Kháng đông quanh phẫu thuật - thủ thuật: Những điểm lưu ý

1. KHÁNG ĐÔNG QUANH PHẪU
THUẬT-THỦ THUẬT
Những điểm lưu ý
ThS.BS Thượng Thanh Phương
BS CK2 Nguyễn Thanh Hiền

2. Tại sao cần quan tâm VĐ này?
–Độ lớn-nghiêm trọng:
• 10% PT/2,5 triệu KĐ/năm  250000 người/năm
• Liên quan nhiều ngành: nội, ngoại khoa, GMHS, BS gia đình,
mắt, da liễu, nha sĩ…
• Tử vong-tàn phế (chảy máu, ATE, VTE)
–Can thiệp y tế hiện tại:
• RN: chỉ 50% BS dùng cầu KĐ / NC cao, 20% BS dùng cầu KĐ
/ NC thấp
• Van cơ học: 90% dùng cầu KĐ / NC cao, 75% BS dùng cầu KĐ
/ NC thấp
–Y văn:
• Những NC gần đây: BRIDGE, BRUISE CONTROL, COMPARE
• Đồng thuận ACC-2017, báo cáo khoa học AHA-2017 / các
khuyến cáo ACCP 2012, EHRA 2015.

3. NỘI DUNG
I. PHẪU THUẬT & KHÁNG ĐÔNG,
ĐẶC TÍNH GÌ CẦN LƯU Ý ?
II. PHẪU THUẬT KHẨN, XỬ TRÍ KĐ RA
SAO?
1. BN ĐANG DÙNG VKA
2. BN ĐANG DÙNG NOAC
3. VÀI THỦ THUẬT CẤP CỨU TIM MẠCH
III. PHẪU THUẬT CHƯƠNG TRÌNH, TIẾP
CẬN NHƯ THẾ NÀO?
1. KHI NÀO KHÔNG CẦN NGƯNG KĐ?
2. CẦU KĐ, KHI NÀO & CHO RA SAO?
3. CHIẾN LƯỢC KĐ CỤ THỂ?
4. VÀI TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT

4. I. PT-KĐ, ĐẶC TÍNH GÌ CẦN LƯU Ý?
1.Định nghĩa loại PT theo ACC/AHA-2014
– Cấp cứu (emergency): mạng sống/chi bị đe dọa,
phải mổ < 6g, không thể chuẩn bị TM trước PT
– Khẩn (urgent): mạng sống/chi bị đe dọa, phải mổ
6-24g, chuẩn bị TM tối thiểu trước PT
– Nhạy với thời gian (time-sensitive): có thể trì
hoãn 1-6 tuần để đánh giá và điều chỉnh nguy cơ
TM (phần lớn các PT ung thư)
– Chương trình (elective): PT có thể trì hoãn lâu
hơn (đến 1 năm) để chuẩn bị và điều chỉnh tim
mạch tối ưu cho BN
ACC/AHA Perioperative Clinical Practice Guideline 2014

5. I. PT-KĐ, ĐẶC TÍNH GÌ CẦN LƯU Ý?
2. Dược động khác nhau  chiến lược khác nhau / 2 nhóm KĐ uống
(NOAC khởi phát & hết tác dụng nhanhkhông cần cầu KĐ)
Onset
%anticoagulated
0
100
80
0
60
40
20
10 20 30 40 50 60 70 80
Hours
Offset
0
100
80
0
60
40
20
10 20 30 40 50 60 70
Hours
%anticoagulated
80
NOAC
Warfarin
Kháng đông Warfarin Dabigatran Rivaroxaban LMWH UFH
T ½ (giờ) 40 14-17 5-9 (9-13/già) 4-5 45-90 phút
T max (giờ) 72-96 2 2.5-4 3-4 Vài phút

6. J Am Coll Cardiol 2016; 67: 1941–55
I. PT-KĐ, ĐẶC TÍNH GÌ CẦN LƯU Ý?
3.Nhận biết BN còn hoạt tính KĐ có ý nghĩa quan trọng/ PT
Warfarin/acenocumarol: INR

7. NỘI DUNG
I. PHẪU THUẬT & KHÁNG ĐÔNG, ĐẶC
TÍNH GÌ CẦN LƯU Ý ?
II. PHẪU THUẬT KHẨN, XỬ TRÍ KĐ
RA SAO?
1. BN ĐANG DÙNG VKA
2. BN ĐANG DÙNG NOAC
3. VÀI THỦ THUẬT CẤP CỨU TIM MẠCH
III. PHẪU THUẬT CHƯƠNG TRÌNH, TIẾP
CẬN NHƯ THẾ NÀO?
1. KHI NÀO KHÔNG CẦN NGƯNG KĐ?
2. CẦU KĐ, KHI NÀO & CHO RA SAO?
3. CHIẾN LƯỢC KĐ CỤ THỂ?
4. VÀI TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT

8. II. PHẪU THUẬT KHẨN
BN đang dùng VKA
• PT cần thực hiện ≥ 24gVit K (5-10mg)
• PT cần thực hiện < 24gVit K (5-10mg) +
HTTĐL (10-15ml/Kg)
– PCC (prothrombin đậm đặc): truyền nhanh,
thể tích nhỏ, không cần p/ứ chéo, hiệu quả
tốt.
– 4 yếu tố II,VII,IX,X đậm đặc: FDA chấp thuận
• INR < 1.5: có thể PT
ACCP 9th, Chest 2012;141(suppl):e326S-e350S
Journal of Clinical Anesthesia (2016) 34, 586–599

9. II. PHẪU THUẬT KHẨN
BN đang dùng NOAC
• Ngừng NOAC.
• Trì hoãn PT ít nhất 12 giờ và tốt nhất là 24 giờ sau
liều cuối cùng.
• Than hoạt nếu uống thuốc trong1-2g
• Dabigatran: CTNT loại 49-57% thuốc/4g.
Idarucizumab, KT đơn dòng ái lực gắn Dabigatran
mạnh hơn Thrombin 350 lần, giúp đảo ngược hiệu
quả KĐ mà không gây tác dụng phụ tiền HK và có
thể PT khẩn cấp.
• Ức chế Xa: Chiến lược cho PCC hoặc aPCC
trước khi PT chưa được nghiên cứu. Andexanet,
Xa tái tổ hợp cải tiến, chưa được FDA chấp thuận.
Europace Advance Access published August 31, 2015
2017 AHA Scientific Statement, Circulation. 2017;135:00–00

10. II. PHẪU THUẬT KHẨN
HƯỚNG DẪN AHA-2017 CHO BN ĐANG DÙNG NOAC
2017 AHA Scientific Statement, Circulation. 2017;135:00–00

11. • Đột quị thiếu máu:
– TSH:
• INR < 1.7
• Liều cuối NOAC > 48g hoặc XN không có hiệu lực KĐ
– Lấy HK qua dụng cụ: không khuyến cáo ở BN
dùng KĐ
• PCI (ưu tiên đường ĐM quay):
– HCVC ST chênh: PCI cấp cứu
– HCVC không ST chênh:
• INR < 1.8 (có thể PCI đường ĐM đùi), < 2.2 (có thể PCI
đường ĐM quay)
• Ngừng NOAC, PCI khi hết tác dụng NOAC trừ khi BN
có chỉ định PCI khẩn
II. PHẪU THUẬT KHẨN
VÀI THỦ THUẬT CẤP CỨU TIM MẠCH
2017 AHA Scientific Statement, Circulation. 2017;135:00–00

12. II. PHẪU THUẬT KHẨN
VÀI THỦ THUẬT CẤP CỨU TIM MẠCH
Europace Advance Access published August 31, 2015

13. NỘI DUNG
I. PHẪU THUẬT & KHÁNG ĐÔNG, ĐẶC
TÍNH GÌ CẦN LƯU Ý ?
II. PHẪU THUẬT KHẨN, XỬ TRÍ KĐ RA
SAO?
1. BN ĐANG DÙNG VKA
2. BN ĐANG DÙNG NOAC
3. VÀI THỦ THUẬT CẤP CỨU TIM MẠCH
III.PHẪU THUẬT CHƯƠNG TRÌNH,
TIẾP CẬN NHƯ THẾ NÀO?
1. KHI NÀO KHÔNG CẦN NGƯNG KĐ?
2. CẦU KĐ, KHI NÀO & CHO RA SAO?
3. CHIẾN LƯỢC KĐ CỤ THỂ?
4. VÀI TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT

14. III. PHẪU THUẬT CHƯƠNG TRÌNH
Tiếp cận cần trả lời 3 câu hỏi:
1. Trường hợp nào không cần ngưng KĐ
đang dùng?
2. Nếu ngưng, trường hợp nào cần dùng
cầu KĐ?
Sau 2 câu hỏi trên, chúng ta đã có 3 nhóm BN:
 Không ngưng KĐ
 Ngưng KĐ-dùng lại KĐ sau mổ
 Ngưng KĐcầu KĐdùng lại KĐ sau mổ
3. Kế hoạch KĐ cụ thể như thế nào?

15. EHRA 2015:
Interventions not necessarily requiring discontinuation of
anticoagulation
• Dental interventions: Extraction of one to three teeth, Paradontal surgery,
Incision of abscess, Implant positioning
• Ophthalmology: Cataract or glaucoma intervention
• Endoscopy without surgery
• Superficial surgery (e.g. abscess incision, small dermatologic excisions, etc.)
Europace Advance Access published August 31, 2015
2017 ACC Expert Consensus, JACC 2017 Feb 21;69(7):871-898
1. PT KHÔNG CẦN NGƯNG KĐ
ACC 2017:
Addition of Patient Bleed Risk Factors / Procedural Bleed Risk
• HAS-BLED score ≥ 3
• Prior bleed event within 3 months (including intracranial hemorrhagic)
• Bleed history from previous bridging
• Bleed history with similar procedure
• Quantitative or qualitative platelet abnormality
• INR above the therapeutic range at the time of the procedure (VKA)

16. 1. PT KHÔNG CẦN NGƯNG KĐ (VKA)

17. 1. PT KHÔNG CẦN NGƯNG KĐ (NOAC)
NOAC nghiêm ngặt hơn vì nếu chảy máu xử trí sẽ phức tạp hơn

18. 2. NẾU NGƯNG, TRƯỜNG HỢP
NÀO CẦN DÙNG CẦU KĐ?
Ngưng KĐ = NC thuyên tắc
 Tìm hiểu 2 VĐ:
1.Tiên lượng trước được nguy cơ TT cho BN?
 cần 1 phân tầng NC để can thiệp
2.Vai trò của 1 can thiệp (cầu KĐ) làm giảm NC?
 Cân bằng: lợi ích giảm NC TT >< chảy máu quanh PT do
cầu KĐ

19. 2.1.Tiên lượng NC thuyên tắc?
• Suy luận:
– NC TT ngoài PT:
• RN (van tim, YTNC/CHADS2)
• Van cơ học (vị trí, loại van, YTNC)
• VTE-PTE (thời gian bao lâu, số lần tái phát, hiện diện-độ nặng
tăng đông)
– NC TT quanh PT cộng thêm 3 YT:
• Ngưng KĐ đột ngột (pứ dội-rebound, thrombin & fibrin/NC)
• PT gây tổn thương mô  hoạt hóa YTĐM, đông/pha cấp +
lành VT
• Loại PT (CABG, thay van, mm lớn, bóc nội mạc ĐMC)
• Bằng chứng:
– Thiếu NC trên qthể trực tiếp (quanh PT)không có
phân tầng như không PT (CHADS2, CHA2DS2VAS)
– Lgiá quần thể gián tiếp (không KĐ & không PT): ít
chính xác (Nguy cơ lượng giá < thực tế)
ACCP 9th, Chest 2012;141(suppl):e326S-e350S

20. Phân tầng NC
(ACCP 2012)
Van cơ học Rung nhĩ VTE
Cao (>10%/năm
không KĐ)
•Van 2 lá
•Van ĐMC lồng bóng,
đĩa nghiêng
•Biến cố ttắc trong 6
tháng gần đây
•Bệnh van hậu thấp
•CHADS2: 5-6
•CHA2DS2-VASc: ≥ 6
•ĐQ/TIA trong 3 tháng
• VTE trong 3 tháng
• Blý tăng đông nặng
(thiếu ProC, ProS,
antithrombin, KT
antiphospholipid)
TB (5-10%/năm
không KĐ)
•Van ĐMC cơ học 2
cánh + ≥ 1 YTNC: RN,
ĐQ, THA, ĐTĐ, ST,
>75 tuổi
•CHADS2: 3-4
•CHA2DS2-VASc: 4-5
• VTE trong 3-12 tháng
• Blý tăng đông không
nặng (đột biến gen
prothrombin)
• VTE tái phát
• K hoạt động (điều trị
trong 6 tháng)
Thấp (< 5%/năm
không KĐ)
•Van ĐMC cơ học 2
cánh không RN &
YTNC
• CHADS2: 0-2 (không
ĐQ/TIA trước)
• CHA2DS2-VASc: 2-3
• VTE > 12 tháng và
không YT khác
2.1. Tiên lượng NC thuyên tắc?
ACCP 9th, Chest 2012;141(suppl):e326S-e350S
Journal of Clinical Anesthesia (2016) 34, 586–599

21. Nguy cơ thuyên
tắc
Giảm
thuyên tắc
Tăng chảy
máu
Khuyến cáo ACCP 2012
Cao (>10%/năm) Còn 1-2% 2-4% chảy máu
nặng
Cầu KĐ
TB (5-10%/năm) 1% 2-4% chảy máu
nặng
Chưa rõ: cầu KĐ hoặc
không
NC chảy máu cao: Không cầu
KĐ
NC chảy máu không cao: cầu
KĐ
Thấp (<5%/năm) < 1% Không cầu KĐ
2.2. VAI TRÒ CẦU KĐ?
Bằng chứng gần đây chưa thấy lợi ích cầu KĐ (BRUISE CONTROL, BRIDGE,
COMPARE)
BRIDGE: BN có tiền sử đột quị và điểm CHADS2 cao (5-6) không đưa vào nghiên cứuACCP 9th, Chest 2012;141(suppl):e326S-e350S
2017 ACC Expert Consensus, JACC 2017 Feb 21;69(7):871-898

22. Nguy cơ chảy máu PT (EHRA 2015)
Can thiệp với nguy cơ chảy máu thấp
Nội soi với sinh thiết
Sinh thiết tiền liệt tuyến hoặc bàng quang
Khảo sát điện sinh lý hoặc cắt đốt qua catheter nhịp nhanh trên thất (bao gồm đốt bên trái thông qua
chọc vách liên nhĩ
Chụp mạch máu
Đặt máy tạo nhịp hoặc ICD (ngoại trừ có giải phẫu phức tạp như tim bẩm sinh)
Can thiệp với nguy cơ chảy máu cao
Cắt đốt phức tạp bên tim trái (cô lập TM phổi, cắt đốt VT)
Gây tê ngoài màng cứng hoặc tủy sống, chọc tủy sống lưng để chẩn đoán
Phẫu thuật lồng ngực
Phẫu thuật bụng
Phẫu thuật chấn thương chỉnh hình lớn
Sinh thiết gan
Cắt tiền liệt tuyến qua niệu đạo
Sinh thiết thận
2.2. VAI TRÒ CẦU KĐ?

23. 2. CẦU KĐ, KHI NÀO DÙNG?

24. 2. CẦU KĐ, DÙNG NHƯ THẾ NÀO? (Khởi trị)
• UFH > LMWH trên van cơ học vì còn ít bằng chứng LMWH trên dân số này
• Cầu KĐ liều dự phòng hoặc chỉ dùng sau PT ở BN có NC chảy máu cao

25. DÙNG LẠI KĐ

26. 3. CHIẾN LƯỢC XỬ TRÍ (VKA)
PT cấp cứu?
Không cần ngưng KĐ
Cần mổ <24g
Nguy cơ thuyên tắc thấp
NC chảy máu cao/NC thyên tắc TB
Nhóm không
ngưng KĐ
•Tiếp tục KĐ,
INR trong
ngưỡng
•Biện pháp
hỗ trơ
Nhóm ngưng KĐ-dùng lại
•N-5: ngưng W
•N-1: thử INR (nếu >1.5,
Vit K 1-2mg uống)
•N 0: tối cho lại W nếu
uống đc
•N +1_+3: cho lại W nếu
uống đc
Nhóm ngưng KĐ-cầu KĐ-dùng lại
•N-5: ngưng W
•N-3: cầu KĐ liều ĐT
•N-1: thử INR (nếu >1.5, Vit K 1-2mg uống),
ngưng cầu KĐ > 12-24g (ngưng cử tối/2
liều, giảm 50%/1 liều)/LMWH, > 4g/UFH
•N 0: đánh giá chảy máu, tối cho lại W nếu
uống đc
•N +1_+3: cầu KĐ sau 24g + W
•N +5_+6: ngưng cầu KĐ khi INR đạt
Vit K 2-4 mg TM và
HTTĐL (10-15ml/kg)/
prothrombin đđặc
Vit K 5-10mg TM
(PH W 24g)
Câu 1
Câu 2
Câu 3

27. • Cho lại sau PT: khi cầm máu đầy đủ sau PT có thể cho lại 6-8 giờ sau
• Những PT kèm với bất động: LMWH liều thấp (enoxaparin 0.5mg/kg/ngày )
hoặc liều trung gian của LMWH (enoxaparin 1mg/kg/ngày) cho 6-8 h sau khi
PT đã cầm máu đầy đủ và NOACs sẽ cho lại 48-72 giờ sau.
3. CHIẾN LƯỢC XỬ TRÍ (NOAC)
• PT không cần ngưng KĐ: thực hiện tại nồng độ đáy của NOAC (12-24 giờ
sau liều uống cuối cùng, tùy thuộc chế độ 1 hay 2 lần trong ngày)
• PT cần ngưng KĐ: thời gian ngưng tùy thuộc NC chảy máu và CN thận
Europace Advance Access published August 31, 2015
2017 ACC Expert Consensus, JACC 2017 Feb 21;69(7):871-898

28. 4. PT CHƯƠNG TRÌNH
VÀI TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT
• Chuyển nhịp/RN: KĐ trước 3 tuần hoặc
SATTQ
• Đặt PM/ICD: ngưng KĐ trước tùy bán hủy
thuốc và CN thận (rivaroxaban 24g,
dabigatran 24-48g), cho lại sau 24-48g.
• Tê tủy sống-ngoài màng cứng:
– Ngưng: warfarin (5 ngày), UFH (4-6g), LMWH
(24g), dabigatran (4-5 ngày), rivaroxaban (3-4
ngày)
– Dùng lại: warfarin (bất kỳ ngay khi rút, INR <
1.5), UFH (2-4g), LMWH (24g), dabigatran (6-
12g), rivaroxaban (6-12g)
2017 AHA Scientific Statement, Circulation. 2017;135:00–00
Journal of Clinical Anesthesia (2016) 34, 586–599

29. KẾT LUẬN
• Là VĐ thường gặp trong các buổi hội chẩn
PT/TT
• Đã có những hướng dẫn mới chi tiết từ các
hiệp hội uy tín
• Trong tiếp cận, có sự khác nhau VKA-NOAC
& cần tuần tự trả lời các câu hỏi LS
• Trong xử trí cần cá thể hóa và phối hợp
chuyên khoa liên quan trong các TH đặc biệt
(vùng cho những quyết định LS / Guideline)
“Y KHOA = KHOA HỌC + NGHỆ THUẬT”

30. CHÂN THÀNH CÁM ƠN
QUÝ THẦY CÔ & ĐỒNG NGHIỆP

31. Vai trò cầu KĐ?
Bằng chứng gần đây chưa cho thấy lợi ích cầu KĐ
• PT gộp 34 NC (12278 BN): so với ngưng warfarin đơn thuần, cầu
KĐ không làm giảm biến cố thuyên tắc (OR=0.3, 95% CI 0.04-
2.09), ↑chảy máu toàn bộ (OR=2.28, 95% CI 1.27-4.08).
• BRIDGE: 1884 BN rung nhĩ (CHADS2 = 2.3), ngưng warfarin đơn
thuần >< cầu KĐ, BC thuyên tắc 2 nhóm không khác biệt
(0,3%/bắc cầu >< 0,4% /chứng), chảy máu nặng ở nhóm bắc cầu
chống đông cao hơn (3.2% >< 1.3%; P = 0,005). BN có tiền sử
đột quị và điểm CHADS2 cao (5-6) không đưa vào nghiên cứu.
• BRUISE CONTROL: 681 BN nguy cơ cao (RN, van NT, VTE
mới) đặt PM hoặc ICD, tiếp VKA (điều chỉnh INR ≤ 3/ngày làm thủ
thuật) chảy máu ít hơn so với nhóm bắc cầu heparin (OR=0,19, p
<0,001).
• COMPARE: 1584 BN cắt đốt RN qua catheter có CHADS2 ≥1,
tiếp tục warfarin (INR 2-3) chảy máu và thuyên tắc ít hơn so với
nhóm cầu KĐ (P < 0.001).