3. ban tin

BỆNH VIỆN SẢN NHI AN GIANG Bản tin số 01
02/01/2017
1/11
THÔNG TIN THUỐC
Chuyên đề: Tăng cường sử dụng thuốc an toàn, hợp lý
Hiểu biết về nhiễm toan lactic trong
ngộ độc paracetamol
BC.CKII Nguyễn Văn Thắng,
Ths.Ds Nguyễn Thiện Tri
Paracetamol (Acetaminophen) là một trong
những loại thuốc dùng quá liều phổ biến
nhất trên khắp thế giới và là nguyên nhân
hay gặp nhất của suy gan cấp tính ở cả Anh
và Mỹ. Ngộ độc paracetamol có thể dẫn đến
nhiễm toan lactic trong hai bệnh cảnh khác
nhau. Đầu tiên, trong giai đoạn sớm của ngộ
độc và trước khi bắt đầu có nhiễm độc gan ở
bệnh nhân uống một lượng lớn; nhiễm toan
lactic thường kết hợp với tình trạng hôn mê.
Bằng chứng thực nghiệm từ các nghiên cứu
trên tất cả loài động vật, tưới máu trên lát
cắt gan và nuôi cấy tế bào đã cho thấy rằng
các chất chuyển hóa độc hại của
paracetamol, N-acetyl-p-benzo-quinone
imine, ức chế sự vận chuyển điện tử trong
chuỗi hô hấp ti thể và như vậy ức chế hô
hấp hiếu khí. Điều này chỉ xảy ra ở nồng độ
rất cao paracetamol, và xảy ra trước tổn
thương tế bào khoảng vài giờ. Bệnh cảnh
thứ hai là nhiễm acid lactic có thể xảy ra
muộn trong giai đoạn ngộ độc paracetamol
như một hậu quả của suy gan đã được xác
định.
Lactate ở những bệnh nhân này được tăng
lên chủ yếu là do giảm độ thanh thải ở gan,
nhưng ở những bệnh nhân bị sốc cũng có
thể do sự đóng góp của hô hấp kỵ khí ngoại
vi vì giảm tưới máu mô. Ở những bệnh nhân
nhập viện vào khoa gan bị nhiễm độc gan
do paracetamol, nồng độ lactate động mạch
sau hồi sức cho thấy là một yếu tố dự báo tử
vong mạnh mẽ, và là tiêu chuẩn cải biên cho
khuyến cáo về ghép gan của trường Hoàng
gia Anh quốc.
Do đó nhóm nghiên cứu khuyến cáo rằng
lactate sau hồi sức được đo ở tất cả các bệnh
nhân quá liều paracetamol nghiêm trọng gây
ra giảm mức độ ý thức hoặc suy gan.
Nguồn: PubMed
Phân tích ABC/VEN theo kết quả
thầu năm 2016 của Bệnh viện Sản Nhi
An Giang
TS.BS Trần Quang Hiền,
BS.CKII Nguyễn Văn Ngãi,
Ths.Ds Nguyễn Thiện Tri,
BS.CKII Nguyễn Văn Thắng
Mục tiêu: Phân tích danh mục thuốc tại
Bệnh viện Sản Nhi An Giang năm 2016
theo phân loại ABC, VEN nhằm định hướng
lựa chọn sử dụng thuốc trước và sau can
thiệp.
Phương pháp: Nghiên cứu mô tả dựa trên
ma trận ABC/VEN, tiến hành phân tích hiệu
quả kinh tế trong việc sử dụng thuốc năm
2016 tại khoa Dược, Bệnh viện Sản Nhi An
Giang.
Kết quả: Có 290 thuốc được sử dụng trong
bệnh viện. Tổng chi phí thuốc sử dụng là
22.781.805.768 tỷ đồng, trong đó có 38 loại
thuốc (13,10%) được xếp nhóm A nhưng
chiếm đến 70,02% chi phí sử dụng thuốc, 53
loại thuốc (18,28%) thuộc nhóm B chiếm
20,04% chi phí sử dụng thuốc, còn lại 199
loại thuốc (68,62%) thuộc nhóm C chỉ
chiếm 9,93% chi phí sử dụng thuốc trong
bệnh viện. Phân tích VEN cho thấy 61 loại
thuốc (21,03%) chiếm đến 31,46% chi phí
là thuốc tối cần thiết (Nhóm V), 210 loại
thuốc (72,41%) chiếm đến 65,34% chi phí
là thuốc thiết yếu (Nhóm E), còn lại 19 loại
thuốc (6,55%) chiếm đến 3,21% chi phí là
thuốc không thiết yếu (Nhóm N). Trong
phân tích ma trận ABC/VEN, thuốc phân
thành Loại I (AV+BV+AE+AN) có 88 loại
(30,34%) chiếm đến 75,75% chi phí, Loại II
(BE+CE+BN) có 188 loại (64,83%) chiếm
đến 23,40% chi phí và loại III (CN) có 14
loại (4,83% )chiếm đến 0,85% chi phí. Quản
lý thuốc Loại I được theo dõi chặt chẽ để
kiểm soát sử dụng thuốc hàng năm được tốt
hơn, đồng thời kiểm soát thuốc loại II ở mức
trung bình và hạ mức thấp hơn sử dụng
thuốc loại III.
Kết luận: Để cải thiện vấn đề sử dụng
thuốc, bệnh viện cần quan tâm 2 nhóm

02/01/2017
2/11
THÔNG TIN THUỐC
thuốc A và nhóm thuốc N dựa trên phân tích
ABC/VEN.
Sự kết hợp giữa chỉ định kháng sinh
trong thai kỳ và Bại não hoặc Động
kinh ở trẻ em sinh đủ ngày: Một
nghiên cứu thuần tập sử dụng mạng
cải thiện sức khỏe
BC.CKII Nguyễn Văn Thắng,
Ths.Ds Nguyễn Thiện Tri
Tổng quan
Có 19% -44% phụ nữ mang thai được kê
kháng sinh khi mang thai. Một nghiên cứu
ngẫu nhiên đơn thuần có đối chứng rộng lớn
(nghiên cứu vị thành niên ORACLE II) cho
thấy tăng nguy cơ bại não ở trẻ vị thành niên
và có thể bị động kinh sau khi sử dụng
kháng sinh dự phòng ở thai phụ sinh non tự
nhiên. Nhóm nghiên cứu cho rằng liệu kết
quả này có thể được tạo ra trong quần thể trẻ
sơ sinh đủ ngày và được chăm sóc thiết yếu
ngay sau sinh qua sử dụng dữ liệu từ mạng
cải thiện sức khỏe.
Phương pháp nghiên cứu
Nhóm nghiên cứu xác định nguy cơ bại não
hoặc động kinh ở trẻ em mà các bà mẹ của
những đứa bé này được kê kháng sinh khi
mang thai bằng một nghiên cứu thuần tập
195.909 phụ nữ liên quan đến đời sống, tuổi
thai lúc sinh, sanh đơn thai. Nhóm nghiên
cứu so sánh tác dụng loại kháng sinh, số đợt
và thời điểm kê đơn trong thai kỳ. Những
phân tích được hiệu chỉnh cho các yếu tố
nguy cơ của mẹ (ví dụ: có nhiễm trùng, tuổi
tác, bệnh mãn tính, thiếu thốn xã hội, hút
thuốc lá). Trẻ em được theo dõi cho đến bảy
tuổi hoặc chấm dứt sự quản lý của nhân viên
chăm sóc thiết yếu.
Kết quả
Tổng cộng có 64.623 (33,0%) phụ nữ được
kê đơn thuốc kháng sinh trong thời kỳ mang
thai và 1.170 (0,60%) trẻ em có hồ sơ cho
thấy bại não hoặc động kinh. Những phân
tích đã được hiệu chỉnh cho thấy không có
mối liên quan giữa việc kê đơn của bất kỳ
kháng sinh và bại não hoặc động kinh (nguy
cơ hiệu chỉnh 1,04 với khoảng tin cậy 95%
0,91-1,19). Tuy nhiên, so sánh với penicilin,
macrolide có kết hợp với tăng nguy cơ bại
não hoặc động kinh (nguy cơ hiệu chỉnh
1,78 với khoảng tin cậy 95% 1,18-2,69;
nguy cơ hiệu chỉnh để làm hại là 153 với
khoảng tin cậy 95% 71-671).
Kết luận
Nhóm nghiên cứu không tìm thấy bất cứ sự
kết hợp nào giữa kê đơn kháng sinh trong
thai kỳ và bại não và/h harmoặc động kinh ở
trẻ vị thành niên. Tuy nhiên, nhóm nghiên
cứu phát hiện có tăng nguy cơ bại não hoặc
động kinh kết hợp với kháng sinh macrolide
được chỉ định trong thai kỳ góp thêm bằng
chứng rằng sử dụng macrolide có kết hợp
với nguy hại nghiêm trọng.
Nguồn: PubMed
Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh
trong điều trị ngoại trú tại khoa Khám
bệnh của Bệnh viện Sản Nhi An Giang
DSCKI. Đường Đại Sơn,
DSCKI. Đặng Ngọc Thạch,
BSCKI. Hồ Thị Thanh Hằng
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, hiệu quả là
một trong các chính sách quốc gia về thuốc
của Việt Nam. Việc kê đơn phối hợp thuốc
thì không thể tránh khỏi, nhất là trong điều
kiện đa bệnh lý, đa triệu chứng. Đó chính là
nguyên nhân làm cho nguy cơ tương tác
thuốc bất lợi dễ dàng xảy ra. Vì vậy việc sử
dụng thuốc không hiệu quả hay quá lạm
dụng là yếu tố góp phần dẫn đến nhiều bất
lợi cho người dùng thuốc [1].
Ngoài ra, kháng sinh là một trong những
loại thuốc hay dùng và bị lạm dụng nhiều
nhất. Hậu quả không thể tránh khỏi của việc
lạm dụng này là sự lan tràn các vi khuẩn
kháng thuốc [2]. WHO khuyến cáo về thực
trạng kê đơn đáng lo ngại trên toàn cầu:
khoảng 30 - 60% bệnh nhân được kê đơn
kháng sinh, tỷ lệ này cao gấp đôi so với nhu
cầu lâm sàng; khoảng 50 - 90 % bệnh nhân
được kê đơn kháng sinh không phù hợp ...
Thực trạng đó đã tạo ra khoảng 20 - 80 %
thuốc đã sử dụng không hợp lý. Theo

02/01/2017
3/11
THÔNG TIN THUỐC
khuyến cáo của WHO thì tỷ lệ kê đơn thuốc
có kháng sinh trung bình ≤ 30% [3].
Tại Việt Nam, nhiều bất cập về kê đơn
thuốc tại các cơ sở y tế đã được phát hiện:
kết quả nghiên cứu tại bệnh viện Bạch Mai
năm 2013 về chỉ số sử dụng kháng sinh
chung 29% trong đó khoa Răng Hàm Mặt
có tỉ lệ kê đơn kháng sinh khá cao 92,78 %,
khoa Sản (76,97 %), khoa Hô hấp (40 %).
Tỷ lệ này vẫn tương đối cao so với giới hạn
báo động của WHO [4].
Vì vậy, việc sử dụng kháng sinh không hợp
lý và chưa hiệu quả, không chỉ là nguyên
nhân làm tăng đáng kể chi phí cho người
bệnh mà còn là nguyên nhân làm gia tăng đề
kháng của vi khuẩn đối với kháng sinh hiện
có. Do đó, đề tài nghiên cứu liên quan đến
kháng sinh luôn là nghiên cứu có ý nghĩa
thiết thực; nhằm hiểu rõ hơn tình hình sử
dụng thuốc tại khoa Khám bệnh của Bệnh
viện Sản Nhi An giang. Chúng tôi thực hiện
đề tài: “Khảo sát tình hình sử dụng kháng
sinh trong điều trị ngoại trú tại khoa Khám
bệnh của Bệnh viện Sản Nhi An Giang”
với hai mục tiêu cụ thể:
a. Phân tích các chỉ số kê đơn thuốc cho
bệnh nhân ngoại trú có thẻ Bảo hiểm y tế.
b. Đánh giá việc sử dụng kháng sinh trong
điều trị của phòng khám nhi I và phòng
khám dịch vụ tại Bệnh viện Sản Nhi An
giang.
II. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng nghiên cứu
Các đơn thuốc điều trị cho bệnh nhân ngoại
trú có thẻ Bảo hiểm y tế tại phòng khám nhi
I và phòng khám dịch vụ của Bệnh viện Sản
Nhi An Giang trong tháng 05/2016.
Tiêu chuẩn lựa chọn:
 Các thuốc kê đơn phải có hoạt chất chủ
yếu nằm trong danh mục thuốc thiết yếu do
bộ Y tế ban hành.
 Các thuốc kê đơn phải có trong danh
mục thuốc của bệnh viện đang sử dụng.
Tiêu chuẩn loại trừ:
 Các đơn thuốc của những bệnh nhân
không nhận thuốc Bảo hiểm y tế tại bệnh
viện Sản Nhi An Giang.
 Các đơn thuốc có phối hợp thuốc Tân
dược với thuốc Đông y và các đơn có thuốc
tiêm.
2. Thiết kế nghiên cứu
Khảo sát mô tả cắt ngang trong tháng
05/2016.
3. Mẫu nghiên cứu:
Áp dụng công thức tính cỡ mẫu sau:
 2
21
2
22112 ))1()1()1(2(
pp
ppppZppZ
n




Trong đó: Lực kiểm định (Power) = 90%,
Zβ = 1,282; α = 0,05 thì Zα/2 = 1,96; tỷ lệ kỳ
vọng từ mẫu nghiên cứu (chọn p1 = 0,30), p2
= tỷ lệ giả thuyết (lựa chọn tỷ lệ kê đơn hợp
lý từ một nghiên cứu trước p2 = 0,21[5]).
Tính được n = 490,94 làm tròn là 500 đơn
thuốc cho mỗi mẫu. Như vậy, đề tài cần ít
nhất là: 500 x 2 = 1.000 đơn thuốc, lấy dư
20% là 1.200 đơn thuốc.
4. Các chỉ số và đo lường các biến
Các chỉ số kê đơn
 Tỷ lệ phân bố số thuốc trong một đơn
thuốc.
 Tỷ lệ các nhóm kháng sinh và dạng
dùng của kháng sinh.
 Tỷ lệ phối hợp kháng sinh trong một
đơn thuốc.
 Tỷ lệ kê đơn có kháng sinh trong điều trị
ngoại trú.
Đo lường các biến:
 Xử lý số liệu: bằng phần mềm Microsoft
Excel
 Biến định lượng: tính giá trị trung bình,
độ lệch chuẩn sử dụng test Anova để so
sánh các nhóm.
 Biến định tính: tính tần suất, tỷ lệ % sử
dụng test Chi square để đánh giá tỷ lệ kê
đơn kháng sinh ngoại trú của hai nhóm bệnh

02/01/2017
4/11
THÔNG TIN THUỐC
nhân khám dịch vụ và không dịch vụ (phòng
khám nhi I).
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
1. Đặc điểm về tuổi, giới tính
Nghiên cứu được tiến hành trên 1200 đơn
thuốc điều trị ngoại trú của phòng khám Nhi
I (600 đơn thuốc) và phòng khám dịch vụ
(600 đơn thuốc). Kết quả đặc điểm về tuổi,
giới tính được mô tả trong bảng 1.
Bảng 1. Đặc điểm về tuổi, giới tính
Độ tuổi trung bình của bệnh nhân trong mẫu
nghiên cứu là 3,542 (SD = 1,610) với p =
0,22 không có sự khác biệt về độ tuổi giữa
phòng khám nhi I và phòng khám dịch vụ.
Về giới tính có tổng số 1200 bệnh nhi trong
đó có 519 nam và 681 nữ, với p = 0,08
không có sự khác biệt về giới tính giữa hai
mẫu nghiên cứu.
2.Sự phân bố số thuốc trong 01 đơn thuốc
Kết quả về sự phân bố số thuốc trong một
đơn thuốc của hai phòng khám nhi I và dịch
vụ được trình bày ở biểu đồ 1.
Biểu đồ 1. Sự phân bố thuốc trong một đơn
thuốc
 Sự phân bố thuốc được kê đơn chủ yếu
từ 2-4 thuốc: PK nhi I chiếm 94,2% và PK
dịch vụ 94,8%, trong đó:
+ cao nhất là 03 thuốc: PK nhi I là 229
đơn (38,2%); PK dịch vụ là: 265 đơn
(44,2%);
+ với 02 thuốc: PK nhi I là 168 đơn
(28%) và PK dịch vụ 194 đơn (32,3%);
+ và 04 thuốc: PK nhi I là 168 đơn
(28%) và PK dịch vụ 110 đơn (18,3%);
+ Còn lại 01 thuốc và 05 - 07 thuốc:
chiếm tỷ lệ không đáng kể.
 Số thuốc trung bình trong một đơn thuốc
của PK nhi I: 3,07 và PK dịch vụ là 2,92
thuốc được kê đơn.
3. Kết quả các kháng sinh được kê đơn
Kết quả các kháng sinh được kê đơn được
trình bày ở biểu đồ 2.
9(0,5%)
168(9,1%)
229 (n=12,4%)
168(9,1%)
23 (1,25%)
1 2
7(0,4%)
194 (11,1%)
265(15,1%)
110(6,3%)
23(1,31%)
1
0
0
50
100
150
200
250
300
PK Nhi 1
(n=1.842, TB=3,07)
PK Dịch vụ
(n=1.571, TB= 2,92)
1 thuốc
2 thuốc
3 thuốc
4 thuốc
5 thuốc
6 thuốc
7 thuốc
PK nhi I
N=600
PK d vụ
N=600
Tổng
số
p
Tuổi
(Trung bình,
SD)
3,598
(1,65)
3,484
(1,57)
3,542
(1,61)
0,22
Giới
tính
n,%
Nam
244
(40,7)
275
(45,8)
519
(43,3)
0,08
Nữ
356
(59,3)
325
(54,2)
681
(56,8)

02/01/2017
5/11
THÔNG TIN THUỐC
Biểu đồ 2. Tỷ lệ các kháng sinh được kê
đơn
Các kháng sinh β – lactamin phối hợp với
kháng β – lactamase được sử dụng phổ biến
nhất PK nhi I (44,8%) và PK dịch vụ
(61,8%), Còn lại là các Cephalosporin:
- Cephalosporin thế hệ 1: PK nhi I (24,7%)
và PK dịch vụ (18,1%);
- Cephalosporin thế hệ 2: PK nhi I (30,2%)
và PK dịch vụ (16,7%).
Ciproloxacine được sử dụng không đáng kể
PK nhi I (0,8 % ) và PK dịch vụ (3,4%).
4. Kết quả về dạng dùng của kháng sinh
Kết quả về dạng sử dụng của kháng sinh
được trình bày ở bảng 2.
Bảng 2. Dạng dùng của kháng sinh
Dạng dùng của kháng sinh: đa số cả hai
phòng khám đều sử dụng dạng gói: PK nhi I
(86,2%) và PK dịch vụ (86,7%), trong đó
chiếm tỷ lệ cao nhất là Midantin dạng gói
(Amoxicilin 500 mg + acid clavulanic 62,5
mg): PK nhi I (40,9%) và PK dịch vụ
(42,3%); tiếp theo là: Mecefix-B.E dạng gói
(Cefixim 50 mg): PK nhi I (28,9%) và PK
dịch vụ (14,9%), các dạng gói còn lại sử
dụng không đáng kể. Dạng viên ít sử dụng,
trong đó: Travanat (Cefuroxime 500 mg)
được sử dụng cao nhất ở PK nhi I (7,5%) và
PK dịch vụ (5,2%) còn lại không đáng kể.
5. Kết quả về phối hợp kháng sinh
Kết quả phối hợp kháng sinh được trình bày
tại bảng 3.
Bảng 3. Phối hợp kháng sinh
Phối hợp kháng sinh
PK
Nhi I
PK Dịch
vụ
Amoxicilin + acid
clavulanic
Cefuroxim 1 0
Amoxicilin + acid
clavulanic
Cefixime 0 1
Cefixime
Cefpodoxi
me
2 0
Tổng cộng: 3 1
Tổng số có 04 trường hợp phối hợp kháng
sinh tại phòng khám nhi I (03) và phòng
khám dịch vụ (01). Trong đó PK nhi I có
03 trường hợp kê đơn mua thêm 01 kháng
sinh tại nhà thuốc bệnh viện và 01 trường
hợp sau khi khám xong đã sang phòng khám
dịch vụ khám và cho kê đơn thêm 01 kháng
sinh mua tại nhà thuốc bệnh viện.
6. Tỷ lệ kê đơn KS điều trị ngoại trú
PK Nhi I
PK dịch vụ
Ciprofloxacin
C-III
C-II
β-lactamase
211 (44,23)
273 (61.76)
118 (24.74)
80 (18.1)
144 (30.19)
74 (16.74)
4 (0.84)
15 (3.39)
0
50
100
150
200
250
300
Ciprofloxacin C-III C-II β-lactamase
T
t
Biệt
dược
Hoạt chất
Dạng
dùng
PK Nhi
1
(n,%)
PK
d.vụ
(n,%)
1 Fudcime Cefixim Viên 4 (0,8)
7
(1,8)
2
Mecefix-
B.E
Cefixim Gói
140
(29,3)
66
(14,9)
3 Zinnat Cefuroxim Gói 13 (2,7)
9
(2,0)
4
Zinmax-
Domesc
o
Cefuroxim Viên 22 (4,6)
12
(2,7)
5 Travinat Cefuroxim Viên 36 (7,5)
24
(5,4)
6 Furacin Cefuroxim Gói 47 (9,9)
35
(7,9)
7
Pms-
Claminat
Amoxicilin +
acid clavulanic
Gói 16 (3,4)
86
(19,5)
8 Midantin
Amoxicilin +
acid clavulanic
Gói
195
(40,9)
187
(42,3)
9
Ciproflo
xacin
Ciprofloxacin Viên 4 (0,8)
15
(3,4)
Tổng cộng:
Gói
411
(86,2)
383
(86,7)
Viên
66
(13,8 )
59
(13,3)

02/01/2017
6/11
THÔNG TIN THUỐC
Kết quả về tỷ lệ kê đơn kháng sinh được
trình bày ở bảng 4.
Bảng 4. Tỷ lệ kê đơn kháng sinh
Tỷ lệ kê đơn kháng sinh chiếm tỷ lệ rất cao:
phòng khám nhi I (79,5%) và phòng khám
dịch vụ (73,7%). Trung bình cả hai phòng
khám là 76,6%.
Có sự khác biệt về kê đơn sử dụng kháng
sinh giữa phòng khám nhi I và phòng khám
dịch vụ với p = 0,02.
BÀN LUẬN
Mẫu nghiên cứu được lấy cùng thời điểm
khảo sát đến khi đủ cỡ mẫu của các bệnh
nhi có độ tuổi trung bình 3,54 (SD=1,61) và
không có sự khác biệt giữa hai mẫu nghiên
cứu với p = 0,22; đối với giới tính nam và
nữ của hai mẫu cũng không có sự khác biệt
giữa hai phòng khám tại thời điểm khảo sát
với p = 0,08.
Sự phân bố thuốc trong một đơn chủ yếu từ
2 - 4 thuốc: PK nhi I chiếm 94,2% và PK
dịch vụ 94,8% trong đó cao nhất là 03
thuốc: PK nhi I (38,2%), PK dịch vụ
(44,2%); còn lại phần lớn là 02 thuốc và 04
thuốc. Đây là tỷ lệ có ý nghĩa tích cực thể
hiện sự chẩn đoán và kê đơn phù hợp cao
giữa hai phòng khám. Hiện hai phòng khám
kê đơn với số lượng thuốc đang trong
khoảng giới hạn trung bình của các nước
đang phát triển, việc sử dụng thuốc ở mức
thấp sẽ làm giảm tỷ lệ xuất hiện ADR. Số
thuốc trung bình trong một đơn thuốc của
phòng khám nhi I là 3,07 và phòng khám
dịch vụ là 2,92. Nhiều nghiên cứu khác
nhau trên thế giới cho thấy số thuốc trung
bình trong một đơn thuốc ở các nước phát
triển là 1,3 – 2,2 thuốc, các nước đang phát
triển là 1,4 – 4,8 thuốc [7]. Tuy nhiên, theo
khuyến cáo của WHO số thuốc trung bình
trong một đơn thuốc là ít hơn hai loại thuốc
[6].
Kết quả các kháng sinh được sử dụng kê
đơn phổ biến nhất là các kháng sinh β –
lactamin phối hợp với kháng β – lactamase
như PK nhi I (44,8%) và PK dịch vụ
(61,8%) còn lại đa số là các kháng sinh
Cephalosporin thế hệ 2 và 3, Ciproloxacine
được sử dụng không đáng kể 0,8 %. Các kết
quả này tương tự với các kết quả đã thu
được từ các nghiên cứu trong những năm
gần đây của Bệnh viện Bạch Mai [4]. Tuy
nhiên các kháng sinh nhóm Macrolid chưa
được kê đơn vì trong danh mục thuốc của
bệnh viện chưa có nhóm này cũng như chưa
có danh mục tính nhạy cảm của vi khuẩn
với kháng sinh tại bệnh viện để việc lựa
chọn kháng sinh trong kê đơn được thuận
tiện hơn.
Về dạng dùng thuốc phần lớn cả hai phòng
khám đều sử dụng dạng gói: PK nhi I
(86,2%) và PK dịch vụ (86,7%). Thực tế
này là phù hợp bởi hầu hết bệnh nhi có độ
tuổi trung bình 3,54 (SD = 1,61).
Kết quả việc phối hợp kháng sinh chỉ có 04
trường hợp nhưng được kê đơn mua tại nhà
thuốc bệnh viện; tỷ lệ phối hợp kháng sinh
này không đáng kể. Nhưng đây cũng là hạn
chế của đề tài vì chỉ khảo sát đơn thuốc tại
hai phòng khám nhi I và phòng khám dịch
vụ nên chưa đủ số liệu phối hợp kháng sinh
giữa hai phòng khám và các chuyên khoa lẻ
khác trong trường hợp cùng ngày nhưng
bệnh nhân khám nhiều phòng khám khác
nhau.
Tỷ lệ sử dụng kháng sinh có sự khác biệt
giữa hai phòng khám: phòng khám nhi I
(79,5%) và phòng khám dịch vụ (73,7%)
với p = 0,02; tuy nhiên cả hai phòng khám
đều có tỷ lệ kê đơn có kháng sinh trung bình
76,6% còn khá cao so với giới hạn báo động
của WHO là tỷ lệ đơn thuốc có kháng sinh
trung bình ≤ 30% [7]. Một nghiên cứu ở
Malaysia cho thấy số lượng trung bình của
các loại thuốc được kê đơn tại phòng khám
PK Nhi
I; (n,%)
PK dvụ;
(n,%)
Tổng
số
(N,%)
p
Có sử dụng
kháng sinh
477
(79,5)
442
(73,7)
919
(76,6)
0,02Không sử
dụng KS
123
(20,5)
158
(26,3)
281
(23,4)
Tổng cộng: 600 600 1200

02/01/2017
7/11
THÔNG TIN THUỐC
y tế công cộng của Kuala Lumpur là 3,33; tỷ
lệ kê đơn thuốc có kháng sinh là 36,7% [8].
Thực tế này có lẽ chưa hợp lý bởi năm
2008, WHO vẫn khuyến cáo về thực trạng
kê đơn kháng sinh đáng lo ngại trên toàn
cầu: Hiện có khoảng 30-60% bệnh nhân tại
các cơ sở y tế đang được kê đơn kháng sinh
và tỷ lệ này cao gấp đôi so với nhu cầu lâm
sàng; khoảng 60-90% bệnh nhân đã sử dụng
kháng sinh không phù hợp. WHO cũng cho
rằng ngay tại Canada và Australia vẫn còn
tới 50-90% bệnh nhân được kê đơn kháng
sinh không phù hợp [9].
Kết luận
Tỷ lệ kê đơn thuốc trung bình mỗi lần khám
là 3,0 thuốc; hầu hết sử dụng kháng sinh
dạng gói của nhóm β – lactam; về tỷ lệ sử
dụng kháng sinh có sự khác biệt giữa hai
phòng khám với p < 0,05, tỷ lệ kê đơn có
kháng sinh của hai phòng khám là 76,6%.
Kiến nghị
Các chỉ số kê đơn thuốc tương đối phù hợp
cần duy trì thực hiện. Tuy nhiên, cần hạn
chế lạm dụng kháng sinh bằng các giải pháp
như xây dựng phác đồ điều trị chuẩn phù
hợp với mô hình bệnh tật của địa phương;
hỗ trợ cận lâm sàng trong chỉ định kháng
sinh; xây dựng danh mục thuốc có đủ các
nhóm kháng sinh theo hướng dẫn sử dụng
kháng sinh.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
[1]. Hoàng Thị Kim Huyền, Dược lâm sàng Những
nguyên lý cơ bản và sử dụng thuốc trong điều trị
- tập 1&2 - NXB Y học Hà Nội (2012). Tr.137
[2]. Nguyễn Quốc Anh, Hướng dẫn chẩn đoán và
điều trị bệnh Nội khoa, tập 1&2 - Bệnh viện
Bạch Mai, Bộ y tế, NXB Y học (2011).
[3]. WHO. Guidelines for ATC classification and
DDD assignment, 16th editison, (2013). P. 25
[4]. Trần Nhân Thắng, Khảo sát tình hình sử dụng
kháng sinh trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện
Bạch Mai. Y học thực hành (878) – số 8/2013.
[5]. U. Hadi, D.O. Duerink, E.S. Lestari, N.J.
Nagelkerke, M. Keuter, D. Huist in't Veld, E.
Suwandojo, E. Rahardjo, P. Van den Broek, and
I.C. Gyssens, Audit of antibiotic prescribing in
two governmental teaching hospitals in
Indonesia (2008).
[6]. Dutta, A. và Chakraborty, S. (2010). Practice of
rational drug usé in a rural area of 24 pgs(s) in
West Bengal. P.359.
[7]. A. Karimi, M. Haerizadeh, F. Soleymani and F.
Taheri (2014) Evaluation of medicine
prescription pattern using World Health
Organization prescribing indicators in Iran: A
cross-sectional study. P.39-45.
[8]. Saleh,K. và Ibrahim,M. I. M. (2006), “How to
rational are drugs used in Malaysian Primary
Health Care sector ?”, Malaysian Journal of
Pharmaceutical Sciences, P. 4.
[9]. Kthleen Holooway (2005), Drug and
therapeutics committees, Geneva.
Giám sát việc kê đơn kháng sinh tại hai
bệnh viện trường công lập ở Indonesia
DSCKI. Đặng Ngọc Thạch
Nghiên cứu này lượng giá mức độ và chất
lượng kê đơn kháng sinh (KS) ở các bệnh
viện (BV) của Indonesia, nhằm nhận diện
các yếu tố nhân khẩu học, kinh tế - xã hội,
bệnh tật và nhân viên y tế ảnh hưởng đến
việc sử dụng KS.
Một cuộc khảo sát sử dụng KS ở bệnh nhân
(BN) điều trị nội trú từ 5 ngày trở lên được
tiến hành ở hai bệnh viện trường công lập A
và B ở Java. Dữ liệu được thu thập khi xem
lại bệnh án vào ngày BN ra viện. Phân tích
hồi quy đa biến các biến số đã xác định
được để nhận định về tình hình kê đơn. Việc
kê đơn được đánh giá bởi ba nghiên cứu
viên dựa trên các tiêu chí chuẩn. Tỷ lệ kê
đơn KS cao (84%) trên tổng số 999 BN (499
ở BV A và 500 ở BV B). Kê đơn có thể
phân thành KS điều trị (53%) hoặc dự
phòng (15%), nhưng có 32% chỉ định KS
không rõ ràng. Mức sử dụng KS trung bình
lên đến 39 DDD/100 bệnh nhân - ngày. Các
yếu tố tác động đến kê đơn KS gồm chẩn
đoán bệnh nhiễm khuẩn, nằm viện khoa
Ngoại hay khoa Nhi, chăm sóc điều dưỡng
giá thấp và cư trú ở thành thị. Chỉ có 21%
kê đơn được xem là hoàn toàn hợp lý; 15%
không hợp lý về việc lựa chọn, liều lượng
hoặc thời gian dùng và 42% kê đơn được
xem là không cần thiết, phần lớn là để điều

02/01/2017
8/11
THÔNG TIN THUỐC
trị dự phòng phẫu thuật và sốt mà chưa chẩn
đoán được nhiễm khuẩn. Sự thống nhất ý
kiến giữa các người tham gia đánh giá là
thấp (hệ số kappa 0,13-0,14). Mặc dù
nghiên cứu còn nhiều mặt hạn chế, nhưng
cũng đủ để đưa ra những khuyến nghị về
yêu cầu cải thiện chẩn đoán, điều trị và quy
trình cung ứng thuốc ở các cở sở y tế này.
Nguồn: PubMed
Cơ chế tác dụng kháng sinh và phối
hợp kháng sinh
DSCKI. Đặng Ngọc Thạch
Theo CDDEP, tình trạng đề kháng kháng
sinh toàn cầu đang ở mức báo động và giải
pháp lâu dài duy nhất là hạn chế việc sử
dụng quá mức hoặc sử dụng kháng sinh
không đúng cách.
Cơ chế tác động của kháng sinh
Sau khi vào tế bào, kháng sinh được đưa tới
đích tác động – 4 thành phần cấu tạo cơ bản
của tế bào và phát huy tác dụng: kìm hãm sự
sinh trưởng & phát triển hoặc tiêu diệt vi
khuẩn, đặc biệt có hiệu quả ở các vi khuẩn
đang sinh trưởng và phát triển mạnh (giai
đoạn 2/ log phase – phát triển theo cấp số
nhân), bằng cách:
a) Ức chế sinh tổng hợp vách tế bào vi
khuẩn: các kháng sinh nhóm beta-lactam,
fosfomycin và vancomycin ngăn cản sinh
tổng hợp lớp peptidoglycan nên không tạo
được khung murein – tức là vách không
được hình thành. Tế bào con sinh ra không
có vách, vừa không sinh sản được vừa dễ bị
tiêu diệt hoặc bị li giải, đặc biệt ở vi khuẩn
Gram-dương. Như vậy, những kháng sinh
này có tác dụng diệt khuẩn nhưng chỉ với
những tế bào đang phát triển (degenerative
bactericide).
b) Gây rối loạn chức năng màng sinh chất:
chức năng đặc biệt quan trọng của màng bào
tương là thẩm thấu chọn lọc; khi bị rối loạn
các thành phần (ion) bên trong tế bào bị
thoát ra ngoài và nước từ bên ngoài ào ạt
vào trong, dẫn tới chết, ví dụ polymyxin B,
colistin. Với cơ chế tác động này,
polymyxin có tác dụng diệt khuẩn tuyệt đối
(absolute bactericide), tức là giết cả tế bào
đang nhân lên và cả tế bào ở trạng thái nghỉ
– không nhân lên.
Phân loại kháng sinh theo cơ chế tác động
Ức chế tổng hợp
vách tế bào
Penicillins
Cephalosporins
Vancomycin
Beta-lactamase Inhibitors
Carbapenems
Aztreonam
Polymycin
Bacitracin
Ức chế sinh tổng
hợp protein
Ức chế tiểu đơn vị 30S
Aminoglycosides
(gentamicin)
Tetracyclines
Ức chế tiểu đơn vị 50S
Macrolides
Chloramphenicol
Clindamycin
Linezolid
Streptogramins
DNA
Fluoroquinolones
Metronidazole
RNA
Rifampin
mycolic acid
Isoniazid
acid folic
Sulfonamides
Trimethoprim

02/01/2017
9/11
THÔNG TIN THUỐC
c) Ức chế sinh tổng hợp protein: tham gia
sinh tổng hợp protein ngoài ribosom còn có
các ARN thông tin và các ARN vận chuyển.
Điểm tác động là ribosom 70S (gồm 2 tiểu
phần là 30S và 50S) của vi khuẩn: tại tiểu
phần 30S ví dụ như aminoglycosid (nơi
ARN thông tin trượt qua), tetracyclin (nơi
ARN vận chuyển mang acid amin tới) hoặc
tại tiểu phần 50S (nơi acid amin liên kết tạo
polypeptid) như erythromycin,
cloramphenicol, clindamycin. Kết quả là các
phân tử protein không được hình thành hoặc
được tổng hợp nhưng không có hoạt tính
sinh học làm ngừng trệ quá trình sinh trưởng
và phát triển.
d) Ức chế sinh tổng hợp acid nucleic: gồm 3
cấp độ:
Ngăn cản sự sao chép của ADN mẹ tạo
ADN con, ví dụ do kháng sinh gắn vào
enzym gyrase làm ADN không mở được
vòng xoắn, như nhóm quinolon.
Ngăn cản sinh tổng hợp ARN, ví dụ do gắn
vào enzym ARN-polymerase như
rifampicin.
Ức chế sinh tổng hợp các chất chuyển hóa
cần thiết cho tế bào: quá trình sinh tổng hợp
acid folic – coenzym cần cho quá trình tổng
hợp các purin & pyrimidin (và một số acid
amin) bị ngăn cản bởi sulfamid và
trimethoprim.
Như vậy, mỗi kháng sinh chỉ tác động lên
một vị trí nhất định trong thành phần cấu
tạo, ảnh hưởng đến một khâu nhất định
trong các phản ứng sinh học khác nhau của
tế bào vi khuẩn, dẫn đến ngừng trệ sinh
trưởng và phát triển của tế bào.
Nếu vi khuẩn không bị li giải hoặc không bị
nắm bắt (thực bào) và tiêu diệt, thì khi
không còn tác động của kháng sinh (ngừng
thuốc) vi khuẩn sẽ có thể hồi phục/ sống trở
lại (reversible). Chỉ cần 1 tế bào sống sót,
với tốc độ sinh sản nhanh chóng, sau vài giờ
số lượng tế bào vi khuẩn đã không thể đếm
được (ví dụ E. coli nếu 20 phút “đẻ 1 lứa”
thì sau 5 giờ: từ 1 tế bào mẹ – ban đầu phát
triển thành 215 tế bào và sau 10 giờ là 230 –
hơn 1 tỷ); sẽ nguy hiểm hơn nữa nếu tế bào
sống sót đó đề kháng kháng sinh.
Phối hợp kháng sinh
Trong thực tế để nâng cao hiệu quả điều trị,
một số trường hợp cần thiết chúng ta phải
phối hợp kháng sinh.
a) Cơ sở lí thuyết cho phối hợp kháng sinh
là nhằm mục đích:
Làm giảm khả năng xuất hiện chủng đề
kháng: với những đề kháng do đột biến thì
phối hợp kháng sinh sẽ làm giảm xác suất
xuất hiện một đột biến kép. Ví dụ: xác suất
đột biến kháng streptomycin là 10-7 và đột
biến kháng rifampicin là 10-9, thì xác suất
đột biến đề kháng cả 2 kháng sinh này là 10-
16. Đây chính là lí do phải phối hợp kháng
sinh trong điều trị lao và phong; ngoài ra
còn áp dụng cho một số bệnh phải điều trị
kéo dài như viêm màng trong tim và viêm
tủy xương.
Điều trị nhiễm khuẩn do nhiều loại vi khuẩn
gây ra, ví dụ do cả vi khuẩn hiếu khí và kị
khí thì phối hợp beta-lactam với
metronidazol như trường hợp viêm phúc
mạc, áp xe não, áp xe phổi, một số nhiễm
khuẩn phụ khoa… Như vậy mỗi kháng sinh

02/01/2017
10/11
THÔNG TIN THUỐC
diệt một loại vi khuẩn, phối hợp kháng sinh
sẽ diệt nhiều loại vi khuẩn hơn.
Làm tăng khả năng diệt khuẩn: ví dụ
sulfamethoxazol & trimethoprim (trong Co-
trimoxazol) tác động vào 2 điểm khác nhau
trong quá trình sinh tổng hợp acid folic hoặc
cặp phối hợp kinh điển beta-lactam
(penicilin hoặc cephalosporin) với
aminoglycosid (gentamicin hoặc tobramycin
hay amikacin).
b) Kết quả của phối hợp kháng sinh
Phối hợp kháng sinh có thể dẫn đến tác
dụng cộng (addition) hoặc hiệp đồng
(synergism) hoặc đối kháng (antagonism)
hay không thay đổi (indifference) so với khi
dùng đơn lẻ.
Tác dụng đối kháng: 2 mà tác dụng không
bằng 1 thuốc.
Phối hợp các kháng sinh có cùng một đích
tác động sẽ có tác dụng đối kháng vì chúng
đẩy nhau ra khỏi đích, ví dụ phối hợp
erythromycin với clindamycin (hoặc
lincomycin) và cloramphenicol.
Dùng tetracyclin cùng penicilin có thể dẫn
đến tác dụng đối kháng, vì penicilin có tác
dụng tốt trên những tế bào đang nhân lên,
trong khi tetracyclin lại ức chế sự phát triển
của những tế bào này.
Tác dụng hiệp đồng (đơn giản hóa có thể
nói: 1+1 lớn hơn 2):
Trimethoprim và sulfamethoxazol ức chế 2
chặng khác nhau trên cùng một con đường
tổng hợp coenzym – acid folic cần thiết cho
vi khuẩn phát triển nên 2 thuốc này có tác
dụng hiệp đồng và được phối hợp thành một
sản phẩm (Co-trimoxazol).
Cặp phối hợp kinh điển: một beta-lactam
với một aminoglycosid cho kết quả hiệp
đồng do beta-lactam làm mất vách tạo điều
kiện cho aminoglycosid dễ dàng xâm nhập
vào tế bào và phát huy tác dụng. Ví dụ phối
hợp piperacilin với aminoglycosid điều trị
nhiễm khuẩn nặng do trực khuẩn mủ xanh;
penicilin với gentamicin nhằm diệt liên cầu.
Phối hợp penicilin với một chất ức chế beta-
lactamase giúp cho penicilin không bị phân
hủy và phát huy tác dụng; ví dụ phối hợp
amoxicilin với acid clavulanic hoặc
ampicilin với sulbactam hay ticarcilin với
acid clavulanic. Acid clavulanic hoặc
sulbactam đơn độc không có tác dụng của
một kháng sinh, nhưng có ái lực mạnh với
beta-lactamase do plasmid của tụ cầu và
nhiều trực khuẩn đường ruột sinh ra.
Phối hợp 2 kháng sinh cùng ức chế sinh
tổng hợp vách vi khuẩn, nếu mỗi kháng sinh
tác động vào một protein gắn penicilin
(PBP) – enzym trong quá trình tổng hợp
vách thì sẽ có tác dụng hiệp đồng; ví dụ
phối hợp ampicilin (gắn PBP1) với
mecilinam (gắn PBP2) hay ampicilin với
ticarcilin.
c) Chỉ dẫn chung cho phối hợp kháng sinh
Phối hợp kháng sinh là cần thiết cho một số
ít trường hợp như điều trị lao, phong, viêm
màng trong tim, Brucellosis.
Ngoài ra, có thể phối hợp kháng sinh cho
những trường hợp: bệnh nặng mà không có
chẩn đoán Vi sinh hoặc không chờ được kết
quả xét nghiệm; người suy giảm sức đề
kháng; nhiễm khuẩn do nhiều loại vi khuẩn
khác nhau.
Khi phối hợp, cần dùng đủ liều và nên lựa
chọn những kháng sinh có tính chất dược
động học gần nhau hoặc có tác dụng hiệp
đồng. Tác dụng kháng khuẩn in vivo (trong
cơ thể) thay đổi tùy theo số lượng và tuổi
(non – đang sinh sản mạnh hay già) của vi
khuẩn gây bệnh cũng như các thông số dược
động học của các kháng sinh được dùng
phối hợp.
Một số ví dụ: nhiễm khuẩn nặng do tụ cầu
có thể dùng các phối hợp khác nhau như
oxacilin (hoặc flucloxacilin) với acid fusidic
hoặc cephalosporin thế hệ 1 với
aminoglycosid hoặc aminoglycosid với
clindamycin. Khi nhiễm vi khuẩn kị khí thì
dùng metronidazol phối hợp để chữa viêm
phúc mạc hay các nhiễm khuẩn ổ bụng; nếu

02/01/2017
11/11
THÔNG TIN THUỐC
nghi nhiễm vi khuẩn kị khí ở vùng đầu và
đường hô hấp thì dùng cùng clindamycin
(kháng sinh này có tác dụng tốt trên cả vi
khuẩn Gram-dương và vi khuẩn kị khí).
Quan sát in vivo cho thấy phần lớn các phối
hợp kháng sinh có kết quả không khác biệt
(indifferent) so với dùng một kháng sinh,
trong khi đó các tác dụng không mong
muốn do phối hợp lại thường gặp hơn; vì
vậy cần thận trọng và giám sát tốt người
bệnh khi kê đơn kháng sinh.
Nguồn: Trích tài liệu Hướng dẫn sử dụng
kháng sinh 2015, Bộ Y tế.

3. ban tin

Empfohlen

Empfohlen

Weitere ähnliche Inhalte

Was ist angesagt?

Was ist angesagt? (20)

Ähnlich wie 3. ban tin

Ähnlich wie 3. ban tin (20)

Kürzlich hochgeladen

Kürzlich hochgeladen (20)

3. ban tin