5. 4.2 Psychosocial assessment
Normal body build ,good conscious ,well orientation ,no pale,look weak and tried,well participate
and coordination ,well co-orperation
4.3 Physical assessment
Skin
Red skin and warm to touch ,no cyanosis ,no jaundice ,no abnormal pigment ,good skin turgor
,rare papule at both arms and numerous papule at chest
Nails
Pink in color ,normal shape , clean and short nails , no clubbing fingers, no spoon nails,capillary
refill <2 s.
Head and Neck
Normal shape and size, Symmetry , no lesion ,no evidence of trauma , no enlargement of
lympnodes ,no distented vein ,Full range of motion
Eyes
Normal eye contour , eyebrows and eyelids no edema , No icteric sclera ,no injection , normal
conjunctivas , normal extra ocular movement ,pupil 3 mm. react to light both eyes.
Ears
Normal external structure ,normal ear canal ,no ear wax ,no abnormal discharge , normal hearing
,no enlargement of post auticular lympnodes.
Nose
Normal external configuration,symmetry, midline septum , Turbinate-pink,normal nasal
mucosa,no polyps,no swelling,no bleeding ,no tenderness at maxillary and frontal sinus.
นางสาวทิพาพร สอนโพธิ์ตรุ /case study Dengue fever
6. Mouth
Normal shape and size , Moisture lips ,pink oral mucosa and gingival ,normal salivation ,no
lesion
Tongue
Normal papillae, no glossitis ,frenulum intract .normal size and texture,Intact hard and soft
palate.
Throat
Pharynx and tonsil not inject , tonsil 1+, uvala in midline ,no lymphadenopathy
Neck
Normal shape and size ,Symmetrical from all angles ,no disteneded vein ,full range of motion.no
massand cysts,Trachea in midline, no enlargement of thyroid gland
Chest
Normal chest contour and symmetry.A-P diameter:transverse diameter = 1:2 no
kyphosis,scoliosis and lordosis,Rt=Lt.Respiratory rate 20 bpm rhythm regular.No mass and tenderness,Rt
and Lt axially lymph node no mass and tendernsee
Lung
Normal lung expansion ,normal air entry ,Lung sound clear ,no adventitious sound.
Heart
Normal S 1 S 2 ,no splitting ,heart rate 115 bpm. ,no murmur and thrill.
นางสาวทิพาพร สอนโพธิ์ตรุ /case study Dengue fever
7. Abdomen
Normal size and shape ,no distension ,no ascites ,no scar ,no lesion , normal active bowel
sound ,Soft , no mass ,no tenderness , liver and spleen not palpable ,Abdomen tympanic percussion ,
,CVA not tenderness.
Genitalia Not done
Rectal Examination Not done
Musculoskeletal system
No deformities of arms and legs ,normal movement joint , not swelling , Full rang of motion
,muscle power grade Lt= 5 ,Rt=5
Neurologic system
Good conscious ,E4V5M6 ,sensation normal, pupil react to light 3 mm. both eyes
5 .การวินิจฉัยแยกโรค ( Differential Diagnosis ) พรอมเหตุผล
5.1 รายการปญหา (Problem lists)
5.1.1 จากการซักประวัติ
1) มีไข ( Fever )
2) ปวดศีรษะมาก ( Severe headache )
3) ไมอยากอาหาร ( Appetite )
4) ปวดเมื่อยกลามเนื้อบริเวณหลังและตนขาทั้งสองขาง (Muscle aches )
5) ถายเหลว ( Diarrhea )
นางสาวทิพาพร สอนโพธิ์ตรุ /case study Dengue fever
8. 5.1.2 จากการตรวจรางกาย
- Vital sign แรกรับ BT = 39 °c P = 104ครั้ง/นาที R = 20 ครั้ง/นาที BP = 130/72
mmHg
- ขาดน้ํา ( dehydration )
- Tourniquet test :Positive
จากขอมูล Problem list อาจลําดับเหตุการณ ( sequence of event ) ทําใหนึกถึงโรคไดดังนี้
1) ไขเลือดออก ( Dengue fever )
2) กรวยไตอักเสบเฉียบพลัน ( Acute pyelonephritis )
3) ไขหวัดใหญ ( Influenza )
4) ไขมาลาเรีย (Malaria)
นางสาวทิพาพร สอนโพธิ์ตรุ /case study Dengue fever