Rode Draad Bijlage 3 kwaliteit veilighied_risico_april2016

1. Rode draad Thema 3
Kwaliteit, veiligheid en
risico-management
Vragen, deelvragen en indicatoren
Deze tabel dient als hulpmiddel voor de auditor bij het wegen en beoordelen van
thema 3. De vragen die bij thema 3 horen zijn in de tabel gekoppeld aan indicatoren
uit het Improvement Model. Op basis van de deelvragen in kolom 4 gaat de auditor
na of de scores van de genoemde indicatoren juist zijn. Wanneer de scores op
deze indicatoren hoger zijn dan ‘0’ en wanneer de auditor de deelvragen met
‘nee’ moet beantwoorden, dan dienen de gescoorde waarden van de indicatoren
naar beneden te worden bijgesteld. Dit gebeurt aan de hand van de toelichting.
Wanneer de auditor de scores naar beneden bijstelt, dan dient dit op het niveau
van de subindicator en van de indicator te worden uitgelegd. In de laatste kolom
staan mogelijke onderbouwingen. De onderbouwing wordt vervolgens afgedrukt in
de detailrapportage van het Improvement Dashboard.
Bijlage III Visie en beoordelingsrichtlijn Improvement ModelIII

2. Stichting Beheer Improvement Model, Bijlage 3 Visie en beoordelingsrichtlijn, versie 2 - april 2016 2
1. Klant 1.e.1. Zijn de risico’s op klantniveau
uitgevraagd met aantoonbaar als
doel om passende maatregelen te
nemen en de risico’s zo terug te
brengen?
1.e.2. Kent de organisatie duidelijk
de eigen grenzen en schakelt zij
tijdig andere expertise in wanneer
zij dit zelf niet in huis heeft?
e. Zijn risico’s in beeld? Toelichting op de vraag en de deelvragen:
Weet de organisatie wat de reikwijdte van de zorgvraag is en wat haar
eigen mogelijkheden zijn? Een noodzakelijke vraag rond het thema
risicomanagement. Niet om bij de voordeur klanten te weigeren die ‘te
ingewikkeld’ zijn, maar om passende maatregelen te kunnen nemen. In
veel gevallen zijn zorgvragen namelijk niet in een hokje te stoppen. De
‘sectormatige insteek’ binnen zorg en welzijn heeft er toegeleid dat er
aanbodgericht gekeken wordt naar klanten. Een klant met een dubbele
zorgvraag (denk aan iemand met zowel een lichamelijke als een psychische
beperking, of LVG problematiek in combinatie met een psychische
zorgvraag) kan daardoor maar zeer moeizaam bij één van beide sectoren
in zorg komen. De ene sector of branche is immers gespecialiseerd in één
deel van de zorgvraag en de andere sector of branche in het andere deel,
terwijl juist een integrale aanpak noodzakelijk is. Er is op dit vlak nog niet
veel flexibiliteit. Op zich ook wel logisch, want het is immers ondoenlijk om
altijd álle expertise zelf in huis te hebben. Maar bij een goede inventarisatie
en een goed bewustzijn van wat een organisatie wel en niet zelf kan én de
mogelijkheid om expertise van buiten in te schakelen, is er veel mogelijk.
Daar moet in dit geval dan ook de oplossing gezocht worden: heeft
de organisatie vanaf de basis in kaart gebracht wat een klant werkelijk
nodig heeft en waar risico’s liggen? Heeft zij vervolgens alles in het werk
gesteld om de ontbrekende expertise in te schakelen? Het sec kijken
naar exclusiecriteria is dan ook niet afdoende. De exclusiecriteria dienen
ertoe duidelijk te maken dat de organisatie zich bewust is van de eigen
mogelijkheden en beperkingen. Niet om klanten in de kou te laten staan.
Zelf een adequate oplossing vinden of adequaat zorgen voor een andere
oplossing (een niet vrijblijvende verwijzing) is noodzakelijk. Hierbij dient
ook goed te worden vastgelegd en afgehecht wie de verantwoordelijkheid
draagt voor welk deel van de zorgvraag.
Voor een eventuele bijstelling van scores geldt dit:
Wanneer de organisatie niet duidelijk maakt dat zij een duidelijke risico-
screenig uitvoert bij de start van de zorg of wanneer zij dat wel doet,
maar geen adequaat antwoord inregelt bij de zorginhoud (zelf of in
samenwerking met andere expertises), dan de score bijstellen naar 0
punten.
Mogelijke onderbouwing:
Het is niet voldoende duidelijk geworden dat de organisatie de risico’s van
de zorgvraag in relatie tot de eigen mogelijkheden en onmogelijkheden
voldoende in kaart heeft, danwel dat zij voldoende in het werk heeft
gesteld om een adequate oplossing te vinden voor die onderdelen van de
zorg die wel nodig zijn, maar die de organisatie niet zelf kan bieden. Op
basis hiervan wordt de score naar beneden bijgesteld.
1.2.4.a. Risico-inventarisatie en
–analyse
1.2.4.a.1. Risico-inventarisatie is
uitgevoerd
1.2.4.a.2. Risico-analyse is
uitgevoerd en risico’s zijn in kaart
gebracht
1.2.4.a.3. Exclusiecriteria zijn
geïnventariseerd
1.3.5.b. Leveren of uitbesteden
1.3.5.b.1. Er is duidelijk welke
onderdelen niet door organisatie
geboden worden en wie dat wel
levert
1.3.5.b.2. Samenwerking met andere
zorgleverancier is aantoonbaar
voor die onderdelen die niet zelf
geboden worden
Hoofdstuk
Improvement Model
DeelvragenVraag Toelichting op de deelvragen, eventuele bijstelling
van scores en de onderbouwing daarvan
Bijbehorende indicatoren

3. Stichting Beheer Improvement Model, Bijlage 3 Visie en beoordelingsrichtlijn, versie 2 - april 2016 3
2. Missie 2.d.1. Blijkt nadrukkelijk uit de
visie en missie van de organisatie,
maar ook in de klantdossiers
dat de organisatie breed kijkt
naar het werken aan welzijns- en
gezondheidsdoelen?
En blijkt ook uit de missie dat
de organisatie hierbij gericht is
op samenwerking met anderen,
wanneer de expertise daartoe niet
volledig zelf in huis is?
d. Is missie op welzijns- en
gezondheidsdoelen gericht?
Toelichting op de vraag en de deelvragen:
Wil een organisatie op klantniveau – per individuele casus – snel kunnen
schakelen wanneer er risico’s aanwezig zijn en er mogelijk met andere
disicplines moet worden samengewerkt, dat moet dit onderdeel zijn
van haar visie en missie. Wanneer dit niet in de uitgangswaarden van
de organisatie is opgenomen, en daarmee geen ‘onderdeel is van de
organisatie’, is het op klantniveau bijna onmogelijk om iets tot stand te
brengen.
Het werken aan welzijns- en gezondheidsdoelen gaat daarmee dan ook
verder dan alleen sec ‘een product bieden’; het gaat over het kijken naar
wat voor de klant het beste is, afgewogen tegen de expertise die de
organisatie in huis heeft. Om dan vervolgens over de eigen muren te kijken
naar andere deskundigheden die ‘ingeregeld’ moeten worden.
Voor een eventuele bijstelling van scores geldt dit:
Wanneer niet voldoende uit de missie van de organisatie blijkt dat zij
kijkt naar wat de klant nodig heeft in de volle breedte en dat zij op basis
daarvan scherp heeft wat haar egen expertise is en niet, de score naar 0
bijstellen op dit onderdeel. Duidelijk moet zijn dat het niet gaat om alleen
het eigen aanbod.
Wanneer dat het geval is, zou dit een onderbouwing kunnen zijn:
Omdat niet voldoende duidelijk wordt uit de missie hoe de organisate
omgaat met de brede (welzijns- en gezondheids)vraag van de klant, maar
meer redeneert vanuit het eigen aanbod / de eigen producten, wordt de
score naar beneden bijgesteld.
2.1.2.b. Op welzijns- en
gezondheidsdoelen gerichte
missie
2.1.2.b.1. Missie is gericht op
het realiseren van welzijns-
en gezondheidsdoelen per
klanttypering
Hoofdstuk
Improvement Model
DeelvragenVraag Toelichting op de deelvragen, eventuele bijstelling
van scores en de onderbouwing daarvan
Bijbehorende indicatoren

4. Stichting Beheer Improvement Model, Bijlage 3 Visie en beoordelingsrichtlijn, versie 2 - april 2016 4
3.1. Product(portfolio) 3.1.d.1. Is duidelijk dat de juiste
minimale deskundigheden
worden ingezet volgens de laatste
standaarden?
3.1.d.2. Is duidelijk dat de
organisatie aangeeft aan de hand
van de geldende methodieken en
protocollen te werken?
d. Voldoet het product aan eisen? Toelichting op de vraag en de deelvragen:
In de productbeschrijving dient te zijn vastgelegd welke producten
de organisatie zelf kan bieden. Op welke manier geeft de organisatie
antwoord op de brede klantvraag? Binnen dit productportfolio moet
vooral ook duidelijk zijn welke deskundigheden nodig zijn om het product
te bieden. De organisatie kan deze deskundigheden zelf ‘op de loonlijst’
hebben, maar uiteraard ook op een andere manier aan zich verbinden.
Door inhuur van ZZP-ers, of door samenwerkingen aan te gaan met
andere organisaties. De minimale deskundigheden die worden ingezet
binnen een product dienen echter wel te voldoen aan de minimale
(beroeps)standaarden die daarvoor gelden. Juiste kwalificaties dienen
zo gewaarborgd te zijn. Hierbij dient ook goed gekeken te worden naar
de richtlijnen die bijvoorbeeld verzekeraars stellen binnen de GGZ. Wie
mag wel en niet het hoofdbehandelaarschap vervullen? Wie van de
ondersteunende experts mag welk deel van het product bieden? De
organisatie dient te onderbouwen met welke standaarden zij hier rekening
houdt.
Een tweede punt is dat niet alleen de deskundigheden goed onderbouwd
moeten zijn, maar ook de methodische basis die wordt gehanteerd. Op
basis van welke (evidence of practise based) methodieken en protocollen
wordt het product geboden? Wat zijn de uitgangspunten van de
organisatie in haar productportfolio? Laat de organisatie daar al zien een
duidelijk beeld te hebben van de kwalitatieve standaarden die in de praktijk
moeten worden toegepast? Of ze in de praktijk daadwerkelijk worden
toegepast is een tweede stap. Hierbij gaat het om de uitgangspunten.
Voor een eventuele bijstelling van scores geldt dit:
Wanneer één van de onder de deelvragen genoemde onderdelen niet
akkoord bevinden wordt, dan worden alle indicatoren in dit onedrdeel
genoemd, naar 0 bijgesteld.
Mogelijke onderbouwing:
Omdat niet voldoende duidelijk wordt in het productportfolio welke
standaarden gelden voor in te zetten deskundigheden en/of methodieken,
wordt de score naar beneden bijgesteld.
Of
Omdat de deskundigheden en/of methodieken in het productportfolio
duidelijk niet overeenkomen met de geldende landelijke standaarden,
wordt de score naar beneden bijgesteld.
3.1.4.b. Juiste professionele inzet
3.1.4.b.1. Bevat welke
deskundigheden minimaal
nodig zijn
3.1.4.b.2. Minimale deskundigheden
zijn onderbouwd en voldoen
aan de algemeen geldende
standaarden rondom bekwaam- en
bevoegdheden
3.1.4.c. Binnen het vakgebied
gebruikelijke methodieken
3.1.4.c.1. Bevat informatie over de
te hanteren methodieken die in het
vakgebied gebruikelijk zijn
3.1.4.c.2. Voldoet aan de wettelijke
kaders
Hoofdstuk
Improvement Model
DeelvragenVraag Toelichting op de deelvragen, eventuele bijstelling
van scores en de onderbouwing daarvan
Bijbehorende indicatoren

5. Stichting Beheer Improvement Model, Bijlage 3 Visie en beoordelingsrichtlijn, versie 2 - april 2016 5
3.2. Levering van het product in de
praktijk
3.2.c.1. Maakt de organisatie
duidelijk dat zij aan het
voorgeschreven medicatiebeleid
voldoet? Is dit op alle onderdelen
(van beleid, samenwerking
apotheker, juiste toepassing in de
praktijk) navolgbaar en worden er
hier geen risico’s gelopen?
3.2.c.2. Maakt de organisatie
duidelijk dat zij afwijkingen en
incidenten registreert om er zelf
van te leren en te verbeteren?
3.2.c.3. Wordt er gedurende
de zorgverlening ook gewerkt
aan het signaleren en zoveel
mogelijk beheersen van risico’s op
klantniveau?
3.2.c.4. Gaat de organisatie
aantoonbaar zorgvuldig om met
vrijheidsbeperkende maatregelen?
En is de inschatting dat de
organisatie hier de volle reikwijdte
van overziet?
c. Zijn er afwijkingen? Toelichting op de vraag en de deelvragen:
Bij levering in de praktijk gaan zaken soms anders dan vooraf gepland
of verwacht. Hoe goed de uitgangswaarden ook zijn doordacht en hoe
goed er aan de richtlijnen en kwaliteitsstandaarden in eerste aanleg wordt
voldaan, de zorg blijft mensenwerk.
Juist daarom is het belangrijk om tijdens de uitvoering van de zorg en
dienstverlening blijvend deze ‘afwijkingen’ scherp in de gaten te houden.
En om registraties van afwijkingen, bijvoorbeeld klachten, uitingen
van onvrede, incidenten of meldingen ter verbetering, of tussentijdse
risicoscreenings op klantniveau te gebruiken voor verbeteringen. Dat
kunnen verbeteringen (corrigerende of preventieve maatregelen) zijn in
het klantproces zelf of op organisatorisch vlak.
Maakt de organisatie zichtbaar dat ze registraties gebruikt? Worden
registraties organisatiebreed door de medewerkers toegepast? Meet men
tussentijds de ontwikkeling van risico’s?
Tenslotte, wanneer vrijheidsbeperkende maatregelen van toepassing zijn
dan is er sprake van een verhoogd risico. Handelt men in zo’n situatie
conform de daarvoor vastgestelde richtlijnen? En kloppen die richtlijnen
met de wettelijke kaders?
Voor een eventuele bijstelling van scores geldt dit:
Wanneer één van de onder de deelvragen genoemde onderdelen niet
akkoord bevinden wordt, dan worden alle indicatoren in dit onedrdeel
genoemd, naar 0 bijgesteld.
Mogelijke onderbouwing:
Omdat niet voldoende duidelijk wordt dat de organisatie registraties van
afwijkingen bijhoudt en afwikkelt, wordt de score naar beneden bijgesteld.
Of
Omdat onvoldoende duidelijk is dat de organisatie op klantniveau risico’s
blijft meten en daarop anticipeert, wordt de score naar beneden bijgesteld.
Of
Omdat de organisatie onvoldoende blijk geeft van de risico’s en de
zorgvuldige aanpak die noodzakelijk is rondom vrijheidsbeperkende
maatregelen, is de score naar beneden bijgesteld.
3.2.2.f. Medicatie
3.2.2.f.1. Medicatieoverzicht is
beschikbaar
3.2.2.f.2. Informatie over
bijwerkingen medicijnen is
aanwezig
3.2.2.f.3. Medicatie wordt
verwerkt volgens protocol of
beleidsdocument
3.2.2.f.4. Er is aantoonbare
samenwerking met de apotheker
3.3.4.a. Registratie en signalering
3.3.4.a.1. Signalen zijn zorgvuldig en
adequaat opgepakt en afgehandeld,
volgens het beleid dat daarvoor is
vastgelegd
3.3.4.a.2. Signalen, incidenten of
afwijkingen zijn tijdig geregistreerd
3.3.4.a.3. Op basis van signalen,
incidenten of afwijkingen is tijdig
gesignaleerd dat aanpassing in
dienstverleningsovereenkomst,
plan of planning noodzakelijk is
3.3.4.a.4. Op basis van signalen,
incidenten of afwijkingen is er
tijdig in de keten van betrokken
hulpverleners gerapporteerd en
overlegd
3.3.4.a.5. Op basis van signalen,
incidenten of afwijkingen is er
tijdig in het netwerk van de klant
gerapporteerd, met toestemming
van de klant
3.3.4.a.6. Er is gebruik gemaakt
van valide signalerings- en risico-
taxatieinstrumenten (indien van
toepassing)
3.3.4.a.7. De huisarts is
geïnformeerd
3.3.4.a.8. Informatie van
voorgaande behandelingen en zorg
is aantoonbaar geïntegreerd
3.3.4.a.9. Melding IGZ
3.3.4.a.10. Bij vermoeden van
mishandeling of sexueel misbruik is
gehandeld conform de meldcode
Hoofdstuk
Improvement Model
DeelvragenVraag Toelichting op de deelvragen, eventuele bijstelling
van scores en de onderbouwing daarvan
Bijbehorende indicatoren

6. Stichting Beheer Improvement Model, Bijlage 3 Visie en beoordelingsrichtlijn, versie 2 - april 2016 6
3.3.2.a. Veiligheid rondom de
lichamelijke en psychische
gezondheidstoestand
3.3.2.a.1. Er wordt aantoonbaar
tegemoet gekomen aan het recht
op lichamelijke hygiëne
3.3.2.a.2. Er wordt aantoonbaar
gewerkt aan de hand van de WIP
richtlijnen
3.3.2.a.3. Onbedoeld gewichtsverlies
wordt gesignaleerd, zodat er
aantoonbaar tegemoet wordt
gekomen aan het recht op gezonde
voeding en drinken
3.3.2.a.4. Jaarlijkse somatische
screening wordt uitgevoerd
3.3.2.a.5. Er wordt aantoonbaar
voor gezorgd dat huidletsel wordt
voorkomen
3.3.2.a.6. Depressieve klachten
worden adequaat gesignaleerd en
van daaruit wordt een evaluatie van
het plan ingezet
3.3.2.b. Vrijheidsbeperkende
maatregelen en separaties
3.3.2.b.1. De situatie is geanalyseerd
3.3.2.b.2. De maatregel is
vastgesteld na overleg met klant,
omgeving, specifieke deskundigen
en relevante disciplines
3.3.2.b.3. Er is aantoonbaar gezocht
naar alternatieven
3.3.2.b.4. De maatregelen
voldoen aan de criteria van
proportionaliteit, subsidiariteit en
effectiviteit
3.3.2.b.5. Er zijn acties ondernomen
om herhaling te voorkomen
3.3.2.b.6. De maatregel is binnen
3 maanden geëvalueerd. Zware
maatregelen of maatregelen
bij kinderen worden sneller
geëvalueerd
3.3.2.b.7. Er is een rapportage en
verantwoording vastgelegd in het
zorg- en ondersteuningsplan
Hoofdstuk
Improvement Model
DeelvragenVraag Toelichting op de deelvragen, eventuele bijstelling
van scores en de onderbouwing daarvan
Bijbehorende indicatoren

7. Stichting Beheer Improvement Model, Bijlage 3 Visie en beoordelingsrichtlijn, versie 2 - april 2016 7
3.3.2.c. Meldingen van incidenten
3.3.2.c.1. De situatie is geanalyseerd
3.3.2.c.2. De maatregel is
vastgesteld na overleg met klant,
omgeving, specifieke deskundigen
en relevante disciplines
3.3.2.c.3. Er is aantoonbaar gezocht
naar alternatieven
3.3.2.c.4. De maatregelen
voldoen aan de criteria van
proportionaliteit, subsidiariteit en
effectiviteit
3.3.2.c.5. Er zijn acties ondernomen
om herhaling te voorkomen
3.3.2.c.6. De maatregel is binnen
3 maanden geëvalueerd. Zware
maatregelen of maatregelen
bij kinderen worden sneller
geëvalueerd
3.3.2.c.7. Er is een rapportage en
verantwoording vastgelegd in het
zorg- en ondersteuningsplan
Hoofdstuk
Improvement Model
DeelvragenVraag Toelichting op de deelvragen, eventuele bijstelling
van scores en de onderbouwing daarvan
Bijbehorende indicatoren

8. Stichting Beheer Improvement Model, Bijlage 3 Visie en beoordelingsrichtlijn, versie 2 - april 2016 8
4. Medewerker 4.a.1. Maakt de organisatie
aantoonbaar dat zij uitsluitend
werkt met kwalitatief goed
opgeleide mensen? En dat
vaardigheden en bekwaamheden
ook actueel worden gehouden?
Wordt hier in een goede structuur
gewerkt zodat ook bevoegde
mensen kennis overdragen?
a. Zijn deskundigheden
aantoonbaar?
Toelichting op de vraag en de deelvragen:
Nadat in het productportfolio de uitgangspunten ten aanzien van de
deskundigheden zijn vastgesteld, moet nu ook duidelijk zijn dat in de
praktijk de inzet van de medewerkers van het juiste niveau is.
Gecontroleerd dient te worden of de ingezette medewerkers
(medewerkers die de zorg hebben geboden dan wel medewerkers waarop
is gedeclareerd) dienen over de juiste diploma’s te beschikken en – indien
van toepassing – aantoonbaar bekwaam en bevoegd te zijn. Dit wordt
op het niveau van het medewerkerdossier gecontroleerd. Diploma’s en
registraties dienen kloppend te zijn voor de functie die wordt uitgevoerd.
Voor een eventuele bijstelling van scores geldt dit:
Wanneer voor een deel van de in de steekproef getrokken medewerkers
blijkt dat diploma’s en overzichten van bekwaamheden en bevoegdheden
niet in orde zijn – hoewel de organisatie zelf heeft aangegeven dat dit wel
zo is, alle scores op dit onderdeel voor alle medewerkers naar 0 bijstellen.
De meting van de organisatie zelf is het uitgangspunt, maar wordt
steekproefsgewijs gecontroleerd.
Mogelijke onderbouwing:
Omdat voor een deel van de in de steekproef getrokken medewerkers
blijkt dat diploma’s en overzichten van bekwaamheden en bevoegdheden
niet in orde zijn – hoewel de organisatie zelf heeft aangegeven dat dit
wel zo is, zijn alle scores op dit onderdeel voor alle medewerkers naar 0
bijgesteld.
4.2.1.a. Registraties
4.2.1.a.1. Registraties over opleiding,
training, vaardigheden en ervaring
zijn actueel en volledig
4.2.1.b. Opleiding
4.2.1.b.1. Gevolgde en afgeronde
opleiding is passend voor de uit te
voeren werkzaamheden
4.2.1.b.2. Diploma van de relevante,
erkende opleiding is aantoonbaar
4.2.1.c. BIG-register en AGB
4.2.1.c.1. inschrijving in het BIG-
register is aantoonbaar actueel
voor onder de BIG vallende
beroepen
4.2.1.c.2. er zijn geen maatregelen
of uitsluitingen zichtbaar in het
BIG-register
4.2.1.c.3. indien van toepassing is
persoonlijk AGB-code aanwezig
Hoofdstuk
Improvement Model
DeelvragenVraag Toelichting op de deelvragen, eventuele bijstelling
van scores en de onderbouwing daarvan
Bijbehorende indicatoren
b. Is de omvang van inzet
aantoonbaar?
4.3.2.a. Kwalitatieve
verantwoording
4.3.2.a.1. Adequate inhoudelijke
verslaglegging van de continuïteit
van de dagelijkse zorg en uitvoering
van de zorg is aanwezig
4.3.2.a.2. Adequate inhoudelijke
verslaglegging voor monitoren
van de voortgang van het plan is
aanwezig
4.3.2.a.3. Adequate inhoudelijke
verslaglegging voor het
aantoonbaar maken van de
werkelijk geleverde zorg is
aanwezig
4.b.1. Is op basis van bewijslast
duidelijk dat de bij 3.2.
berekende beschikbare inzet ook
daadwerkelijk aanwezig was en is
ingezet?
Blijkt dat uit:
- Bewijslast van de
salarisadministratie?
- Inhoudelijke verslaglegging van
de zorg?
- Eventueel urenbriefjes?
- Eventueel verzuimregistratie?
Toelichting op de vraag en de deelvragen:
Wanneer is gebleken dat de zorg qua uitgangswaarden geleverd had
kunnen worden, wordt in dit onderdeel nagegaan of dat ook daadwerkelijk
is gebeurd. Is de tijd die besteed is door de medewerker, en die
aantoonbaar is door bijvoorbeeld loonstroken, ook daadwerkelijk bij
klanten ingezet?
Is er daarvoor een inhoudelijke verantwoording aanwezig? Of een
urenregistratie? Of is er iets duidelijk over dat de levering afgeweken is van
de planning? Door middel van steekproeven wordt dit nagegaan.
Ook een administratief adequaat systeem is hierbij van belang; oogt de
administratie betrouwbaar? Is de inschatting dat de gegevens kloppen?

9. Stichting Beheer Improvement Model, Bijlage 3 Visie en beoordelingsrichtlijn, versie 2 - april 2016 9
Hoofdstuk
Improvement Model
DeelvragenVraag Toelichting op de deelvragen, eventuele bijstelling
van scores en de onderbouwing daarvan
Bijbehorende indicatoren
4.3.2.a.4. Bij verplichte
zorg zijn er maandelijkse
voortgangsrapportages
aantoonbaar, waarbinnen genomen
maatregelen worden geëvalueerd
4.3.2.b. Kwantitatieve
verantwoording
4.3.2.b.1. Kwantitatieve
verantwoording om vast te stellen
dat geplande zorg ook geleverd is,
is aanwezig
4.3.2.b.2. Kwantitatieve
verantwoording is in lijn met de
gedefinieerde uitgangspunten in
het productportfolio
4.3.2.b.3. Verantwoording van de
geleverde producten en diensten is
op verzoek aan klant beschikbaar
gesteld
4.3.2.d. Afwijking levering ten
opzichte van de planning
4.3.2.d.1. Substantiële afwijking
van de levering ten opzichte van
de planning is vastgesteld en
geëvalueerd
4.3.2.d.2. Reden van afwijking is
geregistreerd
4.3.2.d.3. Registraties van klachten
over planning en levering zijn
vastgelegd
6.1.1.b. Inhoud begroting
6.1.1.b.1. Begroting is opgesteld
volgens de uitgangspunten
die binnen de organisatie zijn
geformuleerd
6.2.1.a. Realisatie begroting
6.2.1.a.1. Realisatie is in lijn met
(eventueel bijgestelde) begroting
6.3.4.a. Aanwezigheid
administratief systeem
6.3.4.a.1. Er is een administratief
systeem aanwezig dat
juiste, tijdige en volledige
managementinformatie genereert
Voor een eventuele bijstelling van scores geldt dit:
Wanneer niet duidelijk onderbouwd kan worden dat de zorg daadwerkelijk
is geleverd en er twijfels zijn over de acuratesse van de administratie en de
daadwerkelijke levering achter de declaraties, dan de genoemde onderdelen
bijstellen naar 0. Mogelijk is dit bij thema 2 van de rode draad al gedaan. In dat
geval dient in de onderbouwing ook nog uitgelegd te worden dat de bijstelling
ook vanuit dit thema aan de orde zou zijn geweest.
Mogelijke onderbouwing:
Omdat niet duidelijk gemaakt kan worden dat de gedeclareerde zorg ook
daadwerkelijk is geleverd, wordt dit onderdeel naar beneden bijgesteld. Niet
alleen voor de waarborg op de juiste declaraties (thema 2), maar ook voor de
waarborg op de juiste kwaliteit en veiligheid is dit thema zo belangrijk dat op alle
genoemde indicatoren een bijstelling naar 0 plaatsvindt.

10. Stichting Beheer Improvement Model, Bijlage 3 Visie en beoordelingsrichtlijn, versie 2 - april 2016 10
5. Middelen 5.b.1. Wanneer middelen van
toepassing zijn, heeft de organisatie
haar middelen omschreven die
van essentieel belang zijn voor de
kwaliteit en de veiligheid van de
geboden zorg? Heeft de organisatie
dit ook juist ingeschat? Of worden
er zaken over het hoofd gezien?
Voor wat betreft die cruciale
middelen; zijn dan alle mogelijke
waarborgen geregeld ten aanzien
van het mogen toepassen
(vergunningen) en continuïteit?
Zijn voorzieningen voor extreme
situaties getroffen?
b. Wordt er aan de eisen voldaan? Toelichting op de vraag en de deelvragen:
Middelen, en dan met name huisvesting, zijn van cruciaal belang voor
het leveren van kwalitatieve zorg. Middelen zijn randvoorwaardelijk. Het
niet op orde hebben van middelen, dan gaat het om middelen die van
onvoldoende kwaliteit zijn, onvoldoende beschikbaar zijn, of onvoldoende
gelegitmeerd zijn (door vergunningen) behelsen een groot risico voor
de kwaliteit van de zorg. Zeker in een situatie waarin wonen en zorg zijn
gescheiden, vraagt dit extra aandacht. Wonen en zorg zijn dan weliswaar
‘gescheiden’ (in financiele zin), maar tegelijkertijd zijn ze inhoudelijk
onlosmakelijk met elkaar verbonden en blijven ze dat ook. Wonen in een
onveilige omgeving, maakt dat de zorg ook aan risico’s onderhevig is. Het
aanspreekbaar zijn op de kwaliteit van de zorg maakt dat er een bijzondere
relatie ontstaat met de partij die de verhuur van het wonen voor zijn
rekening neemt.
Is er vooraf goed nagedacht over risico’s en scenario’s? Zijn de best
mogelijke waarborgen ten aanzien van de continuíteit en de kwaliteit
afgehecht? Hoe heeft de organisatie dat vorm gegeven?
Is er nadrukkelijk aandacht voor voorzieningen in noodsituaties? De
organisatie kan door middel van bijvoorbeeld risicoscreenings of beleid en
contracten zichtbaar maken dat zij hier aandacht aan besteedt.
Voor een eventuele bijstelling van scores geldt dit:
Wanneer één van de onder de deelvragen genoemde onderdelen niet
akkoord bevinden wordt, dan worden alle indicatoren in dit onedrdeel
genoemd, naar 0 bijgesteld.
Mogelijke onderbouwing:
Omdat de organisatie niet duidelijk maakt dat zij het belang van middelen
en hun kwaliteit en beschikbaarheid in het oog heeft en daar zoveel
mogelijk passende maatregelen voor heeft getroffen, wordt de score naar
beneden bijgesteld.
Omdat de organisatie niet aantoonbaar voorzieningen heeft getroffen
voor extreme situaties, wordt de score naar beneden bijgesteld.
5.2.1.a. Beschikbaarheid
5.2.1.a.1. Er is een geldig contract
5.2.1.a.2. Het middel is aantoonbaar
operationeel en werkzaam
5.2.1.b. Waarborg
beschikbaarheid
5.2.1.b.1. Service Level Agreement
(SLA) is aanwezig (indien van
toepassing)
5.2.1.b.2. Service Level Agreement
(SLA) biedt juiste niveau van
service (indien van toepassing)
5.2.1.b.3. Vergunningen zijn
aanwezig (indien van toepassing)
5.2.1.b.4. Onderhoudscontracten
zijn aanwezig, actueel en geschikt
voor het doel
5.2.2.a. Passend
5.2.2.a.1. Specificaties van de
middelen in productportfolio
komen overeen met specificaties in
contract / SLA
5.3.1.a. Toepassing middelen
5.3.1.a.1. Gebruiksvoorschriften zijn
beschikbaar
5.3.1.a.2. Gebruiksvoorschriften
worden nageleefd
5.3.1.a.3. Beheer en uitvoering vindt
plaats door personen die daartoe
bevoegd en opgeleid zijn
5.3.1.a.4. Toepassing van middelen
voldoet aan de WIP richtlijnen
5.3.1.b. Voorzieningen extreme
situaties
5.3.1.b.1. Hitteprotocol is aanwezig
5.3.1.b.2. Noodvoorzieningen bij
stroomuitval zijn aanwezig
5.3.1.b.3. Bouwkundige
brandveiligheid is gerealiseerd
5.3.1.b.4. Indien verantwoordelijk
voor drinkwater, er is een
legionellabeheersplan aanwezig
Hoofdstuk
Improvement Model
DeelvragenVraag Toelichting op de deelvragen, eventuele bijstelling
van scores en de onderbouwing daarvan
Bijbehorende indicatoren

11. Stichting Beheer Improvement Model, Bijlage 3 Visie en beoordelingsrichtlijn, versie 2 - april 2016 11
6.1. Begroting 6.1.d.1. Toont de begroting een
gezonde businesscase? En is
de begroting reëel? Kloppen
de ingeschatte zorgvragen? En
kloppen de personeelskosten die
daarbij horen? Kan dus in aanleg
conform de begroting de zorg
binnen veilige financiële kaders
geboden worden?
d. Blijkt een gezonde businesscase? Toelichting op de vraag en de deelvragen:
Blijkt uit de begroting een gezonde businesscase? Een goede financiële
basis is van groot belang voor de continuïteit van de onderneming en
daarmee ook voor de continuïteit van de zorg. Het vormt daarmee het
grootst mogelijke risico voor de kwaliteit en de veiligheid van de zorg.
Wanneer financiële middelen niet toereikend zijn, worden alle overige
kwaliteitseisen immers zeer relatief. Toont de begroting een gezonde
uitgangspositie en is de begroting dan ook opgesteld aan de hand van
de juiste principes? Kloppen de ingeschatte zorgvragen? En kloppen
de personeelskosten die daarbij horen? Kan dus in aanleg conform de
begroting de zorg binnen veilige financiële kaders geboden worden?
Voor een eventuele bijstelling van scores geldt dit:
Wanneer de begroting niet overeenkomstig de hiervoor genoemde
uitgangspunten is, zowel aan de inkomsten- als aan de uitgavenkant, dan
de scores op de genoemde indicator bijstellen naar 0.
Of
Indien dat wel klopt, maar de begroting toont geen beoogd positief
resultaat, dan de score naar 0 bijstellen.
Mogelijke onderbouwing:
Omdat de begroting niet aantoonbaar overeenkomt met de zorgvragen
en de inzet van medewerkers die nodig zijn om de beoogde kwalitatieve
standaard te halen, wordt de score naar beneden bijgesteld.
Omdat de begroting weliswaar aan de benodigde uitgangspunten voldoet
om kwalitatieve en veilige zorg te garanderen, maar de begroting geen
positieve uitgangspositie laat zien, wordt de score naar beneden bijgesteld.
6.1.1.b. Inhoud begroting
6.1.1.b.1. Begroting is opgesteld
volgens de uitgangspunten
die binnen de organisatie zijn
geformuleerd
Hoofdstuk
Improvement Model
DeelvragenVraag Toelichting op de deelvragen, eventuele bijstelling
van scores en de onderbouwing daarvan
Bijbehorende indicatoren

12. Stichting Beheer Improvement Model, Bijlage 3 Visie en beoordelingsrichtlijn, versie 2 - april 2016 12
6.2. Realisatie 6.2.c.1. Laat de organisatie zien dat
zij stuurt op haar cijfers en vanuit
de cijfers risico’s inschat?
6.2.c.2. En als er risico’s zijn, laat
de organisatie dan zien dat zij
tijdig maatregelen neemt om deze
risico’s te beheersen? Het gaat hier
om risico’s die duidelijk worden
vanuit de financiële positie van de
organisatie.
c. Zijn er risico’s? Toelichting op de vraag en de deelvragen:
Een begroting kan een positief resultaat beogen, maar in de praktijk
kunnen zaken anders verlopen dan is ingeschat. Omdat continuïteit
van de onderneming een van de grootste veiligheidsrisico voor de zorg
voor klanten in zich heeft, dient risicomonitoring en risicomanagement
voortdurend een punt te zijn op de agenda.
De organisatie dient te laten zien dat er tijdige maatregelen worden
getroffen om risico’s te beperken.
Voor een eventuele bijstelling van scores geldt dit:
Wanneer één van de onder de deelvragen genoemde onderdelen niet
akkoord bevinden wordt, dan worden alle indicatoren in dit onedrdeel
genoemd, naar 0 bijgesteld.
Mogelijke onderbouwing:
Omdat niet aantoonbaar is dat risico’s ten aanzien van de financiële
situatie worden gemeten en worden beheerst, is de score naar beneden
bijgesteld.
6.2.1.a. Risico’s in kaart en
beheerst
6.2.1.a.1. Risico’s voor kwaliteit,
veiligheid en continuïteit zijn in
kaart gebracht
6.2.1.a.2. Risico’s voor kwaliteit,
veiligheid en continuïteit zijn zoveel
mogelijk beperkt
6.4.1.a. Tijdigheid en inhoud
taxatie
6.4.1.a.1. Minimaal vier maal per jaar
vindt, gekoppeld aan de evaluatie
van de begroting, de risicotaxatie
plaats
6.4.1.a.2. Huidige en toekomstige
risico’s zijn in kaart gebracht
6.4.2. a. Beheersing
6.4.2.a.1. Op basis van de
risicotaxatie zijn indien nodig,
aantoonbaar beheersmaatregelen
genomen
6.4.2.a.2. De beheersmaatregelen
zijn tijdig genomen
Hoofdstuk
Improvement Model
DeelvragenVraag Toelichting op de deelvragen, eventuele bijstelling
van scores en de onderbouwing daarvan
Bijbehorende indicatoren

13. Stichting Beheer Improvement Model, Bijlage 3 Visie en beoordelingsrichtlijn, versie 2 - april 2016 13
7. Organisatie 7.c.1 Betrekt de organisatie haar
financiële positie hierin? En de
ontwikkeling van de klantvragen?
Kortom, zijn de risico’s niet alleen
ingeschat vanuit een bestaand
product, maar redeneert zij hierin
vanuit de klant?
Is dit aantoonbaar in
beleidsdoelen?
Zijn verzekeringen goed geregeld?
c. Zijn risico’s beheerst? Toelichting op de vraag en de deelvragen:
Op het onderdeel Organisatie zijn er ook een aantal thema’s van belang
die risico’s – breder dan de financiën – in kaart moeten brengen en die
risico’s beheersen. In dit thema gaat het dus om een bredere insteek.
De financiën komen wel nadrukkelijk eerst. Zoals al gezegd vormt de
financiële continuïteit een eerste basis voor veilige en kwalitatief goede
zorg. Maar uiteraard zijn we met alleen een financieel solide basis nog
niet klaar. Er zijn veel meer aspecten die mogelijke risico’s in zich dragen.
Te denken valt aan onvoldoende beschikbaarheid van medewerkers,
onvoldoende kwalificaties van medewerkers, risico’s van middelen,
toenemende zorgzwaarte etc. De organisatie dient deze risico’s zelf te
benoemen om daar vervolgens doelen op te formuleren en zo de risico’s
te beheersen. Verzekeringen vallen hier ook onder. Alsook het voldoen
van de omgeving aan goede arbeidsomstandigheden. Verzekeringen en
arbeidsomstandigheden dienen dan ook minimaal aan de orde te komen
bij dit onderdeel.
Een organisatie kan dit aantoonbaar maken door periodiek een brede
risicoscreening uit te voeren.
Voor een eventuele bijstelling van scores geldt dit:
Wanneer één van de onder de deelvragen genoemde onderdelen niet
akkoord bevinden wordt, dan worden alle indicatoren in dit onedrdeel
genoemd, naar 0 bijgesteld.
Mogelijke onderbouwing:
Omdat niet aantoonbaar is dat overige risico’s worden gemeten en
beheerst, is de score naar beneden bijgesteld.
6.1.2.a. Risico’s in kaart en
beheerst
6.1.2.a.1. Risico’s voor kwaliteit,
veiligheid en continuïteit zijn in
kaart gebracht
6.1.2.a.2. Risico’s voor kwaliteit,
veiligheid en continuïteit zijn zoveel
mogelijk beperkt
7.1.3.b. Beleidsdoelen
7.1.3.b.1. Beleidsdoelen zijn
geformuleerd voor de lange en
korte termijn
7.1.3.b.3. Basis van beleidsdoelen
is een risico-analyse van de
veiligheidsaspecten binnen de
organisatie
7.2.5.a. Verzekeringen
7.2.5.a.1. Geldige verzekeringen
voor bestuurs-, beroeps- en
bedrijfsaansprakelijkheid zijn
aanwezig
7.2.5.a.2. Verzekeringen hebben
voldoende dekking
7.2.3.c. Omgeving voldoet aan
arbeidsomstandigheden
7.2.3.c.1. Arbeidsomstandigheden
zijn aantoonbaar goed geregeld; dit
blijkt uit uitgevoerd onderzoek
Hoofdstuk
Improvement Model
DeelvragenVraag Toelichting op de deelvragen, eventuele bijstelling
van scores en de onderbouwing daarvan
Bijbehorende indicatoren