1. FICHAMENTO DE CONTEÚDO
O DIAGNÓSTICO DO PACIENTE E A ESCOLHA DA PSICOTERAPIA
As psicoterapias têm se firmado como um importante recurso com o qual contam os
profissionais da saúde mental, fazendo parte da abordagem de praticamente todos os
transtornos mentais. Escolher a modalidade de terapia mais adequada para cada paciente
nem sempre é uma tarefa fácil, pois um número maior de métodos está disponível, e o
terapeuta necessita conhecer seus alcances e limites, bem como as condições exigidas do
paciente.
As psicoterapias, juntamente com os psicofármacos, constituem os principais
recursos de que dispõem os profissionais de saúde mental para o tratamento dos transtornos
mentais e de problemas emocionais ou interpessoais, sendo, em algumas situações, o
métodos mais efetivo disponível e, em muitas outras, um importante coadjuvante de outros
métodos de tratamento, como os psicofármacos.
Atualmente, existe um amplo leque de opções, fazendo com o que o terapeuta se
defronte diariamente com a difícil questão de escolher o tratamento mais apropriado
seguindo o principio ético de oferecer ou sugerir ao paciente o melhor método de
tratamento disponível com o menor custo para o problema que apresenta.
Para aumentar a chances de sucesso, é necessária uma avaliação cuidadosa do
paciente e dos problemas de que é portador, especialmente se ele é ou não portador de um
transtorno mental específico, além disso, é necessário avaliar se o paciente tem as
condições pessoais exigidas pelo diferentes métodos, se aceita ou não a indicaçãao das
terapias mais apropiada e se está disposto a pagar o preco em termos de investimento
emocional, financiero e de tempo. Finalmente, é necessário que o método de tratamento que
as pesquisas sugerem ser o mais efetivo esteja disponível en razao de suas condicoes
pessoais.
Muitos pacientes apresentam mais de um transtorno ou problema simultaneamente,
o que é mais a regra do que a exceção. Isso pode exigir intervenções diferentes,
eventualmente envolvendo outros terapeutas, a família, o conjuge ou até grupos sociais,
exigindo, consequentemente, o uso simultâneo de diferentes abordagens terapêuticas:
psicoterapia individua, psicofármacos, terapia familiar, terapia psicossocial, etc.
A avaliação do paciente
2. Sempre devemos ter especial atenção com o primeiro contato com o paciente, pois,
é um momento delicado e ao mesmo tempo decisivo na vida do mesmo, para que possamos
atingir os objetivos, deve (o terapeuta) seguir certas regras na forma de conduzir a
entrevista de avaliação do paciente, do que podemos concluir, que para o analista, o saber
do terapeuta se resume a um saber analisar, isto é, à capacidade de levar um sujeito à
decifração do seu texto inconsciente.
O começo de uma psicoterapia é bastante único, despertando uma diversidade de
sentimentos e emoções em seus participantes: expectativas, dúvidas, esperanças, simpatias,
rejeição ou rechaço, desejo de ajudar, pena, desesperança, entre outros. Da sua
compreensão e manejo adequados depende, em grande parte, o sucesso do tratamento.
Nesta fase da psicoterapia, paciente e psicoterapeuta necessitam, antes de tudo,
conhecerem-se, adaptarem-se à maneira de ser e ao estilo pessoal de cada um, ao mesmo
tempo em que dão início ao empreendimento ao qual se propuseram (CEITLIN &
CORDIOLI, 2008).
O psicoterapeuta traz para a consulta aspectos seus: suas fantasias e expectativas
diante de um novo paciente; sua insegurança diante do desconhecido; suas dúvidas ou
confiança de que será capaz de auxiliá-lo (CEITLIN & CORDIOLI, 2008).
Como deve ser o terapeuta: - ser cordial, demostrando calor humano, simpatia,
interesse e autenticidade e dispondo do tempo necessário para ouvir o paciente em um
ambiente que garanta privacidade e seja livre de interrupções, deixando-o confortável e à
vontade para falar sobre seus problemas, deverá ser ativo e capaz de se mover livremente
ao longo dos temas abordados na entrevista, assim como deverá fazer perguntas, auxiliando
o paciente a iniciar seu relato e a expressar sua opiniões e comentários, fazendo ligações
entre os temas abordados ou pequenos resumos do que compreendeu quando a entrevista
estiver próxima do seu término.
A forma como o terapeuta faz perguntas e sua familiaridade com os sintomas e
manifestações do problema, ou com o transtorno de que o paciente é portador, sao cruciais
para uma boa impressao inicial de sua experiencia, competencia e interesse. Esses fatores
sao determinantes para o paciente ter expectativas positivas de poder ser ajudado, vencer as
resistencias e decidir iniciar ou nao o tratamento que será proposto.
Indiferenca (confundida com neutralidade) e falta de envolvimento por parte do
terapeuta, no sentido de estar agindo como se tratasse de um negócio, respondendo muito
pouco ou comportando-se de maneira distante, foram associadas com a avaliacao das
sessoes como ´´pobres´´, tanto por parte dos pacientes como dos terapeutas (Orlinsky:
Howard, 1967).
Usualmente, a avaliacao é realizada utilizando-se de uma a tres entrevistas, número
3. que depende em grande parte da experiencia do profissional. Tais encontros se encerram
com uma comunicacao por parte do terqapeuta de suas conclucoes sobre a natureza do
problema ou do transtorno do paciente (diagnóstico), os prováveis fatores etiológicos, os
tratamentos disponíveis e o prognósticos.
As questões a serem esclarecidas na avaliação do paciente
1°Questão: Quais os motivos da procura do tratamento e o diagnóstico do paciente
A avaliação do paciente começa habitualmente pelo esclarecimento dos problemas
ou dos motivos que determinam a busca do tratamento. Uma primeira preocupação do
profissional é esclarecer se o paciente é ou não portador de um (ou mais) transtorno mental
especifico ou se apresenta apenas problemas que não se enquadram em nenhuma categoria
diagnóstica específica, como os problemas de natureza emocional ou de relacionamento
interpessoal, para os quais, geralmente, as psicoterapias são o tratamento de escolha.
Muitas vezes o paciente tem clareza sobre a natureza dos seus problemas e os
motivos que o levaram a buscar tratamento, o que é um indicativo de que y já refletiu sobre
eles e possui algum grau de compressão. Outras vezes faz seu relato de uma forma vaga ou
confusa e necessita de auxilio para objetivar e priorizar seus problemas para, então, poder
ser tomada algumas decisão. O fato de um paciente ter sido encaminhado para o tratamento
ou de tê-lo buscado espontaneamente não significa que ele seja necessário realmente.
É importante, ainda, esclarecer como o paciente decidiu procurar o terapeuta, como
fez a escolha do profissional (em uma lista telefônica, na internet, em uma lista de convenio
ou a partir de informações de outros profissionais ou pacientes) e, se houve um
encaminhamento, quem o fez e por qual motivo.
A importância do diagnóstico do paciente na escolha de uma psicoterapia
O diagnóstico psiquiátrico, á luz dos conhecimentos atuais, é uma informação
essencial para um primeiro direcionamento do raciocínio clínico na escolha do tratamento
mais apropriado, incluindo-se as psicoterapias. Para alguns transtornos, as psicoterapias
podem ser a opção terapêutica preferencial, enquanto para outros transtornos, nos quais o
peso dos fatores biológicos é maior, a farmacoterapia é o tratamento mais efetivo, ou a
terapia psicossocial.
Algumas modalidades de psicoterapia são ineficazes em certas condições e,
eventualmente, podem até agravar os sintomas do paciente, razão pela qual a confirmação
ou a exclusão do diagnóstico psiquiátrico constituem-se em informações indispensáveis e
devem ser o objeto da atenção inicial do terapeuta. Malan (1983) resume essa questão ao
dizer que o terapeuta deve, em primeiro lugar, pensar “psiquiatricamente”.
4. História da doença (ou do problema) atual.
Eventualmente, o paciente procura o terapeuta com o diagnóstico já estabelecido
por outro profissional, é importante que o psicoterapeuta forme sua própria convicção sobre
esse item tão relevante. O estabelecimento do diagnóstico inicia-se com a obtenção de uma
história clinica do paciente (anamnese), o mais completa possível, com o esclarecimento
dos sintomas atuais, incluindo sua descrição objetiva e detalhada, as circunstâncias em que
surgiram, se houve ou não algum estressor que desencadeou ou agravou o quadro, o grau de
interferência na vida social, nas atividades profissionais, nas atividades diárias, nas relações
interpessoais e a intensidade do sofrimento psíquico. Para a indicação de uma psicoterapia,
é importante o grau de insight do paciente sobre o transtorno de que é portador: se tem ou
não um bom conhecimento dos sintomas, dos fatores que podem desencadeá-lo, do
tratamento indicado e de como prevenir recaídas. Ter um bom insight sobre a doença
favorece a adesão ao tratamento e é um preditor de boa resposta à terapia (Litvin, 2007).
Se são apenas problemas de vida, é importante avaliar se o paciente assume alguma
responsabilidade sobre eles e o quanto externaliza isso, isto é, responsabiliza ou não os
outros pelas suas dificuldades, o que também é um indicador de pouca motivação e de mau
prognóstico.
Presença de Estressores
É comum a presença de estressores no surgimento e na manutenção de transtornos
mentais. Eles podem ser indicativos de vulnerabilidade do paciente, seja por motivos
biológicos (genéticos), por aprendizagens errôneas (fatores ambientais) ou, ainda, por baixa
resiliência em situações de grave estresse ambiental. A presença de estressores é um forte
indicativo de fatores de ordem psicológica, provocando o quadro apresentado pelo paciente
e indicando, portanto, uma terapia preferencialmente de natureza psicológica. Verificar se o
paciente está passando por alguma situação de estresse (agudo ou crônico) que é
responsável pelo surgimento ou pela manutenção dos sintomas, é importante para o
planejamento da terapia, na medida em que se terá de escolher entre estratégia que podem
ser bastante distintas: enfrentar os estressores e removê-los ou melhorar a capacidade do
paciente de lidar com eles.
A história da doença no passado
É importante a investigação de quadros semelhantes no passado, pois os transtornos
mentais em sua maioria são crônicos e é comum a ocorrência de vários episódios ao longo
da vida. Ao investigar a história pregressa, é interessante verificar a existência de
transtornos cujas manifestações ocorrem ao longo das diferentes etapas evolutivas. É
5. importante, ainda, investigar os tratamentos psicoterápicos e medicamentosos realizados, o
tempo de duração, a intensidade e os resultados obtidos, assim como a existências de
dificuldades em psicoterapias anteriores que determinaram interrupções e abandonos,
procurando investigar quais foram essas dificuldades.
História pessoal pregressa
A descrição do quadro atual deve ser completada com a investigação da história
pessoal pregressa: um breve histórico do desenvolvimento pessoal e de como ocorreu a
ultrapassagem das diferentes etapas evolutivas, bem como as qualidades das relações
interpessoais e familiares e a ocorrência de estressores ou de um ambiente familiar
desfavorável, desorganizado ou caótico, especialmente na infância, investigando a presença
de antecedente de doença mental na família.
Co-morbidades
Boa parte dos pacientes que buscam tratamento não apresentam apenas um único
transtorno psiquiátrico ou problema emocional, ê muito comum que ocorra um ou mais
transtornos mentais simultaneamente (p. ex., transtorno de ansiedade e depressão,
dependência de drogas e depressão, ansiedade social e alcoolismo, transtorno de ansiedade
generalizada e depressão, problemas sexuais e conflito conjugais). Esse fato suscita as
importantes questões de como escolher o que tratar em primeiro lugar, quando modificar a
técnica e quando interromper uma determinada abordagem e, eventualmente, introduzir
uma outra (Ogrodniczuk et al., 2001).
Historia Médica Pregressa e uso de Medicamento
Deve ser lembrado, que várias doenças físicas como distúrbios metabólicos, ou
hormonais, câncer, transtornos mentais orgânicos, etc., provocam sintomas psiquiátricos,
muitas vezes indistinguíveis dos sintomas provocados por transtorno mentais ou problemas
de natureza emocional. O uso de medicamentos e abuso de drogas deve ser investigado e
descartado inicialmente como prováveis causadores dos sintomas que o paciente se refere.
Deve-se ter cuidado especial com o paciente cuja queixa principal é a dor rotulada de
“psicogênica”, ou com regularidade e persistência ao longo do tempo.
Se houver necessidade, ainda nessa etapa, devem ser solicitados os exames
complementares que forem necessários para esclarecimento do diagnóstico ou feita a
consultoria necessária de outros colegas ou profissionais. Com essas informações,
geralmente, é possível concluir se o paciente é ou não portador de um transtorno (ou mais
de um) e qual é este transtorno.
6. Avaliação da Personalidade ou do Caráter do Paciente (Eixo II)
A avaliação da personalidade (e da presença ou não de transtorno) se faz
basicamente por meio da obtenção da história do paciente, na qual, dá atenção a certos
tópicos listados a seguir.
Avaliação de Aspectos da Personalidade
* A forma habitual do paciente se relacionar sentir e interpretar às pessoas,
especialmente as mais significativas, o tipo de pessoa preferencialmente escolhida
como objeto amoroso (relações de objeto) ou como amigo: as características mais
comuns ou repetitivas dos relacionamentos.
* As características de autoimagem
* Visão de si mesmo e dos outros, crenças em relação a si mesmo e aos outros, ou em
relação ao seu futuro, e estratégias utilizadas para lidar com tais crenças.
* Defesas predominantemente usadas: se mais maduras (repressão, racionalização) ou
mais primitivas (negação, dissociação, projeção, idealização)
* Tolerância à ansiedade e a frustração
* Rigidez ou ineficiência do superego (normas, rígidas, intransigência, severidade
para consigo mesmo, perfeccionismo, etc...)
* Eficácia ou não no controle e na expressão dos impulsos e dos afetos: agressão,
sexualidade, ansiedade, etc.
Traços caracterológicos que acarretam sérias limitações adaptativas (p. ex.,
superego excessivamente rígido, narcisismo patológico, masoquismo grave, dependência,
isolacionismo, passividade), quando presentes, permitem prever que o tratamento
necessariamente será longo, pela dificuldade de se modificar tais padrões.
Por outro lado, o uso intenso de defesa (ou estratégias comportamentais) que
protege o paciente da ansiedade (p.ex. pacientes intensamente dependentes, evitativos,
paranoides, submissos ou masoquistas, que utilizam a projeção, a dissociação ou a negação,
caracterizando muitas vezes um transtorno grave de personalidade) os torna, em princípio,
candidatos a psicoterapias de longa duração, especialmente se forem defesas muito rígidas
e intensas, pois, apresentam uma resposta mais pobre e mais lenta do que os pacientes que
não possuem esse tipo de patologia. Pacientes mais sadios, no início do tratamento, obtêm
mudanças psicodinâmicas maiores, avaliadas até quatro anos depois da realização de
psicoterapias breves. (Hoglend,1993).
7. Os critérios de Kernberg para organização do caráter
Kernberg (1980) propõe um conjunto de três critérios para o diagnóstico do que ele chama
de “organização do caráter, que são: identidade de ego, mecanismos de defesa
predominantes e juízo da realidade”.
A identidade de ego se traduz pela sensação de continuidade da experiência pessoal
passada, presente e futura: por uma capacidade de distinguir os próprios pensamentos,
ideias e sentimentos dos das demais pessoas e por ter dentro de si, imagens integradas de
si próprio, e das demais pessoas (objetos). A inexistência de uma identidade de ego
claramente estabelecida fala a favor de um transtorno mais grave de personalidade ou de
caráter.
Os mecanismos de defesa predominantes podem ser de dois tipos:
* Mecanismos de defesa adaptativos normais- (do Ego, clássicos) – repressão,
racionalização, intelectualização, anulação e formação reativa. – SEM DISTORÇÃO DA
REALIDADE.
* Mecanismos de defesa primitivos – dissociação, identificação projetiva, controle,
onipotência, desvalorização, idealização e negação – COM DISTORÇÃO DA
REALIDADE.
O predomínio dessas defesas fala a favor de um transtorno caracterológico GRAVE.
O exame de realidade – pode ser avaliado pela capacidade do paciente distinguir;
1. os sentimentos e emoções como provenientes do seu mundo interno ou proveniente
de fora;
2. pela presença de alucinações ou ilusões;
3. por pensamentos, condutas ou afetos apropriados ou não;
4. bem como pela capacidade do paciente simpatizar com o terapêuta.
Levando em conta tais critérios, Kernberg (1980), classifica a organização do caráter em
três níveis: neurótica, borderline e psicótica.
Organização neurótica - imagem do self e uma autoimagem integradas pela diferenciação
da autoimagem da imagem dos objetos; por mecanismos de defesa maduros, e por um teste
de realidade preservado.
Organização borderline – não há constância objetal. Há difusão de identidade; as imagens
do self e dos objetos, estão dissociadas e não integradas, há predomínio da dissociação e
8. falta capacidade de empatia.
As relações interpessoais são caóticas, e há ausência de controle de impulsos e de
tolerância a frustração, assim como os traços de caráter são contraditórios e alternados, e o
superego é sádico.
Organização Psicótica – as imagens do self e dos objetos não estão integradas, e sim
fundidas. Predominam a projeção e a identificação projetiva como mecanismos de defesa.
O exame da realidade é gravemente comprometido.
Os critérios de Kernberg parecem úteis para distinguir patologias leves de patologias graves
do caráter, o que não é possível, se levarmos em conta apenas os critérios do DSM-V e CID
10. Por identificar entre grupos mais sadios, com o ego mais preservado e com maiores
recursos, portanto, com maior prognóstico, para os quais se pode indicar psicanálise ou
psicoterapia de orientação analítica. E identifica também, um outro grupo, bem mais
comprometido, de pior prognóstico, e que, em princípio, terá maior proveiro em uma
psicoterapia predominantemente de apoio de longa duração.
Os critérios de kernberg, apresentam algumas limitações: são predominantemente
subjetivos; a maioria dos construtos são teóricos, e não comportamentos observáveis; não
foram desenvolvidos instrumentos, para a sua avaliação, mais satisfatórios; Os preditores
dos resultados precisam ser estabelecidos.
Resolvido a questão do problema do paciente, que determina a busca do tratamento, e se
ele é ou não portador de um ou mais transtornos mentais do eixo I ou do eixo II, devemos
responder a segunda pergunta, para podermos indicar alguma psicoterapia no planejamento
terapêutico: na avaliação do paciente, foram identificados fatores que contribuem para o
surgimento e/ou a manutenção dos seus sintomas?
Como podem ser identificados os fatores etiológicos? (Estudo sobre a causa ou a origem de uma
determinada doença.)
A maioria dos transtornos mentais ainda está longe de ter esclarecido os fatores que
concorrem para a sua etiologia ou contribuem para a manutenção dos sintomas.
Os diferentes modelos de psicoterapias, procuram explicar a origem ou a formação dos
sintomas de acordo com seus referenciais teóricos.
As psicoterapias dinâmicas, baseiam-se no conceito de conflitos psíquico inconsciente
como causa dos sintomas, na lei do determinismo psíquico como explicação para a sua
9. manutenção e no insight como estratégias básicas para modificá-los.
As psicoterapias comportamentais, baseiam-se na teoria da aprendizagem
(condicionamento clássico, condicionamento operante e aprendizagem social) para explicar
a origem e a manutenção dos sintomas e nos fenômenos de extinção, reforço, aprendizagem
social e habituação como fatores responsáveis pelas modificações.
As terapias cognitivas partem do princípio de que as percepções ou interpretações
distorcidas das situações do dia-a-dia que se manifestam sob a forma de pensamentos
automáticos distorcidos (negativos, catastróficos), ativados por crenças distorcidas
subjacentes, seriam os responsáveis por emoções e comportamentos disfuncionais e,
consequentemente, pelos sintomas. Sua correção, por meio do exame de evidências e de
outras técnicas cognitivas, permitiria sua eliminação.
Hipótese psicodinâmica
O desenvolvimento psicológico é feito numa sucessão de fases e pontos críticos, para as
quais existem tarefas a serem cumpridas e habilidades e competências a serem adquiridas,
em uma determinada sequência. Essa sequência é sempre a mesma e influenciada pela
anterior. Assim, a aquisição da confiança básica, da autonomia, da internalização de
normas (superego), assim como a formação do ideal de ego, de uma autoimagem integrada
e separada da imagem dos objetos e consolidação de uma identidade própria, têm épocas
definidas para serem realizadas. Quando ocorrem as cicatrizes, por não terem ocorrido na
época certa do desenvolvimento, podem ser sanadas por experiências posteriores ou pela
própria psicoterapia.
Hipótese sistêmica
Se o paciente, mora com a família, ou tem uma relação íntima com uma pessoa, é
importante realizar uma avaliação das interações, influências recíprocas e papéis que
existem nessa relação, assim como sua possível importância no quadro apresentado pelo
paciente. Quando relevantes, é inevitável que devam ser levantadas em conta no
planejamento da terapia. É importante, também, avaliar o impacto do tratamento.
Formulação de uma explanação psicológica integrada.
A formulação de uma explicação psicológica para o quadro apresentado pelo paciente é
uma ponte entre o diagnóstico e o início do tratamento. Em geral, em função dos sintomas
que o paciente apresenta e do quadro psicopatológico, o uso de uma das explanações
anteriores descritas, parece integrar melhor os fatos. É possível, também, elaborar uma
10. explanação que utilize simultaneamente elementos de diferentes abordagens:
psicodinâmica, cognitiva, comportamental, sistêmica, biológica, etc... Essa integração de
enfoques é comum na terapia de família.
