Dengue (nj, pediatria)

PEDIATRIA I
CATEDRATICO: Dr. Julio Ortega
EXPOSITORES:
Nigel Niels Rodríguez
Jennifer Mejía Alvarado
DENGUE Y CHOQUE POR
DENGUE
Universidad Nacional Autónoma de Honduras
en el Valle de Sula

Cefalea Mialgias Artralgias
Dolor retro-
ocular
Erupción
cutánea
Leucopenia
Presencia o
no de
sangrado.
Enfermedad febril de inicio brusco, con una duración
de hasta 7 días, con dos o más de las siguientes
manifestaciones:

 Es una enfermedad viral,
transmitida por mosquitos del
género Aedes, principal-mente
por Aedes aegypti.
 El virus se transmite a los
seres humanos por la picadura
de mosquitos hembra
infectadas.
 Vive en hábitats urbanos y se
reproduce principalmente en
recipientes artificiales

Características virológicas
• Familia Flaviviridae:
arbovirus
• Virus RNA
monocatenario,
envueltos de 40-50nm
de diámetro.
• Se reconocen por
variación de la
proteína E 4 tipos
antigénicos (llamados
DEN-1, DEN-2, Den-3 y
DEN-4)

• Cada serotipo proporciona una inmunidad
específica para toda la vida, así como
inmunidad cruzada a corto plazo.
• Todos los serotipos pueden causar
enfermedad grave y mortal.
• Hay variación genética dentro de los
serotipos.
• Algunas variantes genéticas dentro de cada
serotipo parecen ser más virulentas o
tener mayor potencial epidémico.
Cell. Mol. Life Sci. (2010) 67:2773–2786

Edad.
Infección
secundaria.
Raza.
Enfermedades
crónicas (asma
bronquial,
Diabetes
mellitus,
anemia
drepanocitica)

Se activa CD4, luego CD8 y hay liberación de citoquinas.
Presentación del virus al linfocito T.
Los virus son identificados por los monocitos y células endoteliales.
Célula diana: célula dendrítica de la epidermis (celulas de Langerhans)
Virus se introduce en la piel.

Patogénia: producción
excesiva de citocinas.
Aumento de la
permeabilidad vascular
(activación de celulas
endoteliales).
Extravasación del
plasma
Hemoconcentración y
choque hipovolemico.
La producción excesiva de citocinas produce un aumento de la
permeabilidad vascular que se traduce en una extravasación de
plasma, que es la alteración fisiopatológica fundamental del dengue,
mediante la cual se escapa agua y proteínas hacia el espacio
extravascular y se produce la hemoconcentración y – a veces –
choque hipovolémico

Trombocitopenia
Alteración en la
megacariocitopoyesis
Por infección de las
células
hematopoyéticas
humanas
Disfunción
plaquetaria
Activación y
agregación de
plaqueta junto con
secuestro o consumo
periférico
hemorragia

Clasificación y diagnóstico diferencial

Clínica
WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organisation;

Clínica
• Rubor facial
• Eritema cutáneo
• Dolor corporal
generalizado
• Mialgias (lumbares)
• Cefalea
• Faringodinia
• Inyección
conjuntival
• Anorexia
• Náuseas
• Vómitos
Fase febril

Clínica
• Típica la fiebre alta abrupta
• Dura de 2 a 7 días
• Difícil distinción clínica de otras enfermedades febriles
• ↑ probabilidad de ser dengue si Prueba del Torniquete
es positiva
• Alerta con los signos vitales y otros parámetros clínicos
• Puede haber manifestaciones hemorrágicas leves
• Hígado aumentado de tamaño y blando
• Anormalidad más temprana del cuadro hemático:
Reducción progresiva de los leucocitos
Fase febril

Clínica
• Cuando cae la fiebre en 3 – 7 día
• Dura de 24 – 48h
• Aumento de la permeabilidad capilar
• Aumento del HTO – Trombocitopenia – Leucopenia
progresiva
• Derrame pleural y ascitis se detectarán dependiendo del
grado de extravasación y del volumen de reemplazo.
• Rx de tórax – Ultrasonido abdominal
Fase crítica

Clínica
Una o más de las siguientes condiciones:
 Extravasación de plasma que puede conducir a
choque (choque por dengue) o Acumulación de
líquidos, con insuficiencia respiratoria o sin ella, o
ambas
 Sangrado grave o deterioro de órganos grave, o
ambos.
DENGUE GRAVE

Clínica
• Usualmente cuando baja la fiebre en días 4 – 7
• Precedido de signos de alerta
• Taquicardia + vasoconstricción periférica
• PAD se acerca a PAS: Diferencial estrecho
• Suelen permanecer conscientes y lúcidos
• Descompensación marcada cuando caen las Pas
• Pueden presentar alteraciones de la coagulación
• Inusual: Insuficiencia hepática aguda, encefalopatía,
cardiomiopatía, encefalitis
DENGUE GRAVE

Clínica
Está en choque cuando la diferencial es ≤20mmHg o si tiene signos de
mala perfusión capilar:
 Extremidades frías
 Llenado capilar lento
 Pulso acelerado
DENGUE GRAVE
Taquicardia Frialdad distal
Llenado
capilar lento
(mayor de 2
segundos)
Pulsos débiles
o
imperceptible
s
Hipotensión
arterial
Cianosis
Sudoración en
ausencia de
fiebre
Oliguria
(Diuresis
menor de 1
ml/kg/hora)
Palidez
intensa
Cambios en el
estado de
conciencia

 Sangrado significativo.
 Nivel alterado de conciencia (letargo o agitación, coma,
convulsiones).
 Compromiso gastrointestinal importante
 Vómito persistente, dolor abdominal intenso o creciente,
ictericia.
 Deterioro orgánico serio
 Insuficiencia hepática aguda
 IRA
 Encefalopatía o encefalitis, u otras manifestaciones inusuales
 Cardiomiopatía u otras manifestaciones inusuales.
Clínica
DENGUE
GRAVE

Clínica
• Si sobrevive a fase crítica, reabsorbe los líquidos extravasados en
24 - 48h
• Mejora el bienestar general, apetito
• Pocos síntomas GI
• Estabilización hemodinámica
• Hay diuresis
• Si hubo exceso de líquidos IV, la falla respiratoria y la ascitis
pueden ocurrir en cualquier momento
Fase recuperación

 Influenza
 Enterovirosis
 Enfermedades exantemáticas
 Hepatitis virales
 Absceso hepático
 Abdomen agudo
 Otras arbovirosis (fiebre amarilla)
 Escarlatina
 Neumonía
 Sepsis
 Leptospirosis,
 Malaria
 Salmonelosis
 Rickettsiosis
 Púrpura de Henoch- Schonlein
 Enfermedad de Kawasaki
 Púrpura autoinmune
 Farmacodermias
 Alergias cutáneas.
Sarampión
Rubéola
Parvovirosis
Eritema infeccioso
Mononucleosis infecciosa
Exantema súbito
Citomegalovirus
Diagnósticos diferenciales
Guía de Atención Clínica Integral del Paciente con Dengue. Ministerio de la protección social,

Evaluación diagnóstica
• Tests de laboratorio adicional según diagnóstico
diferencial:
• Extendidos de sangre periférica, gota gruesa,
Monospot/títulos de EBV, ELISA para VIH
 Detección directa de componentes virales o
indirectamente por medios serológicos
Caso
probable
IgM,
aislamien
to o RT-
PCR
CONFIRMADO
N Engl J Med 2012;366:1423-32.

 Enfermedad febril de
inicio brusco, con una
duración de hasta 7
días, con dos o más de
las siguientes
manifestaciones:
cefalea, mialgias,
artralgias, dolor retro-
ocular, erupción
cutánea, leucopenia,
sin sangrado.
 Tomar signos vitales. Si
la PAM es <70mmHg, se
hospitaliza y se maneja
como dengue grave.
 Tomar muestra de
serología.
 Educación a familiares
del manejo del dengue
1. Identificación 2. Manejo ambulatorio
PAM= PP/3 + PAD
(PP = PAS – PAD)

 Reposo en cama
(hidratación oral
abundante), en niños
menores de 30 kg utilizar
recomendaciones de
holliday-segar y los que
pesen mas de 30 kg
utilizar 1500-1800
ml/m2/24 horas, en dosis
frecuentes y fraccionadas
 Medios físicos si la
temperatura es mayor de
38.5 °C.
 El único medicamento
recomendado es
acetaminofen 10-15
mg/kg/dosis c/6 hr en
niños
 No deben utilizarse
medicamentos contra el
dolor y la inflamación
(AINEs),
antiespasmódicos,
antieméticos, esteroides,
antivirales,
inmunoestimulantes y
antibióticos.

 Todo paciente con cuadro
clínico de Dengue con
cualquiera de los signos
de alarma.
 Condiciones medicas
coexistentes. (DM,
gestación, obesidad,
>60años)
 Prueba de torniquete
positiva.
 Trombocitopenia menor o
igual de 100,000
 El monitoreo de los
pacientes debe ser
registrado en una “hoja
de control de pacientes
hospitalizados”
 Siempre iniciar con
líquidos IV (SSN)
 Monitoreo de la glicemia
 Realizar hemogramas
1. Identificación 2. Manejo

 Signos vitales
empeoran y el
hematocrito se
incrementa
rápidamente, entonces
el paciente debe ser
considerado y manejado
como Choque por
Dengue y es necesario
aumentar la velocidad
de infusión a 10-20
ml/kg/h/1-2 horas.
•Curva de temperatura
•Cuantificar ingestas y
excretas de líquidos.
•Valorar por signos de
alerta

 Choque por Extravasación
de Plasma demostrado
por pulso débil y al
menos uno de los
siguientes:
 Taquicardia (en ausencia
de fi ebre)
 Frialdad distal
 Llenado capilar lento
(mayor de 2 segundos)
 Hipotensión arterial
 PAM menor de 70 mm
Hg en adultos o, en
niños, menor a la
 mínima esperada de
acuerdo a edad y sexo.
 PP igual o menor a 20
mm Hg.
 sangrado
1. Identificación

 Administración de
oxígeno a 3 L/min.
 Iniciar hidratación con
líquidos parenterales
(idealmente SSN) a
razón de 20 ml/kg/15
a 30 minutos. (Si han
desaparecido los
Signos de Choque, es
recomendable
disminuir el volumen
de líquidos infundidos
a 10 ml/kg/h durante
1 hora)
 si después de la
administración del primer
bolo de líquidos el
paciente persiste con
signos de choque, se debe
repetir otro bolo de
líquidos a 20 ml/kg/15 a
30 minutos
 En niños, no se utilizan
aminas vasoactivas sino
hasta después de 3 cargas
de líquidos. Se recomienda
utilizar dopamina a 3-5
μg/kg/ minuto.
2. Manejo

 Siempre que el
paciente no responde a
tres cargas de líquidos
intravenosos, debemos
considerar la
posibilidad de sangrado
oculto en cuyo caso,
las aminas no son
efectivas y debemos
transfundir glóbulos
rojos empacados
Si el paciente está sangrando
en cantidades importantes,
es
necesario evaluar la función
de coagulación del paciente.
Si el fibrinógeno es menor de
100 mg, transfundir crio-
precipitado (0.1U/kg).

METODOS DIRECTOS
METODOS
INDIRECTOS
Aislamiento
del virus
Detección
del
genoma
Deteccion
del NS1
Serologia
IGM
Serologia
IgG
ACCESIBILIDAD
CONFIANZA

 Anamnesis
 Inicio de la fiebre
 Búsqueda de signos de alarma
 Diarrea, cambios en estado de consciencia
 Mareos, convulsiones, vértigo, diuresis
 Examen físico
 Evaluar estado mental
 Evaluar estado hemodinámico
 Evaluar la hidratación
 Evaluar presencia de dolor abdominal, hemorragias y
demás signos de alarma.
 Laboratorio
Paso 1 EVALUACION GENERAL

 ¿Es Dengue?
 ¿Qué fase del Dengue? (febril/crítica/recuperación)
 ¿Hay signos de alarma?
 ¿Cuál es el estado hemodinámico e hidratación?, ¿Está
en estado de choque?
 ¿El paciente requiere hospitalización?
Paso 2. DIAGNÓSTICO, EVALUACIÓN DE LA FASE
Y GRAVEDAD DE LA ENFERMEDAD

 Tomar IgM a partir del 5° día.
 Decisiones de tratamiento médico: dependiendo
de las manifestaciones clínicas y circunstancias,
los pacientes pueden requerir:
 Tratamiento en el hogar (Grupo A)
 Referir para tratamiento en un hospital (Grupo
B)
 Requerir tratamiento de urgencia y referencia de
emergencia (Grupo C).
Paso 3. ABORDAJE

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