Arritmias Cardiácas Emergencias

Nicolé Leveau
Barrera
Facultad de Ciencias Médicas
Escuela de Medicina Humana

MOLESTIAS PRINCIPALES: Palpitaciones
ENFERMEDAD ACTUAL:
TE: 3 horas FI: Brusco C: Persistente
Paciente mujer de 72 años consulta de urgencias por
sensación de palpitaciones y ahogo.
FUNCIONES BIOLÓGICAS
Apetito: Conservado- Dieta normal.
Sed: 2-3L/24h.
Sueño: 6-8h./día.
Deposiciones: 1-2 veces/día.
Orina: 2-3 veces/ día.

ANTECEDENTES
Médicos: Dx. Hipertensión arterial hace 20 años.
Medicamentos: Tratamiento regular com enalapril 200 mg/d.
Signos vitales: Temperatura: 36 °C
P.A.: 120/70 mmHg
Pulso: 180 lpm.
Frecuencia respiratoria: 20 rpm.
SatO2: 96%.
EXAMEN FÍSICO

EXAMEN FÍSICO
Apreciación general del paciente:
Paciente lúcido orientado en tiempo, espacio y persona, Ansiosa.
Aparente regular estado general, buen estado de nutrición, buen
estado de hidratación, despierto, colaborador.

EKG
Ritmo regular
FC:187
Eje: 30º en I cuadrante
QRS normales

1. Mujer de 72 años
2. Sensación de palpitaciones
3. Sensación de ahogo
4. Sensación de ansiedad
5. Pulso: 180 lpm.
6. EKG: Ritmo regular , FC:187 , Eje: 30º en I
cuadrante , QRS normales
7. Dx. Hipertensión arterial hace 20 años.
DATOS RELEVANTES

PROBLEMAS DE SALUD
1. Mujer de 72 años
2. Sensación de palpitaciones
3. Sensación de ahogo
4. Sensación de ansiedad
5. Pulso: 180 lpm.
6. EKG: Ritmo regular , FC:187 ,
Eje: 30º en I cuadrante , QRS
normales
7. Dx. Hipertensión arterial hace 20
años.
Taquiarritmia
Dx. Hipertensión
Arterial

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA
PRINCIPAL
•Taquicardia supraventricular
paroxística
DIFERENCIAL
•Taquicardia supraventricular

SUSTENTACIÓN
Son taquicardias en las que participan activamente
estructuras supraventriculares (aurículas y/o nodo
AV). Son taquicardias que suelen presentarse a
cualquier edad, debido a alteraciones “eléctricas” del
corazón, diferentes según el tipo de taquicardia. En
general no se asocian a enfermedad del músculo
cardíaco o sus válvulas.
Las taquicardias supraventriculares más frecuentes
son las taquicardias por reentrada intranodal. Se
deben a que el nodo auriculoventricular establece
dos vías de conducción del impulso eléctrico entre
las aurículas y los ventrículos, de tal manera que en
ocasiones la conducción del impulso eléctrico
transcurre desde las aurículas a los ventrículos por
una vía y subiendo por la otra alternativa, y así
provocar la taquicardia por reentrada nodal por
presentación paroxística.

El síntoma más usual de las TSV son las
palpitaciones regulares. La percepción del latido a
nivel cervical (pounding in the neck) es algo
característico de las taquicardias reentrantes
nodales, pues ocurre hasta en la mitad de los casos,
aun sin ser específico de esta entidad. Se debe a que
la contracción simultánea de aurícula y ventrículo
con la válvula AV cerrada genera un aumento de la
presión auricular derecha y del retorno venoso. La
visualización de las ondas A cañón a nivel cervical se
conoce como «signo de la rana». Este fenómeno es
menos probable en las TSV cuyo intervalo AV es
mayor, como ocurre en las TSV con participación de
vía accesoria, pues el gradiente de presiones suele
ser menor.
El patrón electrocardiográfico consiste en una
taquicardia regular, generalmente de QRS estrecho,
salvo que haya conducción con aberrancia . El
margen de FC se encuentra entre 120 y 220 lpm,
aunque de manera ocasional se presentan como
taquicardias más lentas cursando con un patrón
SUSTENTACIÓN

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
ECG.
Radiografía PA y lateral de tórax.
Pulsioximetría.
Gasometría arterial.

TRATAMIENTO
El tratamiento inicial está condicionado por la severidad de la arritmia y la
tolerancia. Las maniobras vagales están indicadas en pacientes con TSV bien
toleradas, y pueden ser útiles para terminar tanto las taquicardias reentrantes
nodales como las mediadas por una vía accesoria
Si la arritmia es mal tolerada y se acompaña de signos de deterioro hemodinámico,
se debe interrumpir mediante administración de adenosina o cardioversión
eléctrica. Tras administrar un bolo de 6 o 12 mg, la tasa de éxito varía entre el 75 y
el 90%, según la dosis administrada
Cuando los episodios arrítmicos son frecuentes y el paciente prefiere un enfoque
terapéutico conservador, se puede utilizar fármacos antiarrítmicos de forma
profiláctica. Los fármacos más utilizados son el verapamilo, los bloqueadores beta
o los fármacos del grupo IC.

ACTIVIDAD ELÉCTRICA DEL CORAZÓN
1
EL NODO SINUSAL INICIA
EL IMPULSO ELÉCTRICO Y
ESTIMULA AMBAS
AURÍCULAS
(CONTRACCIÓN Y
DESPOLARIZACIÓN)
2
LUEGO DE 1/10 DE SEG.
EL IMPULSO LLEGA AL
NODO AURICULO
VENTRICULAR Y LUEGO
SE DIRIGE AL HAZ DE HIS
Y SUS RAMAS
HAZ DE HIS
3
EL IMPULSO ELÉCTRICO
PASA A LAS FIBRAS DE
PURKINJE Y LAS CÉLULAS
DEL MIOCARDIO
4
SE PRODUCE
CONTRACCIÓN
SIMULTÁNEA DE
LOS VENTRÍCULOS

REPRESENTACIÓN DE ONDAS EN EL
ELECTROCARDIOGRAMA

¿Qué es Arritmia?
ARRITMIA es todo ritmo cardíaco distinto al ritmo sinusal
normal ->Todo trastorno en la formación y/o conducción de
los impulsos cardíacos
Murillo Jiménez Luis, Montero Perez Javier, “Medicina de Urgencias y Emergencias”, 4 edición, Editorial Elsevier, 2010:
España.
Gil Rovira Elias, García Fernández Carlos, “Portal de Medicina de emergencias: Arritmias Cardiacas”.

Principales causas:
 Lesiones del miocardio
 Alteraciones del medio interno (hipoxemia, acidosis,
trastornos del potasio y calcio)
 Cambios de tono del sistema vegetativo
 Administración de determinados fármacos: Digital y
otros antiarrítmicos, antidepresivos tricíclicos, etc.
España.

¿Cómo se presenta?
Puede variar desde una anormalidad electrocardiográfica
detectada casualmente en un paciente asintomático
hasta una emergencia médica.
Su carácter potencialmente letal, y su frecuente
repercusión hemodinámica, hacen que sea necesario
establecer un diagnóstico y un tratamiento precoces.
España.

MANIFESTACIONES CLINICAS
 PALPITACIONES: Más frecuente, sensación de rápido golpeteo en el pecho,
acompañándose a veces de la percepción de latidos rápidos en el cuello.
 DISNEA: Acompaña a sensación de malestar general, que se va acentuando cuanto más
duradera es la arritmia.
 INSUFICIENCIA CARDIACA: En corazones previamente enfermos, los signos de fallo
cardíaco agudo o shock cardiogénico (hipotensión, sudoración, frialdad, anuria,
alteración del sensorio, etc.).
 ANGINA DE PECHO: Más frecuente en los ritmos rápidos, y en corazones que ya tenían
previamente insuficiencia coronaria. Por incremento de las demandas.
 SINCOPE: Más frecuente en las bradiarritmias, traduce una isquemia cerebral transitoria,
que produce una pérdida de consciencia. La recuperación posterior es generalmente
completa.
 PARADA RESPIRATORIA
España.

CLASIFICACIÓN
España.

INTERPRETACIÓN DE ARRITMIAS
Cinco puntos importantes:
 FC: 60-100lpm. Normal, Bradicardia, Taquicardia
 Ritmo: Regular o Irregular
 Onda P: Presente? Positiva? Precede o acompaña al QRS
 Intervalo P-R: 0,12- 0,20s
 Morfología de QRS: >0.12s
España.

RITMO
SINUSAL
España.

TAQUICARDIA
SINUSAL
España.

BRADICARDIA
SINUSAL
España.

ARRITMIA
SINUSAL
RITMO VARIABLE
ONDAS P IDÉNTICAS
España.

PARO SINUSAL
España.

España.

FIBRILACIÓN AURICULAR
España.

FLUTER
AURICULAR
España.

TAQUICARDIA AURICULAR
MULTIFOCAL
España.

TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR
PAROXÍSTICA
España.

EXTRASÍSTOLE
AURICULAR
ONDAS P ANORMAL ANTES DE LO ESPERADO
FOCO ECTÓPICO DE LA AURÍCULA.
España.

CONTRACCIÓN VENTRICULAR PREMATURA O
EXTRASÍSTOLE VENTRICULAR
España.

CONTRACCIÓN VENTRICULAR
PREMATURA UNIFORME O
EXTRASÍSTOLES VENTRICULARES
LAS EXTRASÍSTOLES VENTRICULARES PROVIENEN DE UN
FOCO ECTÓPICO EN UN VENTRÍCULO
España.

PREMATURA MULTIFORME
PROVIENEN DE DIFERENTES FOCOS ECTÓPICOS
DESPUÉS DE CADA EXTRASÍSTOLE HAY UNA PAUSA COMPENSADORA
PROLONGADA
España.

PREMATURA: BIGEMINISMO
CUANDO LA EXTRASÍSTOLE VENTRICULAR SE COMBINA CON UN LATIDO
NORMAL
España.

PREMATURA: TRIGEMINISMO
CUANDO LA EXTRASÍSTOLE VENTRICULAR SE COMBINA CON DOS
LATIDOS NORMALES
España.

PREMATURA: CUADRIGEMINISMO
CUANDO LA EXTRASÍSTOLE VENTRICULAR SE COMBINA CON
TRES LATIDOS NORMALES
España.

TAQUICARDIA VENTRICULAR
MONOMORFICA
España.

TAQUICARDIA VENTRICULAR POLIMÓRFICA
España.

FIBRILACIÓN VENTRICULAR
España.

BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR
DE PRIMER GRADO
España.

BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR DE
SEGUNDO GRADO TIPO I : MOBITZ I O
FENÓMENO DE WENCKEBACH
España.

BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR DE
SEGUNDO GRADO TIPO II: MOBITZ II
FALTA UN QRS
SIN ALARGAMIENTO DEL INTERVALO PR EN OCASIONES
España.

BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR DE TERCER
GRADO: SINDROME DE STOKES- ADAMS
España.

BUSCAR RSR' EN V1 Y
V2
España.

BUSCAR R-R‘ EN V5 Y V6
España.

SINDROME DE WOLF- PARKINSON-
WHITE
España.

El objetivo fundamental en urgencias ante un paciente con arritmia es la
identificación de aquellas que requieren tratamiento urgente. Entre ellas hay que
destacar:
 Las que ocasionan un deterioro hemodinámico
 Las que supongan per se un peligro para la vida del enfermo.
 Las que agraven o descompensen una enfermedad preexistente.
Para detectar estas arritmias de alto riesgo hay que basarse en la anamnesis y
exploración física y en un reducido número de exploraciones complementarias.
Los objetivos terapéuticos son los siguientes:
 Estabilizar hemodinámicamente al paciente.
 Controlar los síntomas.
 Controlar la respuesta ventricular.
 Evitar las complicaciones que pudieran generar la arritmia o el tratamiento
antiarrítmico.
 Reversión urgente a ritmo sinusal, si estuviera indicado.
ESTRATEGIA DIAGNÓSTICA Y TERAPÉUTICA GENERAL
España.

HISTORIA CLÍNICA
La anamnesis y la exploración física deben ir encaminadas a investigar:
 Situación hemodinámica.
 Enfermedad preexistente o de base, tanto cardíaca como no cardíaca.
 Tipo de arritmia y forma de presentación.
 Síntomas acompañantes.
 Factores predisponentes y desencadenantes.
 Tratamientos antiarrítmicos previos y tratamiento actual.
España.

Pulso
Se valora la presencia de pulso en arterias de grueso calibre, como la
carótida. Éste puede estar
ausente o presente.
Ausente. Se trata de una parada cardíaca por asistolia, disociación
electromecánica
o fibrilación ventricular frente a taquicardia ventricular sin pulso.
Presente. Se analiza el estado hemodinámico del paciente.
Estado hemodinámico
Se basa en la presencia de dolor de perfil coronario, síntomas vegetativos,
estado de conciencia,
presión arterial y signos de insuficiencia respiratoria, cardíaca o de
hipoperfusión periférica.
España.

Inestabilidad hemodinámica
Síntomas y signos de bajo gasto
cardíaco (shock cardiogénico), fallo
congestivo (edema agudo de pulmón) o
isquemia miocárdica (síndrome
coronario agudo).
El tratamiento consta de unas medidas
generales comunes y un tratamiento
específico en función de la frecuencia
ventricular: taquiarritmia (> 100
lat/min) o bradiarritmia (< 60 lat/min).
Es indicativo de que la arritmia no es la
causa directa de la inestabilidad
hemodinámica, y debe investigarse la
posibilidad de una intoxicación o
interacción farmacológica que impida
el aumento del tono simpático
cardíaco.
Estabilidad hemodinámica
No se trata de una emergencia, se instaura
tratamiento antiarrítmico específico según el
tipo de arritmia. Previamente debe realizarse
una evaluación inicial del paciente haciendo
hincapié en:
 Presencia o ausencia de síntomas
relacionados con la arritmia.
 Duración del episodio actual.
 Presencia de factores desencadenantes o
una causa aguda, como origen de la
arritmia.
 Episodios previos, frecuencia de
presentación y síntomas.
 Existencia o ausencia de insuficiencia
cardíaca, tipo y estadio evolutivo.
 Antiarrítmicos utilizados en crisis previas
y eficacia de éstos.
 Tratamiento antiarrítmico en las intercrisis
y otros fármacos que se esté
administrando al paciente.
España.

Exploraciones complementarias
En urgencias se realizan las siguientes exploraciones complementarias:
ECG. Permite identificar la arritmia y su tipo.
Radiografía PA y lateral de tórax. Se valora la presencia de signos que denoten IC. Si la
radiografía se realiza en la consulta de críticos (con portátil), la proyección que debe
solicitarse es la anteroposterior.
Pulsioximetría. Si el paciente tiene disnea.
Gasometría arterial. Si la saturación arterial de oxígeno es inferior al 90% o el paciente
está en shock.
Si el paciente tiene criterios de ingreso se solicitan, además:
 Hematimetría con fórmula y recuento leucocitarios.
 Bioquímica sanguínea que incluya la determinación de glucosa, urea, creatinina,
sodio y potasio.
 Si el paciente tiene dolor torácico de perfil coronario, se solicita troponina; y si se
sospecha tromboembolia pulmonar, se determina el dímero D.
 Estudio de coagulación, en el caso de shock, antecedentes de coagulopatía o
tratamiento con anticoagulantes.
 Si existe sospecha de intoxicación por fármacos, como digital o antidepresivos
España.

TRATAMIENTO
Las bradiarritmias incluyen un grupo de arritmias caracterizadas por tener una frecuencia
ventricular
inferior a 60 lat/min.
La etiología más frecuente en urgencias es la interacción e intoxicación farmacológica,
seguida por la cardiopatía isquémica.
La repercusión clínica es variable, en función de la forma de presentación (en crisis o no),
y varía desde episodios asintomáticos hasta parada cardiorrespiratoria.
BRADIARRITMIAS
Medidas generales
Canalización de una vía venosa periférica, preferiblemente con Drum, y perfusión de suero
glucosado al 5% a un ritmo inicial de 7 gotas/min (21 ml/h).
Si la SaO2 es inferior al 90% se administra oxígeno mediante mascarilla tipo Venturi o con
reservorio al 50%.
Si no existe mejoría, se procede a administrar VMNI Monitorización continua del ritmo, FC ,
PVC y SaO2. Realización de ECG de 12 derivaciones y tira de ritmo. Medición de la PA cada
15 min, y antes y después de la realización de una medida terapéutica.
Sondaje vesical y medición de diuresis horaria.Murillo Jiménez Luis, Montero Perez Javier, “Medicina de Urgencias y Emergencias”, 4 edición, Editorial Elsevier, 2010:
España.

Control de la frecuencia ventricular
Se administra atropina en dosis inicial de 0,5 a 1mg (dosis < 0,5 mg pueden
producir un efecto paradójico) en bolo intravenoso, que puede repetirse cada 5 min,
hasta conseguir una frecuencia ventricular que permita mantener al paciente
hemodinámicamente estable, o administrar una dosis máxima de 0,04 mg/kg (3
mg).
Si el paciente no se estabiliza hemodinámicamente, o si se tratara de un BAV de 2°
grado
tipo II o de un BAV de 3° con ritmo de escape ventricular, existen dos alternativas:
• Colocación de un marcapasos transcutáneo, previa administración de un
analgésico como tramadol, en dosis inicial de 200 mg/24 h, por vía intravenosa.
• Si no se dispone de marcapasos transcutáneo, hasta la colocación de uno
intravenoso, se inicia
perfusión intravenosa de isoproterenol en dosis inicial de 2 μg/min. Esta dosis se
incrementa de 5 en 5 gotas (1 μg) cada 10 min, hasta conseguir una frecuencia
ventricular que mantenga al paciente hemodinámicamente estable, alcanzar una
dosis máxima de 20 μg/min (100 gotas/min; 300 ml/h) o hasta la aparición de
complicaciones.
BRADIARRITMIAS
TRATAMIENTO
España.

En general, las bradiarritmias hemodinámicamente estables se tratan en urgencias si
producen
síntomas o cuando hay riesgo de asistolia (BAV de segundo grado tipo II, BAV de
tercer grado o
completo con ritmo de escape ventricular, frecuencia ventricular inferior a 40 lat/min
y pausas
ventriculares de más de 3 s en vigilia).
Medidas generales
Canalización de una vía venosa periférica, y perfusión de suero glucosado al 5% a un
ritmo inicial
de 7 gotas/min (21 ml/h).
Monitorización ECG continua.
Tratamiento específico
Si se conoce el tipo de bradiarritmia, se procede al tratamiento específico, como se
describe en los
capítulos siguientes.
BRADIARRITMIAS
TRATAMIENTO
España.

TRATAMIENTO
Las taquiarritmias incluyen un grupo de arritmias caracterizadas por tener una
frecuencia ventricular
superior a 100 lat/min (habitualmente > 140 lat/min).
Generalmente aparecen en forma de crisis, presentan una variable repercusión
clínica (desde episodios asintomáticos hasta parada cardiorrespiratoria) y
conllevan, en muchos casos, dificultades diagnósticas.
Medidas generales
Canalización de una vía venosa periférica, preferiblemente con Drum, para la medición de
la
presión venosa central (PVC), y perfusión de suero glucosado al 5% a un ritmo inicial de 7
gotas/min
(21 ml/h).
Monitorización continua del ritmo, FC, PVC y SaO2.
Si la SaO2 es inferior al 90%, se administra oxígeno mediante mascarilla tipo Venturi o con
reservorio, al 50%. Si no mejora, se aplica ventilación mecánica no invasiva (VMNI)
Realización de ECG de 12 derivaciones y tira de ritmo. Medición de la PA cada 15 min, y
antes y después de la realización de una medida terapéutica (administración de fármacos
antiarrítmicos, cardioversión eléctrica, colocación de marcapasos). Sondaje vesical y
medición de diuresis horaria.
TAQUIARRITMIAS
España.

TRATAMIENTO
En general, las taquiarritmias hemodinámicamente estables se tratan en urgencias
si producen
síntomas o cuando la frecuencia ventricular es elevada.
Medidas generales
Canalización de una vía venosa periférica, y perfusión de suero glucosado al 5% a
un ritmo inicial
de 7 gotas por minuto (21 ml/h).
Monitorización ECG continua.
TAQUIARRITMIAS
España.

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