17. อาน~! บทที่ 8 Cardiovasular system: หนา 10
Polyarthritis
Chorea ** The following are evidence of Carditis:
Carditis** a) Cardiomegaly
Subcutaneous nodules b) Cardiac Failure
Erythema marginatum c) Pericarditis
Minor manifestations d) Tachycardia more than expected for fever esp. during
Fever sleep (>10 per °C)
Arthralgia e) Significant murmurs of
• Mitral Incompetence
6
Raised ESR or CRP
Prolonged PR interval • Mitral Stenosis
Diagnosis :Modified Jones Criteria (1992 revision)*** • Aortic Incompetence
J 11
2 major criteria, OR 1 major and 2 minor
PLUS evidence of recent infection with Group A beta haemolytic Streptococci.**
***กรณีที่ diagnose rheumatic fever ไดโดยมีแคอาการ
เดียวก็พอ
1. Chorea [Sydenham’s chorea]
**Evidence of preceding Streptococci
infection
ASO titer (>200 Todd U) or anti DNase B
Treatment Positive Throat Swab
2. Indolent carditis
1. Bed rest จนกวาอาการจะหายไป โดยเฉพาะ carditis Positive rapid streptococcal antigen test
3. recurrent attackเชื้อกอโรค
IRA
2. กําจัด Recent Scarlet Fever
Benzathine penicillin G 600,000 U IM single dose (ใน pediatric BW < 27)
1.2 million U IM single dose (ใน BW>27)
หรือ Penicillin V 250 mg PO bid/tid for 10 days (pediatric),
500 mg PO bid/tid for 10 days (adult)
ถาแพ penicillin ใช
SIR
Erythromycin 20-40 mg/kg/d PO divided bid/tid for 10 days (pediatric)
250 mg PO q6h 1 h ac for 10 days (adult)
3. Anti-inflammatory agents (ใหจนกวาอาการหายไป) ผูปวยที่มี Chorea ไมจําเปนตองให anti-
Aspirin 80-100 mg/kg/d PO divided q4-6h (pediatric) inflammatory agents แคพักมากๆและไมเครียดก็
4-8 g/d PO divided q4-6h (adult) พอ
Prednisolone : ใหใน moderate-to-severe carditis แตถาเปนรุนแรงอาจให Phenobarbital หรือ
Dose: 1-2 mg/kg/day for 2-4 weeks (pediatric&adult) sodium valproate หรือ haloperidol low dose
(คอยๆลด dose ลงใน week สุดทาย)
อาจหยุด aspirin ขณะที่ให prednisolone แลวคอยให aspirin อีกขณะที่ลด dose prednisolone และใหตอไดอีก 2-4
wk จนอาการดีขึ้น
18. อาน~! บทที่ 8 Cardiovasular system: หนา 11
4. รักษา Congestive heart failure ดวย inotropic agent (digitalis) รวมกับ diuretics (furosemide, spironolactone)
และ afterload reduction (captopril). ถาระหวางการรักษา อาการไมดีขึ้นหรือแยลง ใหพิจารณาผาตัดรักษา
Prevention
Secondary prevention for recurrent rheumatic fever
Agent Dose Mode
Benzathine penicillin G 1,200,000U every 4 wk[*] Intramuscular
or
6
Penicillin V 250 mg twice daily Oral
or
Sulfadiazine
J 11 0.5 g once daily for patients ≤ 27 kg (60lb) Oral
1.0 g once daily for patients > 27 kg (60lb)
For individuals allergic to penicillin and sulfadiazine
Erythromycin 250 mg twice daily
โดยระยะเวลาที่ใหจะขึ้นอยูกับอาการของผูปวย
Oral
Category Duration
Rheumatic fever with carditis and residual heart disease at least 10 years or until aged 40
IRA
(persistent valvar disease) years.whichever is longer
Rheumatic fever with carditis but no residual heart disease (no 10 yr or well into adulthood, whichever is longer
valvar disease)
Rheumatic fever without carditis 5 yr or until age 21 yr, whichever is longer
SIR
Infective endocarditis
Definition
เปนการติดเชื้อที่ endocardium(มักเปนที่ Mitral valve กอนตามมาดวย Aortic valve) not limited to the heart valves มี 2
ประเภท คือ Subacute endocarditis และ Acute endocarditis
Subacute endocarditis (เดิมมีพยาธิสภาพที่หัวใจอยูแลว)
- Slow progressive (unless complicated by a major embolic event or ruptured mycotic aneurysm)
- Causes structural cardiac damage slowly or not at all
- Rarely causes metastatic infection
Acute endocarditis (เดิมมี normal heart valve)
- Acute high fever
19. อาน~! บทที่ 8 Cardiovasular system: หนา 12
- Rapid damage to cardiac structures
- Hematogenous seeding of extracardiac sites
- Progression to death within weeks if untreated
Etiology
Acute IE (ABE) มักเกิดจาก s.aureus
• S aureus (ABE) : asso IVDA, Intravenous catheter
Subacute IE (SBE) มักเกิดจาก s.viridans
• Streptococcus viridans(SBE) : asso Dental extraction or gingivitis
• Others : Streptococci spp., Coagulase-negative S aureus , Pseudomonas aeruginosa , HACEK, Fungi , Bartonella,
Polymicrobial infective endocarditis
6
Predisposing factor
• Abnormal valve: Prior endocarditis, Rheumatic heart dis., Congenital heart dis, Prosthetic heart valve,mitral valve
dis, Hypertrophic cardiomyopathy
J 11
• Abnormal risk of bacterimia: IV drug abuse(IVDA), intravascular line, Poor dental hygiene, Hemodialysis, DM
Signs&symptoms : cardiac and extracardiac manifestations
Nonspecific: fever, anorexia, weight loss, polymyalgia
Valvular/perivalvular infection:
CHF
Typically seen in SBE only: Janeway
lesion and osler nodes
New/changing murmur : vulvular regurgitation ,abnormal conduction
Embolic Phenomenon:
Roth spots (retianal hemorrhage with pale center)
IRA
unilateral blindness
petechiae
Stroke in the young
Hemiplegia
myocardial infarction
Right-sided IE: pulmonary infarct
pneumonia/empyema
SIR
Janeway lesion ( nontender macule)
Circulating immune complexes:
vasculitis
proliferative glomerulonephritis,
Acute septic monoarticular arthritis
Osler nodes (tender nodule)
palpitations from an immune-mediated myocarditis,
Others: Tender splenomegaly, vertebral tenderness, neuro. Deficit
Diagnosis
20. อาน~! บทที่ 8 Cardiovasular system: หนา 13
1. Modified Duke’s Criteria
2. hemoculture (กอนให ATB) ยังไดผลลบหลังผานไป 48-72 ชม. ควรทํา hemoculture อีก 2 หรือ 3 ครั้ง ทั้ง aerobic &
anaerobic & fastidious bac.
3. Echocardiogram : sensitivity transesophageal 90%,transthoracic is much less
4. ECG เพื่อหา new murmur
5. Others for differential: CBC, ESR, Rheumatoid factor level, cir. immune complex titier, serum complement
concentration
Modified Duke’s Criteria : 2major or 1major+3minor or 5minor
6
Major criteria:
A. Positive blood culture for Infective Endocarditis
1- Typical microorganism for IE (from 2 separate blood cultures)
or J 11
• S.viridans, S. bovis, or HACEK* group, or
• community-acquired: S.aureus or enterococci
2- Microorganisms for IE from persistently positive blood cultures
• 2 +ve Hx of blood samples (drawn >12 hours apart),
or
• all of 3 or a majority of 4 separate Hx(with first and last sample drawn 1 hour apart)
B. Evidence of endocardial involvement
IRA
1- Positive echocardiogram for IE
Vegetation, abscess, prosthetic dehiscence, valve perforation
or
2- New valvular regurgitation
Minor criteria:
• Predisposition: abnormal valve,intravenous drug use
• Fever: temperature > 38.0° C (100.4° F)
SIR
• Vascular phenomena: major arterial emboli, septic pulmonary infarcts, mycotic aneurysm, intracranial
hemorrhage, conjunctival hemorrhages, and Janeway lesions
• Immunologic phenomena: glomerulonephritis, Osler's nodes, Roth spots, and rheumatoid factor
• Microbiological evidence: positive blood culture but does not meet a major criterion as noted above¹ or serological
evidence of active infection with organism consistent with IE
Complications:
• CHF
• Myocardial abcess
• Various org. damage from emboli เชน Glomerulonephritis
Treatment :Antibiotics vs Surgery
21. อาน~! บทที่ 8 Cardiovasular system: หนา 14
ATB จะตองทราบผลเชื้อกอโรคกอน
ตรวจ toxic level ของ Vanco &
• ABE:เริ่มยาATB ไดทันที่ที่ทราบผลเพาะเชื้อ
aminoglycoside ดวย
antistaph+genta or vanco+genta(if MRSA suspected)
• SBE:ในผูปวยที่มีstable haemodynamic ควรรอใหทราบผลเพาะเชื้อกอนจึงเริ่ม ใหยาโดยเฉพาะอยางยิ่งในผู
ที่เคยไดรับยาATB มากอนแลว
penicillin/ampicillin+genta ตองทําhaemocultureไปจนกวา
จะเพาะเชื้อไมขึ้นแลว หรือ ทําซ้ํา
• Prosthetic valve: vanco+genta+rifampicin
หากยังมีไขที่สัปดาหที่ 6-4
Surgery : Indications
6
• Moderate to severe CHF (from valve dysfunction)
• Unstable prosthesis(valve malfunction,dehiscence,S.aureus inf.)
• Persistent or refractory infection despite optimal antimicrobial Rx
Prophylaxis
J 11
• Invasive infection:perivalvular inf, worsening conduction
• Fungal inf.
• High risk for embolic complications
I.Cardiac conditions: prosthetic valve, previous endocarditis, congenital heart dis.
II.Procedures: oral cavity, respiratory tr, esophageal, GU or GI
PO: Amoxicillin 2 g 30-60 min before Procedure
or
IRA
IM/IV:Ampicillin 2 g or Cefazolin or ceftriaxone 1 g
or
Penicillin allergy: clinda 600 mg PO/IM/IV
Constrictive Pericarditis
EKG ของ pericarditis จะคลายกับ infarction นะ..แตจะมีลักษณะนาจดจําดังนี้
1. ST segment elevation [saddle-shaped] และ T wave flattening or inversion ในหลายๆ leads ของ EKG (มันจะไม
เหมือน infarction ที่จะเปลี่ยนแปลงบาง lead )
SIR
2. เราจะเห็น T wave inversion เมื่อ ST segment กลับลงมาสู baseline แลว (ถา infacrtion ก็มักเจอ T wave inversion
กอนที่ ST segment จะกลับสู baseline )
3. ไมมี Q wave
4. The PR interval depression(บางครั้ง)
สําหรับ Constrictive Pericarditis EKG ก็จะเห็น low QRS , T wave ผิดปกติแบบ nonspecific, หรืออาจพบ Atrial
fibrillation ได (พบ ~ 1/3 ของผูปวย)
Myocarditis
Definition :Myocarditis คือการที่กลามเนื้อหัวใจอักเสบ ซึ่งเกิดไดจาก infectious, toxic, และ autoimmune
22. อาน~! บทที่ 8 Cardiovasular system: หนา 15
Signs& symptoms
• Asymptomatic ECG changes
• nonspecific illness เชน fatigue, mild dyspnea, and myalgias
• fever Pediatric patients, โดยเฉพาะ infants มักมา
• chest pain [pleuritic, sharp, stabbing precordial pain] ดวยอาการ : Fever, Respiratory distress, Poor
• dyspnea on exertion [common] feeding or, in cases with CHF, sweating
• Palpitation [common] while feeding , Cyanosis in severe cases
• Orthopnea and shortness of breath [if CHF is present]
6
• Classic signs of ventricular dysfunction :Jugular venous distention,Bibasilar crackles,Ascites,Peripheral edema
Diagnosis
ใชการซักประวัติ ตรวจรางกาย และ investigations เพิ่มเติม
J 11
Investigation for diagnosis
• The gold standard : Biopsy of the myocardium
• 12-lead and exercise ECG [recommended] พบ diffuse T wave inversions, saddle-shaped ST-segment elevations
• Serum biomarkers of myocardial damage (troponin I or T) : high (>80%) positive predictive value if performed
within 1 month of the onset of symptoms
• Markers of inflammation[ESR,CRP] : low sensitivity and specificity.
• Cardiac magnetic resonance imaging (cMRI or CMR)
Treatment : supportive treatment และรักษาแลวแตอาการที่ผูปวยมี โดยมีหลักดังนี้
IRA
• Controlling or treating the underlying cause of the inflammation เชน Steroids
• Reducing the workload of the heart เชน Diuretics
• Treating heart abnormalities that result from the inflammation
หัวใจโต หรือ heart failure : ให ACE inhibitors and beta-blockers
Abnormal heart rhythm :พิจารณา medications, a pacemaker or a defibrillator.
blood clot ในหองหัวใจ : ใช blood-thinning medicine
very severe damage to their heart : พิจารณา a heart transplant or ventricular assist device
SIR
Heart failure (HF)
คือกลุมอาการที่เกิดจากมีความผิดปกติของการทํางานของหัวใจ ทําใหสามารถสูบฉีดเลือดไปเลี้ยงรางกายไดเพียงพอ
ตอความตองการทางเมตาบอลิสม กลุมอาการตางๆเกิดจาก cardiac output ที่ไมเพียงพอ ทําใหมี pulmonary venous congestion
และมี systemic venous congestion
สําหรับปจจัยที่ผลตอ cardiac output เปนดังแผนภาพขางลาง