Etapificación del cancer rectal mediante resonancia magnética. Etapificación según TNM y posibilidades quirúrgicas. Adenopatías y morfología.

1. ETAPIFICACIÓN DEL CA
RECTAL
Dra. Nadia Rojas Valenzuela
Residente de radiología

3. INTRODUCCIÓN
 El cáncer rectal ( ADENO CA) que ocurre en los 15 cm distales
del tracto intestinal.
 Medido desde el borde anal.
 Principales causas de mortalidad relacionada con el cáncer en
todo el mundo.
 IMAGEN : TRIAGE
 La resección quirúrgica con márgenes negativos (SIN
extensión tumoral dentro de 1 mm de los márgenes
resecados en la histología  terapia estándar curativa local
para el cáncer de recto.

4. INTRODUCCIÓN
 La estadificación local inicial se realiza para
determinar:
 Pacientes requieren quimiorradioterapia
preoperatoria (CRT)
 Planificar la cirugía en aquellos que no
requieren CRT con la intención de obtener
un margen negativo.

5. INTRODUCCIÓN
2/3 superiores del recto 
resección anterior baja (LAR)
+ escisión total mesorrectal :
se extraen el recto (excepto la
parte distal) y el mesorrecto
circundante.
1/3 distal  dependiendo de
la extensión local:
cirugía de esfínter
• Resección ultra-LAR o
resección interesfinterica
• Resección
abdominoperineal(APR) t2
avanzados, T3, altos con

6. CIRUGÍA CA RECTO

7. INTRODUCCIÓN
 T2 de alta resolución : secuencia clave en la la
evaluación de RM del cáncer rectal primario.
 Imágenes axiales de sección delgada (3 mm)
obtenidas ortogonalmente al plano del tumor, con
una resolución en el plano de 0.5-.,8 mm.

8. INTRODUCCIÓN
1. Diferenciación entre tumores confinados dentro de la
pared rectal (T2) y los que se extienden más allá de la
muscular propia (T3).
2. T2 HR  evaluación morfológica de los ganglios
pélvicos ( benignos o malignos)
3. Indicaciones y limitaciones de la RM en la evaluación
del cáncer rectal primario.

9. INTRODUCCIÓN
 RM –>
 Estadificación.
 Identificación de los pacientes que pueden
beneficiarse de la QMT –RDT.
 Planificación Qx.

10. INTRODUCCIÓN
 TTO del Ca de recto:
 Resección Qca.
 Terapia neoadyuvante.
 EMR:
 Escición mesorectal total : disminución de la recurrencia de 38% -
10%.
 Resección en bloque del tumor primario del mesorrecto mediante
disección a lo largo del fascial mesorrectal o del margen de resección
circunferencial. (MRC)
 Factor predisponente para recidiva: tu o nodo maligno dentro de 1
mm del MRC.
 Terapia combinada con radiación preoperatoria 8%  2%.
 RDT rinde poco beneficio de supervivencia con morbilidad
significativa cuando se usa para tratar tumores T1-T2 de fase inicial o
de riesgo favorable ( < de 5 mm de invasión fuera de la muscular
propia) en contraste con los tumores T3 ( < 5 mm de invasión fuera de
la muscular propia)

11. INTRODUCCIÓN
 Se requiere una estadificación preoperatoria precisa:
 TNM
 Invasión de la profundidad del tumor fuera de la
muscular propia. ( tumores tempranos vs T3)
 Relación del tumor con el MRC potencial.
 RM HR es una técnica confiable y reproducible con
alta E (92%) para predecir un MRC negativo , la
relación del tu con el MRC y la profundidad de invasión
tumoral fuera de la muscular propia.

12. INTRODUCCIÓN
 Evaluación de la afectación nodal  un factor de
confusión.
 Adenopatías: QMT-RDT
 Imagen axial: tamaño.
 RM HR:
 Morfología nodal : mejora la E en la evaluación de la
afectación ganglionar.
 Limitación: curva de aprendizaje.

13. INTRODUCCIÓN
RM HR:
Evaluación
del tumor
primario.
Evaluación de
la afectación
ganglionar.

14. 1) EVALUACIÓN DEL TUMOR
PRIMARIO
Etapificación.
Profundidad de la
invasión fuera de la
muscular propia.
Relación con la
Fascia mesorrectal,
el esfínter anal y la
pared pélvica.

15. 1) ETAPIFICACIÓN TUMOR
RECTAL
 AJCC (TNM)

18. TNM
Estos criterios se basan en la definición de la anatomía de la pared rectal en
las imágenes ponderadas T2 HR y en la relación del tumor con la
submucosa y la muscularis propia

19. T

20. TNM
 Limitaciones:
 Dificultad para diferenciar la fibrosis de la infiltración
tumoral. ( T2 =/ T3)
 RM precisa en tumores T3 de estadío avanzado.
 Tumores superficiales : ecografía endoscópica,
modalidad de estadificación más precisa.
 Estadificación requiere EXPERIENCIA.

21. PROFUNDIDAD DE LA INVASIÓN FUERA DE
LA MUSCULAR PROPIA
 No se considera en el TNM.
 Significacia clínica.
• Estadio T3a-c  sociedad radiológica de norteamérica.

22. T
 80% de los tu rectales son T3. (grupo heterogéneo)
 Tasas de supervivencias variables a 5 años : varían
en función de la profundidad.
 85%  54% ( independiente del compromiso nodal)
cuando la profundidad de la invasión tumoral fuera
de la muscular propia > 5 mm.
 MERCURY trial: MRI HR T2 modalidad exacta y
reproducible.

23. T

24. T
T3 a T3c

25. C) RELACIÓN DEL TUMOR CON
LAS OTRAS ESTRUCTURAS
ANATÓMICAS.
 A) FASCIA MESORECTAL.
 B) REFLEXIÓN PERITONEAL.
 C) ORGANOS PELVICOS.
 D) ESFINTER ANAL.: (bajos )
 E) PARED PELVICA

26. A) FASCIA MESORRECTAL
 Capa visceral de la fascia
endopélvica.
 Rodea el recto y la fascia
mesorrectal, los ganglios y
los vasos linfáticos.
 Se extiende a lo largo de la
cara anterior del sacro (
fusiona con la fasia
presacra) y luego
lateralmente a ambos lados
del recto.  T2: línea
hipointensa delgada.

27. Fascia de Denonvilliers
 Anteriormente en los hombres: banda densa de tejido conectivo posterior a
las vesiculas seminales y la próstata: fascia de Denonvilliers.
 Relación entre el tumor y la fascia mesorrectal es critica para la
planificación Qca.

29.  Distancia > 1 mm entre el tumor y el MRC en
patología disminuye la recurrencia local.
 Distancia de la fascia mesorrectal a partir del
 Margen tumoral,
 Tumor en el mesorrecto,
 Trombo dentro de un vaso
 Adenopatía

30. B) Reflexión peritoneal.
 El peritoneo se refleja hacia el aspecto superior de la vejiga urinaria
y sobre la cara anterior del recto, formando la bolsa recto-vesical

31.  T2 sagitales: peritoneo es una estructura lineal
hipointensa
 T2: axial: forma de “V”

32. C) ÓRGANOS PELVICOS
 Útero.
 Vagina.
 Próstata.
 VVSS.
 Evaluación del punto de contacto entre la fascia pre-sacra
 Afectación de las raíces de los nervios sacros.
 Irresecabilidad: sacro proximal, compromiso de raíces
nerviosas sobre el nivel S2.

33. D) ESFINTER ANAL
 Esfínter
 Interno: de músculo liso: continuación de la capa muscular
circular del recto.
 Externo: músculo esquelético:
 Parte inferior del músculo elevador del ano.
 Puborectal
 Músculos del esfínter externo
 Capa muscular longitudinal: entre ambos esfínteres.
 El borde superior del pubo-rectal forma el borde superior del
canal Qco.
 Evaluación de la relación del tumor con el borde superior del
pubo-r ectal : determinación pre-qx  factibilidad de la resección
del esfínter. CORONALES.

35. E) PARED PELVICA
1. Vasos ilíacos comunes ( externos e internos).
2. Uréteres.
3. Músculos:
1. Piriforme.
2. Obturador interno.
4. Raíces del nervio sacro.
5. Cubiertas de la fascia endopélvica. ( capa parietal de la
fascia pélvica)

36. Pared pélvica
 Recto superior esta cerca o fusionada con la fascia
mesorrectal
 Región presacra  fascia presacra y se separa de ella por un
potencial espacio retrorrectal que forma el espacio de
disección del TME.
 Recto medio: capa visceral y parietal de la fascia endopelvica
están separadas
 Recto superior e inferior: indistinguinbles  la afectación
tumoral de la fascia mesorrectal puede equipararse a la
afectación de la pared pélvica.
 Evaluación de la relación entre el tumor y el flanco pélvico se
hace mejor en imágenes coronales o sagitales HR

38. INVASIÓN VASCULAR
 No afecta la toma de desiciones
terapéuticas
 Se evalúa en el análisis patológico
 Significación pronóstica  evaluar en la
imagen si es posible.
 Vasos pequeños: difícil.
 Participación de las arterias o venas
rectales medianas o superiores se
sugiere mediante la visualización del
tumor en la luz del vaso en las
secciones contiguas.

39. 2) EVALUACIÓN LINFONODOS
 Evaluación de los siguientes
grupos nodales:
 Mesorrectal.
 Rectal superior e inferior.
 Mesentéricos
 Ilíacos comunes, externos e
internor.
 Retroperitoneales, inguinal
superficial.

40. ADENOPATIAS
 Adenopatías dentro dentro de la fascia mesorrectal se
resecan durante la TME.
 Evaluación compromiso linfonodos
 Benignos
 Malignos
 Relación de las adenopatías con la fascia mesorrectal.
 < a 1 mm de la fascia mesorectal importante para el
cirujano.
 USA no se resecan las adenopatías fuera de la fascia
mesorrectal( en la pared pÉlvica )
 Evaluación con fines de estadificación : ganglios linfáticos
iliacos externos e inguinales superficiales implican Metástasis
M1.

41.  EL TAMAÑO NODAL ES DE VALOR LIMITADO
PARA EVALUAR MTT.
 Maligno > 5 mm:
 S: 68%
 E:78%
 30-50% de las MTT son < de 5 mm.
 Las características nodales internas y los márgenes
nodales son los indicadores más confiables de
malignidad.

42.  Características sugestivas de malignidad:
 Márgenes nodales irregulares o espiculados.
 Intensidad de señal heterogénea.

43. ADENOPATIAS
 Imágenes HR que incluya todos los nodos de importancia (
recto superior y adenopatía de la pared pélvica)

44.  PROBLEMAS Y
SOLUCIONES

45.  La angulación apropiada del plano axial ortogonal al
tumor  esencial en el estadío del tumor primario.
Oblicuidad incorrecta  desenfoca la muscular
propia. Pseudoespiculada sobre-estadiaje.

46.  La colocación del plano ortogonal se basa en la definición del tumor en
las imágenes ponderadas T2 sagitales.
 Problemas:
 1. El tumor puede ser difícil de identificar en las imágenes sagitales debido a
artefactos de movimiento, pequeño tamaño tumoral, o bajo contraste
intrínseco entre el tumor y la pared rectal en las imágenes ponderadas en T2
de Fast Spin Echo(FSE).
 2. Redundancia y la tortuosidad del recto pueden comprometer el
posicionamiento preciso del plano ortogonal.
 3. Las grandes masas polipoideas, (tumores vellosos), pueden dificultar la
definición del sitio de origen del tumor desde la pared rectal y la posición
apropiada del plano ortogonal.

47.  Limitaciones para obtener imágenes HR en el plano axial
solamente.
 1. Los ganglios a lo largo de la pared lateral pélvica y los
vasos rectales superiores pueden caer fuera del FOV de las
imágenes axiales de alta resolución.
 2. La participación tumoral de la reflexión peritoneal y la
pared lateral pélvica se evalúa con mayor facilidad en
imágenes de alta resolución sagital o coronal.Evaluación solo
en el plano axial.

48. SOLUCIONES
 Adquirir imágenes ponderadas en T2 HR obtenidas en los
planos sagital y coronal, además del plano axial
ortogonal.
 Gel rectal para ayudar a definir tumores pequeños y el
sitio de unión de tumores polipoideos a la pared rectal.
 Imágenes de difusión para ayudar a definir el tumor
primario y adenopatías
 3D FSE T2: adquisición HR e imágenes reformateadas
multiplanares.

50. IMÁGENES MULTIPLANARES
HR
 Imágenes T2:
 3 PLANOS:
 ortogonal al tumor, sagital y coronal. Mejora la
confianza del estadío tumoral, relación del tumor con la
muscular propia puede ser confirmada en 3 planos.
 Importante en tumores rectales tortuosos  dificil la
determinación del plano axial  determinación de la
profundiad en sagital y coronal.

51. Importancia de la imagen
multiplanar

52.  Confiere evaluación superior de la relación entre el tumor y la
reflexión peritoneal  T4.
Importancia de la imagen
multiplanar

53.  Reflexión peritoneal:
 Imágenes coronales  menos degradadas por
movimiento.
 T2 HR:
 Tumor y esfinter anal
 Imágenes HR de la pelvis
 Imágenes coronales : anatomía del esfínter anal y relación
del tu con él.
 Evaluación de la relación tumoral a la pared pélvica y la
reflexión peritoneal, morfología ganglionar de los flancos
pélvicos.: estrías sutiles de infiltración se pueden omitir en
imágenes T2 con FOV grande.

55.  La imagen multiplanar HR
 ganglios mesorrectales, los ganglios rectales
superiores y los ganglios ilíacos internos y externos con
el grado de resolución necesario para evaluar la
morfología ganglionar.
 Mejora la E en la evaluación de la afectación ganglionar
extendiendo los criterios para la evaluación ganglionar
mesorrectal por incluir la evaluación ganglionar de los
flancos pélvicos

56. USO DE MEDIO DE CONTRASTE
INTRARECTAL
 Controvertido.
 Distensión del recto puede alterar la distancia entre el
tumor y la fascia mesorrectal.
 Aumento en los artefactos de movimiento relacionados
con el esfinter ( no ocurre si se aplica una cantidad
adecuada de gel caliente 60-100 ml)
 No proporciona beneficio adicional tu grande.
 Beneficio: tu polipoideos (AV), tu rectal < 3 cms, o
antecedente de tto previo. (resección o RDT)

58.  Tumores más pequeños y tratados : difícil definir la
localización del tumor primario.
 Imágenes ponderadas en FSE T2 : intensidad de
señal similar a la pared rectal.
 Uso de gel rectal no se recomienda para los tumores
rectales bajos porque la distención del recto puede
borrar la pequeña cantidad de grasa perirrectal
alrededor del recto y nodos oscuros en el
mesorrecto.

59. DIFUSIÓN
 Pobre contraste de los tumores rectales en
FSE T2.
 Difusión puede ayudar a puede mejorar la
detección de tumores colo-rectales y en la
propagación nodal.
 Tu  oscurecido por artefactos de
susceptibilidad del gas intestinal.
 Detecta nodos ( mapa ADC no dif entre
benignos malignos e HPP)
 Potencial respuesta a la QMT por m ADC:
bajo –> buena respuesta. / aumento ADC 
rpta favorable de QMT-RDT.

60. IMÁGENES 3D EN T2 Permite el uso de secciones delgadas (1-2 mm)  detalle anatomico.
 Contraste y relación S/R superior que 2D.
 Mejor delimitación de la Submucosa y muscular propia.
 Contraste mejor entre el tumor y la pared rectal.

61. IMÁGENES DE BUENA CALIDAD
 serie de pasos antes de colocar al paciente en la
cámara de imágenes  lista de verificación
mostrada mejora la calidad de imagen.

65.  GRACIAS