng điều trị phụ
thuộc và loại shock và cơ địa bệnh nhân. Trong tình trạng cấp cứu, thuốc dùng
với mục đích kiểm soát tưới máu đủ đến các cơ quan sinh mạng cho đến khi
được bù đủ dịch và tuần hoàn được tái lập
 Thuốc tác động lên Beta- Adrenergic có các chống chỉ định với loại shock trên
nên hay do biến chứng của rối loạn nhịp tim. Thuốc đồng vận Beta-Adrenergic
cần dược sử dụng thận trọng ở những bệnh nhân sốc tim sau NMCT do làm tăng
sức co và tăng nhịp tim  Cơ tim tăng tiêu thụ oxy, giảm cung cấp máu cho cơ
tim  Làm rộng vùng NMCT
Các loại thuốc riêng lẽ được mô tả ở dưới đây, bao gồm có cả chỉ định và liều dùng cụ
thể

4. THUỐC SỬ DỤNG TRONG HẠ HUYẾT ÁP VÀ SHOCK
III. Các loại thuốc riêng lẻ ( Individual drugs )
1. Dopamine
Doputamine trong cơ thể là catecholamine tự nhiên , có chức năng như chấ dẫn
truyền thần kinh. Dopamine có tác dụng kích thích Alpha, Beta và Dopaminergic
Receptor ( RD) phụ thuộc vào liều. Ngoài ra, Dopamine còn tác dụng gián tiếp thông
qua kích thích giải phóng NE từ hậu hạch giao cảm và tuyến thượng thận. Các RD
ngoại biên có ở các mạch máu tạng và mạch máu thận.
+ Liều thấp ( 0,5 – 10 mcg/Kg/phút ) , Dopamine kích thích chọn lọc trên
RD làm tăng lưu lượng máu đến thận và tăng GFR. Tác dụng liều thấp của
Dopamine còn gây kích thích RD gây giảm sản xuất dopamine ngoại sinh
gây giãn mạch thận và tăng lượng nước tiểu. Ở Liều ≥ 3 mcg/Kg/phút
Dopamine gắn với Receptor beta và alpha và sự chọn lọc trên RD mất khi
liều ≥ 10 mcg/Kg/phút.
+ Liều trung bình ( 3 – 20 mcg/Kg/phút ) : kích thích Rbeta làm tăng nhịp
tim và sức co cơ tim, tăng huyết áp
+ Liều cao ( 20 – 50 mcg/Kg/phút ) : giảm tác động trên Beta, nhưng tăng
kích thích Ralpha , gây co mạch, nên chú ý liều độc gây tác động quá mức
lên Ralpha
Dopamine có tác dụng tốt trong sốc giảm thể tích và sốc tim. Bù đủ dịch cho bệnh
nhân là cần thiết để đạt được tác động tối đa của Dapamine. Giảm toan là tác dụng
không mong muốn của Dopamine
2. Dobutamine :
Dobutamine là một loại catecholamine tổng hợp có tác dụng trên mạch máu ít hơn
dopamine. Tác động chính của dobutamine là trên Beta1 receptor ở tim làm tăng
sức co cơ tim, tăng nhẹ nhịp tim. Dobutamine cùng có tác dụng tăng huyết áp với
liều cao. Dobutamine ít gây tác dụng khác như nhịp nhanh, rối loạn nhịp hay tăng nhu
cầu oxy cơ tim như Dopamine và Isoproterenol. Thuốc này phù hợp để dùng cho bệnh
shock mà cần làm tăng CO nhưng không cần tăng huyết áp, và chúng được khuyến
cáo nên sử dụng với tác động ngắn. Có thể sử dụng Dobutamine cùng với Dopamine
tăng cường tác động lên Beta1, đôi khi khắc phục tác động lên alpha của liều
dopamine đơn lẻ ≥ 10mcg/kg/phút
Dobutamine có thời gian bán thải ngắn trong huyết tương, nên được cho phép truyền
dịch IV liên tục.“ Loading dose – liều tấn công ” không cần thiết vì thuốc khởi phát
tác dụng nhanh và đạt cường độ tác dụng tối đa sau khoảng 10 phút sau tiêm. Thuốc ít
khi bị chuyển hóa thành dạng không có tác dụng.
3. Epinephrine

5. THUỐC SỬ DỤNG TRONG HẠ HUYẾT ÁP VÀ SHOCK
Epinephrine là catecholamine tự nhiên sản xuất bởi tuyến thượng thận.
+ Ở liều thấp, Epinephrine kích thích Rbeta , làm tăng cung lượng tim bởi
tăng nhịp tim và sức co cơ tim. Ngoài ra có làm giãn phế quản.
+ Ở liều cao hơn, Ephinephrine tác dộng lên Ralpha làm tăng huyết áp
Epinephrine là thuốc dược chọn lựa trong điều trị sốc phản vệ do khởi phát tác
dụng nhanh và có tác dụng chống dị ứng. Epinephrine làm giảm phón thích histamin
và các chất trung gian hóa học khác gây nên các triệu chứng của sốc phản vệ, do đó
chống lại giãn mạch và co thắt phế quản. Trong điều trị sớm sốc phản vệ,
ephinephrine được tiêm dưới da để cóc tác dụng trong khoảng 5 -10 phút. Tác dụng
tối đa vào khoảng 20 phút
Epinephrine còn dùng trong điều trị các loại sốc khác, thường được sử dụng truyền
TM liên tục. Tuy nhiên, liều “bolus” có thể gây ra các tình trạng cấp cứu như trụy
tim mạch. Nó có thể gây ra kích thích tim, rối loạn nhịp thất và giảm lưu lượng máu
đến thận
Epinephrine có thời gian bán thải là 2 phút và bị chuyển hóa thành dạng không hoạt
động rất nhanh, sau đó được thải ra ngoài qua thận
4. Metaraminol :
Metaraminol được sử dụng chủ yến cho hạ huyết áp do gây tê tủy sống. Thuốc tác
động trực tiếp lên giải phóng NE từ hậu hạch giao cảm. Do đó, tác dụng trên co thắt mạch
của nó giống với NE, ngoại trừ lực tác động yếu hơn và có thời gian tác dụng kéo dài.
5. Milrinone
Milrinone được dùng trong điều trị suy tim. Tuy nhiên nó còn được dùng để điều trị
sốc tim khi dùng phối hợp với các thuốc inotrop khác hay thuốc co mạch. Milrinone gây
tăng cung lượng tim và giảm giảm kháng lực mạch máu hệ thống không có dấu hiệu của
tăng nhịp tim hay tăng nhu cầu oxy cơ tim. Việc tăng cung lượng tim làm tăng lưu lượng
máu đến thận, làm tăng bài xuất nước tiểu  Giảm thể tích tần hoàn, giảm áp lực làm
việc của tim.
6. Nonepinephrine ( Levophed )
Norephinephrine là chế phẩm dược tự nhiên có mặt trong thành phần của
catecholamine. Thuốc có tác động kích thích Ralpha, do đó làm tăng huyết áp bằng co
thắt mạch máu. Nó còn kích thích Rbeta làm tăng nhịp tim và sức co cơ tim, và tăng
lưu lượng mạch vành. Thuốc thường được sử dụng trong sốc tim và sốc nhiễm trùng,
nhưng gây giảm lưu lượng máu đến thận nếu dùng lâu dài. NE thường sử dụng cho
những bệnh nhân không đáp ứng với Dopamine hay Dobutamine. Như các thuốc điều trị
sốc khác, huyết áp phải được theo dõi trong suốt quá trình truyền NE

6. THUỐC SỬ DỤNG TRONG HẠ HUYẾT ÁP VÀ SHOCK
7. Phenylephrine ( Neo – Synephrine )
Phenylephrine là thuốc tác động lên hệ adrenergic bằng các kích thích Ralpha. Kết quả,
thuốc làm tăng co thắt động mạch, tăng cả HA tâm thu và tâm trương. Phenylephrine
giống như Epinephrine nhưng tác động trên tim ít hơn và có thời gian tác dụng kéo dài.
Giảm lưu lượng đến thận và mạch treo nếu dùng lâu dài.
IV. Nguyên lý điều trị :
1. Mục tiêu điều trị
Mục tiêu của thuốc tác động lên Adrenergic ở bệnh nhân hạ huyết áp và shock là phục
hồi và kiểm soát tưới máu mô đầy đủ, đặc biệt là các cơ quan sinh mạng.
2. Lựa chọn thuốc điều trị :
Việc lựa chọn thuốc phụ thuốc vào cơ chế gây ra sốc. Đối với sốc tim và giảm cung
lượng tim, sử dụng dopamine hay dobutamine. Với tình trạng suy tim nặng bởi giảm
cung lượng tim và tăng kháng trở ngoại biên, thuốc giãn mạch ( vd Nitroglycerin,
nitroprusside ) cùng với ( along with ) một số thuốc tác động lên tim. Phối hợp làm tăng
cung lượng tim và làm giảm công cơ tim bằng giảm tiền tải và hậu tải. Tuy nhiên, thuốc
giãn mạch không nên sử dụng riêng lẻ bởi tác dụng hạ huyết áp trầm trọng và tiếp tục làm
giảm tưới máu mô. Milrinone được lựa chọn khi các thuốc khác không hiệu quả.
Đối với sốc do lưu thông kém bởi giãn mạch nặng nề và giảm kháng trở ngoại biên, các
thuốc co mạch thường được lựa chọn như NE – thuốc lựa chọn đầu tay. Liều dùng của
thuốc nên tính toán phù hợp, tránh làm co mạch quá mức hay tăng huyết áp quá mức, có
thể khiến suy giảm nhiều hơn là cải thiến tưới máu mô.
3. Guidelines điều trị hạ huyết áp và sốc :
 Thuốc co mạch ít tác dụng trên các bệnh nhân có giảm tưới máu, bất thường
điện giải và nhiễm toan. Các tình trạng này phải được điều trị trước. Hơn nữa, đưa
pH máu và thân nhiệt trở về giới hạn cho phép sẽ giúp giải phóng O2 từ Hb đến các tế
bào nhiều hơn, tăng Oxy cho các mô.
 Liều tác dụng thấp của thuốc Adrenergic được khuyên dùng vì tác dụng co mạch tại
chỗ có thể làm giảm sản xuất acid lactid – ngăn tình trạng toan chuyển hóa. Do các
thuốc catecholamine có thời gian bán thải ngắn, thay đổi tốc độ chảy qua đường
truyền TM giúp dễ kiểm soát liều dùng. Liều dùng và tốc độ chảy thường được tính
toán để kiểm soát huyết áp thấp. Tính toán liều phụ thuộc vào mục tiêu huyết áp – với
huyết áp phải được đo chính xác
 Sốc nhiễm trùng do nhiễm vi khuẩn cần sử dunjgkhansg sinh và cân nhắc thêm các
điều trị có liên quan. Nếu một ổ áp xe là nguyên nhân gây nhiễm trùng, cần được
phẫu thuật dẫn lưu.

7. THUỐC SỬ DỤNG TRONG HẠ HUYẾT ÁP VÀ SHOCK
 Sốc giảm thể tích được điều trị tốt qua bù qua đường truyền TM các loại dịch thay thế
cho phần dịch mất đi. Mất máu dược bù bằng máu toàn phần, mất dịch tiêu hóa đưohc
bù bằng điện giải ( Ringer lactate, NaCl ưu trương kèm thêm KCl)
 Sốc tim có thể có biến chứng phù hổi cấp, sử dụng thuốc lợi tiểu có chỉ định qua IV,
chú ý các thuốc chống chỉ định ở từng bệnh nhân cụ thể
 Sốc phản vệ thường được điều trị bằng norAdrenaline cũng như Adrenaline. Ví dụ ,
Histamine gây ra các triệu chứng của tim mạch ( VD : Giãn mạch và tăng tính thấm
thành mạch ) qua tác động trung gian của cả 2 loại RH1 và RH2. Do đó, điều trị phải
bao gồm ức chế H1 ( Diphenydyramine 1mg/kg IV ) và Ức chế H2 ( Cimetidine
4mg/Kg IV ), sử dụng trong trễ nhất là 5p. Ngoài ra, Corticosteroid IV cũng thường
được dùng, như là Methylprednisolone ( 20 – 100mg ) hay Hydrocortisone ( 100 -
500 mg). Tiêm liều nhắc lại sau mỗi 2 – 4 giờ. Corticosteroid tăng đáp ứng của các
mô đối với thuốc tác động lên Adrenergic khoảng 2h nhưng khôn gây tác dụng kháng
viêm vài giờ.
3.1. Sử dụng cho người lớn tuổi :
Người lớn tuổi thường có các bệnh lí mạn tính như XVĐM, Bệnh mạch máu ngoại
biên, đái thái đường hay không có biểu hiện triệu chứng của mất dịch thường gặp như
khát nước, nếp véo,…Như vật khi dùng các thuốc Adrenergic, tác dụng co mạch làm
giảm lưu lượng máu và tăng nguy cơ thiếu máu mô hay huyết khối. Theo dõi cẩn thận
dấu hiệu sinh tồn, màu sắc da, thân nhiệt, lượng nước tiểu và tình trạng tâm thần.
3.2. Sử dụng ở bệnh nhân suy thận :
Mặc dù các thuốc Adrenergic dùng để cứu mạng, nhưng chúng có thể làm giảm
lưu lượng máu đến thận – nguyên nhân gây suy thận bới tác dụng co mạch của nó.
Suy thận có thể thầy ở bệnh nhân trước đây có chức năng thận bình thường hay làm
nặng hơn tình trạng suy thận. Liều thấp Dopapimen thường được sử dụng để tăng tưới
máu thận ở bệnh nhân thiểu niệu, nhưng hiệu quả thực sự vẫn chưng được trả lời.
Ở nam giới có phì đại tiền liệt tuyến, thiểu niệu do suy thận phải được phẩn biệt
với thiểu niệu sau thận ( bí tiểu ) vì một vài thuốc Adrenergic gây ra thiểu niệu do bí
tiểu.
Đa số các thuốc Adrenergic chuyển hóa tại gan và chất chuyển hóa của chúng
được thải qua thận. Tuy nhiên, các thuốc hay chất chuyển hóa ít tích trữ lại ở bệnh
nhân suy thận, có thể do thời gian bán thải ngắn
3.3. Sử dụng ở bệnh nhân suy gan :
Các thuốc Adrenergic bởi men MAO ( monoamine oxidase) và men COMT (
Catechol-O-methyl transferase ). MAO có ở hầu hết các mô trong cơ thể, còn COMT
có chủ yếu ở gan. Do đó, các thuốc được thải trừ chủ yêu qua gan và phải sử dụng
thận trọng ở bệnh nhân có suy giảm chức năng gan. Bệnh nhân phải được theo dõi

8. THUỐC SỬ DỤNG TRONG HẠ HUYẾT ÁP VÀ SHOCK
chặt chẽ và liều sử dụng phải được tính toán để đảm bảo đủ điều trị các triêu chứng.
Tuy nhiên, Thời gian bán thải của hầu hết các thuốc Adrenergic rất ngắn – làm giảm
thiểu cơ hội tích trữ lại ở bệnh nhân suy gan
3.4. Sử dụng cho bệnh cấp cứu
Các thuốc catecholamine ( Vd : Dopamine, doubutamine, Epinephrine,
norEpinephrine ) được sử dụng rộng rãi ở bệnh nhân có cung lượng tim thấp, và cần
bù dịch thay thế đầy đủ và điều chỉnh cân bằng điện giải. Để tăng lưu lượng tuần
hoàn, các thuốc này có tác dụng ngặn tổn thương các mô do thiếu máu cục bộ ( vd :
suy thận )
 Mặc dù thuốc có thể sử dụng ban đầu ở bất kỳ cơ sở y tế, bệnh nhân bất kỳ
có hạ huyết áp và shock, phải được kiểm soát của ICU. Dobutamine và
dopamine thường được dùng tác động trên tim được lựa chọn ở bệnh nhân
cấp cứu. Dopamine có độ thải trừ thay đổi theo tuổi ( người lớn và trẻ em
khac nhau ). Tuy nhiên, sự thay đổi này ảnh hưởng đến độ tập trung của
thuốc trong huyết tương, nên ta phải tính toán liều dựa vào độ thải trừ để sử
dụng liều phù hơp. Từ khi bắt đầu truyền tĩnh mạch Dopamine cần khoảng
từ 1 đến 2h để đạt nồng độ ổn định trong huyết tương. Liều lớn Dopamine
được dùng để có tác động tim mạch và tác dụng co thắt mạch của nó.
 Norepinephrine và Epinephrine cũng được sử dụng rộng rãi ở bệnh nhân
cấp cứu. Khuyến cáo sử dụng TTM ở bệnh nhân cấp cứu với liều
+ 0,01 - 0,15 mcg/Kg/min đối với Epinephrine
+ 0,06 – 0,15 mcg/Kg/min đối với Norepinephrine
Tất cả bệnh nhân được dùng 2 thuốc trên để điều trị hạ huyết áp và shock
phải được theo dõi chặt chẽ liều đã dùng, dấu hiệu sinh tồn, các chỉ số sinh
hóa và các biểu hiện lâm sàng có liên quan đến bệnh nhân. Theo dõi huyết
động xâm lấn liên tục bằng Catheter động mạch và Catheter ĐMP (
Catheter Swan – Ganz ) để có cơ sỡ tính liều phù hợp và theo dõi đáp ứng
của thuốc. Theo dõi chặt chẽ những bệnh nhân có suy đa cơ quan và tình
trạng lâm sàng không ổn định.
~~~~~~~~ HẾT ~~~~~~~~