Mẫu số 01.xđtms.txnk mẫu đơn xác định trước mã số

1. Mẫu số 01/XĐTMS/TXNK
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
............., ngày…..tháng …năm…
ĐƠN ĐỀ NGHỊ XÁC ĐỊNH TRƯỚC MÃ SỐ
Kính gửi: Tổng cục Hải quan
A. Tổ chức, cá nhân đề nghị xác định trước mã số:
1. Tên:
2. Địa chỉ:
3. Điện thoại: 4. Fax:
5. Mã số thuế:
B. Hàng hóa đề nghị xác định trước mã số:
6. Tên thương mại:
7. Tên gọi theo cấu tạo, công dụng:
8. Ký, mã hiệu, chủng loại: 9. Nhà sản xuất:
C. Mô tả chi tiết hàng hóa đề nghị xác định trước mã số:
10. Thành phần, cấu tạo, công thức hóa học:
11. Cơ chế hoạt động, cách thức sử dụng:
12. Hàm lượng tính trên trọng lượng:
13. Thông số kỹ thuật:
14. Quy trình sản xuất:
15. Công dụng theo thiết kế:
16. Các thông tin khác về hàng hóa:
D. Các tài liệu có liên quan đến hàng hóa đề nghị xác định trước mã số:
17. Mẫu hàng hóa: Có Không
18(a). Catalogue 18(b). Hình ảnh
19. Tài liệu kỹ thuật: Có Không
20. Chứng thư giám định: Có Không
143
Số:………….

2. 21. Tài liệu có liên quan (nếu có, ghi rõ loại tài
liệu)
Có Không
E. Ý kiến của tổ chức, cá nhân về mã số đối với hàng hóa đề nghị xác định
trước
24. Mã số đề nghị (theo Danh mục hàng hóa xuất nhập khẩu Việt Nam):
25. Cơ sở đề nghị:
.. ………. (tên tổ chức, cá nhân đề nghị xác định trước mã số) cam đoan:
Chịu trách nhiệm trước pháp luật các thông tin, tài liệu, mẫu hàng hóa
cung cấp cho cơ quan Hải quan để thực hiện xác định trước mã số.
G. Nội dung khác (nếu có):
TỔ CHỨC, CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
* Ghi chú: Mục C: Tùy theo đặc tính của hàng hóa đề nghị xác định trước mã số, tổ
chức, cá nhân điền thông tin phù hợp vào các tiêu chí từ ô 10 đến ô 16.
144