Formatos de uso de agua

FORMATO N° 1: FICHA DE REGISTRO PARA LA AUTORIZACIÓN DE VERTIMIENTO DE
AGUAS RESIDUALES TRATADAS
as AUTORIDAD NACIONAL DEL AGUA - ANA
a
FICHA DE REGISTRO PARA LA AUTORIZACIÓN DE VERTIMIENTO DE AGUAS RESIDUALES TRATADAS
PARTE I. DATOS GENERALES
A. Autorización nueva:
(Indicar Sí o No)
B.Autorización anterior:
(Colocar el número de la R.D.)
C. Razón Social del Titular:
D.Unidad Producitsa / Operativa /
PTAR (saneamiento):
E.Fecha de inicio de operaciones:
F. Vertimiento proyectado o en curso:
(Precisar)
G. Vertimiento temporal o permanente:
(Precisar)
H.Act dad : RUC del Titular:
I.Ubicación
Departamento Priznincia Distrito Localidad
J. Nombre del representante legal:
K, Oficina administrativa Dirección Teléfono Fax
En Lima:
En proéncia:
L. Correos electrónicos:
M. Mapa de ubicación de la Unidad Productiva / Operativa / PTAR / Localidad servida (saneamiento), localidad, distrito, proéncia y
departamento, las vías de acceso y los centros poblados más cercanos.
Lugar:
Nombre, Firma y Sello del Representante Legal
Fecha de llenado del Formato:
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za AUTORIDAD NACIONAL DEL AGUA - ANA
FICHA DE REGISTRO PARA LAAUTORIZACION DE VERTIMIENTO DE AGUAS RESIDUALES TRATADAS
PARTE II. DERECHOS DE USO Y AUTORIZACIONES SECTORIALES EN LA CUENCA
A. NOMBRE DE LA CUENCA:
B. Derechos de uso de agua de la U.
productiva/operativa/ciudad:
Indicar si tiene derechos de uso de agua
relacionados a las aguas residuales a
verter e incluir número de Resolución.
C. Otras autorizaciones de la U.
productiva/operativa:
Indicar si cuenta con otras
autorizaciones de tertimiento y reuso e
incluir número de P.D.
D. Certificación ambiental: Indicar el
(los) Upo(s) de Instrumento(s) de gestión
ambiental (EIA, PAMA, EIA-sd, PMA,
etc) que tiene la U.
productivaloperativa/PTAR e incluir el
número de documento que lo aprueba .
D.1 Indicar el sector
D.2 Indicar el No. De Resolución
D.3 Tipo de instrumentode gestión ambiental
D.4 Fecha de aprobación
D.5 Indicar si se implementó
el instrumento ambiental
(marcar con una X)
Cumplido En implementación En trámite Solicita extensión
E CONCLUSIONES DEL INSTRUMENTO DE GESTIÓN AMBIENTAL
Incluir las conclusiones del Instrumento de gestión ambiental aprobada, relacionadas con el vertimiento de aguas residuales tratadas cuya autorización se
solicita:
Lugar:
(DD,MM,AA)
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za AUTORIDAD NACIONAL DEL AGUA - ANA
PARTE III - A. PROCESO INDUSTRIAL (Sólo para vertimientos de aguas residuales industriales tratadas)
A. PRODUCTOS
FINALES DEL PROCESO
Record de producción (de los últimos 5 años)
UNIDAD DE MEDIDA
.....
B. MATERIA PRIMA
Consumo anual (do los últimos 5 años)
UNIDAD DE MEDIDA
.....
C.DIAGRAMA DE FLUJO DEL PROCESO INDUSTRIAL
Indicar la cantidad de agua utilizada, así como las aguas residuales generadas al final del proceso (I/s y ms/año).
Nota: En caso se requiera de mayor espacio, se deberá hacer uso de anexos.
Lugar:
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a AUTORIDAD NACIONAL DEL AGUA - ANA
FICHADE REGISTRO PARA LA AUTORIZACIÓN DE VERTIMIENTO DE AGUAS RESIDUALES TRATADAS
PARTE III - B. PRODUCCION DE AGUAS RESIDUALES DOMÉSTICAS
A. PERSONAL:
No. De empleados/ obreros
Turnos de trabajo
Horarios de trabajo
Días útiles de trabajo .....días/mes...... ..meses/año
Promedio de horas anuales trabajadas
B.FACILIDADES SANITARIAS: Remitir información respecto a los senicios higiénicos
Empleados
N°. W.0 N°. Lavatorios
N°. Duchas N°. De bebedores
N. Urinarios N°. Urinarios
Obreros
N°. W.0 N°. De lavatorios
N°. De Duchas N°. De bebedores
N°. Urinarios N°. Urinarios
C.DOTACIÓN Y CAUDALES:
Upersona/dia
m3/dia
lis
D.DIAGRAMA DE FLUJO DE LAS ACTIVIDADES DOMÉSTICAS
Indicar la cantidad de agua utilizada, así como las aguas residuales generadas al final de las actilidades domésticas (lis y m3/año).
Este diagrama deberá permitir visualizar las actiúdades que generan las aguas residuales domésticas a leder, las localidades a servir y
ubicación de los asentamientos poblacionales.
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Lugar:
Página (3-b/11) - aguas residuales domésticas
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zas AUTORIDAD NACIONAL DEL AGUA - ANA
PARTE IV. FUENTES DE AGUAY BALANCE HÍDRICO
A. FUENTES DE AGUA
Fuente
Nombre de la
fuente o red
Consumo anual
(en m3)
Caudal
promedio (lis)
Resolución Administrativa de derecho de uso
de agua o Contrato
1.Red pública
2. Río-arroyo
3. Canal-acequia
4. Pozo
5. Manantial
6. Lago-laguna
7. Mar
8. Camión cistema
9. Otros (indicar)
TOTAL
B. BALANCE HIDRICO ANUAL DE PLANTA (Se debe mostrar en un esquema o diagrama de flujo, el balance hídrico que indica
la fuente y cantidad de agua utilizada, así como el olumen de agua para VERTIMIENTO o disposición final, según tipo de
afluente, en lis y ma/año)
En el flujograma del balance hídrico indicar la cantidad de agua utilizada, así como las aguas residuales para su disposición final
Lugar:
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-^ AUTORIDAD NACIONAL DEL AGUA - ANA
FICHA DE REGISTRO PARA LA AUTORIZAC ION DE VERTIMIENTO DE AGUAS RESIDUALES TRATADAS
PARTE V. SISTEMA DE TRATAMIENTO DE LAS AGUAS RESIDUALES
A. Indique el tipo de tratamiento (marque con"X' según corresponda)
Lagunas aeradas Reactor anaeróbico
Lagunas anaerobias Filtros biológicos
Lagunas facultativas Filtros de arena
Tanque séptico y sistema de percolación Sedimentador secundario
Tanque de sedimentación Lodos activados
Trampa de grasas Zanjas de oxidación
Tanque de neutralización Tratamiento de lodos
UASB Desinfección
Sistema SBR ósmosis inversa
Tanque Imhoff Otros (especificar)
Tanques de flotación
Indicar la fecha en que la planta entró en operación: / /
Indicar el periodo de 1.1da útil del sistema de tratamiento: / /
Indicar la fecha de la última evaluación de la planta: / /
B. Descripción del Sistema de Tratamiento de aguas residuales (indicar un diagrama de flujo con especificaciones técnicas,
caudal de diseño y operación, periodo de retención, eficiencia, etc.)
Lugar:
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.., AUTORIDAD NACIONAL DEL AGUA - ANA
PARTE VI: UBICACIÓN DEL EFLUENTE Y PUNTOS DE VERTIMIENTOS
A. INFORMACIÓN DEL EFLUENTE A LA SALIDA DEL SISTEMA DE TRATAMIENTO:
Código del
afluente
Descripción de la
ubicación del
afluente
Caudal
promedio
(lis)
Volumen anual
(m3)
Coordenadas UTM de la salida de
la PTAR Régimen
Cuerpo
Receptor
Este Norte
TOTAL
Zona:
B. INFORMACIÓN
Datum:
O PROYECTADO:ADICIONAL DEL EFLUENTE ACTUAL
Codigo del afluente (continuación)
Caudal y volumen del
vertimiento que solicita
autorización
Coordenadas UTM del Punto de descarga
)Caudal (IN)
VolumenVolumen anual
(m3)
Este Norte
Altitud
(m.s.n.m.)
TOTAL
Zona: Datum:
C. INFORMACIÓN SOBRE LA CARGA CONTAMINANTE DEL EFLUENTE: (Para cada parámetro crítico, en concentraciones totales)
Proveniente o generada en la actividad productiva/operativa:
Parámetro: Mínimo: Máximo: Promedio:
Caudal de descarga (1/s)
Concentración del parámetro critico (mg/1)
Carga contaminante (Kg/día)
Carga contaminante (Kg/año)
Parámetro: Mínimo: Máximo: Promedio:
Caudal de descarga (1/s)
Concentración del parámetro (mg/1)
Carga contaminante (Kg/día)
Carga contaminante (Kg/año)
Nota: Adjuntar la fuente de información y documentos que sustenten la infamación declarada
Lugar
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FICHA DE REGISTRO PARA LAAUTORIZACION DE VERTIMIENTO DE AGUAS RESIDUALES TRATADAS
PARTE VII (a): INFORMACION DE PUNTOS DE CONTROL - CAUDAL Y COORDENADAS
A. NOMBRE DE LA CUENCA
N° VERTIMIENTOS INDUSTRIALES
N° VERTIMIENTOS E)OMEST1COS
B.INFORMACION DE LOS PUNTOS DE VERTIMIENTO FINAL Y PUNTOS DE CONTROL EN EL CUERPO RECEPTOR
Código de los
puntos de control
Descripción
del punto de
control
Ubicación del
punto de
control
Caudal (lis)
Coordenadas UTM
Régimen Cuerpo Receptor
Este Norte
TOTAL
Zona: Datum:
Nombre del cuerpo
receptor(*)
Caudal mínimo
(m3/s)
Mes del ano
(Caudal m inim o)
Caudal máximo
(n13/5)
Caudal promedio
(m3IS)
(*): Esta información deberá estar sustentada en el Est dio Hidrológico que se presente
C.Presentar un mapa o esquema de la cuenca, donde se muestre claramente el punto de skrtimiento de las aguas residuales tratadas, las
fuentes tributadas y los ríos principales ~lucrados.
Lugar:
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PARTE VII (b): INFORME DE PUNTOS DE CONTROL - CARACTERIZACION DE LA CALIDAD DEL AGUA
B. ANÁLISIS QUE SUSTENTAN LA CALIDAD DEL VERTIMIENTO Y DEL CUERPO RECEPTOR
al PARÁMETROS ANALIZADOS V-1 V-2 PC-1 PC-2 PC-3 PC-4
Indicar el número de veces que se
analizaron en el año anterior
analizaron en el presente año
PROMEDIO DE RESULTADOS DE LOS CUATRO ULT1MOS ANÁLISIS REALIZADOS (EN UNIDADES INDICADAS)
pH (unidades)
Temperatura (°C)
Oxigeno disuelto (mg/U
Demanda bioquímica de Oxígeno (mg/L)
Demanda Química de Oxígeno (mg/L)
Sólidos suspendidos totales (mg/L)
Colifomms termotclerantes (NMP/IDO mi)
Aceites y Grasas (mg/I)
CN-WAD (mg/L)
Arsénico (mg/L)
Cadmio (mg/L)
Cromo (mg/L)
Níquel (mg/L)
Cobre (mg/L)
Hierro (mg/L)
Manganeso (mg/L)
Mercurio (mg/L)
Plomo (mg/L)
Selenio (mg/L)
Zinc (mg/L)
Otros (según la naturaleza del vertimiento)
V: Vertimiento /PC: Punto de Control
B.2. NOMBRE DEL LABORATORIO Y Nos. DE
INFORMES DE ENSAYO:
(*): Esta información deberá estar sustentada con los resultados de análisis de un laboratorio acreditado por INDECOPI.
C.Presentar fotografías individuales de los puntos de control, tanto del vertimiento final como en el cuerpo receptor, otra fotografia que muestre el
conjunto de los puntos de control.
Lugar:
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FICHA DE REGISTRO PARA LAAUTORIZACIÓN DE VERTIMIENTO DE AGUAS RESIDUALES TRATADAS
PARTE VIII. VERTIMIENTOS CON LANZAMIENTO AL MAR
A. INFORMACIÓN DE EMISORES SUBMARINOS:
Longitud total (m): Diámetro interno (pulg): Profundidad del extremo final en
baja marea (m):
Tiempo de vida
Util: años
Longitud en tierra (m): Material: Fecha de
instalación. t /
Difusor
Tipo: Material: Longitud (m):
Diámetro interno (pulg): No. de boquillas: Distancia entre tubos elevadores (m):
Distribución de boquillas sobre difusor 'Diámetro del boquillas (mm):
Presentar un esquema del dispositiw de descarga (detalles de difuso ):
Distancia de la línea de playa del emisario hasta su extremo final (m):
Dirección cardinal de la línea de Coniente en el punto final del difusor: Velocidad de la Linea de Corriente (Vcorr) (m/s)
Resolución de DICAPI de otorgamiento de derecho de uso de área acuática:
Caudal del vertimiento en ir% (Clv máximo)
Lugar:
(DD,MM,AA)
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- AUTORIDAD NACIONAL DEL AGUA - ANA
FICHA DE REGISTRO PARALAAUTORIZACIÓN DE VERTIMIENTO DE AGUAS RESIDUALES TRATADAS
PARTE IX. FOTOGRAFÍA DEL SISTEMA DE TRATAMIENTO DE LAS AGUAS RESIDUALES
A. Fotografia: Adjuntar fotos a color en las que se muestre el sistema de tratamiento y el punto de vertimiento al cuerpo receptor.
Esta foto debe ser tomada de aguas abajo hacia arriba, incluyendo el vertimiento y el dispositiw de descarga.
Nota: Se debe presentar fotos para cada vertimiento.
Lugar:
(DD, MM, AA)
Página (1OM)
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tia AUTORIDAD NACIONAL DEL AGUA - ANA
DECLARACIÓN JURADA
CON MI FIRMA, AUTORIZO A LA AUTORIDAD NACIONAL DEL AGUA A DIFUNDIR LA PRESENTE FICHA Y DECLARO QUE TODA
LA INFORMACIÓN PRESENTADA ES VERDADERA Y QUE NO EXISTEN MÁS VERTIMIENTOS QUE LOS DECLARADOS EN LA
PRESENTE.
LA INFORMACIÓN CONSIDERADA EN EL PRESENTE FORMULARIO TIENE CARÁCTER DE DECLARACION JURADA Y EN CASO
DE FALTA, ME SOMETO A LAS SANCIONES DE LEY.
Lugar
(DD,MM,AA)
Página (11/11)
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AUTORIDAD NACIONAL DEL AGUA - ANA
FICHA DE REGISTRO PARA LA AUTORIZACIÓN DE REUSO DE AGUAS RESIDUALES TRATADAS
PARTE 1. DATOS GENERALES
A. Autorización nueva:
(Indicar Sí o No)
B. Autorización anterior:
(Colocar el número de la R.D.)
C. Razón Social del Titular:
D. Unidad Producitva / Operativa /
PTAR (saneamiento):
E. Fecha de inicio de operaciones:
F. Reuso proyectado o en curso:
(Precisar)
G. Reuso temporal o permanente:
(Precisar)
H.Actividad : RUC del Titular:
I. Ubicacion
Departamento Provincia Distrito Localidad
J. Nombre del representante legal:
K. Oficina administrativa
Dirección FaxTeléfono
En Lima:
En provincia:
L. Correos electrónicos:
M. Mapa de ubicación de la Unidad Productiva / Operativa / PTAR / Localidad servida (saneamiento), localidad, distrito, provincia y
departamento, las Vas de acceso y los centros poblados más cercanos.
Lugar.
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FORMATO N° 2: FICHA DE REGISTRO PARA LA AUTORIZACIÓN DE REUSO DE AGUAS
RESIDUALES TRATADAS

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zja AUTORIDAD NACIONAL DEL AGUA - ANA
PARTE II. DERECHOS DE USO Y AUTORIZACIONES SECTORIALES EN LA CUENCA
A. NOMBRE DE LA CUENCA:
B. Derechos de uso de agua de la U.
productiva/operativa/ciudad:
Indicar si tiene derechos de uso de agua
relacionados a las aguas residuales a
reutilizar e incluir número de Resolución.
C. Otras autorizaciones de la U.
productiva/operativa:
Indicar si cuenta con otras
autorizaciones de 'ertimiento y reuso e
incluir número de R.D.
D. Certificación ambiental: Indicar el
(los) tipo(s) de Instrumento(s) de gestión
ambiental (EPA, PAMA, EIA-sd, PMA,
etc) que tiene la U.
productkeroperatfie/PTAR e incluir el
número de documento que lo aprueba
D.1 Indicar el sector
D.2 Indicar el No. De Resolución
0.3 Tipa de instnimentode gestión ambiental
D.4 Fecha de aprobación
D.5 Indicar si se implementó
el Instrumento ambiental
(marcar con una )q
Cumplido n implementacir En trámite Solicita extensión
E CONCLUSIONES DEL INSTRUMENTO DE GESTION AMBIENTAL
Incluir las conclusiones del Instrumento de gestión ambiental aprobado, relacionadas con el reuso de aguas residuales tratadas cuya autorización se
solicita:
Lugar:
Nombre, Firrna y Sello del Representante Legal
(DD,MM,AA)
Página (2/11)
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PARTE III - A. PROCESO INDUSTRIAL (Sólo para reuso de aguas residuales industriales tratadas)
A. PRODUCTOS
FINALES DEL PROCESO
Record de producción (de los últimos 5 años)
UNIDAD DE MEDIDA
B. MATERIA PRIMA
Consumo anual
UNIDAD DE MEDIDA
C. DIAGRAMA DE FLUJO DEL PROCESO INDUSTRIAL
Indicarla cantidad de agua utilizada, así como las aguas residuales generadas al final del proceso (I/s y m3/año).
Nota: En caso se requiera de mayorespacio, se deberá hacer uso de anexos.
Lugar
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PARTE III - B. PRODUCCION DE AGUAS RESIDUALES DOMÉSTICAS
A. PERSONAL:
No. De empleados/ obreros
Turnos de trabajo
Horarios de trabajo
Días útiles de trabajo ......días/mes meses/año
Promedio de horas anuales trabajadas
B.FACILIDADES SANITARIAS: Remitir información respecto a los servidos higiénicos
Empleados
N°. W.0 N°. Lavatorios
N°. Duchas N. De bebedores
Obreros
N°. W.0 N°. De la etorios
N°. De Duchas N°. De bebedores
C.DOTACIÓN Y CAUDALES:
Upersona/dia
m3/día
IM
D.DIAGRAMA DE FLUJO DE LAS ACTIVIDADES DOMÉSTICAS
Indicar la cantidad de agua utilizada, así como las aguas residuales generadas al final de las actiúdades domésticas (lis y m3/año).
Este diagrama deberá permitir úsualizar las actividades que generan las aguas residuales domésticas a reutilizar, las localidades a seriar y
ubicación de los asentamientos poblacionales.
Lugar:
Página (4/11) - aguas residuales domésticas
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FICHA DE REGISTRO PARA LA AUTORIZACION DE REUSO DE AGUAS RESIDUALES TRATADAS
PARTE IV. FUENTES DE AGUAY BALANCE HÍDRICO
A. FUENTES DE AGUA
Fuente
Nombre de la
fuente o red
Consumo anual
(en m3)
Caudal
promedio (lis)
Resolución Administrativa de derecho de
uso de agua o Contrato
1.Red pública
2. Río-arroyo
3. Canal-acequia
4. Pozo
5. Manantial
6. Lago-laguna
7. Mar
8. Camión cisterna
9. Otros (indicar)
TOTAL
B. BALANCE HÍDRICO ANUAL DE PLANTA (Se debe mostrar en un esquema o diagrama de flujo, el balance hídrico que
indica la fuente y cantidad de agua utilizada, así como el molumen de agua para REUSO o disposición final, en lis y &taño)
En el flujograma del balance hídrico indicar la cantidad de agua utilizada, así como las aguas residuales para su disposición
final
Lugar:
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PARTE V. SISTEMA DE TRATAMIENTO DE LAS AGUAS RESIDUALES
A. Indique el tipo de tratamiento (marque con X lo que corresponda)
Lagunas aeradas Reactor anaeróbico
Lagunas anaerobias Filtros biológicos
Lagunas facultativas Filtros de arena
Tanque séptico y sistema de percolación Sedimentador secundario
Tanque de sedimentación Lodos activados
Trampa de grasas Zanjas de oxidación
Tanque de neutralización Tratamiento de lodos
UASB Desinfección
Sistema SBR Ósmosis inversa
Tanque Imhoff Otros (especificar)
Tanques de flotación
Indicar la fecha en que la planta entró en operación: / /
Indicar el periodo de vida útil del sistema de tratamiento: / /
Indicar la fecha de la última evaluación de la planta: / /
B. Descripción del Sistema de Tratamiento de aguas residuales (indicar un diagrama de flujo con especificaciones
técnicas, caudal de diseño y operación, periodo de retención, eficiencia, etc.)
Lugar:
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PARTE VI: UBICACIÓN DEL EFLUENTE Y PUNTOS DE CONTROL
A. INFORMACIÓN DEL EFLUENTE A LA SALIDA DEL SISTEMA DE TRATAMIENTO:
Código del
efluente
Descripción de la
ubicación del °fluente
Caudal
promedio
(lis)
Volumen anual
(m3)
Coordenadas UTM
de la salida de la PTAR
Régimen Fin del reuso
Este Norte
TOTAL
Zona:
B. INFORMACIÓN
Datum:
PROYECTADO:ADICIONAL DEL EFLUENTE ACTUAL O
Codigo del afluente (continuación)
Caudal y volumen del reuso que
solicita autorización
Coordenadas UTM del punto de resuo
Caudal (lis)
Volumen anual
(m3)
Este Norte
Altitud
(m.s.n.m.)
TOTAL
Zona: Datum:
Lugar:
Nombre, Arma y Sello del Representante Legal
Página (7111)
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PARTE VII, INFORMACION DE LA DISPOSICION FINAL
A. Finalidad del reuso Especie o etapa del proceso Volumen anual (m3)
Indicar la disposición final del
reuso, mamar con (x):
Agricultura
Áreas verdes
Reforestación
Proceso de producción
Control de polvo
Otro (especificar): ,
En caso de riego, precisar te renos a irrigar (área
y ubicación) y su propiedad:
(2) Si la disposición final es
la recirculación nuevamente
al proceso industrial, indicar
Indicar donde capta
Indicar la calidad con la que se recibe
Cuanto utiliza: ¡Volumen: ¡ ¡Caudal (m3/año)I
En donde lo utilizará:
Explique por qué la recicla:
Indicar si existe infiltración a las aguas subterráneas:
B.Caracterización del dispositivo de descarga
Caudal operativo de
descarga
Dispositivo utilizado (marcar
una X
Caudal de
diseño (Ue)
Longitud
(m)
El material respectivo (marca con x)
PVC Concreto Otro
Máxima (lis) Tubería
Mínima (Us) Otro
En caso de Canal, Indicar:
Caudal de descarga Sección Trapezoidal Longitud (m) Caudal de descarga Sección Rectangular Longitud (m)
Máximo (Us)
Base mayor y
menor (m)
Máximo (Us) Base (m)
Mínimo (Us) Lado (m) Mínimo (L/s) Lado (m)
En ambos casos, indican
Punto de descarga
(marcar con x)
A un canal A que distancia:
En el terreno
Otra (especifique)
Lugar:
Nombre, Fina y Sello del Representante Legal
Página (B/1 1)
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PARTE VIII : INFORME DE PUNTOS DE CONTROL - CARACTERIZACION DE LA CALIDAD DEL AGUA
B.ANALISIS QUE SUSTENTAN LA CALIDAD DEL REUSO
B.1 PARAMEMOS ANALIZADOS V-1 V-2 PC-1 PC-2 PC-3 PC-4
analizaron en el año anterior
analizaron en el presente año
PROMEDIO DE RESULTADOS DE LOS CUATRO ULT1MOS ANÁLISIS REALIZADOS (EN UNIDADES INDICADAS)
pH (unidades)
Temperatura (°C)
Oxígeno disuelto (mg/L)
Demanda bioquímica de Oxigeno (mg/L)
Demanda Quirnica de Oxigeno (mg/L)
Sólidos suspendidos totales (mg/L)
Colifonnes termotolerantes (NMP/100 ml)
Aceites y Grasas (mg/1)
CN-WAD (mg/L)
Arsénico (mg/L)
Cadmio (mg/L)
Cromo (mg/L)
Níquel (mg/L)
Cobre (mg/L)
Hierro (mg/L)
Manganeso (mg/L)
Mercurio (mg/L)
Plomo (mg/L)
Selenio (mg/L)
Znc (mg/L)
Otros (según la naturaleza del vertimiento)
In Verfirniento /PC: Punto de Control
B.2. NOMBRE DEL LABORATORIO Y Nos. DE
INFORMES DE ENSAYO :
(1: Esta información deberá estar sustentada con los resultados de análisis de un laboratorio acreditado por INDECOPI
C.Presentar fotografias individuales de los puntos de control, así como del fin en el que se reutilizarán las aguas residuales tratadas.
Lugar:
Fecha de llenado del Forrnato:
Página (9/11)
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FICHA DE REGISTRO PARA LA AUTORIZACION DE REUSO DE AGUAS RESIDUALES TRATADAS
PARTE IX. FOTOGRAFÍA DEL SISTEMA DE TRATAMIENTO DE LAS AGUAS RESIDUALES
A. Fotografía: Adjuntar fotos a color que muestre el sistema de tratamiento y la disposición final en el reuso.
Nota: Se debe presentar fotos para cada REUSO
Lugar:
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DECLARACIÓN JURADA
CON MI FIRMA, AUTORIZO A LA AUTORIDAD NACIONAL DEL AGUA A DIFUNDIR LA PRESENTE FICHA Y DECLARO
QUE TODA LA INFORMACION PRESENTADA ES VERDADERA Y QUE NO EXISTEN MAS REUSOS QUE LOS
DECLARADOS EN LA PRESENTE.
LA INFORMACIÓN CONSIDERADA EN EL PRESENTE FORMULARIO TIENE CARÁCTER DE DECLARACION JURADA
Y EN CASO DE FALTA, ME SOMETO A LAS SANCIONES DE LEY.
Lugar:
(DD,MM,AA)
Página (11/11)
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Autoridad Nacional del Agua
Dirección de Gestión de Calidad de
los Recursos Hídricos
"Decenio de las Personas con Discapacidad en el Perú"
"Año de la Integración Nacional y elReconocimiento de nuestra Diversidad"
FORMATO N° 3: FICHA DE EVALUACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS
GENERALES Y ESPECÍFICOS PARA AUTORIZACIÓN DE VERTIMIENTO
Identificación del Titular
Tipo de Trámite
No. de ejemplares
Fecha de entrada Exp.
REQUISITOS
TUFAANA DES IPCIOS
REQUISITO QUE SE
ADJUNTA > OBS
SI I NO
',.
GENERALES spr
1
Solicitud dirigida al Director de Gestión de Calidad de los
Recursos Hídricos, con carácter de Declaración Jurada,
firmada por el representante legal.
2
Copia del Documento de identidad del solicitante. Si es
persona jurídica presentar copia literal expedida por los
Registros Públicos que acredite la personería jurídica y la
representación legal, con una antigüedad no mayor de 90 días
calendario.
3
Opinión técnica favorable de la DIGESA en cuanto a los
aspectos que son materia de su competencia, de acuerdo a
Ley. (No aplicable a inyección)
4
Compromiso de pago por derecho de inspección ocular, para el
otorgamiento de la autorización.
5 Recibo de pago por derecho de trámite
6
Ficha del sistema de tratamiento de aguas residuales
industriales, domésticas o municipales, según el Formato N° 1
emitido por la Autoddad Nacional del Agua
7
Memoria descriptiva del sistema de tratamiento de aguas
residuales, que incluya una memoria de cálculo, carga y
volumen de aguas residuales a verter y precise la ubicación del
punto de disposición final, firmado por ingeniero sanitario,
colegiado y habilitado.
8
Planos del sistema de tratamiento de aguas residuales y
dispositivo de descarga, firmado por ingeniero sanitario o civil,
colegiado y habilitado.
9
Manual de operación y mantenimiento del sistema de
tratamiento de aguas residuales, firmado por el profesional
responsable, colegiado y habilitado.
10
Copia de la última autorización de vertimiento de aguas
residuales tratadas que se le haya otorgado (cuando
corresponda a vertimientos autorizados anteriormente por
DIGESA). .. ,
i_
k.sP incos VERTIMIENT INDÚSTRIALES, DOMÉSTICOS Y MUNICIPALES
. :.:.
7 11
Memoria descriptiva del proceso productivo, que contenga un
diagrama de flujo, balance hídrico anual y balance de materia
prima e insumos, sólo cuando se trate de vertimiento de aguas
residuales industriales.
47

REQUISMS
TuP4ANA DESCRIPCION
REQUISITO QUE SE
ADJUNTA OBS
SI NO
12
Caracterización de la calidad física, química y microbiológica
actual o proyectada de las aguas residuales crudas y tratadas,
incluyendo caudal, materia de la solicitud, correspondiente a la
registrada durante lodo el último año, sustentada con reportes
de ensayo emitidos por un laboratorio acreditado por
INDECOPI (copias y en formato digital).
13
Caracterización de la calidad física, química y microbiológica
del cuerpo receptor, incluyendo caudal, correspondiente a la
registrada durante todo el último año, sustentada con reportes
de ensayo emitidos por un laboratorio acreditado por
INDECOPI (copias y en formato digital). (No aplicable a
inyección)
14
Estudio hidrobiológico del cuerpo receptor, sustentado con
análisis de laboratorio acreditado por INDECOPI. (No aplicable
a inyección)
15
Estudio hidrológico actualizado que incluya récord histórico de
caudal, estudio oceanográfico, limnológico, según corresponda,
de la zona de influencia del vertimiento, firmado por el
profesional responsable, colegiado y habilitado. (No aplicable a
inyección)
16
Copia del acto administrativo emitido por la autoridad ambiental
competente con el que se apruebe el instrumento ambiental
que corresponda.
17
Copia digital del instrumento ambiental aprobado, el cual
deberá comprender la evaluación del sistema de tratamiento de
aguas residuales y el efecto del vertimiento en el cuerpo
receptor
18
Evaluación ambiental del efecto del vertimiento en el cuerpo
receptor, que incluya el cálculo de la carga y dilución en el
cuerpo receptor, la extensión de la zona de mezcla y los
impactos en los ecosistemas acuáticos en la zona de mezcla,
firmado por ingeniero sanitario o ambiental, colegiado y
habilitado. (No aplicable a inyección)
19
Estudio de la napa freática en el que se verifique que las aguas
residuales tratadas se mantendrán confinadas de manera
permanente y no se afectarán los cuerpos de agua subterránea
existentes (Sólo aplicable para inyección).
20
Copia del Certificado de Habilidad y Declaración Jurada de los
profesionales que suscriban la documentación técnica
De conformidad con lo dispuesto en el articulo 125° de la Ley N° 27444, Ley de Procedimiento
Administrativo General, habiéndose observado el incumplimiento en la presentación de los requisitos
establecidos para solicitar autorización de vertimiento de aguas residuales tratadas, según lo indicado en
la ficha adjunta, se le otorga por única vez un plazo de dos (02) días hábiles para su subsanación, bajo
apercibimiento de dar por no presentada su solicitud.
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1.0
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Generaes
Autoridad Nacional del Agua EMPRESA:
Nombre: Nombre:
DNI: DNI:
48

Se
Mas
"Año de la Integración Nacional yel Reconocimiento de nuestra Diversidad"
FORMATO N° 4: FICHA DE EVALUACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA
MODIFICACIÓN DE AUTORIZACIONES DE VERTIMIENTO O REUSO
Tipo de Trámite
No. de ejemplares
REQUISITOS
TUPA•ANA
D CRIPCION
REQUISITO QUE SE
ADJUNTA O S
SI NO
1
Solicitud dirigida al Director de Gestión de Calidad de los Recursos
Hídricos, con carácter de Declaración Jurada, firmada por el
representante legal.
2
Copia del Documento de identidad del solicitante. Si es persona
jurídica presentar copia literal expedida por los Registros Públicos
que acredite la personería jurídica y la representación legal, con
una antigüedad no mayor de 90 días calendario.
3
Documentos que acrediten el cambio de titularidad o de razón
social.
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De conformidad con lo dispuesto en el artículo 125° de la Ley N° 27444, Ley de Procedimiento
establecidos para solicitar la modificación de autorización de vertimiento o reuso de aguas residuales
tratadas, según lo indicado en la ficha adjunta, se le otorga por única vez un plazo de dos (02) días
hábiles para su subsanación, bajo apercibimiento de dar por no presentada su solicitud.
Nombre: Nombre:
DNI: DNI:
49

—a
"Año de la Integración Nacional y el Reconocimiento de nuestra Diversidad"
FORMATO N° 5: FICHA DE EVALUACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA
RENOVACIÓN DE AUTORIZACIONES DE VERTIMIENTO
Tipo de Trámite
No. de ejemplares
CION
5 Quin M Sc. Betty t
Ch g Tong
ara 4.
REQUISITOS
TUP A•ANA DESCRIPCION
REQUISITO QUE SE
ADJUNTA OBS
SI NO
GENERALES
Solicitud dirigida al Director de Gestión de Calidad de los
Recursos Hídricos, con carácter de Declaración Jurada,
firmada por el representante legal.
2
Copia del Documento de identidad del solicitante. Si es
persona jurídica presentar copia literal expedida por los
Registros Públicos que acredite la personería jurídica y la
representación legal, con una antigüedad no mayor de 90 días
calendario.
3
Compromiso de pago por derecho de inspección ocular, para la
renovación de la autorización
4 Recibo de pago por derecho de trámite
ESPECIFICOS VERTIMIENTOS INDUSTRIALES, DOMÉSTICOS Y MUNICIPALES
5
Ficha del sistema de tratamiento de aguas residuales
industriales, domésticas o municipales, según el Formato N° 1
emitido por la Autoridad Nacional del Agua
6
Caracterización consolidada de la calidad física, química y
microbiológica de las aguas residuales crudas y tratadas,
incluyendo caudal (archivo físico y digital editable), materia de
la solicitud, correspondiente al período de vigencia de la última
autorización, sustentada con reportes de ensayo emitidos por
un laboratorio acreditado por INDECOPI (copias físicas y en
archivo digital).
7
Caracterización consolidada de la calidad física, química y
microbiológica del cuerpo receptor, incluyendo caudal (archivo
físico y digital editable), correspondiente al período de vigencia
de la última autorización, sustentada con reportes de ensayo
emitidos por un laboratorio acreditado por INDECOPI (copias
físicas y en archivo digital). (No aplicable para inyección)
8
Opinión técnica favorable de la autoridad ambiental sectorial,
expresada a través de la aprobación del instrumento de gestión
ambiental, complementada con un informe del ente fiscalizador
respecto del cumplimiento de los compromisos ambientales y
los LMP y Plan de adecuación al D.S. N° 023-2009-MINAM,
según lo dispuesto en el artículo 11° del presente Reglamento
9
Evaluación ambiental del efecto del vertimiento en el cuerpo
receptor, que incluya el cálculo de la carga y dilución en el
cuerpo receptor, la extensión de la zona de mezcla y los
impactos en los ecosistemas acuáticos en la zona de mezcla,
firmado por ingeniero sanitario o ambiental, colegiado y
habilitado. (No aplicable para inyección)
10
profesionales que suscriban la documentación técnica
50

establecidos para solicitar renovación de autorización de vertimiento de aguas residuales tratadas, según
lo indicado en la ficha adjunta, se le otorga por única vez un plazo de dos (02) días hábiles para su
subsanación, bajo apercibimiento de dar por no presentada su solicitud.
Nombre: Nombre:
DNI: DNI:
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51

REQUISITOS
TUPA-ANA DESCRIPCION
REQUISITO QUE SE
ADJUNTA OeS
SI 1 NO
GENERALES
1 Solicitud dirigida al Director de la Autoridad Administrativa del Agua.
2
que acredite la personería jurídica y la representación legal, con
3
4 Recibo de paqo por derecho de trámite.
5
Ficha del sistema de tratamiento de aguas residuales industriales,
domésticas o municipales, según el Formato N° 2 emitido por la
Autoridad Nacional del Agua.
6
Para reusos con fines de riego de vegetales de tallo corto, riego de
parques y jardines públicos, acuicultura y otros que impliquen
riesgo a la salud pública, se deberá presentar la opinión técnica
favorable de la Autoridad de Salud.
7
Memoria descriptiva del sistema de tratamiento de aguas
residuales, que incluya una memoria de cálculo, carga y volumen
de aguas residuales a reutilizar y precise la ubicación del punto de
reuso, firmado por ingeniero sanitario, colegiado y habilitado. (No
aplicable para reúsos por terceros).
8
Planos del sistema de tratamiento de aguas residuales y dispositivo
de descarga, firmado por ingeniero sanitario o civil, colegiado y
habilitado. (No aplicable para reúsos por terceros).
9
Manual de operación y mantenimiento del sistema de tratamiento
de aguas residuales, firmado por el profesional responsable,
colegiado y habilitado. (No aplicable para reúsos por terceros).
Si 10
it
Pi
Copia de la última autorización de reuso de aguas residuales
tratadas que se le haya otorgado (cuando corresponda a reusos
autorizados anteriormente por DIGESA).
/SPECIFICOS REUSO POR LOS TITULARES DEL SISTEMA DE TRATAMIENTO
11
Memoria descriptiva del proceso productivo, que contenga un
diagrama de flujo, balance hídrico anual y balance de materia prima
e insumos, sólo cuando se trate de reuso de aguas residuales
industriales.
12
)
Memoria descriptiva de las condiciones que posibilitan el reuso,
incluyendo la caracterización de la calidad física, química y
microbiológica actual o proyectada de las aguas residuales crudas
y tratadas, incluyendo caudal, materia de la solicitud,
correspondiente a la registrada durante todo el último año,
sustentada con reportes de ensayo emitidos por un laboratorio
acreditado por INDECOPI (copias y en formato digital).
13
competente con el que se apruebe el instrumento de gestión
ambiental que corresponda.
52
111"
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las
"Año de la Integración Nacional yel Reconocimiento de nuestra Diversidad°
GENERALES Y ESPECÍFICOS PARA AUTORIZACIÓN DE REUSO
Tipo de Trámite
No. de ejemplares

REQUISITOS
NATUPA-A DESCRIPCION
REQUISITO QUE SE
ADJUNTA OBS.
- SI NO -
14
Copia digital del instrumento de gestión ambiental aprobado por la
autoridad ambiental competente, el cual deberá comprender la
evaluación del sistema de tratamiento de aguas residuales y el
efecto del reuso en las especies a ser cultivadas, u otros según el
fin del reuso.
15
Cuando se trate de reuso agrario o acuicola, se deberá presentar la
relación de especies a cultivar o criar y título de propiedad del
terreno o documento que autorice su uso para tales fines, además
de describir el tipo de riego y medidas de protección que
corresponda implementar.
16
Evaluación ambiental del efecto del reuso de las aguas residuales
tratadas en las especies a ser cultivadas u otros medios,
trabajadores y público en general expuesto, firmada por ingeniero
sanitario o ambiental, colegiado y habilitado.
17
Copia fedateada del Certificado de Habilidad de los profesionales
que suscriban la documentación técnica.
18
Factibilidad de interconexión a la infraestructura de alcantarillado
(Sólo para captación de aguas residuales crudas).
ESPECÍFICOS ' REUSO POR TERCEROS
19
incluyendo la caracterización de la calidad física, química y
microbiológica actual o proyectada de las aguas residuales crudas
y tratadas, incluyendo caudal, materia de la solicitud,
correspondiente a la registrada durante todo el último año,
20
Conformidad de interconexión de la infraestructura hidráulica que le
permita captar las aguas residuales, la cual deberá ser acreditada
mediante contrato o convenio extendido con firma legalizada entre
ambas partes. En dicho contrato o convenio se deberá precisar su
vigencia, asi como las obligaciones de cada parte.
21
Cuando se trate de uso agrario o acuícola, se deberá presentar la
22
23
profesionales que suscriban la documentación técnica.
Nombre: Nombre:
DNI: DNI:
53

REQUISITOS
TuPA.ANA DESCRIPCION
REQUISITO QUE SE
ADJUNTA OBS
SI1 NO
GENERALES
1 Solicitud dirigida al Director de la Autoridad Administrativa del Agua.
2
que acredite la personeria jurídica y la representación legal, con
3
4 Recibo de pago por derecho de trámite.
5
Ficha del sistema de tratamiento de aguas residuales industriales,
domésticas o municipales, según el Formato N° 2 emitido por la
Autoridad Nacional del Agua.
ESPECIFICOS REUSO POR LOS TITULARES DEL SISTEMA DE TRATAMIENTO
6
incluyendo la caracterización consolidada de la calidad física,
química y microbiológica de las aguas residuales crudas y tratadas,
incluyendo caudal, materia de la solicitud, correspondiente al
período de vigencia de la última autorización, sustentada con
reportes de ensayo emitidos por un laboratorio acreditado por
INDECOPI (copias y en formato digital).
7
Cuando se trate de reuso agrario o aculcola, se deberá presentar la
8
competente con el que se apruebe el instrumento de gestión
ambiental que corresponda.
9
)
10
Copia fedateada del Certificado de Habilidad de los profesionales
que suscriban la documentación técnica.
11
Factibilidad de interconexión a la infraestructura de alcantarillado
(Sólo para captación de aguas residuales crudas).
ESPECIFICOS REUSO POR TERCEROS
12
incluyendo la caracterización consolidada de la calidad física,
química y microbiológica actual o proyectada de las aguas
residuales crudas y tratadas, incluyendo caudal, materia de la
solicitud, correspondiente a la registrada durante todo el último año,
13 Conformidad de interconexión de la infraestructura hidráulica que le
54
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"Año de la Integración Nacional y el Reconocimiento de nuestra Diversidad"
GENERALES Y ESPECÍFICOS PARA RENOVACIÓN DE AUTORIZACIÓN DE REUSO
Tipo de Trámite
No. de ejemplares

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General
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REQUISITOS
TUPAANA DESCRIPCION
REQUISITO QUE SE'-
ADJUNTA OBS
SI NO
permita captar las aguas residuales, la cual deberá ser acreditada
mediante contrato o convenio extendido con firma legalizada entre
ambas partes. En dicho contrato o convenio se deberá precisar su
vigencia, así como las obligaciones de cada parte.
14
Cuando se trate de uso agrario o acuícola, se deberá presentar la
15
16
profesionales que suscriban la documentación técnica.
De conformidad con lo dispuesto en el artículo 125° de la Ley NI° 27444, Ley de Procedimiento
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DNI: DNI:
55

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