Metabolismo calcio fosforo Progresión de ERC (enfermedad renal crónica)

1. Metabolismo calcio-fósforo
como factor relacionado con la progresión de
la enfermedad renal crónica avanzada (ERCA)
en pacientes mayores de 70 años
Néstor Gabriel Toapanta Gaibor, Nathasha Nava Pérez, Yeleine Martínez Echevers,
Ma. Ángeles Guerrero Riscos, Rafael Montes Delgado
UGC Nefro-Urología. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.
Granada 4 abril, 2014.

2. Introducción

3. Introducción (I)
 Durante la ultima década el interés en la incidencia,
evolución, factores de riesgo y la tasa de progresión de la ERC
se ha incrementado como consecuencia de su elevada
prevalencia.
 El número de pacientes mayores de 70 años con enfermedad
renal crónica avanzada (ERCA) se ha incrementado
drásticamente en los últimos años.

4. Introducción (II)
 Estos pacientes tienen mayor comorbilidad por lo que el
tratamiento renal sustitutivo puede no mejorar su
supervivencia, añadiendo mas morbilidad, empobrecimiento
de la calidad de vida y enormes costes.

5.  Factores de riesgo clásicos:
 Edad
 Sexo
 Raza
 Historia familiar de ERC
 DM
 Proteinuria
 HTA
Metabolismo
Calcio-fósforo
Introducción (III)
Factores que influyen en la progresión de la ERC
Factores de riesgo clásicos Nuevos factores de riesgo

6. Introducción (IV)
 Se han realizado estudios observacionales en pacientes con
ERC sin estratificar por edad, apuntando a los niveles de P y
PTH como responsables de una mayor progresión.
 El mecanismo etiopatogénico no está del todo aclarado.

7. Objetivo

8. Objetivo
Analizar si el metabolismo óseo mineral
influye en la progresión de la
Enfermedad Renal Crónica Avanzada en
los pacientes ≥ 70 años

9. Material y Método

10. Material y Método (I)
 Estudio retrospectivo y observacional.
 Iniciaron seguimiento en consultas de ERCA.
 Período de inclusión fue desde el 01 de Enero de 2007 a 31 de Diciembre
de 2008.

11. Material y Método (II)
571 pacientes
≥ 70
años
314 pacientes
(55% del total de los pacientes incidentes en el periodo de inclusión)
70 pacientes
muestra escogida al
azar
orden alfabético

12. Material y Método (III)
- La causa de la ERC de los 70 pacientes estudiados:
48%
27%
10%
6%
6%
3%
Vascular
DM
No filiada
Poliquistica
NTIC
Glomerulopatías

13. Material y Método (IV)
 El periodo de seguimiento fue hasta el 31/12/2013 que incluyó al
menos 3 determinaciones del FG medido por MDRD 4.
 EL tiempo de seguimiento en consulta fue:
- Media de 47 ± 20 meses (mínimo 12 m, máximo de 81 m)
- Mediana 47 meses (Percentil 25: 30 m - Percentil 75: 76 m)
Viven Fallecidos
Consultas 18 (25.7%) 36 (51.4%)
Diálisis 10 (14,3%) 6 (8,6%)

14. Material y Método (V)
Variables de estudio:
- Datos demográficos.
- Comorbilidad (Charlson), DM, CI y supervivencia.
- Cr sérica y FGe por MDRD-4.
- Calcio, fósforo, PTH y 25OH vitamina D sérica.
- Cociente albumina/creatinina en orina de 24 h.
- Excreción urinaria diaria de calcio, fósforo, urea y sodio.
- Ingesta proteica según la ecuación de Maroni.
- Ingesta de P según la ecuación de Boaz.
- Tratamiento con derivados de vitamina D activa y nutricional y captores del
fósforo con y sin calcio.

15. Material y Método (VI)
 La variable evolutiva principal fue la tasa de modificación del
FG, para lo que se utilizo la pendiente de la línea de regresión
entre todas las determinaciones del FG y el tiempo de
seguimiento.

16. Resultados

17. Resultados (I)
Tabla 1. Características clínicas y datos demográficos basales
Edad (años) 76 (74 - 80)
Sexo (% mujeres) 57,1
Diabetes mellitus (%) 47,1
Cardiopatía isquémica (%) 45,7
Índice de Charlson 8 (7 - 9)
FGe por MDRD-4 basal (ml/min) 20.7 (16,4 - 20,7)
Nº medio de determinaciones MDRD (n) 9 (6 – 11)
Tiempo de seguimiento (meses) 47 (29,7 – 63)
Tiempo en consultas (meses) 57 (38,7 – 69, 25)
Calcio medio (mg/dl) 9,4 ( 9,22 – 9,66)
Fósforo medio (mg/dl) 3,9 (3,6 – 4,4)
PTH media (ng/l) 151,7 (93,1 – 223,4)
Vitamina D media (nmol/l)* 41,6 (26,3 – 58,8)
Cociente Alb/Cr media (mg/g) 353,8 (51,2 – 1044,5)
nPNA basal g/kg/día* 0,78 ± 0,27
Progresión al año ml/min/1.73 m2 -1,07 (-2,79) – (0,17)
* PNA basal y Vitamina D media (n= 61).
TRATAMIENT
O
%
Calcifediol 39
Calcitriol 54
Paricalcitol 40
Quelantes 53

18. Resultados (II)
Tabla 2. Correlación de la pendiente (Coeficiente de Spearman)
Coeficiente de correlación p
Edad (años) r = 0,129 p = 0,289
Índice de Charlson r = 0,203 p = 0,092
FGe por MDRD-4 basal (ml/min) r = -0,097 p = 0,425
Nº medio de determinaciones MDRD (n) r = 0,194 p = 0,107
Tiempo en consultas (meses) r = -0,047 p = 0,699
Calcio medio (mg/dl) r = 0,068 p = 0,576
Fósforo medio (mg/dl) r = -0,348 p = 0,003
PTH media (ng/l) r = -0,478 p = <0,001
Vitamina D media (nmol/l) r = 0,264 p = 0,040
Cociente Alb/Cr media (mg/g) r = -0,533 p = <0,001
nPNA medio r = 0,236 p = 0,053

19. Resultados (III)
Tabla 3. Características de los pacientes de acuerdo a la pendiente de FG
NO PROGRESAN PROGRESAN p
Edad (años) 78 (75 – 82) 76 (73 – 79) 0,061
Sexo (% mujeres) 57,14 57,14 0,6
Diabetes mellitus (%) 43 50 0,3
Cardiopatía isquémica (%) 52 44 0,3
Índice de Charlson 8 (8 – 10) 7 (6,5 – 9) 0,17
FGe por MDRD-4 basal (ml/min) 20 (13 – 28) 21 (17 – 28) 0,47
Nº medio de determinaciones MDRD (n) 7 (4,5 – 11) 9 (6,5 – 11) 0,25
Tiempo en consultas (meses) 42 (24 – 65) 48 (32,5 – 62,5) 0,57
Calcio medio (mg/dl) 9,43 (9,21 – 9,72) 9,42 (9,20 – 9,68) 0,83
Fósforo medio (mg/dl) 3,81 (3,06 – 4,18) 4 (3,76 - 4,42) 0,04
PTH media (ng/l) 90 (65,5 – 132,6) 167, 9 (134,8 -242,5) < 0,001
Vitamina D media (nmol/l) 44,2 (28,2 – 67,2) 40,4 (27,1 – 57.7) 0,51
Cociente Alb/Cr media (mg/g) 52,4 (28,7 347,3) 661,5 (212,9 – 1387,5) <0,001
nPNA medio 0,87 (0,74 – 1,07) 0,71 (0,63 – 0,82) 0,01
Progresión media al año ml/min/1.73 m2
(año)
1,33 (0,30 – 2,51) -2,18 (-2,97) – (-0,84) <0,001

20. Resultados (IV)
Tabla 4. Análisis de regresión logística (métodos pasos hacia delante – condicional)
de las variables relacionadas con la progresión de la enfermedad renal
B Sig. Exp (B)
* Quedan fuera de la ecuación: Fósforo y nPNA.
I.C. 95% para Exp (B)
Inferior Superior
PTH media -0,016 0,020 0,984 0,971 0,997
A/Cr media -0,005 0,017 0,995 0,992 0,999
Índice de Charlson 0,440 0,021 1,552 1,069 2,254

21. Resultados (V)
Gráfico 1. EVOLUCIÓN DEL FG (mediana MDRD-4 cc/m/1,73m2)
35
30
25
20
15
10
5
0
MDRDB MDRD6
(21-49)
MDRD12
(21-49)
MDRD18
(18-45)
MDRD24
(17-42)
MDRD30
(14-40)
MDRD36
(13-38)
MDRD42
(9-33)
MDRD48
(8-29)
MDRD54
(8-22)
MDRD60
(8-18)
ESTABLE PROGRESA

22. A modo de discusión…

23. Discusión
 En diversos (no todos) estudios realizados el P es un factor
independiente que aumenta la progresión, no en el nuestro,
realizado en pacientes ancianos.
 Una explicación podría ser la ingesta proteica reducida de
nuestros pacientes que condicionó unos niveles de P normales
en la mayoría de ellos, lo que puede haber influido en la
atenuación de esta asociación.
 Tamaño de la muestra.

24. Conclusiones

25. Conclusión
 La proteinuria medida como excreción de albúmina por gramo
de Cr es un factor relevante en la progresión de la ERC.
 El metabolismo mineral interviene en la progresión de la ERC
en ancianos a través del P y PTH, si bien la influencia del
fósforo deja de ser significativa al ajustar con otras variables.
 Tanto la proteinuria como el nivel de P y PTH son teóricamente
modificables, al menos en parte con el tratamiento.

26. Gracias !
Por su atención