1. Hình ảnh dò động-tĩnh
mạch màng cứng tủy
Bs. Cao Thiên Tượng

2. Mở đầu
 Là dị dạng mạch máu cột sống hiếm gặp
 Phân loại
-Có shunt: AVM, AVF
-Không có shunt: dãn mao mạch (capillary telengiectasia),
dị dạng hang (cavernous malformation)
 Dò động tĩnh mạch màng cứng thường gặp nhất trong
các dị dạng mạch máu, chiếm 50-85%
 Chẩn đoán trể do lâm sàng không đặc hiệu
 Hình ảnh học đóng vai trò chính trong chẩn đoán và
điều trị.

3.  Bác sĩ X quang là người đưa ra chẩn đoán
dựa vào MRI
 Cần có hiểu biết về chiến lược tạo ảnh để:
-Nhận diện AVF
-Xác định vị trí dò để hướng dẫn chụp mạch
chọn lọc và can thiệp.

4. Mục tiêu
 Giải phẫu mạch máu tủy
 Đặc điểm hình ảnh dò động tĩnh mạch
màng cứng
 Chiến lược hình ảnh để xác định vị trí dò

5. Phân loại các dị dạng mạch máu tủy
Loại Nguyên
nhân
Động mạch
nuôi
Tĩnh mạch
dẫn lưu
Sinh lý
bệnh
Tuổi khởi
bệnh
Điều trị
AVM Dò quanh tủy
(type I-III)
Hình cầu
Người trẻ
Bẩm sinh Rễ tủy Tĩnh mạch
tủy nông và
nội tủy dẫn
lưu về đám
rối tm ngoài
màng cứng
Xuất huyết
nhu mô hoặc
khoang dưới
nhện, xung
huyết tĩnh
mạch mạn
tính, tổn
thương
choán chỗ
20-40
<20
<15
Loại I: phẫu
thuật
Loại II-III:
thuyên tắc
bằng coil
Thuyên tắc
bằng keo
hoặc hạt
Thuyên tắc
và/hoặc phẫu
thuật
Cavernoma Bẩm sinh Không Không Xuất huyết
và bệnh lý
tủy tiến triển
20-60 Phẫu thuật
Dò màng
cứng
Mắc phải Rễ tủy Tĩnh mạch rễ
dẫn lưu đến
tĩnh
mạchquanh
tủy (ngược
dòng)
Xung huyết
tĩnh mạch
mạn tính
40-60 Thuyên tắc
bằng keo
hoặc phẫu
thuật

6. Giải phẫu mạch máu tủy

7. Nhánh cùng ngoài
Đm thắt lưng-chậu
Tĩnh
mạch
quanh
tủy

8. Đánh giá hình ảnh
MRI
 MRI là phương tiện chính trong hình ảnh
dò màng cứng
 Khi MRI gợi ý chẩn đoán, MRA để xác định
chẩn đoán và xác định mức đốt sống dò
để khu trú việc chụp mạch DSA
 Ngoài MRA cần thêm T2W heavily hoặc
MR myelography.

9. Dấu hiệu MRI của AVF màng cứng
 Phù tủy thiếu oxy mạn tínhthiếu máu
và hoại tử: tăng tín hiệu trên T2W, giảm
tín hiệu trên T1W.
 Các mạch máu trong màng cứng dãn lớn,
ngoằn ngoèo dọc theo mặt trước và mặt
sau tủy

10. Dấu hiệu MRI của AVF màng cứng
Hình ảnh
MRI ở 3
bệnh nhân
Krings T, Geibprasert S. Spinal dural arteriovenous fistulas. AJNR Am J Neuroradiol
2009;30(4):639–48.

11. Dò động-tĩnh mạch màng cứng
Tăng tín hiệu và
phình chóp tủy
DSA cho thấy dò
ngay dưới cuống
T5 trái, được
nuôi bởi nhánh
lưng của động
mạch gian sườn
5
Tĩnh mạch dẫn
lưu quanh tủy
ngoằn ngoèo.

12. Dò đông-tĩnh mạch màng cứng
cổ cao ngang mức C1 có dẫn
lưu nội sọ

13. Dò động-tĩnh mạch màng cứng ngang
mức T9, không tăng tín hiệu và bắt
thuốc tủy
Tĩnh
mạch
quanh
tủy bị
động
mạch
hóa

14. CISS 3D
 Nếu lâm sàng nghi
ngờ nhiều, hình
MRI ban đầu
không rõ, cần tiêm
Gd và / hoặc chuỗi
xung myelography
[CISS-3D, T2
SPACE (Siemens),
PC-FIESTA (GE)]
N Ramli et al., High resolution CISS imaging of the spine BJR September 1, 2001
vol. 74 no. 885 862-873

15. So sánh T2W
TSE với heavily
T2W (FIESTA,
3D T2 TSE
hoặc CISS)
Phù tủy
Tín hiệu
mạch
máu
Krings T, Geibprasert S. Spinal dural arteriovenous fistulas. AJNR Am J Neuroradiol
2009;30(4):639–48.

16. Lý do thực hiện MR myelography
hoặc heavily T2W
 Giúp nhìn rõ tín hiệu flow voids dọc theo
mặt sau tủy, tín hiệu này có thể bị xóa mờ
do ảnh giả dòng chảy dịch não tủy hoặc
hiệu ứng choán chỗ
 Khi chụp mạch máu để định vị dò phối
hợp với MRA có tiêm bolus Gd.
 Giải quyết vấn đề trong trường hợp chụp
mạch DSA âm tính mà MR/MRA dương
tính.

17. Chuỗi xung 3D myelography (PC-FIESTA, CISS-3D) ở
một trường hợp SDAVF ngang mức T6 có DSA âm tính
T2W TSE T1W Gd PC-FIESTA Chụp mạch
với
fluorescein
trong phẫu
thuật

18. SDAVF-vai trò của Gd
 Nhận diện bắt thuốc
tổn thương tủy
 Thấy rõ đám rối tĩnh
mạch quanh tủy dãn
lớn và tĩnh mạch dọc
ngoằn ngoèo bị ẩn trên
T2W do artifact dòng
chảy hoặc mạch, hoặc
bị ép do phù tủy

19. MRA
 Khi nghi ngờ SDAVF trên MRI thường qui,
cần chụp MRA.
 Đoạn tủy tăng tín hiệu trên T2W, bắt
thuốc hoặc phù tủy không dự đoán được
mức đốt sống có dò
 Trước khi có MRA, bệnh nhân phải trải
qua chụp mạch chọn lọc ở tất cả các động
mạch nuôi tủy  có thể phải làm thủ
thuật nhiều lần.

20. MRA
Các kỹ thuật
 Phase contrast MRA 3D
 3D contrast-enhanced time of flight (TOF)
 Fast Three-Dimensional Contrast-Enhanced MR
Angiography
 Time-resolved spinal MR angiography (TRSMRA)
 Dynamic multiphasic subtracted gadolinium bolus MR
angiography FOV lớn (45cm)
Phát hiện vị trí dò ±1 mức đốt sống:
75%; ± 2 mức đốt sống: 95%
Phát hiện vị trí dò ±1 mức đốt sống: 100%

21. Mascalchi M, Quilici N, Ferrito G, et al. Identification of the feeding arteries of spinal
vascular lesions via phase-contrast MR angiography with threedimensional
acquisition and phase display. AJNRAm J Neuroradiol 1997;18(2):351–8.
Phase contrast MRA 3D

22. 3D contrast-enhanced time of flight (TOF)
Bowen BC, Fraser K, Kochan JP, et al. Spinal dural arteriovenous fistulas: evaluation with
MR angiography. AJNR Am J Neuroradiol 1995;16(10):2029–43

23. Fast Three-Dimensional Contrast-
Enhanced MR Angiography
Binkert CA, Kollias SS, Valavanis A. Spinal cord vascular disease: characterization with
fast threedimensional contrast-enhanced MR angiography. AJNR Am J Neuroradiol
1999;20(10):1785–93

24. MRA-MIP Sagittal và Axial

25. Mull M, Nijenhuis RJ, Backes WH, et al. Value and limitations of contrast-enhanced
MR angiography in spinal arteriovenous malformations and dural arteriovenous
fistulas. AJNR Am J Neuroradiol 2007;28(7):1249–58.
Time-resolved spinal MR angiography (TRSMRA)

26. CTA
 Khi bệnh nhân chống chỉ định MRI
 Định vị vị trí dò 75%, gần như MRA
 Hạn chế: giảm độ tương phản ở bệnh
nhân béo phì và vùng cột sống ngực cao,
bức xạ
 Cone beam CTA

28. Cone beam CTA

29. Điều trị
 Tắc shunt bằng phẫu thuật
 Tắc shunt bằng can thiệp nội mạch: Dùng
keo sau khi đưa catheter siêu chọn lọc vào
động mạch rễ-màng tủy cấp máu cho lỗ
dò.
Tỉ lệ tắc đạt 85%

30. Phẫu thuật

31. Tóm tắt
 SDAVF thường bị bỏ sót vì lâm sàng không đặc
hiệu
 Cần lưu ý đến SCAVF ở người già có triệu chứng
bệnh lý tủy tiến triển và nên chụp MRI có Gd
 Dấu hiệu MRI của SDAVF lớn tủy, tăng tín hiệu
T2W và bắt thuốc kèm tín hiệu flow void nổi bật
dọc theo mặt sau tủy.
 MRA 3d, CISS-3D, MR myelography thực hiện
trước chụp DSA để giúp định vị mức dò.

32. Tài liệu tham khảo
1. Jonathan M. Morris, Imaging of Dural Arteriovenous Fistula,
Radiol Clin N Am 50 (2012) 823–839
2. Krings T, Geibprasert S. Spinal dural arteriovenous fistulas.
AJNR Am J Neuroradiol 2009;30(4):639–48.
3. N Ramli et al., High resolution CISS imaging of the spine, BJR
September 1, 2001 vol. 74 no. 885 862-873 Mascalchi M, Quilici N,
Ferrito G, et al. Identification of the feeding arteries of spinal
vascular lesions via phase-contrast MR angiography with
threedimensional acquisition and phase display. AJNRAm J
Neuroradiol 1997;18(2):351–8
4. Bowen BC, Fraser K, Kochan JP, et al. Spinal dural arteriovenous
fistulas: evaluation with MR angiography. AJNR Am J Neuroradiol
1995;16(10):2029–43
5. Binkert CA, Kollias SS, Valavanis A. Spinal cord vascular disease:
characterization with fast threedimensional contrast-
enhanced MR angiography. AJNR Am J Neuroradiol
1999;20(10):1785–93
6. Mull M, Nijenhuis RJ, Backes WH, et al. Value and limitations of
contrast-enhanced MR angiography in spinal arteriovenous
malformations and dural arteriovenous fistulas. AJNR Am J
Neuroradiol 2007;28(7):1249–58