Psiquiatría para estudiantes de médicina edit

PSIQUIATRÍA PARA ESTUDIANTES DE MÉDICINA
Editado por DARKSIDE ARCADE 2014

Índice de contenidos
PRIMERA PARTE
Capítulo I
La Psiquiatría
Capítulo II
Etiología de las Enfermedades Mentales
Capítulo III
La Historia Psiquiátrica
Capítulo IV
Examen Mental
SEGUNDA PARTE
Capítulo I
Los Trastornos Mentales
Trastornos Mentales Orgánicos
Trastornos Mentales y del Comportamiento Debidos al Consumo de Sustancias Psicotrópas
Alteraciones Mentales Psicóticas
Los Trastornos de la Personalidad y El Comportamiento del Adulto
Trastornos Neuróticos Secundarios a Situaciones Estresantes y Somatomorfos
Desajustes Situacionales o Reacciones
Retraso Mental
Trastornos Generalizados del Desarrollo
TERCERA PARTE
Capítulo I
La Psicoterapia
Capitulo II
Los Psicofármacos
Capitulo III
Urgencias Psiquiátricas
BIBLIOGRAFIA

PREFACIO
Una de las dificultades con las que tropiezan los estudiantes de medicina es la falta de textos actualizados, accesibles y adaptados a las exigencias de los diversos programas. Para enfrentar esta situación, ellos se valen de la copia, generalmente fraccionada de la información dada por los profesores en clase, y, a veces, de la edición de los mismos en forma de "guías multicopiadas”, con frecuencia mal redactadas y con errores conceptuales que terminan por suplantar al libro de texto. Para evitar esta situación, la Cátedra de Psiquiatría del IAHULA, desde hace varios años se ha dado a la tarea de editar libros y guías elaboradas por los propios profesores, para tratar de brindarle al estudiante información accesible, sin embargo, nuestros programas se han modificado y una gran cantidad de información reciente hace necesario la reelaboración de toda esta información.
Es con este objeto que los profesores Heriberto González Méndez E. y Jesús Sánchez Lizausaba, hemos elaborado un texto de Psiquiatría adaptado al programa y con información actualizada.
El libro contiene tres partes. La primera parte consta de cuatro capítulos. El primero da una idea general del campo de la psiquiatría; el segundo trata sobre los diversos factores que influyen en la estructuración de la personalidad, y en la tendencia hacia la salud o la enfermedad; el tercero trata sobre la historia psiquiátrica, y el cuarto sobre el examen mental; en él indicamos cómo identificar y transcribir las características generales del paciente, el grado de autocognición y juicio, el estado de conciencia, la orientación, la atención, la memoria, la inteligencia, la afectividad, la motricidad, la percepción y el pensamiento. En la segunda parte se enumeran y describen algunas entidades patológicas, ésta consta de tres capítulos, el primero transcribe la Clasificación Internacional vigente, el segundo y el tercero describen algunos de los trastornos mentales y del comportamiento. La tercera parte consta de cuatro capítulos, el primero trata sobre los principios generales de la comunicación interpersonal y su aplicación a la relación médico-paciente; el segundo trata sobre la psicoterapia; el tercero sobre los psicofármacos y el cuarto sobre las urgencias psiquiátricas.

Prof. Jesús R. Sánchez L.
Editado por Darkside Arcade 2014
Capítulo I
LA PSIQUIATRÍA
Al iniciar este primer contacto con la enseñanza de la psiquiatría, creemos importante definirla y señalar su relación con otras disciplinas.
DEFINICIÓN: Es la rama de la medicina que estudia las enfermedades mentales, sus signos y síntomas, las clasifica, las interrelaciona, propone y establece etiologías, desarrolla métodos preventivos y terapéuticos que incluyen a la psicoterapia en sus diversas formas y a las terapias biológicas.
La psiquiatría contemporánea tiende a concebir al hombre como una totalidad, donde la división entre lo biológico, lo psicológico y lo social, son sólo diversos aspectos que no pueden en forma aislada dar una explicación total del fenómeno humano. Incluso, la conjunción de todos estos enfoques sólo da una explicación aproximada e incompleta del hombre.
En Psiquiatría son muchas las teorías que han intentado ésta explicación, y casi todas, de una u otra forma, se nutren de información proveniente de la medicina, la psicología, la sociología, la antropología, la zoología, la biología, la genética, la química, la filosofía, la economía, la religión, y muchas otras ramas del saber.
En este capítulo, nos limitaremos a señalar sólo algunas disciplinas que mencionamos antes y que han destacado en su búsqueda de una explicación y comprensión del hombre, a sabiendas que dejaremos afuera de estas consideraciones disciplinas que en el presente destacan en sus estudios y hallazgos.
1.-LA PSICOLOGÍA es la ciencia de la mente y sus procesos, de la conducta expresa y de las experiencias subjetivas. La psicología estudia:
-El proceso de crecimiento y desarrollo psicológico que va desde el niño hasta el hombre.
-La forma como reacciona el ser humano ante los estímulos.
-Las motivaciones y emociones.
-La personalidad.
-La conciencia, la atención, la memoria, la percepción, el pensamiento.
-El aprendizaje.
-Los conflictos "intrapsíquicos".
La PSICOLOGÍA tiende a darnos una explicación de cómo el hombre piensa, imagina, rememora, siente, crea, y de como todo este proceso influye y está influido por sus relaciones con el medio.
2.-LA SOCIOLOGÍA estudia las relaciones humanas, hace énfasis en la estructura social, en la comunidad, en las instituciones, se ocupa del estudio de:
- Las instituciones políticas, económicas, religiosas y educativas.
- La familia como vehículo a través del cual se transmiten los valores sociales.
- El funcionamiento general de la vida urbana y rural.
3.-LA ANTROPOLOGÍA estudia las sociedades humanas desde la perspectiva evolutiva e intercultural; entiende por cultura la experiencia social acumulada, que incluye, modelos, costumbres, gustos, habilidades, lengua, creencias y todas las otras pautas de conducta que forman parte de la vida social organizada. La antropología estudia:
- Al hombre como miembro del reino animal, su evolución biológica y su estructura corporal presente.
- El desarrollo primitivo de la especie humana.
- La influencia que sobre el hombre ejerce el medio natural.
- Los procedimientos ideados para enfrentarse al medio natural; el origen y desarrollo de la cultura y los métodos para conservar y transmitir las costumbres.
- La influencia de los hábitos verbales sobre la cultura y el pensamiento.
Todas éstas disciplinas están íntimamente relacionadas entre si, sus límites no están bien definidos, ya que son formas de ver, estudiar y tratar de comprender el mismo fenómeno humano desde diferentes ángulos.
La Psiquiatría utiliza los conocimientos psicológicos para comprender como son los procesos intrapsíquicos (motivaciones, necesidades, impulsos, conflictos) del hombre "normal", cómo van variando y su relación con la aparición de las manifestaciones

patológicas. Utiliza el conocimiento psicológico para entender cómo reacciona el individuo ante el medio a través de todas las etapas de su vida (psicología del desarrollo); cómo capta la información proveniente del exterior, qué ocurre al hacerlo, cómo reacciona ante ella, etc.
Emplea información proveniente de la antropología para comprender la relación entre la organización social de los animales superiores y el hombre primitivo, la influencia que esto puede tener en los patrones de comportamiento del hombre "civilizado" y la forma cómo las diferentes culturas interpretan el mundo. Existe en la actualidad la denominada antropología psiquiátrica (antropología médica o de la salud) que es la antropología aplicada a la clínica y problemas derivados de la práctica médica. La etnografía abre el dominio cultural en el que viven las personas enfermas para entender e interpretar los síntomas. Los antropólogos se interesan en el significado de los síntomas y su inscripción en el marco cultural específico.
La sociología aporta información que permite entender la dinámica de la familia, su relación con otras instituciones, y la forma cómo la sociedad total influye sobre el individuo y éste sobre el sistema.
La medicina le proporciona información sobre el sustrato anatómico del hombre, le permite comprender la interconexión entre los diferentes órganos y sistemas que componen el organismo, los cambios bioquímicos que ocurren ante determinadas situaciones, y la forma cómo influir en estos cambios mediante la utilización de fármacos, etc.
A pesar de que la psiquiatría estudia muchos aspectos de la conducta humana, no era considerada importante a la hora de elaborar los programas de estudio de la carrera de medicina; el psiquiatra era visto como un "charlatán", con escaso conocimiento científico, muy poco eficaz en la terapéutica, a quien era preferible dejar de lado e ignorar, si algún estudiante manifestaba interés por esta disciplina era tratado con desdén y lástima por sus compañeros y profesores.
Esto fue así por varias razones: durante siglos la conducta irracional del "loco", la falta de una explicación coherente y científica sobre las alteraciones de la conducta, el desconocimiento de la fisiología del sistema nervioso, la ausencia de tratamientos eficaces, hicieron que tanto el enfermo mental como quien lo tratara fueran excluidos de los hospitales generales e internados en locales muy parecidos a las cárceles, donde la represión era el instrumento fundamental. Por otra parte, las enfermedades infectocontagiosas fulminantes, epidémicas, aniquilaban periódicamente un porcentaje importante de la población, por lo que durante mucho tiempo el interés de los médicos e investigadores se focalizó en este problema, y se dedicó poca atención a las afecciones no contagiosas y menos peligrosas para la vida.
Esta situación duró hasta hace poco tiempo, y aunque todavía persisten prejuicios contra la Psiquiatría, progresivamente ha aumentado el interés hacia el estudio y tratamiento de las alteraciones de la conducta, debido entre otras cosas a los siguientes hechos:
1) El control que actualmente se tiene sobre las enfermedades infectocontagiosas, ha permitido que ahora el interés pueda dirigirse hacia otras enfermedades crónicas, entre ellas, las afecciones mentales.
2) La aparición de los psicofármacos ha hecho posible el alivio de la ansiedad y el tratamiento eficaz de la psicosis, lo cual ha permitido que pacientes que antiguamente debían ser recluidos de por vida puedan reincorporarse a la actividad productiva.
3) El abundante material -hoy existente- proveniente de la observación e investigación, permite dar explicaciones científicas sobre la conducta humana, tanto normal como patológica.
4) La mayor comprensión sobre la interrelación de todos los fenómenos, ha traído como consecuencia que en medicina disminuya la brecha existente entre las enfermedades del cuerpo y de la mente y cada vez se hable más de una concepción "Bio- Psicosocial", que haga posible un estudio integral del hombre.

5) En la actualidad, la humanidad tiene en sus manos poder suficiente como para eliminarse y arrasar con la vida del planeta. Es en estas condiciones, cuando la comprensión de la conducta humana, tanto normal como patológica, se hace una necesidad imprescindible para la sobrevivencia de la especie.
Éstas son algunas razones por las cuales la psiquiatría ha ido saliendo del aislamiento a que estaba confinada y se ha transformado en una especialidad importante. Es justamente ahora, que se le toma en cuenta para comprender y planificar la sociedad, cuando resulta más necesario definir que es una conducta normal y una patológica e identificar los factores que promueven una y otra.
Diferenciar al "sano" del "enfermo" en algunas ocasiones no resulta fácil. Hay que considerar al individuo en todo su contexto sociocultural, para poder decidir si determinada conducta es patológica o no; además, estas definiciones varían mucho de acuerdo a las épocas y las culturas. Sin embargo, y sólo a manera de guía, daremos algunos elementos que nos orientan para entender lo que en la actualidad sabemos al respecto.
Decimos que una persona está "sana mentalmente" cuando:
1) No presenta ni síntomas ni signos clínicos de enfermedad mental,
por lo tanto no encontramos alteraciones en el examen mental.
2) Carece de pautas auto y heterodestructivas.
3) Es capaz de iniciar y mantener relaciones interpersonales
estrechas, significativas y gratificantes.
4) Tiene un máximo de opciones para defenderse del peligro, sabe
cuando "huir", "atacar"o "inmovilizarse".
5) Funciona productivamente en relación con su potencial.
6) Puede amar y disfrutar su sexualidad. Su sensación subjetiva es de
Bienestar, lo cual concuerda con la definición que de él dan los
otros.
Decimos que una persona está "enferma mentalmente" (presenta conductas patológicas) cuando hay alteraciones en una o más de esas áreas, debe tenerse en cuenta la intensidad, la duración, y la congruencia de esas alteraciones
Existen diversas clasificaciones de las enfermedades mentales, entre ellas mencionaremos la de la OMS (Clasificación Internacional de las Enfermedades), en su capítulo dedicado a los trastornos mentales. De esta organización manejamos actualmente la Décima Clasificación (CIE 10), que designa a la materia de nuestro mayor interés como Trastornos Mentales y del Comportamiento. También es necesario conocer la existencia de la DSM-IV-TR, que pertenece a la Asociación Psiquiátrica Americana.
En la CIE 10 Los Trastornos Mentales y del Comportamiento aparecen clasificados en las siguientes categorías principales
F00-F09 Trastornos mentales orgánicos, incluidos los sintomáticos.
F10-F19 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de sustancias psicotropas.
F20-F29 Esquizofrenia, trastorno esquizotípico y trastornos de ideas delirantes.
F30-F39 Trastornos del humor (afectivos).
F40-49 Trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos.
F50-59 Trastornos del comportamiento asociados a disfunciones fisiológicas y a factores somáticos.
F60-69 Trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto.
F70-79 Retraso mental
F80-89 Trastornos del desarrollo psicológico.
F90-98 Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y adolescencia.
F99 Trastorno mental sin especificación.
El término psicosis, de tanto valor histórico en la psiquiatría, es omitido entre las categorías principales antes expuestas, sin embargo, su existencia persiste en el vocabulario de la especialidad, para designar al grupo de enfermedades mentales que alejan al paciente del contacto con la realidad.

Capítulo II
ETIOLOGÍA DE LAS ENFERMEDADES MENTALES
Las enfermedades mentales no obedecen a una causa única, por el contrario, son el resultado de la confluencia de una enorme cantidad de factores que comienzan a actuar desde el momento mismo de la concepción.
A estos factores podemos dividirlos con fines docentes en predisponentes y desencadenantes.
Entre los predisponentes se encuentran todos aquellos que influyen en la estructuración de la personalidad. Entre los desencadenantes están aquellas situaciones o alteraciones orgánicas, que al incidir sobre el individuo, van a provocar un tipo de respuesta inadecuada, a la cual llamamos enfermedad.
Entre los elementos que más influyen en la estructuración de la personalidad tenemos:
1.-FACTORES PRENATALES:
1.1.- La Herencia: nuestra carga cromosómica en gran medida determinará el curso de nuestra maduración física y psicológica. Así como heredamos características físicas externas que nos asemejan a nuestros padres, también existe una configuración heredada de nuestro SNC que nos predispone hacia determinadas formas de comportamiento, sensibilidad o inteligencia.
En el caso de las alteraciones mentales, la idea de que son hereditarias ha sido uno de los temas más polémicos en psiquiatría. En la actualidad, como consecuencia de los avances en los estudios genéticos y el genoma humano existe convicción de que la herencia es un determinante crucial de muchas enfermedades mentales, siguen siendo importantes las experiencias sociales, interpersonales y patologías no mentales al menos en su inicio.
Existen también anomalías cromosómicas que están asociadas a determinados trastornos, tal es el caso del síndrome de DOWN, un tipo de retardo mental que se asocia a la existencia de un cromosoma adicional en la posición 21. También se ha descubierto, que hombres que tienen dos cromosomas masculinos presentan agresividad patológica y conducta impulsiva.
1.2.- Las condiciones de la madre durante el embarazo: en este período numerosos factores pueden alterar el delicado sistema nervioso del embrión; Los que sobreviven pueden presentar multitud de patologías, que van desde la parálisis cerebral y la epilepsia, hasta una diversidad de incapacidades que retardan el desarrollo psicológico y aumentan la susceptibilidad del individuo a las tensiones, con esto se favorece la aparición de trastornos mentales.
Entre los acontecimientos que pueden resultar dañinos tenemos:
- Enfermedades de la madre: Infecciosas (viruela, rubéola, gripe, tuberculosis, toxoplasmosis, sífilis). No infecciosas (hipertensión arterial, diabetes). Estas enfermedades pueden producir retardo mental.
- Deficiencias nutricionales: la deficiencia de proteínas en la madre produce un menor desarrollo neuronal y la insuficiencia de yodo produce cretinismo.
- Intoxicaciones frecuentes con alcohol u otras sustancias psicotrópicas.
- Alteraciones importantes y duraderas de la afectividad de la madre, lo cual produce desequilibrios neuro-hormonales que se trasmiten al feto.
Por otra parte, la buena salud y nutrición de la madre, el equilibrio emocional y el amor que siente hacia su futuro hijo, influyen positivamente en la formación de un niño con tendencia saludable.
1.3.- La duración del embarazo: el embarazo a término permite la maduración completa del niño, en cambio, la prematuridad determina en ocasiones trastornos del comportamiento y del aprendizaje.
2. FACTORES PERINATALES; EL PARTO
Así como el parto eutócico favorece la salud del niño, el parto distócico y sus complicaciones, sobre todo las asociadas a la anoxia fetal, pueden provocar daño cerebral y predisponer a alteraciones mentales.

3. ESTRUCTURA MORFOLÓGICA Y PATRONES DE REACCIÓN INFANTIL
La herencia, las condiciones del embarazo y del parto, la salud y hábitos de los padres, determinan que cada niño tenga al nacer:
3.1.- Una estructura morfológica que le es característica. Aunque la configuración que un individuo llegue a tener en la vida adulta dependerá también de otros factores, como salud, alimentación, etc. Existe ya desde el nacimiento una tendencia a desarrollarse en determinada forma, la cual abarca desde los caracteres anatómicos visibles, tales como tamaño y forma corporal, hasta atributos histológicos cerebrales y endocrinos, todo lo cual conforma una predisposición a reaccionar y comportarse de determinada manera. Es también importante el aspecto físico del niño, porque el mismo fomentará conductas de acercamiento o rechazo por parte de los adultos que le rodean.
Muchos autores afirman que existe una relación entre el biotipo y el psicotipo, y, que en caso de enfermedad psiquiátrica, puede haber correspondencia entre la enfermedad y la estructura corporal.
De las muchas clasificaciones del biotipo descritas, existen dos que son las más conocidas, la de KRETSCHMER (1921) y la de SHELDON (1940). Ambas utilizan la distribución relativa de grasa, músculo, huesos, y los diámetros corporales. Sheldon, médico y psicólogo estadounidense, para diferenciar un grupo de otro usó para la clasificación de lo biotipos las capas embrionarias y el mayor o menor desarrollo de cada una de éstas. La técnica consiste en tomar fotografías del examinado y medir diferentes diámetros y distancias en el cuerpo. La clasificación de Sheldon los describe así:
- Endomórficos: en ellos predominan la grasa y el volumen de las vísceras abdominales, su silueta tiende a ser redondeada con predominio de los diámetros transversales. El temperamento básico es viscerotónico, que se caracteriza por tendencia a la expresión fácil de los sentimientos, la búsqueda de interrelaciones personales, el gusto por la comida, el confort y el disfrute.
- Mesomórficos: en ellos predomina el tejido muscular, tienden a desarrollar gran fuerza física y resistencia. Su temperamento básico es el somatotónico, que se caracteriza por tendencia a la actividad física, a la acción y a la imposición en sus relaciones personales.
- Ectomórficos: en ellos predomina el eje longitudinal, poseen una estructura frágil, sin grasa, con poca fuerza muscular. Su temperamento básico es el cerebrotónico, que se caracteriza por tendencia al retraimiento, la introspección y la dificultad para establecer relaciones interpersonales estrechas.
La mayoría de la población combina en diferentes proporciones las características de estos tres tipos básicos. No es posible predecir la tendencia a desarrollar determinado tipo de enfermedad mental guiándose sólo por la estructura corporal. De acuerdo con Sheldon, en aquellas personas donde exista un predominio marcado de uno de estos biotipos, existirá también la predisposición a expresar la enfermedad mental de una determinada manera. Así, en caso de enfermedad psicótica, los endomorfos tenderán a presentar trastornos bipolares (psicosis maniacodepresiva), los mesomorfos a desarrollar trastornos paranoides y los ectomorfos esquizofrenias.
Se relacione o no la estructura corporal con determinadas enfermedades mentales, lo que si es muy probable, es que influya en la formación de la personalidad y la actitud ante si mismo y el mundo, ya que serán muy diferentes las experiencias vitales de un individuo alto, musculoso, fuerte y enérgico a la de uno pequeño delgado y débil.
Kretschmer, psiquiatra alemán, clasifica los biotipos de la siguiente manera: Pícnico, estatura media, tórax ancho, predominio de diámetros transversales. Leptosómico: cuerpo delgado, predominio de diámetros longitudinales. Atlético, desarrollo músculo- esquelético.
3.2.-Patrón de reacción infantil: cada niño tiene desde el momento mismo del nacimiento una forma de respuesta que le es característica y lo diferencia de los otros. Así, hay niños inquietos o tranquilos, vivaces o torpes, irritables o alegres; regulares en sus horarios de sueño, evacuaciones y alimentación o irregulares; con apetito o inapetentes.

Estos patrones de reacción facilitan o no su relación con las otras personas, provocan en los padres respuestas que tienden a reforzar o a debilitar los patrones congénitos. Ej. un niño torpe, irritable, llorón, irregular en sus horarios e inapetente, puede provocar en sus padres rechazo y agresividad, lo cual también provocará en él agresividad y contribuirá a hacerlo más intranquilo. El niño vivaz, alegre, regular en sus horarios y con apetito, tiende a promover en los adultos conductas de aceptación y afecto, que reforzarán en él las conductas agradables.
Estos patrones de respuesta tienden a perpetuarse a través de los años en forma de tendencias hacia la actividad o la pasividad. El activo tiene mayor oportunidad de explorar y conocer el medio, pero también choca con más frecuencia con las normas y se expone a la represión y la agresividad de otros niños y adultos, con el consiguiente sentimiento de frustración y rabia. El pasivo obtiene menos información y experiencia, pero se expone menos a la agresión.
Estas tendencias no son inmodificables. Un medio represivo puede transformar a un niño vivaz y explorador en taciturno y triste, al contrario, padres comprensivos y afectuosos, pueden transformar a un niño irritable e intranquilo en plácido, al tímido en asertivo y emprendedor.
4.- EXPERIENCIAS VITALES
Si bien el niño al nacer ya trae predisposición congénita, los factores ambientales pueden reforzar o modificar sus tendencias.
Las condiciones adversas pueden imposibilitar o dificultar el desarrollo normal y predisponer a los trastornos mentales, aun cuando la tendencia congénita del niño sea saludable.
El efecto del medio es tanto mayor y más persistente cuanto más inmaduro se encuentre el organismo; es por ello que los acontecimientos ocurridos en la infancia tienen tanta importancia en la estructuración de la personalidad y son determinantes en toda la vida posterior del sujeto.
A continuación describiremos los factores que más influyen en el proceso de desarrollo del niño, en la promoción y preservación de la salud, o en la predisposición a la enfermedad a partir del momento del nacimiento:
4.1.- Las características psicológicas de los padres y de otros adultos que han sido importantes en la vida del niño, los rasgos más sobresalientes de sus personalidades, así como las ideas que tengan de si mismos y el mundo, y las estrategias básicas que utilicen en la relación familiar, determinarán la forma como satisfarán las necesidades básicas de los niños, como proporcionarán los estímulos necesarios para su desarrollo, como impondrán las normas disciplinarias, cuales serán los valores éticos y morales que guiarán su conducta y cual será el estilo general de comunicación familiar.
Adultos amorosos, comprensivos, permisivos y flexibles, que tengan con el mundo una relación básica de confianza, proporcionarán relaciones de cooperación y armonía, lo cual facilitará la formación de personalidades estables, con gran capacidad de adaptación al estrés.
Adultos fríos, distantes, indiferentes, muy variables en sus estados de ánimo o decididamente hostiles, tienden a generar una serie de conflictos familiares que repercuten negativamente en la estructuración de la personalidad de los niños.
4.2.- La satisfacción de las necesidades básicas: el hombre al nacer es un ser débil, indefenso, absolutamente dependiente, que necesita la ayuda de sus padres o sustitutos para poder sobrevivir. En este estado tiene una serie de necesidades básicas que deben ser cubiertas; debe ser protegido, abrigado, estimulado, tenido en brazos, acariciado y alimentado.
Cuando tales necesidades son satisfechas, el niño experimenta placer y bienestar, su organismo continúa un desarrollo normal. Cuando las necesidades no son satisfechas, el niño sufrirá, llorará, gritará y actuará para su satisfacción; si como producto de ello puede mitigar su dolor pero no satisfacerse del todo, tenderá a organizar su conducta en torno a la búsqueda de esa satisfacción; así, el hambriento buscará comida y el carente de amor tratará continuamente de ser tomado en cuenta, querido y apreciado. En otros casos,

cuando a pesar de todos los esfuerzos el niño no logra ninguna satisfacción, sufrirá tanto, que para defenderse del dolor lo reprimirá, lo hará inconsciente, con ello aparentemente desaparecerá la necesidad, así, el privado de alimento, después de algún tiempo llegará a no sentir hambre, en casos extremos podrá morir permaneciendo indiferente ante la comida. El que no tuvo amor llegará también a ser indiferente ante él, pudiendo incluso sentir molestia, rechazo o agresividad ante las manifestaciones amorosas.
Ambas conductas, la búsqueda insaciable o la indiferencia, influirán notablemente en el desarrollo psicológico.
4.3.- La estimulación: el desarrollo y mantenimiento de las conexiones nerviosas depende de la periódica activación de los estímulos. Es por ello que existe una relación directa entre la estimulación que un niño recibe y la posibilidad de desarrollar sus órganos sensoriales, sus destrezas motoras y su capacidad intelectual.
Un medio pobre en estímulos dificulta el desarrollo y provoca diversos tipos de alteraciones. Los niños poco estimulados presentan deficiencia en sus capacidades de aprender y resolver problemas intelectuales, son impulsivos, se les dificultan las relaciones interpersonales, son susceptibles de presentar desarreglos sensoriomotores, tienen escasa resistencia frente a las tensiones y enfermedades. Estas deficiencias no sólo retrasan el desarrollo de las facultades más complejas, sino que provocan en los otros reacciones hostiles y de rechazo que agravan su situación.
Un entorno rico en estímulos favorece el desarrollo, afianza la capacidad de hacer frente a los problemas, aumenta las resistencias del organismo al estrés, fomenta el desarrollo de capacidades intelectuales y posibilita conductas adaptativas.
Una estimulación excesiva, si bien puede desarrollar mucho algunas facultades, exigirá permanentemente un alto nivel de estimulación, si no se satisface, el niño se sentirá aburrido y fastidiado, para evitar esto buscará continuamente aventuras y sensaciones excitantes, lo cual puede transformarse en una fuente permanente de problemas.
Los estímulos que el niño necesita no son los mismos a todas las edades. De acuerdo a la maduración neurológica existen períodos en los cuales determinados estímulos son más importantes que otros.
Al nacer, el niño tiene desarrollado los sentidos del olfato, tacto y gusto, por lo tanto, en esta época las estimulaciones más importante consisten en tocarlo, acariciarlo, permitirle oler sustancias diversas, degustar el alimento y mantenerlo a una temperatura confortable.
En los meses siguientes se desarrollan los sentidos del oído y la vista, es entonces cuando además de lo anterior, necesita que le canten, le hablen, le muestren objetos de colores vistosos y formas diferentes, como cuentas de collares, móviles, sonajeros etc..
A medida que el niño puede controlar sus movimientos y hacerlos más efectivos, se abre para él una nueva etapa. Comienza a independizarse progresivamente de los padres, puede estimularse, buscar nuevas formas de sensaciones y explorar; en este período es muy importante que se le permita deambular, treparse, tomar objetos, y que se le estimule la coordinación motora por medio de juegos, que de acuerdo con la edad van desde mover las manos en una forma determinada al ritmo de una melodía, hasta ensartar aros en un palo, construir con cubos, jugar a las metras y los trompos, luchar con otros niños, etc..
La limitación de las libertades necesarias para realizar estas actividades, dificultará no sólo el desarrollo de destrezas motoras, sino también el proceso general de autonomía. Padres muy sobreprotectores y temerosos, que coartan las libertades exploratorias, promueven personalidades tímidas y dependientes, que tendrán muchas dificultades para competir, luchar y relacionarse con sus iguales.
Padres afectuosos, equilibrados y presentes, que desean realmente el desarrollo pleno del niño, podrán satisfacer todas estas necesidades y llegar a un equilibrio en la dosificación de los estímulos, en forma espontánea.

Padres ausentes, en conflicto o psicológicamente inestables, encontrarán difícil lograr el equilibrio y tenderán a proporcionar los estímulos en forma variable, rígida, con normas estrictas, de acuerdo con sus estados de ánimo y no con las necesidades del niño.
Otro período muy importante, que requiere de un tipo de estimulación especial, se inicia a medida que se va adquiriendo el dominio sobre el lenguaje verbal; además de facilitar la comunicación con los padres, la verbalización permite el desarrollo progresivo de los niveles superiores del intelecto; se hace posible la elaboración de ideas, la capacidad para conceptuar, razonar, generalizar información, hacer abstracciones, con lo cual puede el niño ampliar su capacidad para comprender, aprender y adaptarse. En esta etapa que dura varios años, la riqueza del medio es determinante. Un ambiente que ofrezca información variada y estimulante, que induzca a responder con niveles cada vez más complejos de pensamiento, fomentará el desarrollo intelectual. Lo contrario ocurre cuando la estimulación es escasa, monótona y no exige respuestas de complejidad creciente. En estos casos, aunque el niño pueda aprender todas las conductas necesarias para desenvolverse en la práctica de una forma efectiva, se le dificultará mucho el pensamiento abstracto, es por ello, que para desarrollar los niveles superiores del intelecto no basta con padres amorosos y equilibrados, es necesario además que estén capacitados y hayan adquirido un buen nivel intelectual, o en su defecto, que otra institución como la escuela los sustituya y se encargue de desarrollar esta área de la personalidad y el intelecto.
4.4.- Las normas: otro factor muy importante, es la forma como los padres tratan de encausar la conducta del niño para que se adecue a las exigencias del ambiente. Esto se hace a través de las normas; aunque el contenido de ellas puede ser muy variado, los estilos para inducir o imponer estas conductas pueden reducirse a cuatro modelos básicos.
- Normas protectoras permisivas: Los padres que siguen este método, suelen tener ideas claras de lo conveniente. El número de prohibiciones es relativamente escaso y está dirigido a proteger al propio niño o proteger la integridad de otras personas u objetos. Dan casi siempre el mismo tipo de respuesta ante las transgresiones y ante los éxitos, refuerzan las conductas positivas y señalan las negativas sin utilizar calificativos denigrantes. Tratan de evitar el castigo físico, en la medida de lo posible hacen que el niño tome conciencia del resultado de su conducta. Por otra parte, en forma progresiva y en relación directa con el aprendizaje adquirido, le van dando mayor autonomía y libertad. En estos niños se promueve la responsabilidad, se les enseña a ver la relación entre sus actos y las consecuencias de estos, lo que les ayuda a autorregularse.
- Normas represivas: Son una serie de actitudes y conductas cuyos factores comunes son el predominio de la agresión y el gran número de prohibiciones. Estas conductas van desde los insultos verbales, humillaciones e intimidaciones, hasta la agresión directa en diversos grados de intensidad, como encerrarlos en cuartos oscuros, arrodillarlos sobre granos de maíz, quemarlos, golpearlos.
Mientras más agresivos sean los padres, más fuertes los castigos y menores los motivos para castigar, mayor será el número de alteraciones que se provoque. El niño reprimido puede exhibir una gran cantidad de conductas inadaptadas, que van desde la sumisión y los miedos irracionales hasta la rebeldía a ultranza y la agresividad sin límites.
- La ausencia total de normas: Consiste en permitirle al niño hacer todo lo que quiera, sin freno alguno y sin disciplina, aunque su conducta sea francamente censurable y asocial. Estos niños tienden a desarrollar conductas exigentes, son agresivos, irresponsables, impulsivos, sin consideración hacia los otros.
- Las normas variables: Consiste en cambiar el estilo de las normas de acuerdo al estado de ánimo de los padres. Si se sienten bien, le permiten hacer al niño lo que él quiera; si están molestos, lo castigan brutalmente ante cualquier falta. Los niños sometidos a estas variaciones no saben nunca que esperar, deben estar atentos para intentar deducir

como están los padres. Todo esto los induce a ser ansiosos, manipuladores, explosivos, impulsivos e imprevisibles.
4.5.- Los valores: Los códigos morales y éticos aprendidos durante la infancia, muchos de ellos en el seno de la familia, resultan de enorme importancia, tanto para promover la adaptación adecuada y el equilibrio mental, como para fomentar los conflictos interpersonales e intrapsíquicos. A pesar de la enorme variedad de sus contenidos aquí los dividiremos en dos estilos opuestos:
- Los valores morales no adecuados a las circunstancias, que se imponen como verdades absolutas y en forma rígida, suelen ser fuente permanente de problemas, tanto entre los miembros de la familia como en el interior de cada uno, cuando se oponen a la satisfacción de necesidades fundamentales.
- Los valores éticos flexibles y actualizados, que toman en cuenta tanto las necesidades personales como el bien común, resultan muy útiles como guía general, tanto en la conducta familiar como en la de cada uno de sus miembros en particular.
4.6.- Los estilos de comunicación familiar: La forma como cada persona se expresa, depende en gran medida de lo que ha aprendido en su hogar. A pesar de las diferencias individuales que puedan existir, cada familia tiene una tendencia a comunicarse de determinada manera.
Aunque la expresión de los sentimientos y pensamientos suelen ir juntos, aquí los diferenciamos con fines didácticos:
- Expresión de sentimientos: Existen tres formas básicas. En algunas familias se fomenta la represión de los sentimientos, se promueve el distanciamiento emocional y la actitud reservada entre sus miembros. Se tratan de imponer normas de "cortesía y buena educación" y se coarta cualquier manifestación abierta de lo que se siente, lo cual es considerado como una falta de respeto o un signo de inmadurez. En otras familias, por el contrario, existe muy escaso control sobre las emociones; entre sus miembros son muy frecuentes las explosiones de rabia, los accesos de llanto o risa, los gritos, las peleas escandalosas, etc. En estas familias se promueven personalidades inestables y explosivas.
Un tercer grupo de familias es intermedio, logra el equilibrio. Sus miembros han aprendido y están autorizados a expresarse emocionalmente, pero también logran contenerse; de esta forma adecuan su expresión afectiva a las circunstancias, lo cual facilita la estructuración de personalidades estables, capaces de dar y recibir afecto, pero que no se dejan llevar por sus explosiones emocionales.
- Expresión del pensamiento: Aquí describiremos dos modelos opuestos. En algunas familias el estilo de comunicación básica es la expresión directa, clara y precisa. Sus miembros han aprendido a pedir lo que necesitan en forma explícita y a actuar abiertamente para conseguirlo. Son capaces de reconocer sus errores y de rectificar. En otras por el contrario, la pauta es la comunicación ambigua, la descalificación, la lucha solapada por el poder, la manipulación, los mensajes contradictorios y paradójicos que nunca se aclaran, etc. Entre sus miembros es muy difícil la autocrítica, cualquier observación es tomada como agresión y se defienden de ella, por lo tanto, les cuesta mucho trabajo rectificar. La mayor parte de las familias se sitúan entre estos dos extremos.
4.7.- La educación sexual: Alrededor de los tres o cuatro años de edad comienzan los niños a mostrar intereses sexuales. La forma como los padres y maestros reaccionan ante ello será un reflejo de las normas y valores que tengan, en especial de su propia concepción de la sexualidad.
Adultos amorosos, protectores, sin prejuicios, podrán con facilidad dar la información sexual en una forma clara, sencilla, veraz; la adecuarán a la capacidad de comprensión del niño, permitirán la auto y heteroexploración, pautarán algunas normas para protegerlos sin reprimirlos. En una situación así, es muy difícil que se desarrollen conflictos en esta área. Lo contrario ocurre cuando el sexo es considerado malo, pecaminoso, sucio, entonces, o se prohíbe explícitamente, o se trata como un tabú del que nunca se habla, se evaden las preguntas o

se miente abiertamente. En estos casos el niño piensa que el sexo es algo que debe ser ocultado y negado, tratará entonces de reprimir sus impulsos, que son experimentados como vergonzosos y pecaminosos, presenta grandes sentimientos de culpa ante las fantasías sexuales o la necesidad de masturbación.
Resultan también inconvenientes la sobreestimulación sexual y la combinación de represión con actitudes seductoras, de esta manera se fomentan desequilibrios en esta área que serán fuente continua de conflictos a lo largo de toda la vida de la persona.
4.8.- La estructura familiar: Es importante el número de miembros que forman una familia, es muy diferente la vivencia de un hogar constituido por los padres y uno o dos niños a la de grupos de 10 o 12 hermanos, que además convivan con abuelos, tíos y primos. Será muy diferente la repercusión que sobre los hijos tendrán padres unidos física y emocionalmente a padres separados, divorciados o muertos.
Influye también la ubicación cronológica que ocupa entre los hermanos, porque de acuerdo a ello tenderá a desarrollar determinados comportamientos; el hijo único es generalmente mimado y consentido, no tiene que competir por el cariño y atención de los padres, esto fomentará una conducta egocéntrica, con grandes dificultades para compartir y competir. El primogénito, sobre el cual generalmente se hace recaer la responsabilidad de cuidar a sus hermanos menores, tiende a desarrollar el don de mando y a luchar por mantener el poder. El segundo suele tener un agudo sentido de competencia, bien sea en forma directa o mediante estrategias de manipulación. Para los intermedios no hay características específicas, dependerán mucho de las alianzas que se establezcan. Al último de varios hermanos le suelen tocar los padres "cansados", menos exigentes, más tolerantes, esto con frecuencia le proporciona una serie de beneficios sin mucho esfuerzo, de allí que tiendan a ser cómodos y despreocupados y a utilizar la energía de los demás para su propio beneficio, en algunos casos pueden superar a sus hermanos.
También es importante la proporción de niños y niñas, es diferente la vivencia de parejas de hermanos del mismo sexo, a la de sexos opuestos, o cuando se es el único varón entre varias hermanas y viceversa.
4.9.- Las experiencias traumáticas: Determinados acontecimientos, sobre todo si ocurren en edades iniciales de la vida o en niños cuya experiencia vital previa haya sido desfavorable, pueden dejar huellas profundas en el individuo y servir como desencadenantes de alteración mental. Aquí se engloban todas las situaciones capaces de provocar intenso dolor, miedo, humillación o culpa. Los efectos de estos hechos podrán ser disminuidos o exacerbados, lo que dependerá de la actitud que asuman los adultos.
4.10.- Factores sociales: Los factores socioeconómicos determinan las normas y valores generales de una sociedad, así como las posibilidades reales que cada miembro tiene para desarrollar o no sus potencialidades, y para recibir o no ayuda en caso de que lo necesite.
Nuestra sociedad, aparte de la forma injusta en que reparte sus riquezas, ofrece algunas otras características que favorecen el desequilibrio emocional. Entre estas tenemos:
- La velocidad del cambio: Esto ha provocado una variación continua de las normas y la escala de valores. Esta inestabilidad exige para mantenerse sano una gran capacidad de adaptación. Quienes por su infradotación biológica o sus aprendizajes inadecuados no están a la altura de estas exigencias, presentarán ante los cambios síntomas de enfermedad mental, como ansiedad, depresión, apatía, confusión.
- La competencia y la búsqueda del éxito colocan al hombre contra el hombre, rompen los lazos fraternos de solidaridad y amistad, condenan al individuo a una lucha continua, a la desconfianza, a la soledad. Como el "éxito" está reservado a unos pocos, la mayoría podría sentirse defraudada y confundida, con riesgo de presentar síntomas de ansiedad y depresión compatibles con manifestaciones neuróticas.
- La condición de explotación, miseria, pobreza, que pesa sobre la mayoría de la población, hace que para ella la salud mental

sea una utopía. Carentes de protección, privados de afecto y estímulos adecuados, nacidos en hogares deshechos y altamente conflictivos, rechazados y humillados, los niños marginales se hacen más propensos a las enfermedades mentales graves.
En base a todas estas experiencias y situaciones, cada uno de nosotros va creando una idea de si mismo y del mundo, así se estructuran una serie de conductas características que constituyen la personalidad.
Un individuo que como producto de todas las circunstancias perinatales nace con una constitución psicofísica saludable y fuerte, ha sido deseado y querido, se desarrolla en un hogar armónico donde se satisficieron sus necesidades, aprendió normas adaptativas y gratificantes, es probable que tenga una idea de que él está bien, que el mundo es bueno, y tienda a establecer relaciones gratificantes, a adaptarse o defenderse de las situaciones patológicas; estructura de esta forma una personalidad estable. Un individuo así tiene pocas probabilidades de presentar alteraciones mentales, salvo aquellas que sean el producto de una acción directa sobre el SNC.
En el caso contrario, todos los factores que determinan una constitución psicofísica débil, así como las experiencias vitales donde prive el desafecto, el abandono, la agresión, la falta de estímulos, las normas contradictorias y agresivas, fomentarán en el individuo que él, o el mundo, o ambos están mal. Aprenderá a reprimir, negar, proyectar en otros sus propios conflictos, distorsionará la realidad. Como sienten el mundo como algo hostil estarán a la defensiva, serán agresivos o sumisos; provocarán en los demás conductas de explotación y hostilidad, lo cual confirmará sus ideas con respecto al mundo y perpetuará su conducta. Estos individuos estructurarán personalidades inestables, estarán predispuestos a sufrir cualquier tipo de patología mental, la cual variará en cada uno de ellos de acuerdo a la forma como se combinen en cada caso particular todos los factores aquí expuestos, y tal vez otros que desconocemos todavía.
Resumiendo: los factores que se describieron son a la vez responsables de la estructuración de la personalidad y de la predisposición hacia conductas saludables o hacia patologías.
A lo largo de toda la vida, el individuo será sometido a una serie de situaciones de estrés que pondrán a prueba su capacidad de adaptación. Cuando la personalidad es básicamente estable y el estrés no es muy intenso o constante, en la mayoría de los casos pasará la prueba y mantendrá su salud, pero en caso contrario, las situaciones conflictivas desencadenarán procesos patológicos llamados reactivos, cuya gravedad será directamente proporcional a la intensidad del estrés y a la inestabilidad previa de la personalidad.
Existen situaciones en las cuales puede desarrollarseuna conducta inadecuada, sin que exista un factor desencadenante externo claramente definido, y sin que puedan demostrarse alteraciones primarias del SNC. En estos casos se dice que el origen es endógeno, no orgánico; se quiere decir con ello que se debe a conflictos psicológicos, generalmente de origen infantil, cuya relación directa con la situación actual escapa tanto a la observación externa como a la introspección.
Por otra parte, cuando la enfermedad está determinada por un agente causal que produce lesiones o modificaciones en el funcionamiento del SNC, recibe el nombre de orgánica, puede deberse a:
1) Alteraciones del Sistema Nervioso Central: El Sistema Nervioso es el sustrato material de todas nuestras conductas y sentimientos, es por ello lógico pensar que cualquier alteración en su estructura y funcionamiento se traduzca irremediablemente en trastornos mentales. Sin embargo, esto no es así, las funciones psicológicas superiores no están localizadas o fijadas en un área determinada, surgen de una complicadísima red de interacciones y circuitos de retroalimentación que conectan entre si las diversas zonas. Es por ello que las lesiones focales, a menos que afecten un área crucial para la activación o integración global de los procesos cerebrales, pueden ser en

buena parte compensadas por el funcionamiento total del sistema.
Lo contrario ocurre en los siguientes casos: Cuando las lesiones están localizadas en áreas como los sistemas reticular, límbico, frontal, ya que juegan un papel muy importante en la integración de la actividad cerebral y en los mecanismos de excitación, atención, motivación y emoción. En los procesos difusos que alteran muchas áreas.
En ambos casos se pueden producir trastornos de la conducta y de la afectividad, que pueden ser permanentes cuando hay lesión tisular, o reversibles cuando no hay daño estructural en los tejidos; es necesario recordar los conceptos de neuroplasticidad que cada día aportan mas conocimiento acerca del SNC.
Las alteraciones permanentes pueden ser congénitas, o pueden ser el producto de neoplasias, traumas físicos, o procesos degenerativos de cualquier etiología.
Las alteraciones reversibles pueden ser:
- Procesos inflamatorios de etiología infecciosa o traumática, que no dejen daño tisular.
- Desorganización transitoria de la actividad cerebral debido a epilepsia.
- Alteraciones bioquímicas en las cuales se producen trastornos de la síntesis, liberación o destrucción de los neurotransmisores.
- Acción de agentes tóxicos: estos pueden ser endógenos (productos de alteraciones metabólicas, enfermedades como diabetes, insuficiencias renal y hepática), o exógenos (alcohol, alucinógenos, venenos de acción psicotropa).
2.- Alteraciones en el Sistema Nervioso Autónomo: El sistema simpático prepara al individuo para responder rápidamente ante las situaciones de emergencia, mientras que el sistema parasimpático es esencialmente un sistema de mantenimiento que facilita las funciones normales de los órganos con los cuales está conectado.
Normalmente existe un equilibrio entre estos grupos esencialmente antagonistas, pero cualquier disfunción en la transmisión de los impulsos, dará lugar a reacciones deficitarias o excesivas en los órganos activados por ellos.
En el caso de la hiperfunción simpática, por ejemplo, se liberará excesiva cantidad de adrenalina, la cual desencadenará una reacción general de alerta, con todas las manifestaciones físicas y psíquicas que le son características, como consecuencia, el individuo se siente en situación de peligro, aun cuando no existan razones externas para ello.
3.- Alteraciones del Sistema Endocrino: Debido a que pequeñas cantidades de hormonas pueden tener efecto sobre un gran número de funciones corporales, es lógico pensar que su alteración puede también traducirse en síntomas psíquicos, por ejemplo, la ACTH estimula la corteza suprarrenal, la cual interviene de manera esencial en las reacciones de estrés; la hiperfunción tiroidea produce síntomas semejantes a los estados de ansiedad, la hipofunción produce síntomas similares a los cuadros depresivos.

LA COMUNICACIÓN
Aunque el concepto moderno de comunicación no se limita a la interacción humana, sino que por el contrario se amplía a toda la información y/o energía que un sistema transfiere a otro, sea éste un ser vivo o una máquina, el propósito de este tema no es tan amplio.
Nos centraremos en la comunicación interpersonal, o sea la forma como nos relacionamos con los demás seres humanos a través de una continua emisión y recepción de mensajes.
Es más, de toda la gama de posibilidades que nos brinda el estudio de este tipo de comunicación, nos limitaremos sólo a aquellos postulados básicos que tienen importancia en la práctica cotidiana y que pueden ayudarnos a comprender la relación médico-paciente.
Estos postulados son los siguientes:
1)No es posible dejar de comunicarse:
Todos los seres vivos somos sistemas muy complejos en continua interacción con el medio. El medio donde nos desenvolvemos los humanos es básicamente la sociedad humana, en ella queramos o no, lo sepamos o no, nos estamos relacionando siempre con otras personas, estamos emitiendo y recibiendo mensajes de forma permanente.
Es imposible dejar de comunicarse aunque así lo queramos. Ej.: un individuo que no desea comunicarse podría permanecer callado e inmóvil en un rincón y no responder a los mensajes que los otros le dirijan, sin embargo, su actitud es en si un mensaje que les comunica que no quiere comunicarse, ante ello los otros tampoco podrán dejar de responder, podrán insistir, insultarlo, hacerse los indiferentes o retirarse, pero todas estas conductas son también mensajes. Es más, si el individuo se aísla de todo contacto humano y se retira a una montaña, su decisión es también un mensaje, y cuando los otros respondan a ese mensaje se habrá establecido entre ellos una comunicación.
2) Existe comunicación verbal y no verbal:
2.1 La verbal incluye todos los signos trasmitidos mediante la palabra oral, escrita, señas. Las diversas lenguas se estructuran mediante la asignación convencional de significado a las diferentes agrupaciones de signos. Este tipo de lenguaje es preciso, conciso y fácilmente comprensible por todo aquel que entienda ese idioma.
2.2 La no verbal incluye muchos elementos, como son, el contexto donde se produce la comunicación verbal, el tono e inflexión de la voz, los silencios, las miradas, los gestos, las actitudes, las ropas, el arreglo personal, los movimientos en general, las reacciones fisiológicas, así como todos los símbolos. El significado de esta forma de comunicación no es preciso, por el contrario, es ambigüo, puede indicar muchas cosas a la vez, a veces contradictorias, por otra parte, es más fácil y comprensible por cualquier otro ser humano sin dependencia del idioma que habla.
En la relación interpersonal ambas formas de comunicación pueden darse simultáneamente. Hablamos de congruencia cuando una refuerza a la otra, ej. si un individuo dice “estoy furioso” y su tono de voz es alto, su cara está roja, sus ojos congestionados, golpea la mesa, al ser percibido no habrá dudas, se sabrá que realmente está furioso; por el contrario, hablamos de incongruencia cuando una forma de comunicación niega, descalifica y desvirtúa a la otra. Ej. si al decir “estoy furioso” la voz es apenas audible y temblorosa, la cara está pálida y la frente sudorosa, el mensaje no verbal niega al verbal y se produce una contradicción. En el ejemplo antes citado, es fácil para el interlocutor deducir que realmente lo que tiene es miedo, pero no siempre la contradicción es tan palpable, en la gran mayoría de los casos sutiles incongruencias hacen que el mensaje sea ambigüo y cada quien pueda darle una interpretación diferente, se crean así condiciones para muchos conflictos interpersonales.
3) En toda comunicación existen dos niveles, el contenido y el proceso:
3.1.- El contenido es el tema acerca del cual se habla o se escribe. Ej. en estas líneas el contenido es la “comunicación”. El contenido es generalmente obvio y se expresa en forma verbal.

3.2.- El proceso es todo lo que ocurre entre los comunicantes mientras intercambian sobre determinado contenido. En la comunicación oral el proceso está dado por la forma como hablan, quien interviene más, quien calla, como se toman las decisiones sobre la continuación de un tema o su cambio, quien asume el rol superior, quien asume el rol inferior, etc.. Este segundo nivel ocurre por lo general menos evidente, no es obvio, es necesario estar alerta para percibirlo con claridad, porque los mensajes que definen el proceso son generalmente no verbales.
4) A través del proceso se define el patrón de relación: Se entiende por relación el lugar que cada uno de los participantes ocupa en una comunicación con respecto al otro.
La relación puede ser:
4.1.- Simétrica: En este tipo los participantes se reconocen como iguales entre si y el poder que uno tenga sobre el otro es pequeño.
4.2.- Complementaria: Es una relación desigual. Uno ocupa una posición de poder o superioridad y el otro de subalterno o de inferioridad. Ambas posiciones se complementan.
Este tipo de relación permite al que ocupa el lugar de superioridad influir directamente sobre la conducta del otro, para bien o para mal.
La relación complementaria se estructura de dos formas básicas:
4.2.1.- Por esfuerzo personal. En este caso la relación de los participantes al inicio es simétrica, pero a medida que ocurren los intercambios uno se destaca, se le oye más, se le sigue, va adquiriendo autoridad hasta lograr una posición de superioridad, mientras que los otros ocupan el rol complementario inferior. Este proceso puede ser espontáneo, sin que los participantes se den cuenta. También existe una serie de estrategias para obligar al otro a ocupar el lugar que uno de ellos quiere que ocupe. Se llama imposición cuando esta estrategia es abierta y obligante, uno de los participantes le exige al otro que permanezca en, o asuma determinada posición. Se llama manipulación, a una estrategia mediante la cual uno de los participantes hace creer al otro que él es el que tiene el poder, cuando en realidad es lo contrario, en ese caso no se exige la conducta deseada explícitamente, sino que se maniobra para que el otro haga lo que no quiere sin que se de cuenta. Se llama negociación abierta, cuando los participantes expresan de manera directa lo que quieren y se procede a definir la relación de mutuo acuerdo en forma explícita.
4.2.2.- Por status. Aquí los participantes desde el principio saben quien ocupa cada rol, porque esto ya viene dado en la estructura misma de una situación determinada. Ej. en el ejército el soldado sabe que debe obedecer al sargento, éste al teniente, etc. El hijo pequeño está subordinado al padre, el alumno al profesor. Este poder suele ser otorgado por la costumbre, por elecciones, o por decisión de un nivel jerárquico superior.
Ninguno de estos dos tipos de relación es en si mismo bueno o malo, lo habitual es que durante el proceso los roles cambien y se alternen. Amigos con una relación simétrica pasan a complementaria, maestros que son influidos por sus alumnos, padres que son criticados por sus hijos, etc. Sin embargo, en los grupos tiende a estabilizarse un tipo de relación, el que por más tiempo ocupa el rol de superioridad se transforma en el líder.
5) El que ocupa el rol complementario superior ejerce el poder a través de diversos estilos de liderazgo. Este puede ser:
5.1.- Impositivo y autoritario: Él dice lo que tiene que hacerse, trata de eliminar toda disidencia. Este tipo de dirección es útil en casos de emergencia, caos, desorden, pero se transforma en represivo en condiciones normales.
5.2.- El manipulador paternalista: Trata de complacer pareciendo simpático, pero oculta información, estimula la dependencia y reprime o descalifica los intentos de autonomía.
5.3.- El que deja hacer: Permite que cada quien actúe de acuerdo a sus intereses. Este es muy desventajoso en situaciones de emergencia y en grupos poco capacitados, pero muy útil ante personas altamente calificadas y autoconducidas.

5.4.- El democrático no manipulador: Consulta la opinión de los otros, toma en cuenta el consenso, trata de ser justo con todos. Este liderazgo es muy útil en condiciones normales con grupos medianamente capacitados, pero es poco efectivo en condiciones de emergencia que requieran la toma de decisiones rápidas.
5.5.- El liderazgo situacional: Es un estilo muy flexible que se adapta a las condiciones. En caso de emergencia, desorden, anarquía o bajo nivel de autoconducción actúa en forma impositiva, pero trata de que el grupo se organice y se autocontrole. A medida que esto ocurre se torna democrático y se logra obtener un alto nivel de autoconducción, entonces deja hacer.
6) El poder puede ser utilizado para beneficio personal o para ayudar:
6.1.- Beneficio personal: En este caso tenderá a ejercitar un tipo de liderazgo que garantice que sus subordinados no se desarrollen y piensen en proponerle una relación simétrica, o inviertan la complementariedad.
6.2.- Para ayudar a los que ocupan el nivel inferior a desarrollarse: Aquí se utiliza el poder para promocionar el crecimiento de las potencialidades latentes.
Ej. El padre puede utilizar su posición para enseñarle al hijo normas útiles y prepararle para su progresiva independencia; el maestro puede darle información y metodología al alumno para que aprenda a aprender; el médico utiliza su influencia para lograr aquellos cambios que le permitan al paciente recuperar la salud. En este tipo de relación complementaria hay una tendencia hacia la simetría, el padre desea que el hijo sea independiente, el profesor que su alumno se gradúe y el médico que su paciente se cure.
7) En toda comunicación pueden producirse acuerdos y desacuerdos tanto en el contenido como en la relación: Existen las siguientes posibilidades:
7.1.- Acuerdo tanto en el contenido como en la relación. En esta situación los participantes tienden a comprender con claridad lo que ocurre entre ellos y en general se sienten bien y contribuyen a mantener la situación así, porque sienten que obtienen beneficio de ello.
7.2.- Desacuerdo en el contenido y acuerdo en la relación. Ej. Dos amigos que mantienen una relación simétrica, no están de acuerdo sobre determinado tema, pero esto no pone en peligro su relación; un alumno puede no estar de acuerdo con la opinión emitida por el profesor pero sigue aceptando su autoridad.
7.3.- Acuerdo en el contenido pero no en la relación. En este caso quienes interactúan piensan de la misma manera. Ej. Una misma ideología política o religiosa, pero no están de acuerdo entre si con el individuo que tienen como jefe.
7.4.- Confusiones entre el contenido y la relación. Cuando esto ocurre los participantes tratan de resolver un problema a nivel del contenido (en el cual están de acuerdo), en lugar de hacerlo a nivel de la relación que es donde están en desacuerdo.
7.5.- Desacuerdos tanto en el contenido como en la relación. Este tipo de relación generalmente lleva al conflicto abierto.
Aunque la actitud de aceptación y rechazo puede depender de las características personales, es frecuente que el tipo de liderazgo influya en ello, si un individuo se siente tomado en cuenta y ayudado, tendrá menos motivos para rechazar la relación que otro que se sienta descalificado y agredido.

CARACTERISTICAS DE LA COMUNICACIÓN CONFLICTIVA Y NO CONFLICTIVA
De lo ya expuesto se puede deducir que en la comunicación humana existen una serie de reglas implícitas, que se cumplen en el caso de la interacción no conflictiva y se violan en el de la conflictiva.
1) La comunicación conflictiva suele presentar varias de estas características:
Contenido: en el desarrollo del tema puede haber diversos grados de incongruencias y/o inexactitudes evidentes.
Proceso: no toma en cuenta el contexto donde se realiza la comunicación.
No asume la responsabilidad por lo que dice.
Tiene una expresión inadecuada de los sentimientos.
Hay incongruencia en los dos sistemas de señales.
Confunde los niveles de conflicto, trata de resolver a nivel de contenido lo que corresponde a la relación y viceversa.
Utiliza con frecuencia la manipulación y la descalificación.
Es impermeable a la crítica y no sabe autocriticarse.
Tiende a establecer formas rígidas de relación.
Produce sensaciones desagradables en los participantes.
2) La comunicación no conflictiva suele presentar estas características generales:
Contenido: la forma de expresión es comprensible y coherente con pocas inexactitudes.
Proceso: adecua las formas de expresión a las condiciones ambientales.
Asume la responsabilidad por lo que comunica.
La expresión de sus sentimientos es adecuada.
Hay congruencia entre los dos sistemas de comunicación.
Diferencia los conflictos del contenido de los de la relación.
No descalifica y toma en cuenta a los otros.
No manipula, negocia en forma abierta si las condiciones lo permiten.
Es permeable a las críticas y se autocrítica en forma justa.
La relación es fluida con roles intercambiables.
Favorece el desarrollo mutuo.
Produce sensación de bienestar.
LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE
Lo descrito para la relación interpersonal puede ser aplicado a la relación médico- paciente.
1. La relación médico paciente es del tipo complementaria por status, lo cual significa que el médico tiene poder para actuar sobre el paciente, la sociedad le da al médico una posición de superioridad, por la información que maneja y la serie de mitos y creencias que se han construido alrededor de su figura. Por el contrario, el paciente está en una posición de minusvalía (complementaria inferior), sufre, está angustiado y busca ayuda; el médico tiene la capacidad de brindar esa ayuda. De la forma como utilice el médico ese poder dependerá:
1.1.- Que la relación sea de ayuda, en cuyo caso el paciente lo aceptará, sentirá fe en su médico y seguirá sus instrucciones, puede entonces aliviarse, curarse, o al menos sentirse comprendido.
1.2.- Que la relación no sea de ayuda, entonces el paciente la rechazará, perderá la fe, no seguirá las indicaciones, faltará a las citas, ocultará información, cuestionará la relación, así el médico perderá la oportunidad de curar.
2. Factores que influyen en este tipo de relación: El médico es una figura de autoridad, ante él, el enfermo de manera no consciente tenderá a comportarse como lo hizo con las figuras de autoridad de su pasado, principalmente con sus padres. A esto se le denomina en lenguaje psicoanalítico “transferencia”, por que el paciente transfiere al médico características y sentimientos que no le son propias sino de otras personas que han sido importantes en su vida. Si las experiencias previas del paciente con estas

figuras fueron positivas, tenderá a ver al médico como un ser lleno de poderes que le quiere hacer el bien (transferencia positiva); lo contrario ocurrirá cuando su experiencia previa con tales personas fue negativa (transferencia negativa). Contratransferencia es la respuesta inconsciente de las emociones del terapeuta ante el paciente y su transferencia, determinada por las necesidades del terapeuta. Sin embargo, esta actitud inicial puede ser reforzada o debilitada por una serie de mensajes que el paciente reciba, tanto del médico como del ambiente donde él está.
Entre estos mensajes están los siguientes:
2.1.- La información que recibe el paciente antes de entrar en contacto por primera vez con el médico. Si ha oído hablar de él sabrá de su “fama”, de sus éxitos y de sus “fracasos”; recibirá información no verbal del ambiente de la sala de espera, podrá también recibir información verbal de los pacientes que lo elogian, denigran o se refieren a él con indiferencia. El portero, la secretaria, y la enfermera también darán información al paciente, Ej. si el personal subalterno le habla en forma directa, cortés, le brinda la información que le pide, lo ayuda, lo atiende, el paciente se siente tomado en cuenta, el mensaje que recibe es: “tú eres importante para nosotros”, si por el contrario, no responden sus preguntas, lo tratan con frialdad e indiferencia, se sentirá descalificado, el mensaje que recibirá es “tú no eres importante para nosotros”.
Tanto la información de los otros pacientes como los mensajes provenientes del personal subalterno predisponen al paciente a favor o en contra del médico.
2.2.- El contacto directo con el médico. Este primer contacto es generalmente no verbal, el paciente percibe su expresión, su postura, su arreglo, su indumentaria, la forma como le atiende, como inicia la conversación, el tono y la inflexión de la voz. Todo esto le dará al paciente información de la actitud que el médico tiene hacia él. Si la actitud es receptiva, le será más fácil confiar y abrirse; lo contrario ocurrirá si la actitud del médico es de desinterés, aburrimiento o rechazo.
2.3.- La entrevista. Para lograr una relación de ayuda es importante que el paciente no se sienta juzgado o criticado, que se le permita hablar, que no sólo se le pregunte sino que se le de tiempo para que el pregunte si tiene dudas. Es también muy importante que mientras dure la entrevista la atención del médico esté dirigida hacia el paciente, son contraproducentes las interrupciones de personas ajenas, las llamadas telefónicas, las salidas del consultorio sin dar explicaciones, etc.
Durante la entrevista no se deben hacer más de dos preguntas al mismo tiempo, tampoco deben ser sugeridas las respuestas, las preguntas o intervenciones del médico no deben conllevar juicios de valor, se deben emplear expresiones facilitadoras de la participación del paciente así como se le debe instar a que nos aclare sus ideas. El médico debe tener presente que él también es un ser humano no necesariamente frío, silencioso e inflexible. Los lapsos de silencio que ocurren durante la entrevista pueden aparecer difíciles y tensos, pero muchas veces son de utilidad porque propician la expresión de las verdaderas preocupaciones del paciente.
Si se sospecha la presencia de ideación suicida que no ha sido expresada por el paciente se debe indagar con tacto y respeto, de igual manera si se está sospechando alcoholismo, abuso de otras sustancias, maltrato del niño etc. Los aspectos sexuales también son de gran importancia y deben ser investigados de forma firme y directa, por supuesto sin olvidar el respeto y la consideración que el paciente merece.
2.4.- El examen físico. Cuando se procede al examen físico es conveniente informarle lo que se va a hacer, se debe tratar su cuerpo con respeto, comprender su pudor si tiene que mostrarse desnudo; si el examen no es doloroso, se le informa antes; si es doloroso no se le niega, se le debe decir que se tratará de causarle la menor molestia posible, es también importante tranquilizar al paciente si se muestra muy angustiado, ayudarle a relajarse etc.
Durante el examen el paciente suele estar atento a los mensajes no verbales del médico.

Un signo negativo con la cabeza, arrugar la frente, arquear las cejas, puede ser interpretado como signo de enfermedad grave, por lo tanto es conveniente evitarlo.
Si son necesarios exámenes complementarios se debe explicar porque se hacen, si se sospecha de una enfermedad maligna es conveniente no dar información hasta tanto no se esté seguro de ella; pequeñas variaciones de los valores normales que no se ajusten al cuadro general, es preferible no darles importancia frente al paciente.
2.5.- La información al paciente. Una vez terminados los exámenes es conveniente que al paciente se le informe sobre su situación en forma clara, sin ambigüedades ni tecnicismos, adecuada al nivel educacional del paciente; si la situación reviste peligro se le debe dar la información sin alarmismo; si la enfermedad es mortal, tal información podrá ser dada o no al paciente, acerca de este punto hay diferencias de criterios, hay quienes piensan que el paciente tiene derecho a conocer su situación, que debe buscarse el modo y el momento adecuado para informarle. A los familiares hay que informarles siempre, en esto no hay reglas, aquí se pone en juego toda la pericia y el tacto del médico para evaluar y predecir el resultado de sus palabras.
Cuando el paciente tiene que ser referido a otro especialista hay que explicarle cual va a ser el curso de las acciones a seguir.
2.6.- La prescripción. Cuando se prescriben dietas, conductas y/o medicamentos, es conveniente aclarar el significado de ello; debe prepararse al enfermo para los efectos colaterales, contraindicaciones y prohibiciones de la utilización de otras sustancias, Ej. si un paciente está tomando tranquilizantes, se le debe advertir que debe abstenerse de tomar alcohol; si el medicamento produce sueño, se le debe prohibir conducir vehículos, etc. La manera como se da esta información varía de un paciente a otro, ya que hay algunos muy sugestionables, con ellos hay que cuidarse de no hacer énfasis en las complicaciones, ya que existe el riesgo de tener un efecto iatrogénico, o de que no tomen el medicamento, o de que lo tomen en menor dosis, lo que entorpece la labor terapéutica.
3.- El resultado de una adecuada relación médico-paciente: Si mediante las conductas anteriormente descritas se ha podido establecer una relación complementaria de ayuda, el paciente estará listo para colaborar, de aquí en adelante depende de la habilidad técnica del médico para hacer un diagnóstico correcto y un tratamiento adecuado. Haremos énfasis en que el manejo técnico del paciente sin haber logrado antes una adecuada relación, no bastará para lograr la mejoría, sobre todo en la mayoría de las enfermedades con un componente psicológico importante. En estos casos podemos observar en ocasiones el fracaso de los técnicos y el éxito de los curanderos, los cuales con poco conocimiento científico, pero con buen manejo de la relación son capaces de conseguir tal colaboración del paciente que puede mejorar o curar en forma casi “milagrosa”. Estos curanderos utilizan la “fe” que el paciente tiene en determinadas fuerzas “sobrenaturales”, parte de su poder estriba en demostrarle que él es intermediario; además le dedica mucha atención al paciente en ritos que a veces duran horas, durante los cuales no debe ser molestado, le explica luego la enfermedad en términos adecuados a la mayoría de las creencias populares, todo esto lo hacen con seguridad. El mensaje no verbal implícito sería algo parecido a esta secuencia, “Yo (el curandero) tengo poder, ese poder me permite manejar fuerzas sobrenaturales, tú tienes la suficiente importancia como para que yo te dedique mi tiempo y mi esfuerzo. Si logra convencer a un paciente cuya enfermedad es de origen psicógeno, como una parálisis histérica, obtendrá buenos resultados, esto contribuirá a su fama y a hacer más fácil la relación en otra ocasión.
El médico por su parte tiene gran apoyo científico, puede disponer de los últimos adelantos técnicos, los más sofisticados medios de diagnóstico y tratamiento, pero sólo si logra establecer una relación de confianza, podrá convencer al paciente del poder de la ciencia y logrará movilizarlo con éxito hacia la curación. Sólo si tiene

confianza en su médico y cree en su mejoría colaborará activamente y tendrá mayores posibilidades de éxito.
El rol del médico es una forma de institucionalizar necesidades muy sentidas por la humanidad, como las de proporcionar y recibir ayuda y consuelo. La necesidad de creer y confiar es una expresión de amor, dada a través del cuidado de la salud y de la vida; es la proyección de la dedicación que un día recibimos de nuestros padres y que guardamos como tesoro en nuestras mentes. Es probable que gran parte de su fuerza y su poder radique en su capacidad para movilizar hacia la vida cuando se infunde seguridad y fe, o su destructividad cuando se promueve la desconfianza, la inseguridad y el resentimiento.
En otra época y otra cultura al médico se le llamó “señor de la vida y de la muerte”, este sigue siendo nuestro rol y nuestra responsabilidad ante nosotros mismos y la sociedad que nos otorgó ese poder.

LA HISTORIA PSIQUIÁTRICA
En el capítulo anterior hemos visto, que la tendencia al equilibrio o desequilibrio mental es el producto de una serie de acontecimientos que ocurren a lo largo de la vida del sujeto. Es por ello, que para poder entender la conducta de un individuo, se hace necesario además de conocer sus circunstancias actuales, informarse sobre los hechos más importantes de su vida, a fin de poder establecer una correlación entre el presente y el pasado. En los pacientes psiquiátricos que acuden a consulta por primera vez, esta investigación se hace durante una o más entrevistas, en las cuales se van obteniendo los datos necesarios.
Con el fin de facilitar este proceso, se ha estructurado un modelo llamado “historia psiquiátrica”, que nos permite recabar la información en una forma sistemática y organizada. Esta es una historia médica que hace énfasis en la biografía y en la forma de relación que mantuvo o mantiene el paciente con las personas significativas de su vida.
La Historia Psiquiátrica es el registro completo, confidencial, que realizamos a todo paciente psiquiátrico que atendemos por primera vez, se establece un diálogo (anamnesis) que genera la relación médico- paciente.
El modelo que a continuación describimos no pretende ser un molde rígido, que debe ser seguido “al pie de la letra”, es una guía para orientarse durante la entrevista y sistematizar la transcripción de la información obtenida. Esta historia consta de las siguientes partes:
1.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
Nombre, edad, sexo, lugar y fecha de nacimiento, estado civil, grado de instrucción, ocupación, dirección, número telefónico, fecha del examen, nombre del médico que realiza la entrevista.
2.- MOTIVO DE CONSULTA:
Se describe el motivo por el cual se consulta, se recomienda colocar entre comillas las palabras textuales del paciente y/o de otro informante.
3.- ENFERMEDAD ACTUAL:
Se describe cuando y como se iniciaron los síntomas o problemas, si hay o no desencadenante aparente, cómo ha sido su evolución, que intentos ha hecho para solucionarlos y cuales han sido los resultados, si fue atendido por otro médico, en este caso se debe especificar el tipo de tratamiento y sus resultados; se finaliza esta parte con la descripción de la situación actual, se relata que hace en la actualidad, con quien vive, que conflictos tiene, etc. Debe especificarse si es el paciente u otra persona quien nos facilita la información.
4.- PERSONALIDAD PREMÓRBIDA:
Aquí se describen las características generales de su personalidad; si tiende a ser pasivo o activo, dependiente o independiente, solitario o gregario, dominante o sumiso, tímido o audaz, confiado o desconfiado, afectuoso o inafectivo, controlado o explosivo, que sentimientos puede expresar con facilidad y cuales reprime. Es importante también precisar cual ha sido su posición existencial básica, como se sentía y relacionaba antes de la aparición de los síntomas.
5.- HISTORIA PERSONAL (antecedentes personales):
En esta parte se transcribe la información obtenida sobre embarazo, parto, desarrollo psicomotor, alimentación y satisfacción de otras necesidades básicas, estimulación, situación económica durante la infancia, normas y valores familiares, patrones de relación, vida sexual, adolescencia, relaciones de pareja, estudio, trabajo y cualquier otra situación que al paciente le parezca importante.
Esta información puede escribirse siguiendo el siguiente orden:
5.1.- Embarazo: se trata de averiguar si fue deseado o no, cual fue su duración y en que condiciones psicofísicas se encontraba la madre.
5.2.- Parto: se indica como fueron las condiciones del parto, si tuvo o no asistencia médica, si fue domiciliario u hospitalario, eutócico o distócico, si hubo o no sufrimiento fetal, etc.
5.3.- Satisfacción de necesidades básicas: esto puede deducirse sabiendo cuales eran las

características psicológicas de la madre, cuanto tiempo permanecía cerca del niño, cuanto tiempo recibió lactancia materna y como fue su salud general durante los primeros años.
5.4.- Estimulación: a veces es difícil obtener estos datos, pero también pueden deducirse por las características de la madre y otros adultos que lo cuidaron, el nivel socioeconómico y de información que tenía la familia, el número de personas que conformaban el grupo familiar, si tuvo o no juguetes, como fue su desarrollo psicomotriz y si asistió o no a la escuela, así como su historia y evolución escolar.
5.5.- Condiciones socioeconómicas durante la infancia: es importante saber si estas permitían satisfacer fácilmente las necesidades básicas o si por el contrario imponían fuertes privaciones a la familia.
5.6.- Enfermedades de la infancia, adolescencia y adultez, debe especificarse evolución, tratamientos, etc.
5.7.- Normas disciplinarias: se indica quien imponía la` disciplina, que métodos usaban y como reaccionaban los padres ante las transgresiones.
5.8.- Valores: se indaga sobre los valores que guiaban o guían a la familia, si estos son explícitos o ambiguos, si crean conflictos o facilitan la relación.
5.9.- Patrones de comunicación: se señala el modelo básico, si la comunicación es franca y abierta, ambigua y conflictiva, o prevalece el distanciamiento y la indiferencia.
5.10.- Escolaridad: es importante preguntar este dato, no sólo por la estimulación e información que recibió en ella, sino también, porque de la forma como se ha relacionado con condiscípulos y maestros, así como la conducta, puede deducirse como ha sido su capacidad de adaptación y de relación con iguales o con figuras de autoridad. Es necesario conocer el nivel de escolaridad alcanzado.
5.11.- Sensación general sobre su infancia: esto resume todo lo anterior, es por lo tanto muy conveniente investigar si la recuerda como algo grato, hermoso y alegre, o si por el contrario siente que fue triste, llena de penalidades, miedos y amarguras. A veces es difícil recordar si durante la infancia sufrió, por ello resulta útil preguntar por ciertas conductas que son indicativas de sufrimiento; entre estas conductas tenemos, caprichos para comer, rabietas, enuresis es decir la persistencia de micciones involuntarias más allá de la edad en que se alcanza el control vesical (antes de los cinco años), puede ser diurna y/o nocturna. Chupeteo de los dedos o de otros objetos (esquina de las sábanas, almohadas o cobijas), terrores nocturnos, pesadillas, miedos irracionales, onicofagia, sonambulismo, somniloquios, conductas inhibidas o rebeldes.
5.12.- Vida sexual: se pregunta sobre la actitud general que había en su casa acerca del sexo, si le dieron información sus padres, en caso de no haber obtenido la información en su hogar como la obtuvo, si se masturba o lo ha hecho, que ha pensado acerca de ello, como fueron sus primeras experiencias, si tuvo relaciones homosexuales y/o heterosexuales, a que edad, como ha sido su vida sexual, etc. En caso de mujeres se indica a que edad presentó la menarquia, si estaba informada o no, como reaccionó ante ella y como han sido y como son sus menstruaciones.
5.13.- Su vida de adolescente, sus inquietudes y conflictos, sus amistades y noviazgos, sus enemistades, etc.
5.14.- Actividad académica, inicio de escolaridad, estudios realizados, en que tipo de instituciones, rendimiento, relaciones con compañeros y educadores.
5.14.- Vida laboral, a que edad comenzó a trabajar, como se ha desempeñado, duración de los empleos, causas de retiro, y si se ha sentido satisfecho con su trabajo.
5.15.- Vida matrimonial, edad en la cual se casó o unió en concubinato, como ha evolucionado su relación, que conflictos y satisfacciones se han hecho mpresentes, si tiene hijos, cuantos, que sexos y edades tienen, que significan para él o ella, etc.. Es necesario conocer acerca de divorcios, separaciones, circunstancias y motivos.
5.16.- Situación actual, aquí se describe con quien vive actualmente, a que se dedica, como es su hogar, que conflictos tiene, etc.

5.17.- Hábitos tabáquicos, alcohólicos, consumo de drogas.
5.18.- Actividad delictiva.
6.- HISTORIA FAMILIAR:
Aquí se transcribe toda la información obtenida sobre la familia, salud, características psicológicas de los padres y otros parientes, estructura de la familia, lugar que ocupa el paciente dentro del grupo, patrones de relación entre sus miembros y la situación económica actual.
Los datos obtenidos pueden describirse así:
6.1.- Padres: Se indica la edad, estado de salud física y
psíquica, su trabajo o profesión, las características de personalidad de cada uno de ellos, el tipo de relación que mantienen entre si y con el paciente, los sentimientos que él tiene hacia ellos. Si alguno murió o abandonó el hogar se precisa la causa y la edad que tenía el paciente cuando esto ocurrió.
6.2.- Hermanos: Se indica el número total, se especifica si
son hijos de ambos padres o producto de uniones diferentes, así como si han vivido juntos o no; también se señala la edad, las características psicológicas más sobresalientes y el tipo de relación que mantienen entre si y con sus padres, salud, ocupaciones.
6.3.- Otras personas de importancia: Se describe el tipo de
relación que mantuvieron con el paciente, se indican la edad y las características psicológicas más importantes.
6.4.- Antecedentes patológicos: Se informa si alguno de
los miembros de la familia sufrió o sufre de enfermedades mentales, epilepsia, alcoholismo y/o consumo abusivo o adictivo de otras sustancias, delictivos.
6.5.- Situación económica actual: Se indica el nivel
socioeconómico de la familia, los ingresos totales aproximados, el tipo de la vivienda y la distribución de los miembros en los diferentes ambientes.
7.- EXAMEN MENTAL:
Se explicará con detalles en los próximos capítulos
EJEMPLO DE HISTORIA PSIQUIATRICA
Datos de identificación
Nombre: Antonio Pérez
Edad: 22 años
Natural de: Mérida
Fecha de nacimiento: 26 de Enero de 1986
Procedente de: Mérida
Dirección: Barrio Campo de Oro
Ocupación: Estudiante
Fecha de examen: 04-02-2008
Realizado por: Dr. Juan González
Motivo de consulta: Acude voluntariamente por presentar crisis de inquietud, “como si algo me fuese a suceder”, palpitaciones, con sentimientos de inseguridad. Refiere mucho miedo para presentar exámenes.
Enfermedad actual: El paciente informa que desde pequeño era muy ansioso, sentía miedo a la soledad, a la oscuridad, a las figuras de autoridad y a hablar en público; con frecuencia notaba que le sudaban las manos y a veces sentía mareos. En general se le dificultaba la interrelación personal. Esta sintomatología no era continua; en ocasiones se sentía bien, en otras oportunidades ante situaciones de estrés como presentación de exámenes o toma de decisiones se presentaban los síntomas, a pesar de lo cual nunca antes acudió a consulta.
Desde hace aproximadamente un mes, con motivo de estar presentando los exámenes finales, comenzó a presentar crisis de varias horas de duración, caracterizadas por, taquicardia, taquipnea, sensación de mareo, sudoración profusa e intensa angustia; en estos momentos piensa que se va a morir o a volver loco, tiene un temor indefinido, cree que algo malo va a ocurrir, pero no es capaz de reconocer la fuente de peligro. Todo esto ha aumentado su inseguridad, ahora teme salir solo, le desagradan las aglomeraciones y siente mucho miedo ante la idea de presentar exámenes. A veces, durante la crisis ha pensado en matarse. Ha intentado tranquilizarse rezando, tomando infusiones, con poco resultado. Ha asistido a la consulta de emergencia creyendo que tiene un "ataque cardíaco", pero le han dicho que "es psicológico", que debe ver al psiquiatra. Es por ese motivo que acude a la consulta.

Personalidad premórbida: Refiere que siempre ha sido una persona ansiosa, insegura, tímida. Se autodefine como pasivo, dependiente, solitario, con grandes dificultades para interrelacionarse con las otras personas; se siente “como falto de espontaneidad”, muy controlado, con temor a expresar la agresividad, mucho miedo a la crítica y el rechazo. Piensa que él está mal, pero el resto de la gente en general está bien.
Historia familiar:
Padre vivo, 44 años de edad, aparentemente sano, trabaja como obrero de la construcción. Lo describe como de “carácter fuerte”, muy agresivo, poco cariñoso, distante y crítico. Suele tomar licor los fines de semana y en ocasiones llega a la casa borracho insultando a todos, en algunas oportunidades ha golpeado a la madre del paciente, éste nunca ha tenido confianza en su padre, se mantiene distante, el sentimiento básico hacia él es miedo.
Madre viva, 42 años de edad, presenta cefaleas y mareos frecuentes, trabaja en su casa realizando los oficios domésticos. La define como cariñosa, tímida, ansiosa, sobreprotectora, la quiere mucho, siente lástima por el tipo de vida que le ha tocado vivir. La relación entre la pareja es rígida. El padre es siempre el que ordena y ella la que obedece. A pesar de los maltratos recibidos y de saber que él tiene otra mujer, la madre nunca lo confronta y se limita a “sufrir callada”.
Hermanos: Pedro, 25 años, es técnico electricista. Es de carácter autoritario, rígido y agresivo, “muy parecido a mi papá”. Desde hace cuatro años se fue de la casa, en la actualidad no mantiene ningún tipo de relación con él.
Jesús, 24 años, es estudiante universitario, lo define como amistoso, amable, buen estudiante.
El paciente
Sonia, 20 años. La define como muy simpática pero floja, ni trabaja ni estudia, “está esperando casarse a mediados de este año para ser ama de casa”. No parece preocuparse por nada, “se vacila a todos”.
Antecedentes patológicos: No refiere datos de importancia.
Situación socioeconómica: El ingreso familiar es de Bs.800 aproximadamente, aportados todos por el padre. Viven en una casa pequeña de dos habitaciones, en una duermen los padres y en la otra Sonia; los dos varones duermen en la sala. Viven con privaciones económicas.
Historia personal: No sabe si el embarazo fue deseado o no, cree que fue una gestación normal, el parto fue hospitalario y eutócico. La madre lo amamantó hasta los ocho meses de edad, en general fue un niño sano. No precisa detalles sobre su desarrollo psicomotor pero cree que fue normal. La madre se dedicaba a los oficios domésticos y siempre estaba en la casa, pero como eran varios hermanos no le dedicó ningún cuidado especial; no recuerda haber tenido juguetes, jugaba con sus hermanos y amigos del barrio. Vivían en una casa muy pequeña en un barrio de la ciudad, él nunca ha tenido habitación propia, dormía en la sala con sus otros dos hermanos, en una colchoneta que extendía en el piso durante la noche. La situación económica era precaria y en ocasiones pasaron hambre. El padre, que siempre ha sido autoritario y agresivo, imponía la disciplina con “rejo”; en muchas ocasiones le pegaron pero él nunca supo claramente porqué; las normas y los valores no estaban bien precisados, él cree que su padre castigaba de acuerdo a su estado de ánimo. La relación familiar era en general conflictiva, el padre peleaba por cualquier cosa y exigía que mantuviesen la distancia, no recuerda nunca un contacto físico amoroso entre los miembros de su familia. Inició escolaridad a los siete años, el rendimiento fue bueno pero no excelente, la relación con los compañeros fue distante, tenía pocos amigos y en la escuela estaba casi siempre solo; hacia los profesores sentía mucho temor y respeto. No recuerda enfermedades ni traumatismos.
Su impresión general es que su infancia fue infeliz, se divirtió poco, pasaron muchas dificultades, las relaciones familiares no eran gratas. Presentó onicofagia, terrores nocturnos, pesadillas, enuresis nocturnas ocasionales, conducta inhibida.

A los trece años ingresó a la secundaria, sufrió una crisis de ansiedad al cambiar la “pequeña escuela” por “el gran liceo”, “ese año lo perdí”. No recibió ningún tipo de educación sexual, la información la obtuvo por medio de sus compañeros. A los 12 años de edad comienza a masturbarse con mucha frecuencia, en algunas ocasiones hasta tres veces al día lo cual le producía sentimientos de culpa. Su vida social era pobre, no participaba en actividades extracátedra, todo el tiempo lo dedicaba a estudiar y casi siempre lograba buenas calificaciones. Le gustan las muchachas, no ha tenido novia porque: “he sentido pena de declarárme”. Hace cuatro años tuvo su primera relación sexual con una prostituta, no fue satisfactoria, desde entonces no ha vuelto a tener contactos sexuales. Se masturba una o dos veces por semana.
A los 21 años ingresó a la universidad, le ha costado mucho trabajo adaptarse y progresivamente su rendimiento ha decaído, tiene poco contacto con sus compañeros y esto ha influido en su rendimiento, “porque estudio solo”. Últimamente la sintomatología se ha intensificado por que cree que va a salir mal.
LA HISTORIA PSIQUIATRICA COMO INSTRUMENTO DE DIAGNOSTICO
El propósito de este capítulo es ilustrar la forma de utilizar la historia psiquiátrica para llegar al diagnóstico.
A continuación describiremos una historia psiquiátrica completa con los datos que se recolectan en la primera entrevista, explicaremos la forma como extraer de ella el material relevante para hacer el diagnóstico al utilizar la información que hasta ahora se ha dado.
NOMBRE: Jeremías González.
EDAD: 22 años
SEXO: masculino
ESTADO CIVIL: soltero
OCUPACIÓN: estudiante
Motivo de consulta: Es traído por la policía al servicio de emergencia del hospital por haber agredido a un hombre en la calle.
Enfermedad actual: El paciente es atendido en emergencia, viene acompañado por un policía y su hermano mayor. El policía nos informa que lo apresaron por agredir a un ciudadano, como decía cosas raras el oficial de guardia pensó que estaba loco y decidió enviarlo al hospital. El hermano que se enteró de la situación por un amigo fue a la comandancia y lo acompañó al hospital.
El hermano refiere que el paciente ha sido una persona tranquila, reservada y solitaria. Siempre fue buen estudiante; desde hace unos tres meses comenzó a notarlo intranquilo, decía que se sentía extraño, como si dentro de él existiera otra persona. El paciente musitaba, de noche dormía poco y en ocasiones deambulaba durante horas, leía la Biblia con frecuencia y comentaba párrafos de ella, comenzó a hablar de los pecadores y corruptos. Desde hace tres días los síntomas se agudizaron, se puso un gran crucifijo en el pecho y comenzó a hablar solo, como si estuviese dando un discurso. El hermano estaba muy preocupado e intentó varias veces llevarlo al hospital, pero el paciente se negaba. El día que fue detenido salió temprano del apartamento.
Personalidad Premórbida: El hermano refiere que siempre fue solitario, prefería las lecturas a las fiestas, nunca se le conoció novia, tenía gran inclinación por la filosofía y era reconocido como un materialista ateo.
Antecedentes Familiares: (aportados por el hermano)
Padre vivo, 56 años de edad, aparentemente sano, lo define como autoritario y agresivo, no se le recuerdan manifestaciones de afecto con el paciente.
Madre viva, 56 años de edad, sufre de dolores de cabeza frecuentes, la define como fría, indiferente, imprevisible, caprichosa, contradictoria.
Hermanos: Son ocho hermanos, cuatro varones y cuatro hembras, el paciente ocupa el quinto lugar, las relaciones de éste con los hermanos siempre han sido “pacíficas”, nunca ha logrado intimar con ninguno.
Antecedentes patológicos: La abuela materna y un tío materno han sufrido enfermedades mentales que han requerido hospitalización. La abuela ya murió. El tío ha tenido cinco crisis de enfermedad mental.

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