Cancer

1. CÁNCER DE ESÓFAGO

2. Cáncer de Esófago
Incidencia:
 4º tumor en frecuencia del tubo digestivo.
 Gran variabilidad geográfica siendo de alto
riesgo países como Irán, China, India y
África. (10 a 100 veces mas que USA)
 2-4 veces mas frecuente en varones que
mujeres.
 La edad media se sitúa en 67 años.
 El epidermoide es mas frecuente en la raza
negra y el adenocarcinoma en la blanca.

3. Cáncer de Esófago
 El carcinoma Epidermoide
y el Adenocarcinoma
representan el 95 % de los
tumores de esófago.

4. Factores Asociados
 Alcohol (aumenta 12 veces el riesgo)
 Tabaco
 Acalasia
 Lesiones por cáusticos
 Radioterapia
 Divertículos esofágicos
 Síndrome de Plummer-Vinson
 Papiloma Virus
 Tylosis (hiperqueratosis palmo-plantar)
 Obesidad
 Nivel socioeconómico bajo

5. Clínica
Los síntomas de Cáncer Esofágico
temprano son reconocidos con
frecuencia en forma retrospectiva :
Molestia retroesternal vaga.
Sensación de fricción ardor.
Pasaje lento de la comida.

6. Clínica
Disfagia lógica: Síntoma tardío,
infiltración >60% circunferencia esófago.
 Baja de peso
 Odinofagia
 Dolor retroesternal
 Hematemesis, melena (ulceración del
tumor)

7. Extensión
 Compromiso árbol bronquial: estridor.
 Fístula traqueoesofágica: tos, neumonía
por aspiración, hemoptisis.
 Invasión laringeo recurrente: disfonía.
 Derrame pleural, ascitis.

8. Anatomía Patológica
 Carcinoma Epidermoide :
aproximadamente 70% Cáncer de
esófago.
 La displasia severa se transforma en
Carcinoma temprano en un periodo
entre 34 a 74 meses.
 Progresión de un cáncer temprano no
tratado a un avanzado: 12.2 meses.

9. Cáncer de Esófago
Adenocarcinoma:
Aproximadamente 30% de los
canceres de esófago.
Se asocia a Esófago de Barrett.
Riesgo 30-125 veces mayor. (~ 50)
59-86% de Adenocarcinomas se
originan en E. de Barrett.
El 75% tienen reflujo gastroesofagico.

10. Esófago de Barrett
El American College of
Gastroenterology estima una
incidencia anual de cáncer en
pacientes con esófago de Barrett de 1%
a 2% anualmente.
(Spechler 2001)

11. Esófago de Barrett
 El adenocarcinoma de Barrett se desarrolla
en una secuencia de fases progresivas:
Epitelio escamoso.
Epitelio columnar no intestinalizado.
Metaplasia intestinal (Barrett).
Displasia.
Adenocarcinoma.
Lord et al. Prob Gen Surg 2001; 18: 53-70

12. Esófago de Barrett
 De acuerdo con una serie de autopsias, se
estimo el predominio del Esófago de Barrett
tradicional (epitelio columnar =ó> 3 cm. de
longitud) en la población general será de 376
casos por 100.000 hab.
 El factor de riesgo primario para el desarrollo
de Esófago de Barrett es el ERGE.
(Cameron. y col. Gastroenterology 1990; 99:
918-922).

13. Esófago de Barrett
Metaplasia intestinal especializada de
cualquier longitud (no cambios
columnares de tipo gástrico):
Verdadero Barrett que lleva a
displasia y carcinoma.
(DeMeester & DeMeester 2000; Hagen
2001; Peters 1997; Smith 2001; Spechler
2002).

14. Epidemiología
en Esófago de Barrett
Riesgo de cáncer esofágico en Barrett
30-60 veces > población general
Hasta 2% en pacientes con Barrett
7% de la Población tiene
Diariamente Sx de ERGE
10% de Pacientes con ERGE
crónico tienen Esófago de Barrett
Locke III et al. Gastro 1997: 112:1448-1456.
Falk GW. Gastro Endosc 1999; 49(3):S29-34.

15. Esófago de Barrett
Se debe realizar
seguimiento
endoscópico y
biopsia para
determinar el grado
de displasia en
pacientes con
Esófago de Barrett.

16. Esófago de Barrett
La supervivencia a 5 años de un
adenocarcinoma esofágico detectado en
programas de vigilancia endoscópica es
mayor que cuando se lo diagnostica en la
fase sintomática, 62% versus 20%
(ElKhoury & Sahai 2002).

17. Anatomía Patológica
Sarcomas y Carcinosarcomas :
 0.1-1.5% Cáncer de esófago
 Se presentan como masa polipoidea
intraluminal.
Otros : Carcinoma de células pequeñas
linfomas, metástasis.

18. Localización
1/3 superior 15%
1/3 medio 45%
1/3 inferior 40%

19. Anatomía Patológica
Características macroscópicas:
 Forma Fungosa
 Ulcerativa
 Estenotica
 Polipoide
Características microscópicas:
 Intraepitelial
 Intramucoso
 Submucoso

20. Diagnóstico
Endoscopía y biopsia:
TU no obstructivo, elasticidad y
distensibilidad conservada: Local
TU obstructivo, estenosante: Avanzado
 Biopsia (histología) y Cepillado (citología)
Endosonografía : Determina profundidad
TU. Metástasis linfáticas.

21. Diagnóstico
 Carcinoma Escamocelular del
tercio medio.

22. Radiología
Buen método para evidenciar una lesión
orgánica, tumoral, en casos avanzados.
No permite distinguir entre tumores
benignos y malignos, es útil para valorar
la extensión y para identificar fístulas,
estenosis, perforaciones y abscesos.

23. Radiología
Irregularidad y rigidez del contorno del
esófago si la lesión no es circunferencial.
Cuando existe ulceración es posible
observar el nicho como una depresión en
la zona irregular o como una mancha
suspendida si la proyección es frontal.
Cuando los tumores son circunferenciales
hay estrechez e irregularidad de la luz del
esófago.

24. Radiología

25. Radiología

26. Diagnóstico
Ecografía
 Permite detectar metástasis hepáticas y ascitis
que traducen afectación tumoral del peritoneo
como signos de diseminación.
Broncoscopia
 Permite valorar la compresión o invasión
traqueobronquial por la neoplasia esofágica este
dato es indispensable para aplicar radioterapia o
terapéutica fotodinámica (TFD).

27. TAC y Resonancia Magnética
 Técnica de elección para la estadificación
de los tumores esofágicos.
Precisión del 51 %, tanto para la extensión
del tumor como para la presencia de
adenopatías.

28. TAC y Resonancia Magnética

29. Ultrasonografía Endoscópica
Permite la visualización de la pared
esofágica como una estructura de 5
capas concéntricas.
Varios estudios han puesto de manifiesto
que los datos obtenidos por la USE han
condicionado planteamientos menos
agresivos, más económicos y con menor
riesgo en el 30% de los pacientes.

30. Ultrasonografía Endoscópica
 Información de las estructuras
periesofágicas, en especial las
adenopatías para la estadificación de los
tumores malignos del esófago. (Datos
prequirúrgicos de la clasificación TNM.)
La precisión diagnóstica para la
estadificación T y N es del 85 y del 73 %,
respectivamente, muy superior a la
obtenida por TAC.

31. Ultrasonografía Endoscópica
 Carcinoma
epidermoide (T) que
no alcanza la capa
submucosa en tercio
medio esofágico.
(Estadio T1)

32. Ultrasonografía Endoscópica
 Invasión pleural por
un carcinoma de
esófago distal
(Estadio T4 )

33. Ultrasonografía Endoscópica
 Nódulo metastático
de 9 mm en LHI
confirmado mediante
punción guiada por
ecoendoscopia, en
paciente con
carcinoma esofágico
(Estadio M1)

34. Clasificación
TNM :
 Tu primario
 T1 : submucosa
 T2 : muscular propia
 T3 : adventicia y peri gástricos
 T4 : estructuras adyacentes
 Adenopatías
 N0 : sin compromiso regionales
 N1 : ganglios mediastinicos
 Metastasis :
 M0 : sin metastasis a distancia
 M1 : metastasis a otros órganos o ganglios no
regionales

35. Clasificación
Estadificación:
Estadío: Tis-N0-M0
Estadío I: T1-N0-M0
Estadío IIa: T2-N0-M0 o T3-N0-M0
Estadío IIb: T1-N1-M0 o T2-N1-M0
Estadío III: T3-N1-M0 o T4-cualquier-M0
Estadío IV: Cualquier M1

36. Cáncer de Esófago
Diseminación :
 Diseminación intraesofagica (Crece en
dirección cefálica no mas de 5 cm.)
 Extensión directa.
 Vía linfática
 Hematógena
 Las metástasis son :
Hígado, pulmón y hueso.

37. Tratamiento
Actualmente la clasificación TNM es el
mejor indicador del pronóstico y del tipo
de tratamiento que se puede ofrecer al
paciente; la tendencia apunta a combinar
cirugía, quimio y radioterapia.
En general:
Mientras más localizado y distal sea el
tumor se opta por cirugía.

38. CIRUGIA
 Deberá incluir 10 cm de margen y
linfadenectomia regional
 Importantes complicaciones con 5% de
mortalidad
 Técnicas mas empleadas:
Esofaguectomia transtoracica
Esofaguectomia transhiatal
Benasque, 2001

39. Radioterapia
 Utiliza radiación de alta energía para
destruir las células cancerosas. La terapia
de radiación externa dirige la radiación
hacia el cáncer desde el exterior del cuerpo.
 La terapia de radiación interna, también
conocida como braquiterapia, coloca el
material radioactivo directamente en el
cáncer.

40. Radioterapia
 Cáncer de células escamosas es radiosensible.
 Adenocarcinoma de la unión gastroesofágica es
muy poco sensible.
 Sobrevida 6 - 17% a 5 años, como terapia única.
Como terapia preoperatoria mejora la tasa de
intervención quirúrgica, sin afectar la sobrevida.
 En un 70 % mejora la disfagia.

41. Quimioterapia
Los mas usados incluyen 5-fluorouracilo
(5-FU) cisplatino, bleomicina, mitomicina,
doxorrubina, metotrexato, paclitaxel,
vinorelbina, topotecan e irinotecan.
Entre un 10 y un 40 % de los pacientes
responden a estos medicamentos y el
tamaño de sus tumores se reduce
significativamente.

42. Mucosectomía
La Mucosectomia Endoscópica es una
técnica por la cual se extraen bloques de
mucosa y submucosa, por medio de la
endoscopia.
Tanto un Cáncer esofágico en etapas
tempranas, como de tumores benignos:
puede ser diagnóstica y terapéutica.

43. Mucosectomía

44. Resección
Mucosa

45. Espécimen Resecado
Vista normal Tinción Iodada
Lesión: 25×13mm
Especimen Resecado: 35×27mm

46. Espécimen resecado：10×6.5 cm
Lesión：8×5 cm
Tipo：0-IIb+IIc
tub1, sm2, ly1, v1, LM(+),VMX
Este paciente fue operado
después DSE
Specimen
10×6.5cm
#4
m
sm

47. Tratamiento
Técnicas paliativas:
Principalmente destinadas a aliviar la
disfagia.
Se utiliza la Radioterapia, prótesis
endoscópicas, dilataciones mecánicas o
con láser y gastrostomía.

49. Prótesis Esofágica

50. Prótesis
Esofágica

51. Prótesis Esofágica

52. Pronóstico
 Tumor mucoso, sin adenopatías, con resección
completa: excelente pronóstico. Curación.
 Tumor localizado, con metástasis linfáticas en
mediastino y terapia mutimodal sobrevida 30-
40% a 5 años
 Tumor más avanzado, con metástasis a
distancia o que no responden a tratamiento,
sobrevida 0% a 5 años
 Cáncer de esófago en general: sobrevida 10-
20% a 5 años.

53. El Tratamiento es solo medico ó
solo quirúrgico?
Henri Ogilvie - 1933:
“Solo un cirujano consideraria
tratar una úlcera de medio
centimetro, que se
encuentra en un organo,
resecando dos tercios de un
organo vecino normal”

54. G R A C I A S