Pengenalan asas mengenai PENGAMBILAN RIWAYAT PESAKIT - SISTEM KARDIOVASKULAR

1. Disediakan Oleh : Nassruto

2. DEFINASDEFINAS
II
Merupakan seni perhubungan khusus ygMerupakan seni perhubungan khusus yg
melibatkan proses dua hala untuk mengambilmelibatkan proses dua hala untuk mengambil
riwayat atau sejarah perubatan pesakitriwayat atau sejarah perubatan pesakit
dengan lengkap supaya dapat membantudengan lengkap supaya dapat membantu
dalam membuat diagnosis dengan tepat.dalam membuat diagnosis dengan tepat.

3. TUJUANTUJUAN
Untuk mendapatkan gambaran yang lebihUntuk mendapatkan gambaran yang lebih
jelas atau tepat tentang aduannya danjelas atau tepat tentang aduannya dan
meninjau masalahnya berdasarkan latarmeninjau masalahnya berdasarkan latar
belakang kehidupan pesakit secarabelakang kehidupan pesakit secara
menyeluruh.menyeluruh.

4. PERSEDIAAN PESAKITPERSEDIAAN PESAKIT
Posisikan pesakit dalam keadaan low fowlerPosisikan pesakit dalam keadaan low fowler
(45(4500
).).
Pesakit perlu bertenang dan dalam keadaanPesakit perlu bertenang dan dalam keadaan
rehat.rehat.
Berikan privasi kepada pesakit (skrin).Berikan privasi kepada pesakit (skrin).

5. • Beri salam kpd pt.Beri salam kpd pt.
• Panggil namanya.Panggil namanya.
• Eye contact.Eye contact.
• Bersalam tangan.Bersalam tangan.
• Senyum.Senyum.
• Perkenalkan diri.Perkenalkan diri.
• Pengambilan sejarah perlu di formalkan, ttp masihPengambilan sejarah perlu di formalkan, ttp masih
memelihara hubungan yang kondusif.memelihara hubungan yang kondusif.
PERSEDIAAN PEMERIKSAPERSEDIAAN PEMERIKSA

6. • Pastikan privasi pt – skrinkan katil.Pastikan privasi pt – skrinkan katil.
• Pencahayaan bilik yang baik/ terang.Pencahayaan bilik yang baik/ terang.
• Pemeriksa duduk dikerusi dan mengadap pesakitPemeriksa duduk dikerusi dan mengadap pesakit
dalam jarak 3 kaki – eye contact yang baik.dalam jarak 3 kaki – eye contact yang baik.
• Pemeriksa dalam keadaan tenang dan tdk menyilangPemeriksa dalam keadaan tenang dan tdk menyilang
tangan didada.tangan didada.
• Mulakan pertanyaan dengan soalan terbukaMulakan pertanyaan dengan soalan terbuka
PERSEDIAAN PEMERIKSAPERSEDIAAN PEMERIKSA

7. KAEDAHKAEDAH
Mula dengan proses membina hubungan yang baik,Mula dengan proses membina hubungan yang baik,
perlu berikan ‘First Impression’ kepada pesakitperlu berikan ‘First Impression’ kepada pesakit
supaya beliau merasa senang dan mesra dengansupaya beliau merasa senang dan mesra dengan
kita. Maklumat pertama yang perlu di perolehi;kita. Maklumat pertama yang perlu di perolehi;
 Biodata pesakit spt nama, umur, jantina, No K/P danBiodata pesakit spt nama, umur, jantina, No K/P dan
alamat.alamat.

8. 1.1. ADUAN UTAMAADUAN UTAMA
Aduan pt yang menyebabkan dia datang untukAduan pt yang menyebabkan dia datang untuk
mendapatkan rawatan serta jangkamasa berlakunyamendapatkan rawatan serta jangkamasa berlakunya
masalah tersebut.masalah tersebut.
Catatkan aduan utama dengan jelas dan ringkasCatatkan aduan utama dengan jelas dan ringkas
tanpa sebarang penambahan atau kekurangan.tanpa sebarang penambahan atau kekurangan.
Sebaik-baiknya hanya satu simptom saja yangSebaik-baiknya hanya satu simptom saja yang
dicatatkan dibawah aduan utama.dicatatkan dibawah aduan utama.

9. ADUAN UTAMA (Samb.)ADUAN UTAMA (Samb.)
Walau bagaimanapun ada sebilangan kes yangWalau bagaimanapun ada sebilangan kes yang
mempunyai aduan utama yang banyak, haruslahmempunyai aduan utama yang banyak, haruslah
membuat penelitian dengan jelas aduan yangmembuat penelitian dengan jelas aduan yang
sebenar.sebenar.
Contoh;Contoh;
- Chest pain since 2/7.- Chest pain since 2/7.
- Severe Lt side chest pain since this- Severe Lt side chest pain since this
morning.morning.

10. 2.2. SEJARAH PENYAKITSEJARAH PENYAKIT
KINIKINI
Minta pt ceritakan penyakitnya dari mula.Minta pt ceritakan penyakitnya dari mula.
Minta penjelasan mana-mana keterangan yangMinta penjelasan mana-mana keterangan yang
dirasakan perlu.dirasakan perlu.
Jelaskan saat bermulanya simptom danJelaskan saat bermulanya simptom dan
jangkamasa kehadiran simptom yang utama.jangkamasa kehadiran simptom yang utama.
Adakala simptom pesakit datang dan pergiAdakala simptom pesakit datang dan pergi
secara berulang-ulang. Penting dijelaskansecara berulang-ulang. Penting dijelaskan
samaada simptom itu berkaitan dengan masasamaada simptom itu berkaitan dengan masa
yang tertentu seperti musim dan peristiwayang tertentu seperti musim dan peristiwa
dalam hidupnyadalam hidupnya

11. SEJARAH PENYAKIT KINISEJARAH PENYAKIT KINI
(Samb)(Samb)
Teliti satu persatu simptom-simptom lain yangTeliti satu persatu simptom-simptom lain yang
bersangkutan.bersangkutan.
Pastikan anda dan pesakit bercakap tentang halPastikan anda dan pesakit bercakap tentang hal
yang sama. Umpamanya pesakit menyatakanyang sama. Umpamanya pesakit menyatakan
aduannya ‘terlalu banyak keluar angin’.aduannya ‘terlalu banyak keluar angin’.
Haruslah dijelaskan adakah angin tersebutHaruslah dijelaskan adakah angin tersebut
keluar dari mulut atau dubur. Ataupun mungkinkeluar dari mulut atau dubur. Ataupun mungkin
pesakit terasa hendak membuang angin tetapipesakit terasa hendak membuang angin tetapi
tidak dapat berbuat demikian.tidak dapat berbuat demikian.

12. SEJARAH PENYAKIT KINISEJARAH PENYAKIT KINI
(Samb)(Samb)
Aduan yang paling kerap ialah kesakitan dalamAduan yang paling kerap ialah kesakitan dalam
berbagai bentuk. Perlu diteliti tentang kesakitanberbagai bentuk. Perlu diteliti tentang kesakitan
itu. Antara soalan yang perlu ditanya ialah;itu. Antara soalan yang perlu ditanya ialah;
a)a) Tempat (Lokasi)Tempat (Lokasi) – Dimanakah berlakunya kesakitan itu?.– Dimanakah berlakunya kesakitan itu?.
Perhatikan samaada pesakit menunjukkan pada satuPerhatikan samaada pesakit menunjukkan pada satu
tempat saja atau pada tempat-tempat lain ditubuhnya.tempat saja atau pada tempat-tempat lain ditubuhnya.
b)b) Perebakan (radiating)Perebakan (radiating) – Adakah kesakitan itu kekal– Adakah kesakitan itu kekal
setempat atau merebak ke bahagian lain.setempat atau merebak ke bahagian lain.

13. SEJARAH PENYAKIT KINISEJARAH PENYAKIT KINI
(Samb)(Samb)
c)c) Darjah kesakitanDarjah kesakitan – Adakah kesakitan itu menghalang– Adakah kesakitan itu menghalang
aktiviti atau menganggu tidur?aktiviti atau menganggu tidur?
Aktivitinya tak terjejas dan tak terganggu tidurnya -Aktivitinya tak terjejas dan tak terganggu tidurnya -
kurang selesa (Discomfort).kurang selesa (Discomfort).
Pesakit yang memperbesarkan masalah yangPesakit yang memperbesarkan masalah yang
dialaminya selalu menggunakan cara ini untukdialaminya selalu menggunakan cara ini untuk
mendapat simpati dan perlu diteliti mengapa perkara inimendapat simpati dan perlu diteliti mengapa perkara ini
berlaku.Mungkin pesakit dalam keresahan atauberlaku.Mungkin pesakit dalam keresahan atau
masalahnya berkaitan dengan unsur-unsur sosial ataumasalahnya berkaitan dengan unsur-unsur sosial atau
kejiwaan.kejiwaan.

14. SEJARAH PENYAKIT KINISEJARAH PENYAKIT KINI
(Samb)(Samb)
d)d) WaktuWaktu – Bilakah kesakitan ini bermula? Tentukan waktu– Bilakah kesakitan ini bermula? Tentukan waktu
sakit itu datang & pergi.sakit itu datang & pergi.
e)e) Sifat (Nature)Sifat (Nature) – Bagaimanakah rasa kesakitan itu?– Bagaimanakah rasa kesakitan itu?
Contoh;Contoh;
Angina pectoris – ditekan, terbakar, dicengkam.Angina pectoris – ditekan, terbakar, dicengkam.
Myocardiac Infarct – crushing (ditindih / ditekan denganMyocardiac Infarct – crushing (ditindih / ditekan dengan
kuat)kuat)
Perlu juga diambilkira beberapa aspekPerlu juga diambilkira beberapa aspek
kesakitan yang dapat membantu mengesankesakitan yang dapat membantu mengesan
asal-usulnya;asal-usulnya;

15. SEJARAH PENYAKIT KINISEJARAH PENYAKIT KINI
(Samb)(Samb)
i.i. Perihal kejadian penyakit atau perkara yangPerihal kejadian penyakit atau perkara yang
menambahkan lagi kesakitannya.menambahkan lagi kesakitannya.
 Apakah yg menyebabkan datangnyaApakah yg menyebabkan datangnya
kesakitan?kesakitan?
 Apakah pula yang boleh menambahkanApakah pula yang boleh menambahkan
lagi kesakitan?lagi kesakitan?
Kesakitan di tengah dada muncul setiap kaliKesakitan di tengah dada muncul setiap kali
selepas melakukan sesuatu aktiviti, atauselepas melakukan sesuatu aktiviti, atau
bertambah teruk sekiranya sesuatu aktivitibertambah teruk sekiranya sesuatu aktiviti
atau kerja itu diteruskan – mungkinatau kerja itu diteruskan – mungkin
disebabkan oleh jantung iskaemia.disebabkan oleh jantung iskaemia.

16. SEJARAH PENYAKIT KINISEJARAH PENYAKIT KINI
(Samb)(Samb)
Kesakitan sedemikian yang datang sejurus selepasKesakitan sedemikian yang datang sejurus selepas
makan mungkin disebabkan oleh gangguan di esofagusmakan mungkin disebabkan oleh gangguan di esofagus
atau gaster.atau gaster.
ii.ii. Faktor yang meredakan kesakitan.Faktor yang meredakan kesakitan.
 Apakah faktor yang boleh meredakanApakah faktor yang boleh meredakan
kesakitan?kesakitan?
Contoh; Sakit dalam sistem rangka ototContoh; Sakit dalam sistem rangka otot
reda dengan mengubah posisi badan. Sakitreda dengan mengubah posisi badan. Sakit
kardiak yang disebabkan oleh aktiviti akankardiak yang disebabkan oleh aktiviti akan
reda selepas rehat. Sakit gastrousus (Ulcer)reda selepas rehat. Sakit gastrousus (Ulcer)
atas akan reda selepas mengambilatas akan reda selepas mengambil
makanan.makanan.

17. SEJARAH PENYAKIT KINISEJARAH PENYAKIT KINI
(Samb)(Samb)
Kesakitan jantung iskaemia reda dengan pengambilanKesakitan jantung iskaemia reda dengan pengambilan
ubat trinitratubat trinitrat..
Kesakitan rangka otot reda dengan pengambilan ubatKesakitan rangka otot reda dengan pengambilan ubat
analgesik spt paracetamol.analgesik spt paracetamol.
Kesakitan akibat dari desakan atau ketegangan tidakKesakitan akibat dari desakan atau ketegangan tidak
akan reda dengan rawatan sedemikian.akan reda dengan rawatan sedemikian.
Dengan sebab itu mengetahui faktor yang meredakanDengan sebab itu mengetahui faktor yang meredakan
kesakitan itu dapat membantu dalam membuat diagnosa.kesakitan itu dapat membantu dalam membuat diagnosa.

18. 3.3. SEJARAH PENYAKITSEJARAH PENYAKIT
LALULALU
Perlu tanya semua penyakit penting dariPerlu tanya semua penyakit penting dari
peringkat bayi hinggalah dewasa.peringkat bayi hinggalah dewasa.
Awasi diagnosis terlebih dulu. Istilah sepertiAwasi diagnosis terlebih dulu. Istilah seperti
influenza, arthritis, reumatik dan lain-laininfluenza, arthritis, reumatik dan lain-lain
haruslah diteliti dan dijelaskan untukharuslah diteliti dan dijelaskan untuk
mengetahui apa yang di maksudkan olehmengetahui apa yang di maksudkan oleh
pesakit.pesakit.
Soalan tentang penyakit veneral dan rawatanSoalan tentang penyakit veneral dan rawatan
yang diterima harus dikemukakan.yang diterima harus dikemukakan.

19. 3.3. SEJARAH PENYAKITSEJARAH PENYAKIT
LALULALU
Dalam beberapa keadaan pula nama doktorDalam beberapa keadaan pula nama doktor
atau hospital yang pernah merawat pesakitatau hospital yang pernah merawat pesakit
juga perlu dicatatkan untuk mendapatkanjuga perlu dicatatkan untuk mendapatkan
maklumat tambahan.maklumat tambahan.
Alamat dahulu dan nama asal pesakit (jikaAlamat dahulu dan nama asal pesakit (jika
menukar nama) juga perlu dicatatkan.menukar nama) juga perlu dicatatkan.

20. 4.4. SEJARAH HAID (Wanita)SEJARAH HAID (Wanita)
Lazimnya pusingan haid 28 hari, tetapi mungkinLazimnya pusingan haid 28 hari, tetapi mungkin
terlebih atau terkurang sedikit mengikut emositerlebih atau terkurang sedikit mengikut emosi
pesakit.pesakit.
Tanyakan umur mula datang haid (menarche),Tanyakan umur mula datang haid (menarche),
berapa haribulan tidak datang haid (Lastberapa haribulan tidak datang haid (Last
Menstrual Period) dan berapa umurMenstrual Period) dan berapa umur
menopause (jika sudah putus haid).menopause (jika sudah putus haid).
Tanyakan jika kedatangan haid terlalu banyakTanyakan jika kedatangan haid terlalu banyak
atau terlalu sedikit dari biasa. Luar biasa jika <atau terlalu sedikit dari biasa. Luar biasa jika <
2 hari atau > 8 hari.2 hari atau > 8 hari.
Premenstrual tension & penggunaan ubatPremenstrual tension & penggunaan ubat
kontraseptif.kontraseptif.

21. 5. SEJARAH RAWATAN /5. SEJARAH RAWATAN /
ALAHANALAHAN
Sejarah pengambilan ubat-ubatan termasukSejarah pengambilan ubat-ubatan termasuk
ubat psikotropik, pembedahan, radioterapiubat psikotropik, pembedahan, radioterapi
dan psikoterapi.dan psikoterapi.
Reaksi alahan dari ubatan yang diambilReaksi alahan dari ubatan yang diambil
terutama penicillin.terutama penicillin.
Masalah berlaku bila pesakit tdk tahu ubatMasalah berlaku bila pesakit tdk tahu ubat
yang diambil atau hanya membelinya diyang diambil atau hanya membelinya di
farmasi.farmasi.
Dapatkan contoh ubat dari pesakit jika boleh.Dapatkan contoh ubat dari pesakit jika boleh.
Boleh tanya ahli keluarga terdekat bagiBoleh tanya ahli keluarga terdekat bagi
pesakit yang tua, masih kecil atau tidakpesakit yang tua, masih kecil atau tidak
siuman.siuman.

22. 6.6. SEJARAH KELUARGASEJARAH KELUARGA
Kedudukan pt dalam keluarga serta umur ahliKedudukan pt dalam keluarga serta umur ahli
keluarga harus dipastikan.keluarga harus dipastikan.
Rekodkan keadaan kesihatan serta penyakitRekodkan keadaan kesihatan serta penyakit
penting dalam keluarga dan sebab-sebabpenting dalam keluarga dan sebab-sebab
kematian ahli keluarga terdekat.kematian ahli keluarga terdekat.
Penyakit keturunan dalam keluarga harusPenyakit keturunan dalam keluarga harus
ditelitikan kerana ianya dapat membantuditelitikan kerana ianya dapat membantu
dalam diagnosa penyakit yang berkaitandalam diagnosa penyakit yang berkaitan
dengan keturunan.dengan keturunan.

23. 7. SEJARAH PEKERJAAN &7. SEJARAH PEKERJAAN &
SOSIALSOSIAL
Keadaan persekitaran pt spt suasanaKeadaan persekitaran pt spt suasana
dirumah, tempat kerja, tabiat, sikapdirumah, tempat kerja, tabiat, sikap
terhadap pekerjaannya sertaterhadap pekerjaannya serta
pandangannya terhadap kehidupan.pandangannya terhadap kehidupan.
Antara perkara yang perlu di analisa ialah;Antara perkara yang perlu di analisa ialah;
a)a) Keadaan pekerjaannyaKeadaan pekerjaannya – pastikan faktor-faktor yg– pastikan faktor-faktor yg
memberi kesan buruk kepada kesihatannya. Tinjaumemberi kesan buruk kepada kesihatannya. Tinjau
sikapnya terhadap kerja, majikan dan rakansikapnya terhadap kerja, majikan dan rakan
sekerjanya. Masalah kewangan sekiranya berniaga.sekerjanya. Masalah kewangan sekiranya berniaga.

24. b)b) Perhubungan keluarga serta perkahwinanPerhubungan keluarga serta perkahwinan ––
perasaannya terhadap ahli keluarga yang lain,perasaannya terhadap ahli keluarga yang lain,
kecenderungan dan hobinya, harapan dankecenderungan dan hobinya, harapan dan
kebimbangannya, amalan cara hidupnya serta sifatkebimbangannya, amalan cara hidupnya serta sifat
atau perangainya.atau perangainya.
c)c) Suasana dirumahSuasana dirumah – kesesakan didalam rumah atau– kesesakan didalam rumah atau
tinggal keseorangan, binatang yang dipeliharatinggal keseorangan, binatang yang dipelihara
dirumah.dirumah.

25. d)d) Pengambilan dietPengambilan diet – kegemaran minum minuman– kegemaran minum minuman
keras dan menghisap rokok, paip atau cerut. Perlukeras dan menghisap rokok, paip atau cerut. Perlu
rekod kuantiti yang diambil oleh pt. Tabiat yang lalurekod kuantiti yang diambil oleh pt. Tabiat yang lalu
juga perlu dipastikan.juga perlu dipastikan.
e)e) Perjalanan ke luar negeriPerjalanan ke luar negeri – pernah menderita apa-– pernah menderita apa-
apa penyakit semasa disana. Perjalanan luar negeriapa penyakit semasa disana. Perjalanan luar negeri
yang baru dilakukan juga adalah penting.yang baru dilakukan juga adalah penting.

26. SOALAN RUTINSOALAN RUTIN
Soalan rutin yg perlu dikemukakan kpd pt;Soalan rutin yg perlu dikemukakan kpd pt;
a)a) Sejarah demam reumatik atau koreaSejarah demam reumatik atau korea. Sakit tekak pada. Sakit tekak pada
kanak-kanak.kanak-kanak.
b)b) Sesak nafasSesak nafas ((DyspnoeaDyspnoea););
- Bilakah berlaku?- Bilakah berlaku?
- Berlaku ketika rehat atau sedang buat- Berlaku ketika rehat atau sedang buat
kerja.(kerja.(Dyspnea on exertionDyspnea on exertion))
- Apakah tingkatan beban yg membawa- Apakah tingkatan beban yg membawa
kepada kesesakan nafas.kepada kesesakan nafas.
- Pernahkah berlaku sukar bernafas pd- Pernahkah berlaku sukar bernafas pd
waktu malam (waktu malam (Paroxismal NocturnalParoxismal Nocturnal
DyspneaDyspnea).).

27. - Adakah pesakit terpaksa duduk atau- Adakah pesakit terpaksa duduk atau
bolehkah ia berbaring tanpa menambahkanbolehkah ia berbaring tanpa menambahkan
lagi rasa sesak nafas? (lagi rasa sesak nafas? (OrthopneaOrthopnea).).
c)c) Kesakitan atau penderitaanKesakitan atau penderitaan ((Chest painChest pain))
–– tempatnya secara tepat & sifat-sifattempatnya secara tepat & sifat-sifat
kesakitan.kesakitan.
- Adakah kesakitan itu merebak ke lengan- Adakah kesakitan itu merebak ke lengan
kiri, leher, bahu atau bhgn interskapula?kiri, leher, bahu atau bhgn interskapula?
Kalau ada kemanakah arahnya?Kalau ada kemanakah arahnya?
- Apakah faktor yg menyegerakan- Apakah faktor yg menyegerakan
kedatangan sakit dan faktor yg meredakankedatangan sakit dan faktor yg meredakan
kesakitan itu?kesakitan itu?

28. d)d) Debaran jantungDebaran jantung ((PalpitasiPalpitasi))
- Apakah yg menyebabkan jantung berdebar- Apakah yg menyebabkan jantung berdebar
& berapa lamakah hal ianya berlaku?& berapa lamakah hal ianya berlaku?
- Adakah sekali-sekala terasa denyutan- Adakah sekali-sekala terasa denyutan
jantung?jantung?
- Adakah kakinya bengkak?- Adakah kakinya bengkak?
- Adakah pernah berlaku kesakitan pada- Adakah pernah berlaku kesakitan pada
betis?betis?
- Adakah bahagian hujung anggota kaki dan- Adakah bahagian hujung anggota kaki dan
tangan menjadi sejuk, kemerahan atautangan menjadi sejuk, kemerahan atau
kebiruan?kebiruan?

29. e)e) Sistem PendarahanSistem Pendarahan
Sekiranya simptom menunjukkan gangguan sistemSekiranya simptom menunjukkan gangguan sistem
pendarahan, tanyalah perkara berikut;pendarahan, tanyalah perkara berikut;
- Sejarah pendarahan dalam keluarga.- Sejarah pendarahan dalam keluarga.
- Ada bintik-bintik merah di kulit.- Ada bintik-bintik merah di kulit.
- Mudah dapat luka.- Mudah dapat luka.
- Gusi berdarah.- Gusi berdarah.
- Menggunakan ubat aspirin.- Menggunakan ubat aspirin.
- Najis berwarna hitam.- Najis berwarna hitam.
- Penyakit buasir & amalan dietnya.- Penyakit buasir & amalan dietnya.
- Bahan kimia yg pernah didedahkan di rumah- Bahan kimia yg pernah didedahkan di rumah
atau tempat kerja.atau tempat kerja.

30. f)f) OedemaOedema
 Bila anda mula kesan bengkak pada kaki anda?.Bila anda mula kesan bengkak pada kaki anda?.
 Adakah kedua-dua kaki bengkak?Adakah kedua-dua kaki bengkak?
 Adakah bengkak hilang bila anda tinggikan kaki?Adakah bengkak hilang bila anda tinggikan kaki?
 Adakah terdapat kudis pada kaki yang bengkak?Adakah terdapat kudis pada kaki yang bengkak?
Dlm kes kegagalan jantung kedua kakiDlm kes kegagalan jantung kedua kaki
membengkak sekata dan biasanya berkaitanmembengkak sekata dan biasanya berkaitan
dengan dyspneadengan dyspnea..

31. g)g) PitamPitam ((SyncopeSyncope))
 Serangan hilang kesedaran sementara , berlaku semasa ptSerangan hilang kesedaran sementara , berlaku semasa pt
hendak bangun atau dalam kedudukan berdiri.hendak bangun atau dalam kedudukan berdiri.
 Disebabkan tekanan darah pada aorta rendah & menjadiDisebabkan tekanan darah pada aorta rendah & menjadi
normal kembali setelah pt berada dalam posisi supine.normal kembali setelah pt berada dalam posisi supine.
Tekanan aorta yang rendah disebabkan AcTekanan aorta yang rendah disebabkan Ac
Myocardiac Infarct atau pendarahan yang banyakMyocardiac Infarct atau pendarahan yang banyak ..

32. Selepas pengambilan riwayat pesakit ygSelepas pengambilan riwayat pesakit yg
lengkap serta terperinci, catitkan sbg panduanlengkap serta terperinci, catitkan sbg panduan
utk membuat diagnosis dan rawatan.utk membuat diagnosis dan rawatan.
Catitkan dengan jelas maklumat yangCatitkan dengan jelas maklumat yang
dikenalpasti.dikenalpasti.
Beri ucapan terimakasih kpd pt.Beri ucapan terimakasih kpd pt.
Pastikan pt berkedudukan selesa.Pastikan pt berkedudukan selesa.

33. Contoh Hx TakingContoh Hx Taking
PtPt : John Doe: John Doe
C/OC/O : Chest pain for the past 6 months.: Chest pain for the past 6 months.
HOPIHOPI : Pt’s hx of chest pain began 4 years prior: Pt’s hx of chest pain began 4 years prior
to admission. ‘Dull ache’ pain overto admission. ‘Dull ache’ pain over
retrosternal area with radiation to his Ltretrosternal area with radiation to his Lt
arm. The pain was provoked by exertionarm. The pain was provoked by exertion &&
emotions. On July 15, 2002, Mr Doeemotions. On July 15, 2002, Mr Doe
suffered 1suffered 1stst
heart attack while playingheart attack while playing tenis.tenis.
Hospitalised in King’s Hosp 2 weeks.Hospitalised in King’s Hosp 2 weeks. 22ndnd
heart attack 6 month’s later, againheart attack 6 month’s later, again whilewhile
playing tenis. Admitted in the sameplaying tenis. Admitted in the same hosp.hosp.

34. ContinueContinue
HOPIHOPI : Over the past 6 months, he had an: Over the past 6 months, he had an
increase in frequency of his chest pain.increase in frequency of his chest pain.
The pain occurs 4 – 5 times a day & isThe pain occurs 4 – 5 times a day & is
relieved within 5 min with 1 –2 tab S/Lrelieved within 5 min with 1 –2 tab S/L GTN.GTN.
The pain is produce by exercise,The pain is produce by exercise,
emotions & sexual intercourse. He alsoemotions & sexual intercourse. He also
had 1 block dyspnea on exertion. Hehad 1 block dyspnea on exertion. He relatesrelates
that he could walk 2 – 3 blocksthat he could walk 2 – 3 blocks beforebefore
becoming SOB.becoming SOB.
PMHxPMHx : Untreated HPT for many years.: Untreated HPT for many years.
Appendicectomy age 15 Booth Hosp.Appendicectomy age 15 Booth Hosp.

35. ContinueContinue
PMHxPMHx : Smoking 40 packs - year.: Smoking 40 packs - year.
Allergies – noneAllergies – none
Current Medication :Current Medication : Isordil 10mg tdsIsordil 10mg tds
S/L GTN 1 prnS/L GTN 1 prn
PCM for headacePCM for headace
Multivit + iron dly.Multivit + iron dly.
Family HxFamily Hx:: Father , 75, DM & broken hip.Father , 75, DM & broken hip.
Mother died, 64, Ca stomach.Mother died, 64, Ca stomach.
Brother, 45, heart attack age 40.Brother, 45, heart attack age 40.
Sister 37, Son 10, Wife 41 – alive &Sister 37, Son 10, Wife 41 – alive &
well.well.

36. ContinueContinue
Family HxFamily Hx:: No family hx of congenital disease.No family hx of congenital disease.
DMDM00
, Renal, Renal00
, Hepatic, Hepatic00
, Mental, Mental
IllnessIllness00
..
Social HxSocial Hx:: Type ‘A’ personality.Type ‘A’ personality.
Work as lawyer for 17 years.Work as lawyer for 17 years.
Married passed 13 years, oneMarried passed 13 years, one
son age 10.son age 10.
Active tennis playerActive tennis player
Enjoy theatre & reading.Enjoy theatre & reading.

37. Teknik Asas Hx
Taking
• Mula dgn soalan terbuka.Mula dgn soalan terbuka.
• HOPI – guna soalan ‘direct’ utk penjelasanHOPI – guna soalan ‘direct’ utk penjelasan
simptom ‘What’, ‘When’, ‘How’, ‘Where’,simptom ‘What’, ‘When’, ‘How’, ‘Where’,
‘Which’, ‘Who’ & ‘Why’.‘Which’, ‘Who’ & ‘Why’.
• Ikut kronologi simptom dalam memahami progressIkut kronologi simptom dalam memahami progress
penyakit.penyakit.

38. Teknik Asas Hx
Taking
• Elakkan soalan yg menyebabkan pt ‘defence’.
• Elakkan guna bahasa yg sukar difahami.
• Perlu menggalakkan pt bercakap jika ia terdiam (2
minit).
• Facilitation – galakkan pt bercakap dgn verbal atau
non verbal spt Mm, teruskan, lagi atau ekspresi muka
spt hendak tahu.

39. Teknik Asas Hx
Taking
• Interpretation – nyatakan intepretasi kita terhadap
apa yang diceritakan utk memastikan apa yg kita
faham adlh sama spt yg dimaksudkan pt.
• Reflection – dapatkan kepastian jika pt terhenti &
tidak menghabiskan ceritanya dengan mengulang
ayat pt yang tergantung.

40. Teknik Asas Hx
Taking
• Support – dorongan kpd pt;
a) Reassurance – respon bagi menunjukkan bahawa
pemeriksa faham masalah pt.
b) Empathy – spt berada dlm keadaan yg dialami pt –
memahami keadaan pt tetapi bukan simpati.