1. 神经危重症患者的血压处理 Blood pressure management in the neurocritical care patients 高亮 复旦大学附属华山医院神经外科 上海市神经外科急救中心

5. Cerebral Haemodynamics

6. AUTOREGULATION ZONE Systemic Blood Pressure / MAP Cerebral Autoregulation … 40 140 Cerebral hyperperfusion Cerebral Blood Flow Adapted from: Rogers (1996) Textbook of Pediatric Intensive Care pp. 648 - 651

7. AUTOREGULATION ZONE AUTOREGULATION ZONE Systemic Blood Pressure / MAP Cerebral DYS-Autoregulation… 40 140 Cerebral hyperperfusion Cerebral Blood Flow Adapted from: Rogers (1996) Textbook of Pediatric Intensive Care pp. 648 - 651 DYS - AUTOREGULATION

10. 伤后 5h ， GCS 13 伤后 6 天 ,GCS 12 分 伤后第 7 天， GCS 4-5 分 Case

11. 伤后 14 天， GCS 12 分 伤后 21 天出院 随访 MRI

18. 血压水平的定义和分类 类 别 收缩压 （ mmHg ） 舒张压 （ mmHg ） 理想血压 <120 <80 正常血压 <130 <85 正常高值 130 ～ 139 85 ～ 89 1 级高血压（轻度） 140 ～ 159 90 ～ 99 亚组：临界高血压 140 ～ 149 90 ～ 94 2 级高血压（中度） 160 ～ 179 100 ～ 109 3 级高血压（重度） ≥ 180 ≥ 110 单纯收缩期高血压 ≥ 140 <90 亚组：临界收缩期高血压 140 ～ 149 <90

19. 高血压的危险分层 危险因素 和病史 血压 1 级 2 级 3 级 Ⅰ . 无其他危险因素 低危 中危 高危 Ⅱ .1 ～ 2 个危险因素 中危 中危 极高危 Ⅲ . ≥3 个危险因素或靶器 官损害或糖尿病 高危 高危 极高危 Ⅳ . 并存临床情况 极高危 极高危 极高危

24. 作用机制 中枢和外周 中枢作用 外周作用 乌拉地尔 降低动脉收缩压和舒张压 交感神经节 NA: 去甲肾上腺素 脑干 5HT 1A 受体 乌拉地尔 刺激中枢 5 羟色胺（ HT ） 1A 受体 阻断外周 α 1 - 受体 肾脏 维持或增加 肾脏血流 NA 非反射性 心动过速 心脏 NA 交感张力 NA 5- 羟色胺能神经元 放电频率 减少外周阻力 血管 α 1 α 1 α 1 α 1 α 1

27. 静脉制剂的血流动力学作用 对颅内压（ ICP ）的作用 结论 在接受颅骨切除术的患者中，乌拉地尔降低血压的作用与颅内压增高无相关性。 0 20 40 60 80 100 120 0 5 10 20 mm Hg ( 均值 ) 分钟 平均动脉压（ MAP ） 颅内压（ ICP ） N = 8 ( 颅骨切除术 ) 剂量 : 10-75 mg Ref. Anger C et al. , J. Human hypertension: Suppl. 2, 63-64,1988 15.2 14.8 14.4 14.8 108.0 93.5 90.2 87.0

28. 静脉制剂的血流动力学影响 对 急性卒中治疗期间病灶平均脑血流（ CBF ， Cerebral Blood Flow) 的作用 结论 与其他抗高血压药物相比，急性卒中治疗期间乌拉地尔组平均 CBF 变化最小。 Ref. Hartmann A. et al., Poster publication from 24 Arbeitstagung für Neurologiche Intensiv- und Notfallmedizin, Chemnitz, 2007 -35 -30 -25 -15 -10 -5 0 乌拉地尔 硝苯地平 硝普钠 平均 CBF 的变化百分比 % -20 N: 45 ( 急性卒中 ) 剂量 : 乌拉地尔 : 0,2-0,3mg/kg ( 静推 ), 继以 0,0013-0,0026 mg/kg/ min 硝苯地平 : 0,01-0,02 mg/kg ( 静推 ) 继以 0,00013-0,00026 mg/kg/min 硝普钠 : 0,0002 mg/kg/min

29. 各类常用静脉降压药物比较 ---1 理论上

30. 常用静脉降压药物在高血压急症的应用范围比较 1.JNC VII 2 。 EUSI 2003 3. Paul E, ect. Hypertensive Crises challenges and management. CHEST 2007; 131:1949-1962 高血压急症 合并 硝普钠 （ 1 ）（ 3 ） 乌拉地尔 （ 2 ） 尼卡地平 （ 1 ） 硝酸甘油 （ 1 ） 脑中风 脑病 ± （高颅压慎用） + ± （处方资料示禁忌： 1 ）颅内出血尚未停止， 2 ）脑中风急性期颅内压增高） 不建议用于高血压急症一线治疗 急性心衰 / 肺水肿 + + - （处方资料示禁忌：急性心功能不全） 急性心梗 / 心绞痛 心梗患者有增加死亡率的可能 ± （冠脉缺血慎用） + （ JNC VII 仅推荐用于冠脉缺血患者） 急性肾衰 ± （氮质血症慎用） + + 不建议用于高血压急症一线治疗

31. 硝酸甘油 (nitroglycerin) 血管扩张剂 作用机制 主要扩张静脉，大剂量扩张动脉 优势 扩张冠脉作用明显 缺点 1. 头痛，心动过速和低血压是首要付作用 2. 颅内压高、青光眼禁用 3. 血容量过低时谨防体位性低血压 4. 个体对剂量敏感性差别大，易耐药 应用范围： JNC VII 仅推荐用于 -- 高血压合并心梗 / 心绞痛 冠脉综合症 由于硝酸甘油对动脉扩张弱， JNC VII 未推荐用于其它高血压急症 JNC VII. Paul E, et al. Hypertensive Crises challenges and management. CHEST 2007; 131:1949-1962 ， Andrew R., et al. Current Diagnosis and Management of Hypertensive Emergency. Seminars in Dialysis- Vol 19, No 6 (Nov.-Dec) 2006 pp.502-512

32. 硝普钠 (nitroprusside sodium) 血管扩张剂 作用机制：硝普钠中的亚硝基是它的扩血管基团，可分解为 NO 引起血 管扩张。由于 NO 极不稳定，停止滴注 1 ～ 2min 血压即回升 优势 1. 起效很快，作用时间短 2. 降压作用强 3. 降压反应率高 95-100% （ 3 ） 应用范围：大部分高血压患者 1 。 Paul E, et al. Hypertensive Crises challenges and management. CHEST 2007; 131:1949-1962 2 。 William J., et al. Management of Hypertensive Crises. Current Hypertention Reports 2003, 5:486-492 3 。 Michael M. Hirschl. Guidelines for the drug treatment of hypertensive crises. Drugs 50(6): 991-1000,1995

37. 尼卡地平 (nicardipine) 双氢吡啶类钙通道阻滞剂（ CCB ） 作用机制 通过抑制血管平滑肌收缩扩张外周血管、冠状动脉、肾小动脉及 脑动脉 。 优势： 1. 降压作用快速、明显 2. 对冠脉的扩张比外周血管更强 3. 与硫氮卓酮比心脏抑制作用较弱，对心肌及传导系统无抑制作用 4. 增加肾血流量 缺点： 引起反射性心率加快 ，对急性心肌炎、心梗、左室流出道狭窄、右 心功能不全并狭窄者禁用； 当出现颅内 高压或脑出血时禁用 禁忌： 1. 颅内出血尚未完全止血的患者 2. 脑中风急性期颅内压增高的患者 3. 急性心功能不全患者

41. 亚宁定治疗高血压 4. Ref. Anger C et al. , J. Human hypertension: Suppl. 2, 63-64,1988

44. 亚宁定剂量及使用方法 静脉给予 25 mg 乌拉地尔 静脉给予 25 mg 乌拉地尔 静脉慢速给 50 mg 乌拉地尔 通过输注药物 使血压平稳 初始 1-2 分钟内达 6 mg ，然后减速 Ref.1. CCDS,Urapidil, parenteral 2007 2 分钟后起效 2 分钟后起效 . 2 分钟后起效 . 无效 2 分钟后 . 无效 2 分钟后 .

47. 2010.09.18 1:11:17PM

48. 2010.09.18 6:07PM

50. 2010.09.20 2pm

51. 2010.09.25 9AM

52. 2010.09.29 11AM

53. 2010.10.07 12AM

54. 2010.11.02 11AM

56. Thank you for your attention!