1. Điện
tâm
đồ
trong
hội
chứng
vành
cấp
&
NMCT
TS.
BS.
Nguyễn
Ngọc
Quang
Bộ
môn
Tim
mạch
–
Đại
học
Y
Hà
Nội
Đơn
vị
Cấp
cứu
Hồi
sức
Tích
cực
C1
–
Viện
Tim
mạch
Việt
Nam
Email:
quangtm@gmail.com
2. Foam
Cells
Fa5y
Streak
Intermediate
Lesion
Atheroma
Fibrous
Plaque
Complicated
Lesion/Rupture
Endothelial
DysfuncFon
Smooth
muscle
and
collagen
From
first
decade
From
third
decade
From
fourth
decade
Growth
mainly
by
lipid
accumulaFon
Thrombosis,
hematoma
Stary
HC,
et
al.
CirculaKon
1995;92:1355-‐1374.
Tiến
triển
theo
thời
gian
của
mảng
xơ
vữa
3. Vòng
đời
của
mảng
xơ
vữa
Zimarino
M.
et
al.
Eur
Heart
J
Suppl
2008
10:I8-‐13I.
Biến
cố
cấp
Pnh
Hình
thành
huyết
khối
Loét/nứt
mảng
xơ
vữa
Lắng
đọng
mảng
xơ
vữa
Thiếu
máu
cơ
Fm
mạn
Pnh
Xơ
vữa
ổn
định
Huyết
khối
Pch
hợp
vào
mảng
xơ
vữa
Thuyên
tắc
Tắc
hoàn
toàn
Đau
thắt
ngực
ổn
định
=
Mảng
xơ
vữa
lớn
dần
Hội
chứng
vành
cấp
(±
NMCT)
=
Mảng
xơ
vữa
nứt
loét
±
Huyết
khối
4. Fihn
SD
et
al.
CirculaKon
2012;126(25):e354-‐471
Phân
loại
thiếu
máu
cục
bộ
cơ
Um
5. Hoại
tử
cơ
Fm
Không
Dương
Pnh
Dương
Pnh
Điện
tâm
đồ
giai
đoạn
sớm
ST
chênh
lên
Điện
tâm
đồ
giai
đoạn
muộn
Chưa
có
Q
Chưa
có
Q
Xuất
hiện
Q
Cơn
đau
thắt
ngực
ổn
định
Đau
thắt
ngực
không
ổn
định
NMCT
không
có
ST
chênh
lên
NMCT
có
ST
Chênh
lên
Antman
EM.
In:
Heart
Disease:
A
Textbook
in
Cardiovascular
Medicine,5th
ed,
1997.
ST
chênh
xuống
và/hoặc
T
âm
sâu
ST
chênh
xuống
và/hoặc
T
âm
sâu
Tiến
triển
của
thiếu
máu
cục
bộ
cơ
Um
6. Bệnh
cảnh
• NMCT
• ST
chênh
NMCT
ST
không
chênh
Đau
thắt
ngực
không
ổn
định/ổn
định
Chẩn
đoán
Lâm
sàng
+
Điện
tâm
đồ
±
Men
Fm
Lâm
sàng
+
Men
Fm
±
Thay
đổi
ĐTĐ
Lâm
sàng
±
Điện
tâm
đồ
±
Các
YTNCTM
Tiên
lượng
Đa
số
NMCT
ST
chênh
lên
có
nguy
cơ
cao
Phân
tầng
nguy
cơ
dựa
chính
vào
thay
đổi
Troponin
Phân
tầng
dựa
vào
mức
độ
thiếu
máu
cơ
Fm
qua
XN
gắng
sức
hoặc
ĐTĐ
lúc
nghỉ
Điều
trị
Tái
thông
ĐMV
thủ
phạm
càng
sớm
càng
tốt
Ổn
định
mảng
xơ
vữa
và
Can
thiệp
sớm
(24-‐48h)
Nội
khoa
Pch
cực
và
Lượng
giá
tái
tưới
máu
ĐMV=
stent/phẫu
thuật
Điện
tâm
đồ
trong
thiếu
máu
cục
bộ
cơ
Um
7. Hội
chứng
Vành
Cấp
-‐
Acute
Coronary
Syndrome
Sinh
lý
bệnh
Tắc
Hoàn
toàn
Cấp
Pnh
Tắc
Không
Hoàn
toàn
Cấp
Pnh
Điện
Fm
ST
Chênh
lên
cố
định
Bất
thường
ST/T
Bình
thuờng
hoặc
Không
Xác
định
Chỉ
điểm
sinh
học
Troponin
dương
Pnh
Troponin
2
lần
âm
Pnh
Phân
tầng
Nguy
cơ
Nguy
cơ
Cao
Nguy
cơ
Thấp
Xử
trí
Điều
trị
bảo
tồn
hay
Can
thiệp
sớm
Can
thiệp
ĐMV/
Tiêu
sợi
huyết
STEMI
NSTEMI
Unstable
Angina
Chẩn
đoán
Điện
Fm
ban
đầu
Điện
Fm
cuối
Nguy
cơ
Rất
Cao
Troponin
dương
Pnh
Phân
loại
hội
chứng
vành
cấp
Adapted
from
Bassand
et
al.
EHJ
2007;
28:
1598-‐660
8. • XN
sàng
lọc
khi
nghỉ,
trong
cơn
đau,
trong
24
giờ...
• >
60%
bệnh
nhân
đau
thắt
ngực
ổn
định
có
điện
Fm
bình
thường
• Hình
ảnh
bệnh
Fm
thiếu
máu
trên
điện
Fm:
– Biểu
hiện
thiếu
máu:
• ST
chênh
lên,
chênh
xuống,
cứng,
thẳng
đuỗn...;
• T
âm
– Di
chứng
NMCT
cũ:
sóng
Q
– Động
học
ST/T
liên
quan
với
cơn
đau
• Có
thể
gợi
ý
vị
trí
và
mức
độ
thương
tổn
ĐMV
• Các
hoàn
cảnh
che
khuất
thay
đổi
của
điện
tâm
đồ:
dày
thất
trái,
bloc
nhánh,
hội
chứng
Fền
kích
thích,
rung
nhĩ...
• Theo
dõi
điện
5âm
đồ
24
giờ
(Holter)
có
giá
trị
trong
đau
thắt
ngực
thầm
lặng,
do
co
thắt...
Điện
tâm
đồ
trong
bệnh
mạch
vành
9. • Bệnh
nhân
NMCT
cấp
đến
viện:
– <
50%
có
điện
tâm
đồ
đầu
Fên
bất
thường
– 20%
có
điện
tâm
đồ
gần
như
bình
thường
Blomkalns
AL.
Acad
Emergency
Med
2003;
10:205–210.
Điện
tâm
đồ
trong
nhồi
máu
cơ
Um
cấp
11. ECG
in
Acute
Coronary
Syndrome
Myocardial
ischemia
• Changes
in
ST
segment
depression
(
which
may
be
dynamic
)
• T
wave:
T
inversion;
abnormal
tall
T;
pseudonormalizaFon
of
T
wave…
Myocardial
injury:
• Changes
in
ST
segment,
T
wave,
QRS
complexes
12. BT
DTN
ST
chênh
xuống
• Sớm
nhất
là
thẳng
đuỗn
đoạn
ST,
tạo
ra
một
góc
rõ
rệt
giữa
ST-‐T
(thường
nhoè,
khó
phát
hiện
điểm
J)
• Đi
ngang:
rất
gợi
ý
thiếu
máu
cơ
Fm
• Chếch
xuống:
ít
đặc
hiệu,
có
thể
liên
quan
đến
dày
thất
trái
hoặc
ngấm
digoxin
Mức
độ
chênh
xuống
ST
thường
phụ
thuộc
vào
chiều
cao
R
• Rõ
nhất
ở
V4
và
V6,
ít
rõ
rệt
ở
sau
dưới
• Chênh
xuống
>
2mm
+
>
2
c/đạo
gợi
ý
bệnh
ĐMV
lan
tỏa
• Có
thể
thoáng
qua
theo
cơn
đau
ngực
ST
chênh
lên
• Thoáng
qua
(cơn
Prinzmetal)
• Hẹp
đoạn
gần
các
ĐMV
lớn
• ST
chênh
lên
thoáng
qua,
tự
thoái
triển,
kèm
theo
có
T
âm
sâu
-‐>
NCMT
(không
cần
có
men
Fm)
• ST
chênh
lên
mới
là
bằng
chứng
BTTMCB
ở
bệnh
nhân
đã
có
NMCT
Cũ
(Q
hoại
tử)
hoặc
phình
vách
Fm
• Có
thể
làm
T
âm
sâu
hoặc
bình
thường
hoá
sóng
T
âm
Thay
đổi
đoạn
ST
trong
bệnh
mạch
vành
13. Thay
đổi
ST
trong
cơn
đau
Thay
đổi
ST:
Digoxin,
LVH
ST
chênh
xuống
lan
tỏa
trong
ĐTNKÔĐ
Bình
thường
hoá
sóng
T
14. Chuyển
đạo
Nam
Nữ
<
40
tuổi
≥
40
tuổi
ST
chênh
lên
tại
hai
chuyển
đạo
liên
=ếp
(khi
không
có
dày
thất
trái/blốc
nhánh
trái)
V2/V3
≥
2.5
mm
≥
2.0
mm
≥
1.5
mm
Chuyển
đạo
khác
≥
1.0
mm
V3R/V4R
≥
1.0
mm*
≥
0.5
mm
V7
đến
V9
≥
0.5
mm
ST
chênh
xuống
đi
ngang/chếch
xuống
tại
hai
chuyển
đạo
liên
=ếp
(khi
không
có
dày
thất
trái/blốc
nhánh
trái)
V2/V3
≥
0.5
mm
Chuyển
đạo
khác
≥
1.0
mm
Dấu
hiệu
gợi
ý
khác:
•
Mới
xuất
hiện
hình
ảnh
đoạn
ST
chênh
xuống
≥
0.5
mm
đi
ngang
hoặc
chếch
xuống
ở
hai
chuyển
đạo
liên
Fếp.
•
T
âm
sâu
≥
1.0
mm
ở
hai
chuyển
đạo
liên
Fếp
có
R/S
>
1.0.
Thay
đổi
đoạn
ST
gợi
ý
thiếu
máu
cơ
Um
ESC/ACCF/AHA/WHF
Task
Force
Eur
Heart
J
2007;
28:2525.
15. Wang,
K.
et
al.
N
Engl
J
Med
2003;349:2128-‐2135
Electrocardiograms Showing Normal ST-Segment Elevation and Normal VariantsBiến
thiên
bình
thường
của
đoạn
ST
16. Wang,
K.
et
al.
N
Engl
J
Med
2003;349:2128-‐2135
LVH
LBBB
Viêm
cơ
Fm
Tăng
K
máu
NMCT
AMI/
RBBB
Brugada
17. Wang,
K.
et
al.
N
Engl
J
Med
2003;349:2128-‐2135
Bệnh
nhân
nhồi
máu
phổi
diện
rộng,
chụp
ĐMV
bình
thường
ST
chênh
lên
thoáng
qua
trước
Fm
ngay
sau
sốc
điện
chuyển
nhịp
18. ST-‐Segment
ElevaUon
in
Normal
Circumstances
&
in
Various
CondiUons.
Wang
K
et
al.
N
Engl
J
Med
2003;349:2128-‐2135.
In
AMI
paKents,
the
iniKal
upsloping
porKon
of
the
ST
segment
usually
is
either
flat
(horizontally
or
obliquely)
or
convex
upwards.
20. • Vùng
cơ
Fm
bị
bỏ
sót
và
không
thể
hiện
trực
Fếp
trên
điện
tâm
đồ
dù
tổn
thương
rộng:
thành
sau,
thất
phải,
cao
bên
➠
Làm
thêm
các
chuyển
đạo
khác
để
phát
hiện
vùng
thiếu
máu:
mặc
dù
vậy
không
làm
thường
quy,
hay
làm
sai
và
cũng
không
đủ
tương
ứng
với
vùng
tổn
thương.
• Khó
phát
hiện
khi
kèm
theo
các
¯nh
trạng:
Blốc
nhánh,
dày
thất
trái,
tái
cực
sớm,
viêm
màng
ngoài
Fm,
người
đọc
thiếu
kinh
nghiệm,
bệnh
cảnh
lâm
sàng
không
điển
hình
➠
Đọc
bằng
máy,
đào
tạo,
tư
vấn
từ
xa,
kết
hợp
các
chỉ
điểm
và
phân
tầng
nguy
cơ
khác.
Phát
hiện
ST
chênh
lên
không
dễ
21.
22. ST-‐T
wave
changes
and
localizaUon
• ST-‐segment
elevaFon
localizes
the
area
of
myocardial
injury
/
infarcFon
• ST
depression
does
NOT
localize
the
area
of
ischemia
• T-‐inversion
may
localize
the
area
of
ischemia,
e.g
“LAD-‐T
inversion
syndrome”.
23. 07/1998
02/2002
“LAD-‐T
inversion
syndrome”
-‐
Nữ
86
tuổi
-‐
YTNC:
THA,
RL
lipid
-‐
15
lần
nhập
viện/
năm
do
đau
thắt
ngực
không
ổn
định
24. 02/2002
2
tháng
sau
PCI
“LAD-‐T
inversion
syndrome”
-‐
Nữ
86
tuổi
-‐
YTNC:
THA,
RL
lipid
-‐
15
lần
nhập
viện/
năm
do
đau
thắt
ngực
không
ổn
định
Tổn
thương
1
thân
tại
mLAD
25. Sóng
Q
bệnh
lý
Chuyển
đạo
Tiêu
chuẩn
Tiêu
chuẩn
cũ:
Q
phải
có
trên
2
chuyển
đạo
liên
=ếp
và
≥
1
mm
V1
đến
V3
≥
20msec
I,
II,
aVL,
aVF,
V4-‐V6
≥
30
msec
Tiêu
chuẩn
mới:
Q
phải
có
trên
2
chuyển
đạo
liên
=ếp
V2/V3
≥
20
msec
hoặc
dạng
QS
I,
II,
aVL,
aVF,
V4-‐V6
≥
30
msec
+
≥
1
mm
hoặc
dạng
QS
Gợi
ý
R
bất
thường:
R
≥
40
msec
ở
V1/V2
+
R/S
≥
1
kèm
sóng
T
dương
tương
ứng
mà
không
có
rối
loạn
dẫn
truyền
ESC/ACCF/AHA/WHF
Task
Force.
Eur
Heart
J
2007;
28:2525.
26. Usual
paxern
of
Q-‐wave
MI
• Variable
course,
depending
on
– infarct
size
– rapidity
of
reperfusion
– locaKon
of
MI
B. Hyperacute
T
wave
changes
-‐
increased
T
wave
amplitude
and
width;
may
also
see
ST
elevaFon
C. Marked
ST
elevaFon
with
hyperacute
T
wave
changes
(transmural
injury)
D. Pathologic
Q
waves,
less
ST
elevaFon,
terminal
T
wave
inversion
(necrosis):
pathologic
Q
waves
are
usually
defined
as
duraFon
>0.04
s
or
>25%
of
R-‐wave
amplitude
E. Pathologic
Q
waves,
T
wave
inversion
(necrosis
and
fibrosis)
F. Pathologic
Q
waves,
upright
T
waves
(fibrosis)
27. Thay
đổi
sóng
T
Dạng
thay
đổi
sóng
T:
cao,
thẳng
đuỗn,
âm
hoặc
2
pha
Tiêu
chuẩn
kích
thước
sóng
T
• 1/8
chiều
cao
sóng
R
• <
2/3
size
of
the
R
wave
• Chiều
cao
<
10
mm
T
cao
• Tại
các
chuyển
đạo
trước
Fm:
pha
sớm
NMCT
• Cao
đơn
độc
ở
V1-‐V3:
NMCT
vùng
sau
T
âm:
• Thường
liên
quan
đến
thiếu
máu
cơ
Fm
• Rất
không
đặc
hiệu
• Bình
thường
có
ở
III,
aVR,
V1
(QRS
âm)
hoặc
V2+V1
• Hình
dạng
âm
sâu
đối
xứng
(mũi
tên)
rất
gợi
ý
nguyên
nhân
thiếu
máu
cơ
Fm
T
2
pha
• Thường
Fến
triển
thành
T
âm
đối
xứng
• Gợi
ý
thiếu
máu
nhất
là
ĐTNKOĐ
T
âm
trong
ĐTNKÔĐ
28. • Hyperacute
T
waves
of
early
AMI
are
o³en
asymmetric
with
a
broad
base.
• Hyperkalemic
T
waves
tend
to
be
tall,
narrow,
and
peaked
with
prominent
or
sharp
apex.
• These
T
waves
tend
to
be
symmetric
in
morphology;
if
“split
down
the
middle,”
the
resulFng
porFons
would
be
mirror
images.
• As
the
serum
potassium
level
increases,
the
T
waves
tend
to
become
taller,
peaked,
and
narrowed
in
a
symmetric
fashion
in
the
anterior
distribuFon.
29. Thiếu
máu
cơ
Um
dưới
nội
mạc
(đau
thắt
ngực
cổ
điển):
ST
chênh
xuống
thoáng
qua
không
kèm
thay
đổi
QRS
Thiếu
máu
cơ
Um
xuyên
thành
(cơn
Prinzmetal,
h/c
Takotsubo*):
ST
chênh
lên
thoáng
qua/bất
thường
sóng
T
NMCT
ST
không
chênh
lên
ST
chênh
xuống
hoặc
T
âm,
không
có
sóng
Q,
nhưng
có
bằng
chứng
hoại
tử
cơ
Fm
(men
Fm)
NMCT
ST
chênh
lên
ST
chênh
lên,
thay
đổi
sóng
T,
xuất
hiện
sóng
Q
hoại
tử
Hội
chứng
vành
cấp
trên
điện
tâm
đồ
Goldberger,
AL.
Clinical
Electrocardiography:
A
Simplified
Approach,
7th
ed,
Mosby,
Inc,
St.
Louis
2006.
*
H/c
Takotsubo
(bệnh
cơ
Fm
do
stress)
biểu
hiện
NMCT
mà
không
có
tắc
ĐMV
45. Time is the greatest DOCTOR………….
• T
wave
may
become
upright
…..
• There
may
be
‘regeneraFon
of
R
wave’……
• There
may
also
be
loss
of
abnormal
Q
wave……
46.
Mức
độ
thiếu
máu
cơ
Um
theo
tổng
biến
đổi
ST
(ST
segment
deviaKon
score)
47. Tắc
pLAD
trước
D1
sau
S1
-‐
mức
độ
chênh
ST
chỉ
phản
ánh
gánh
nặng
thiếu
máu
tại
chỗ
48. Mức
độ
thiếu
máu
cơ
Um
theo
biến
dạng
QRS-‐ST
(Terminal
QRS-‐ST
segment
pa{ern)
Grade
III
ischemia
(AntMI)
ST
elevaKon
with
distorKon
of
the
terminal
porKon
of
the
QRS
complex
with
loss
of
S
waves
in
leads
V2-‐V5.
Grade
III
ischemia
(InfMI):
ST
elevaKon
with
distorKon
of
the
terminal
porKon
Of
the
QRS
and
a
juncKon
point/R
wave
raKo
>
0,5
in
the
inferior
leads.
49. Điện
tâm
đồ
định
vị
tổn
thương
ST
chênh
lên
và
sóng
Q
hoại
tử
có
giá
trị
định
khu
tổn
thương:
•
NMCT
thành
trước:
V1-‐V6
•
NMCT
thành
dưới:
II,
III,
aVF
•
NMCT
thành
bên:
I,
aVL,
V5,
V6
50. Tắc
đoạn
đầu
ĐMV
phải
Tắc
ĐMV
mũ
(ưu
năng)
Tắc
đoạn
đầu
ĐM
liên
thất
trước
trái
52. NMCT
thành
sau
dưới
thường
do
tắc
ĐMV
phải
(RCA)
hoặc
ĐM
mũ
(LCX)
Vị
trí
tổn
thương
ĐMV
trong
NMCT
sau
dưới
53. Vị
trí
tổn
thương
ĐMV
trong
NMCT
sau
dưới
Tổn
thương
ĐMV
phải
(RCA)
• ST
chênh
lên
ở
DIII
>
DII
• ST
chênh
xuống
ở
DI
• pRCA:
ST
chênh
lên
và
T
dương
ở
V4R
• dRCA:
ST
đẳng
điện
và
T
dương
ở
V4R
Tổn
thương
ĐM
mũ
(LCX)
• ST
chênh
lên
ở
DII
>
DIII
• ST
đẳng
điện
hoặc
chênh
lên
ở
DI
• ST
đẳng
điện
hoặc
chênh
xuống
và
T
âm
ở
V4R
Nhồi
máu
thành
sau
• ST
chênh
xuống
chuyển
đạo
trước
Fm
Nhồi
máu
thành
bên
• ST
chênh
lên
ở
D
I,
AVL,
V5
và
V6
Nhồi
máu
nhĩ
• Pta
chênh
lên
ở
D
II
56. ST–segment
Depression
in
Anterior
leads
in
Inferior
Wall
MI
• reflects
posterior
wall
involvement
• may
occur
both
with
RCA
or
LCX
involvement
• the
extent
and
amount
of
ST-‐segment
depression
à
aggressiveness
of
reperfusion
therapy.
• isolated
ST-‐segment
depression:
∆∆
true
posterior
MI
from
LCX
occlusion
∆∆
non-‐occlusive
myocardial
ischemia
57. NMCT
thất
phải/sau
dưới:
ĐMV
phải
so
với
ĐM
mũ
Vị
trí
tắc
ĐMV
dựa
trên
thay
đổi
đoạn
ST
ở
V4R
• Chẩn
đoán
bắt
buộc
phải
có
ST
chênh
lên
≥
2mm
ở
chuyển
đạo
sau
dưới
• pRV/RCA:
ST
chênh
lên
>
1mm
ở
V4R
(độ
chính
xác
90%)
• dRCA:
ST
đẳng
điện
ở
V4R
• LCX:
ST
chênh
xuống
>
1
mm
ở
V4R
(độ
chính
xác
100%)
58. NMCT
sau
dưới/thất
phải:
ĐMV
phải
so
với
ĐM
mũ
Nhồi
máu
thất
phải
gợi
ý:
• Một
số
ít
bệnh
nhân
chỉ
có
ST
chênh
lên
ở
V1
(độ
nhậy
24%,
đặc
hiệu
100%).
Nhồi
máu
thất
phải:
dựa
trên
V4R
• Chẩn
đoán
vị
trí
tắc
bắt
buộc
phải
có
ST
chênh
lên
≥
2mm
ở
các
chuyển
đạo
sau
dưới
• pRV/RCA:
ST
chênh
lên
>
1mm
ở
V4R
(độ
chính
xác
90%)
• dRCA:
ST
đẳng
điện
ở
V4R
• LCX:
ST
chênh
xuống
>
1
mm
ở
V4R
(độ
chính
xác
100%)
59. NMCT
thất
phải
đơn
độc:
ST
chỉ
chênh
lên
ở
V1/V3,
không
thay
đổi
ST
ở
vùng
dưới
Nguyên
nhân:
• RCA
thiểu
năng
hoặc
RCA
CTO
tưới
máu
chỉ
nhờ
bàng
hệ
• Tắc
nhánh
RV/RCA
khư
trú
hoặc
sau
can
thiệp
RCA
73. NMCT
sau
dưới-‐bên
ST
↑
V1
(thất
phải)
PR
kéo
dài
Thủ
phạm
ĐMV
phải
đoạngần
74.
75.
76. NMCT
sau
dưới-‐bên
PR
kéo
dài:
ĐM
nút
xoang
(ĐM
mũ
trội)
Thủ
phạm
ĐMV
mũ
ưu
năng
77. • Hình
ảnh
trên
điện
Fm:
V2,
V3
&
V4
• Chi
phối
các
vùng
cơ
Fm:
– Thành
trước,
thành
bên
và
vùng
vách
liên
thất
– Bó
His
và
phần
đầu
mạng
lưới
dẫn
truyền
• Vùng
vách
đáy
(basoseptal)
cấp
máu
bởi
các
nhánh
vách
gần
(S1)
• Vùng
bên
đáy
(basolateral)
cấp
máu
bởi
nhánh
chéo
(D1,
RI)
• Vùng
dưới
mỏm
(inferoapical)
cấp
máu
bởi
nhánh
tận
của
LAD
vòng
quanh
mỏm
(wrapped-‐around
LAD)
Chi
phối
của
động
mạch
vách
liên
thất
trước
LAD
79. Vị
trí
tổn
thương
ĐMV
trong
NMCT
thành
trước
Tắc
đoạn
gần
LAD,
trước
S1
và
D1
• Xuất
hiện
dạng
bloc
nhánh
phải
• ST
chênh
lên
ở
AVR
• ST
chênh
lên
>
2mm
ở
V1
• ST
chênh
xuống
ở
DII,
DIII
và
AVF
Tắc
đoạn
gần
LAD,
trước
D1
sau
S1
• ST
chênh
xuống
ở
DIII
>
DII
• Xuất
hiện
Q
ở
aVL
Tắc
đoạn
gần
LAD,
sau
D1
trước
S1
• Các
dấu
hiệu
tắc
pLAD
trước
S1
• ST
chênh
xuống
ở
aVL
Tắc
đoạn
xa
LAD,
sau
D1
và
S1
• Xuất
hiện
Q
ở
V4-‐V6
• Không
có
ST
chênh
xuống
ở
DII,
DIII
và
aVF
80. ECG
Criteria
to
IdenFfy
Site
of
Occlusion
in
LAD
Tiêu
chuẩn
Vị
trí
tắc
Nhậy
Đặc
hiệu
Dự
báo
+
Dự
báo
-‐
cRBBB
Trước
nhánh
vách
S1
14
100
100
62
ST↑
V1>
2.5mm
Trước
nhánh
vách
S1
12
100
100
61
ST↑
aVR
Trước
nhánh
vách
S1
43
95
86
70
ST↓
V5
Trước
nhánh
vách
S1
17
98
88
62
Q
ở
aVL
Trước
nhánh
chéo
D1
44
85
67
69
ST↓
II
>
1.0mm
Trước
nhánh
S1/D1
34
98
93
68
Q
ở
V5
Sau
nhánh
vách
S1
24
93
71
53
ST↓
aVL
Sau
nhánh
chéo
D1
22
95
87
46
STkhông
↓
III
Sau
nhánh
S1/D1
41
95
92
53
Engelen
DJ
et
al.
JACC
1999;34:389
Vị
trí
tổn
thương
trên
động
mạch
liên
thất
trước
81.
82. Tắc
đoạn
gần
LAD
trước
D1
và
S1
• Nguy
cơ
cao
• 40%
các
ca
AMI/LAD,
chủ
yếu
vùng
đáy
Fm
•
RBBB
•
ST
↑↑
V1
(>2mm)
•
ST
↑
aVR
•
ST
↑
V2,
V3
•
ST
↓
V5,
V6
•
ST
↓
II,
III,
aVF
85. Tắc
đoạn
giữa/xa
LAD
sau
D1/S1
• Nguy
cơ
thấp
• 40%
các
ca
AMI/LAD,
chủ
yếu
dưới
mỏm
Fm
•
ST
kô
↓,
có
thể
↑
ở
DII,DIII,
aVF.
•
ST
↑
V2,
V3,
V4
•
ST
↓
aVR
86. •
Q
ở
V2,
V3,
V4
•
ST
kô
↓
ở
II,III,
aVF
•
ST
đẳng
điện
hoặc
↑
ở
sau
dưới
•
Q
còn
do
chậm
dẫn
truyền
Tắc
đoạn
giữa/xa
LAD
sau
D1/S1
• Nguy
cơ
thấp
• 40%
các
ca
AMI/LAD,
chủ
yếu
dưới
mỏm
Fm
87. •
ST
↑
aVR,
V1
(>2mm)
đôi
khi
cả
V3R
•
ST
↓
V5
•
ST
↓
ở
aVL
đặc
hiệu
cho
vị
trí
tắc
sau
D1
(soi
gương)
• ST
↑
sau
dưới
Tắc
pLAD
trước
S1
sau
D1
• Nguy
cơ
trung
bình,
10%
các
ca
AMI/LAD
• Sau
D1
hoặc
RI
(trội
vùng
vách)
89. •
ST
↑
V2,
V3
•
ST
↑
DI,
aVL
•
ST
↓
aVR
và
DIII
•
ST
đẳng
điện
DII
Tắc
pLAD
trước
D1
sau
S1
• Nguy
cơ
trung
bình,
10%
các
ca
AMI/LAD
• Sau
nhánh
vách
1
(trội
vùng
thành
bên)
90. •
ST
↑
V2,
V3
•
ST
↑
DI,
aVL
•
ST
↓
aVR
và
DIII
•
ST
đẳng
điện
DII
•
ST
↓
DIII
>
DII
Tắc
pLAD
trước
D1
sau
S1
• Nguy
cơ
trung
bình,
10%
các
ca
AMI/LAD
• Sau
nhánh
vách
1
(trội
vùng
thành
bên)
91. Tổn
thương
thân
chung
động
mạch
vành
trái
• QRS
dạng
bloc
nhánh
phải
• Hình
ảnh
tắc
LAD
trước
nhánh
vách
1
(S1)
• Thiếu
máu
nặng
vùng
đáy
sau
(posterobasal)
• ST
↑
aVR
>
V1
92. Tổn
thương
thân
chung
động
mạch
vành
trái
• QRS
dạng
bloc
nhánh
phải
• Hình
ảnh
ST
chênh
xuống
ở
nhiều
chuyển
đạo
• ST
↑
aVR
&
V1
93. ST
↓
nhiều
nơi
•
ST
↓
I,
II
•
ST
↓
V4,
5,
V6
ST
↑
aVR
&
V1
•
ST
↑
aVR
>
V1
QRS
giãn
rộng
nhẹ,
không
có
Q
vùng
vách
Tắc
thân
chung
động
mạch
vành
trái
94. Leš
Main
Artery
occlusion
Man
39
y.o
Cardiogenic
shock
24/5/2004
95. LMCA
LAD
RCA
LMCA
LAD
RCA
Tắc
kô
hoàn
toàn
thân
chung/
đoạn
gần
3
thân
ĐMV:
• ST
↓
nhiều
nơi
I,
II,
V4-‐V6;
•
ST
↑
aVR
Tắc
hoàn
toàn
thân
chung:
•
ST
↑
aVR
>
V1
gợi
ý
tắc
thân
chung
nhiều
hơn
so
với
LAD
(LMCA
88%,
cf
LAD
43%)
•
ST
↑
V1
>
AVR
gợi
ý
tắc
LAD
nhiều
hơn
thân
chung
Yamaji
H
et
al.
JACC
2001;38:1348-‐1354
Tắc
hoặc
hẹp
thân
chung
động
mạch
vành
trái
98. B/n
nam
65
tuổi
vào
viện
vì
đau
thắt
ngực
giờ
thứ
8
Tiền
sử
không
rõ
đau
thắt
ngực
từ
trước
Hút
thuốc
lá
nhiều
năm,
số
lượng
nhiều
Không
có
Fền
sử
đái
tháo
đường,
RL
lipid
máu
hoặc
THA
Không
có
Fền
sử
bệnh
phổi
mạn
hoặc
XHTH
Lâm
sàng
kích
thích,
HA
110/70,
nhịp
69
ck/phút,
Phổi
có
ít
ran
ẩm
2
đáy,
Fểu
được
số
lượng
ít,
không
rõ
ĐTĐ
ở
tuyến
dưới
Ca lâm sàng
107. Extensive
ischemia
A³er
administraFon
of
nitroglycerine.
Bệnh
nhiều
thân
ĐMV/tổn
thương
thân
chung
108. Persistent
severe
ST
segment
changes
during
the
recovery
phase
Global
ischemia
during
exercise
(extensive
ST
segment
changes)
Normal
ECG
at
rest
Bệnh
nhiều
thân
ĐMV/tổn
thương
thân
chung
109. 24
hours
later
without
chest
pain
(reperfusion
ò
the
anterior
wall)
Decrease
in
chest
pain
is
accompanied
by
STT
normalizaFon
Predominantly
peaked
T
waves
without
ST
elevaFon
Thay
đổi
điện
tâm
đồ
tổn
thương
thành
trước
110. an
anterior
wall
infarcFon
a
few
days
later.
16
hours
later
without
chest
pain
(T
wave
negaFve
On
admission
during
chest
pain
Thay
đổi
điện
tâm
đồ
tổn
thương
thành
trước
113. LBBB
concordant/discordant
ST-‐T
wave
changes
• Usually
there
is
‘discordant’
secondary
ST-‐T
wave
changes
(
the
ST-‐T
waves
are
shi³ed
in
the
opposite
direcFon
as
the
major
QRS
components
)
à
rule
of
“appropriate
discordance”.
• When
these
changes
are
in
the
same
direcKon
(i.e
‘concordant’
)
as
the
QRS
complex,
they
are
specific
for
AMI
114.
115. Sgarbossa
et
al.
NEJM
• ST-‐segment
elevaFon
of
1
mm
or
more
that
was
concordant
with
(in
the
same
direcFon
as)
the
QRS
complex;
• ST-‐segment
depression
of
1
mm
or
more
in
lead
V1,
V2,
or
V3;
• ST-‐segment
elevaFon
of
5
mm
or
more
that
was
discordant
with
(in
the
opposite
direcFon
from)
the
QRS
complex.
116.
117. N Engl J Med 1996;334:931
Flow
Chart
for
the
PredicUon
of
Acute
Myocardial
InfarcUon
in
the
Presence
of
Leš
Bundle-‐Branch
Block,
with
the
Use
of
All
Possible
CombinaUons
of
the
Three
Independent
Electrocardiographic
Criteria
118. Problems
with
Sgarbossa’s
criteria
• Low
sensiFvity,
but
fairly
specific.
• “ST
elevaFon
of
>
5mm
concordant
with
QRS”
(
mainly
in
V1,V2,V3
)
for
anterior
MI
à
not
reliable.
Ø
6%
of
128
individuals
with
LBBB
without
AMI
had
ST
segment
elevaFon
>
5mm
in
one
or
more
leads
in
V1-‐V3.
(Madias
JEet
al.
J
Electrocardiol
2001;37:87-‐8)
119.
120. ST
segment
elevaFon
concordant
with
the
posiFve
QRS
complexes
in
leads
V5
and
V6.
Before
myocardial
infarcFon
A³er
acute
anterior
wall
infarcFon.
126. Vai
trò
Uên
lượng
của
điện
tâm
đồ
Tiên
lượng
nặng
ở
bệnh
nhân
STEMI
qua
điện
tâm
đồ:
• Mức
độ
lan
rộng
của
tổn
thương
cơ
Fm,
đo
bằng
tổng
tuyệt
đối
mức
biến
đổi
đoạn
ST,
bằng
chứng
sẹo
nhồi
máu
cũ,
nhịp
Fm
>
84,
hoặc
QRS
rộng
≥100
msec
với
NMCT
thành
trước…
• Xuất
hiện
sóng
Q
hoại
tử
mới
hoặc
chiều
cao
của
sóng
R,
• Không
thoái
triển
chênh
của
đoạn
ST
và
biển
đổi
của
sóng
T,
• Rối
loạn
dẫn
truyền…
Tiên
lượng
nặng
ở
bệnh
nhân
NSTEMI/UA
qua
điện
tâm
đồ:
• Mức
độ
lan
rộng
của
thiếu
máu
cơ
Fm:
chênh
xuống
của
đoạn
ST
tại
mỗi
chuyển
đạo
và
lan
rộng
tại
nhiều
chuyển
đạo…
• Đoạn
ST
chênh
xuống
kèm
theo
có
đảo
ngược
sóng
T,
• Xuất
hiện
sóng
Q
mới,
• Blốc
nhĩ
thất…
127. Tiên
lượng
chung
đối
với
hội
chứng
vành
cấp
n=12,142
(GUSTO
IIb)
Sống
còn
sau
1
năm
không
tái
phát
thiếu
máu
cơ
=m
•
STEMI:
90.4%
•
NSTEMI:
91.2%
•
UA:
93.0%
Armstrong
PW,
et
al.
CirculaKon
1998;
98:1860.
➠
Bệnh
nhân
NMCT
ST
không
chênh
lên
tuy
có
tỷ
lệ
tử
vong
trong
viện
thấp
hơn
nhóm
có
ST
chênh
lên
song
Fên
lượng
xa
thì
tương
đương
hoặc
thậm
chí
tồi
hơn.
Nhóm
đau
ngực
không
hoại
tử
cơ
Fm
có
Fên
lượng
tốt
nhất.
128. Giá
trị
Uên
lượng
của
điện
tâm
đồ
• Điện
tâm
đồ
bất
thường
+
Đau
thắt
ngực:
– Tử
vong
trong
năm
đầu
Fên:
• 20%
nhóm
có
ST
chênh
xuống
• 15%
nhóm
có
T
âm
• 10%
nhóm
có
ĐTĐ
gần
bình
thường
129. Tiên
lượng
NMCT
cấp
có
ST
chênh
lên
Morrow
DA
et
al.
CirculaKon
2000;102:2031-‐7.
TIMI
Risk
Score
(STEMI)
Tử
vong
sau
30
ngày
(%)
Tiền
sử:
•
Tuổi
>
65-‐74:
2
điểm
>
75:
3
điểm
•
Tiền
sử
mắc
Đái
đường
/THA/
Đau
thắt
ngực:
1
điểm
Lâm
sàng:
•
HA
tâm
thu
<
100mmHg:
3
điểm
•
Nhịp
Fm
>
100
ck/phút:
2
điểm
•
Killip
độ
II-‐IV:
2
điểm
•
Cân
nặng
<
67
kg:
1
điểm
Bệnh
cảnh:
•
NMCT
thành
trước
hoặc
Blốc
nhánh
trái:
1
điểm
•
Điều
trị
muộn
>
4
giờ:
1
điểm
TIMI
17
130. Morrow
DA
et
al.
Lancet
2001;358:1571-‐5.
TIMI
17
Simple
Risk
Score
=
Nhịp
=m
×
(Tuổi
/10)2
/
Huyết
áp
tâm
thu
Tiên
lượng
NMCT
cấp
có
ST
chênh
lên
131. Thoái
triển
đoạn
ST
trong
Uên
lượng
STEMI
ST↑
≤
4.5mm
ST↑
>
4.5mm
Blốc
nhánh
=
Fên
lượng
xấu*
Varma
C
et
al.
Lancet
2001;358:1473
132. Liên
quan
giữa
dòng
chảy
mạch
vành
và
thoái
triển
đoạn
ST
trên
điện
tâm
đồ
133. Liên
quan
giữa
dòng
chảy
động
mạch
vành
và
Uên
lượng
xa
sau
NMCT
134. Thoái
triển
của
đoạn
ST
trong
nhồi
máu
cơ
Um
cấp
có
ST
chênh
lên
Thoái
triển
đoạn
ST
sau
dùng
Kêu
sợi
huyết
3
giờ
liên
quan
với
tỷ
lệ
tử
vong
sau
35
ngày
135.
136. Hội
chứng
vành
cấp
ST
không
chênh
n=8,001
(GUSTO
IIb)
-‐
Thay
đổi
của
ST
≥
2
chuyển
đạo
liên
Fếp
Kaul,
P,
et
al,
J
Am
Coll
Cardiol
2001;
38:64.
•
Tiên
lượng:
ST
chênh
xuống
<<
đảo
ngược
sóng
T
<<
không
thay
đổi
ĐTĐ.
•
ST
chênh
xuống
phân
tầng
nhóm
b/n
hưởng
lợi
nhờ
can
thiệp
sớm
ĐMV.
137. Phân
tầng
nguy
cơ
đối
với
NSTEMI
Antman
EM
et
al.
JAMA
2000;284:835-‐42
4.7
8.3
13.2
19.9
26.2
40.9
0
10
20
30
40
50
0/1
2
3
4
5
6/7
TIMI
Risk
Score
Tử
vong,
NMCT,
Tái
thông
ĐMV
cấp
(%)
TIMI
Risk
Score
(NSTE-‐ACS)
• Tuổi
>
65
• >
3
Yếu
tố
Nguy
cơ
bệnh
ĐMV
• Tiền
sử
hẹp
ĐMV
>
50%
• Thay
đổi
đoạn
ST
• >
2
cơn
đau
ngực
trong
<
24
giờ
• Mới
dùng
Aspirin
trong
vòng
7
ngày
• Tăng
men
Fm
(CK-‐MB
hoặc
Troponin)
%
phân
bố
trong
quần
thể
bệnh
nhân
4.3
17.3
32.0
29.3
13.0
3.4
TIMI
11B
➠Thay
đổi
đoạn
ST
ở
vùng
trước
có
giá
trị
Fên
lượng
xấu
nhất
trong
khi
T
âm
không
có
liên
quan
đến
kết
cục.
Dù
blốc
nhánh
trái,
nếu
kèm
ST
thay
đổi
≥
0.5mm
cũng
tăng
nguy
cơ
tử
vong
(TIMI-‐III
Registry).
138. Hội
chứng
vành
cấp
ST
không
chênh
Mức
chênh,
vị
trí
và
mức
lan
rộng
ST
chênh
xuống
liên
quan
với
tăng
tỷ
lệ
tử
vong
và
lợi
ích
khi
can
thiệp:
PARAGON-‐A,
GUSTO-‐IIb,
FRISC-‐II...
Dấu
hiệu
Khả
năng
Fên
lượng
Ghi
chú
ST
chênh
xuống
≥
2mm,
ở
1
hay
nhiều
vùng
Tử
vong
sau
1
năm
Tăng
nếu
ở
2
vùng
trở
lên
Tổng
đoạn
ST
chênh
xuống
≥
6mm
Tử
vong
sau
30
ngày
Phân
tầng
nhóm
có
lợi
khi
can
thiệp
3
nhóm:
tổng
ST
từ
0-‐2.5mm;
3-‐5.5mm;
≥
6mm
Số
chuyển
đạo
có
ST
chênh
xuống
lúc
nhập
viện
Tử
vong
hoặc
NMCT
sau
30
ngày
Phân
tầng
nhóm
có
lợi
khi
can
thiệp:
3
nhóm
0-‐4;
5-‐7,
≥
8
chuyển
đạo
ST
chênh
xuống
≥
2
chuyển
đạo
của
vùng
bên
(I,
avL,
V5,
V6)
Tử
vong
trong
viện
Dự
báo
tổn
thương
thân
chung
hoặc
3
thân,
tỷ
lệ
có
suy
Fm
nặng,
139. Vai
trò
Uên
lượng
của
sóng
Q
mới
trong
hội
chứng
vành
cấp
ST
không
chênh
Sóng
Q
mới
xuất
hiện
có
Fên
lượng
xấu
(n=10,501)
Dấu
hiệu
Tỷ
lệ
xuất
hiện
sau
30
ngày
Tỷ
lệ
tử
vong
sau
6
tháng
OR
hiệu
chỉnh
1
Không
xuất
hiện
sóng
Q
mới
90%
2.4%
1
2
Sóng
Q
mới
30-‐40
msec
7%
3.4%
1.03
(0.85-‐1.30)
3
Sóng
Q
mới
≥
40
msec
3%
5.3%
1.87
(1.13-‐3.09)
