Efek samping keberhasilan arv

1. Efek Samping dan Pemantauan
Keberhasilan ARV
Evy Yunihastuti
Divisi Alergi Imunologi
Klinik Departemen Ilmu
Penyakit Dalam
FKUI/RSCM

2. Tn AN, 28 thn
Baseline
• Melakukan tes HIV saat
pasangan prianya meninggal
karena HIV
• HBsAg negatif
• CD4 awal 345 sel/mm3
• Memulai ARV Duviral
(zidovudine lamivudine) dan
Neviral

3. Tn AN, 28 thn
minggu ke 4
• Demam sejak 2 hari
• Mulai kemerahan tadi pagi

4. Apa tindakan yang harus dilakukan
selanjutnya?
A. Stop semua obat
B. Stop Zidovudin Lamivudin
C. Stop Nevirapin
D. Teruskan, masih mungkin karena obat lain yang
diminum pasien

5. Pemantauan Toksisitas dan pilihan substitusi
ARV Tipe toksisitas Pilihan substitusi
TDF Disfungsi tubulus renalis
Sindrom Fanconi
AZT
Menurunnya densitas mineral tulang
Asidosis laktat atau hepatomegali dengan
steatosis
Eksaserbasi hepatitis B (hepatic flares) Gunakan alternatif obat
hepatitis lainnya seperti
entecavir
AZT Anemia atau neutropenia berat,
miopati, lipoatrofi atau Lipodistrofi
TDF
Intoleransi saluran cerna berat
Asidosis laktat atau hepatomegali dengan
steatosis
PNPK HIV 2019

6. ARV Tipe toksisitas Pilihan substitusi
EFV Toksisitas SSP persisten
(seperti mimpi buruk,
depresi, kebingungan,
halusinasi, psikosis)
NVP
Pertimbangkan penggunaan EFV dosis rendah (400
mg/hari) atau
subsitusi dengan NVP.
Jika pasien tidak dapat mentoleransi NVP dan EFV,
gunakan RPV. Jika tidak dapat juga, gunakan LPV/r
Hepatotoksisitas
Kejang
Hipersensitivitas obat,
Ginekomastia pada pria
NVP Hepatotoksisitas EFV
Pertimbangkan penggunaan EFV dosis rendah (400
mg/hari)
Jika pasien tidak dapat mentoleransi NVP dan EFV,
gunakan RPV. Jika tidak dapat juga, gunakan LPV/r
Hipersensitivitas obat
PNPK HIV 2019

7. Tidak menghentikan obat sekaligus
0 24 48
36
12
Time (hours)
Drug
concentration
Zone of potential replication
IC90
IC50
Last Dose
Day 1 Day 2
MONOTHERAPY
S. Taylor et al. 11th CROI
TDF
3TC
EFV
Nevirapin akan ada dalam darah dalam 7 hari
Efavirenz akan ada dalam darah dalam 14 hari

8. Apa tindakan yang harus
dilakukan selanjutnya?
A. Stop semua obat
B. Stop Zidovudin Lamivudin
C. Stop Nevirapin
D. Teruskan, masih mungkin karena obat lain yang
diminum pasien

9. Substitusi pada efek samping ARV (lini 1)
Pilihan NRTI
ke-1
Pilihan NRTI
ke-2
Pilihan
NNRTI
Tenovofir (TDF)
Lamivudin
(3TC)
Nevirapin (NVP)
Zidovudin (AZT)
Efavirenz (EFV)
atau EFV 400
Jika tidak dapat menggunakan
EFV dan NVP  gunakan RPV
(Rilpivirine)

10. Tn AN, 28 thn
Lima hari hari
sejak stop NVP
• Kemerahan menghilang
• Obat dilanjutkan dengan
Zidovudin Lamivudin
Evafirenz 600 mg
Bagaimana jika ruam tidak
menghilang
• Diagnosis lain?

11. Tn AN, 28 thn
Lima hari hari
sejak stop NVP
Bagaimana jika ruam tidak
menghilang
• Diagnosis lain?
VDRL 1:64; TPHA 1:1024

12. Sifilis: the great imitator

13. Tn AN, 28 thn
6 bulan sejak
pengobatan
Hb 13 leukosit 6000 trombosit 130000
Apa pemeriksaan lain yang dianjurkan?
CD4
Ureum dan Creatinin
Viral load (HIV RNA kuantitatif)
SGOT SGPT

14. Tn AN, 28 thn
6 bulan sejak
pengobatan
Hb 13 leukosit 6000 trombosit 130000
Apa pemeriksaan lain yang dianjurkan?
CD4
Ureum dan Creatinin
Viral load (HIV RNA kuantitatif)
SGOT SGPT

15. 0-3 bulan 4-6 bln 6-12 bln >12 bln
TDF Gangguan tubulus
ginjal
osteopenia
AZT Anemia, mual
muntah
Hiperpigmentasi
kuku
Hiperpigmentasi
kuku, lipodistrofi
EFV Alergi,
hepatotoksik
Toksisitas SSP
hepatotoksik
Toksisitas SSP
Toksisitas SSP Toksisitas SSP
ginekomastia
NVP Alergi,
hepatotoksik
hepatotoksik
Efek samping ARV dan waktu terjadinya

16. Pemantauan efektivitas ARV
Rekomendasi pemeriksaan viral load
Pemeriksaan viral load rutin dilakukan pada bulan ke 6 dan ke 12
setelah memulai ARV dan berikutnya setiap 12 bulan (rekomendasi
sesuai kondisi, kualitas bukti sangat rendah).
Rekomendasi pemeriksaan CD4
Pada kondisi pemeriksaan viral load dapat dilakukan rutin,
pemeriksaan CD4 direkomendasikan untuk dilakukan pada saat
didiagnosis HIV, 6 bulan setelah pengobatan, sampai indikasi
menghentikan kotrimoksazol (rekomendasi sesuai kondisi, kualitas
bukti rendah).
PNPK 2019

17. Pengobatan Pencegahan Kotrimoksazol
(PPK)
• Stadium klinis WHO berapapun dan CD4 <200
sel/mm3
• Stadium klinis WHO 2, 3, atau 4
• TB aktif, berapapun nilai CD4
• CD4 >200 sel/mm3 setelah 6 bulan ARV
• PPK diberhentikan setelah 2 tahun jika tidak
tersedia pemeriksaan CD4
• Sampai pengobatan TB selesai apabila CD4
>200 sel/mm3
INDIKASI PPK (Anak >5 tahun dan dewasa)
Kriteria Pemberhentian PPK

18. ODHA
mengetahui
status
HIVnya
ODHA
mengetahui
status
HIVnya
Zero
new HIV
infection
Zero
new HIV
infection
Zero
AIDS related
death
Zero
AIDS related
death
Zero
discrimination
Zero
discrimination
ODHA yang
tahu status
mendapat
ARV
ODHA yang
tahu status
mendapat
ARV
ODHA on
ARV
mengalami
supresi VL
ODHA on
ARV
mengalami
supresi VL
90% 90% 90%
3 ZERO 2030
3 ZERO 2030
Tujuan Penanggulangan HIV/AIDS
(Permenkes No. 21 /2013 tentang Penanggulangan HIV AIDS )
Tujuan Penanggulangan HIV/AIDS
(Permenkes No. 21 /2013 tentang Penanggulangan HIV AIDS )

19. • the rapid quantitation of Human
Immunodeficeincy Virus type 1 (HIV-1) in
human plasma
• validated for specimens across Group M
subtypes A,B,C,D,AE,F,G, H, AB, AG, J, K and
Group N and Group O
• Range over 40 to 10.000.000 copies/ mL
Point of Care Test (POCT)
The Xpert HIV-1 Viral Load
Assay

20. CD4 and viral load discordance
• Terjadi pada 20-40% dalam
terapi ARV
• virologic-only responder: usia
lebih tua, CD4 awal tinggi, VL
awal rendah, regimen ARV tidak
standar
• immunologic-only responder:
usia lebih mudah, CD4 awal
rendah, VL awal tinggi,
menggunakan PI
Mortality rate: OR 1.03 (0.85 to 1.25), 1.83 (1.36 to
2.45), 1.88 (1.32 to 2.68) vs 3.72 (2.77 to 4.99).
Tuboi, et al. JAIDS, 2007. Tuboi, et al. IAIDS 2010

21. Penurunan CD4 setelah supresi virus
• Khayelistha kohort,
Afrika Selatan, N=7250
• Viral load < 400
kopi/mL, CD4 sudah
meningkat > 200 dalam
9-15 bulan ARV
• Bagi yang menurun <
200, sebagian besar
kembali meningkat lagi
Kaplan–Meier survival estimates of sustained immunologic recovery
Time to drop CD4 below 200 cells/µl
AIDS 2014, 28:2003–2005

22. Metaanalisis penurunan CD4 setelah supresi
virus
Kejadian secara
keseluruhan 0,35% (IK
95% 0.18-0.55)
Ford N et al. Journal of the International AIDS Society 2015,
18:20061

23. Kapan di perlukan pemeriksaan CD4?
• Saat diagnosis HIV (tidak selalu harus ada sebelum mulai ARV pada ibu
hamil)
• Menentukan indikasi profilaksis primer IO (kotrimoksasol)
• Menentukan saat menghentikan profilaksis IO
• Membantu menentukan kecurigaan IO

24. Kapan di perlukan pemeriksaan CD4?
• Menentukan saat menghentikan pengobatan maintenance (profilaksis
sekunder) infeksi oportunistik:
• Kriptokokus: flukonazol hingga CD4 > 200 selama 3-6 bulan
• Toksoplasma ensefalitis: kotrimoksasol, pirimetamin klindamisin
hingga CD4 > 200 selama 3-6 bulan
• CMV: setidaknya 3-6 bulan dan lesi telah inaktif dan jumlah CD4 > 100
selama 3-6 bulan

25. Tn AN, 28 thn
6 bulan
• CD4 510 sel/mm3
• Viral load 47 kopi/mL
• Pasien mengaku minum obat
teratur, hanya pernah lupa 1
kali
Apakah perlu penggantian
switch regimen lini 2?

26. Viral load
undetectable
< 20 kopi/mL
< 34 kopi/mL
< 40 kopi/mL
< 400 kopi/mL

27. Apa yang terjadi setelah pemberian terapi
antiretroviral?

28. Anatomical reservoirs

29. Penilaian kegagalan terapi ARV
Dinilai minimal sudah ARV 6 bulan dengan kepatuhan yang baik
Gagal klinis
Gagal imunologis
Gagal virologis
Munculnya infeksi oportunistik baru
atau berulang
CD4 < 250 disertai dengan kegagalan klinis,
atau
CD4 persisten <100 sel/cc
VL > 1000 kopi/cc
PNPK 2019

30. Clinical
1 2 3 4 5
Non-
Adherence
Viral load
Resistance CD4 drop
Time after treatment
Started HAART
Kapan muncul kegagalan terapi?

31. Pemantauan viral load
PNPK 2019

32. Respons virologis terapi ARV
40 copies/mL
Virologic suppressed
Viral
load
Virologic blip
Virologic rebound
(failure)
Persistent
low level viremia
Early virologic failure
1000 copies/mL
Time

33. Tn AN
Duviral Efavirenz
• 12 bulan: viral load < 40 kopi/mL
• 24 bulan: viral load < 40 kopi/mL
• Kedua
payudara
membesar
• Kadang
sakit
Apa penyebab dan tindakan
yang perlu dilakukan?

34. ARV Tipe toksisitas Pilihan substitusi
EFV Toksisitas SSP persisten
(seperti mimpi buruk,
depresi, kebingungan,
halusinasi, psikosis)
NVP
Pertimbangkan penggunaan EFV dosis rendah (400
mg/hari) atau
subsitusi dengan NVP.
Jika pasien tidak dapat mentoleransi NVP dan EFV,
gunakan RPV. Jika tidak dapat juga, gunakan LPV/r
Hepatotoksisitas
Kejang
Hipersensitivitas obat,
Ginekomastia pada pria
NVP Hepatotoksisitas EFV
Pertimbangkan penggunaan EFV dosis rendah (400
mg/hari)
Jika pasien tidak dapat mentoleransi NVP dan EFV,
gunakan RPV. Jika tidak dapat juga, gunakan LPV/r
Hipersensitivitas obat
PNPK HIV 2019

35. Rilpivirine side effects
Pooled ECHO/THRIVE Analysis: Wk 96 Safety
Adverse Event, % Rilpivirine
(n = 686)
Efavirenz
(n = 682)
Most common adverse events of interest
 Any neurologic
• Dizziness
 Any psychiatric
• Abnormal dreams/nightmares
 Rash (any type)
17
8
16
8
4
38*
27*
24*
13†
15*
Grade 2-4 laboratory abnormality
 Total cholesterol
 LDL-C
 AST
 ALT
7
7
6
6
22*
18*
10
11
Cohen CJ, et al. AIDS. 2013;27:939-950
*P < .0001 vs rilpivirine.
†P = .0039 vs rilpivirine. Increased serum bilirubin (3% to 5%)

36. Penyakit komorbid pada HIV
1. Clifford, Top HIV Med 2008; 2. Brown et al, J Clin Endocrinol Metab. 2004; 3. Triant et al, J Clin Endocrinol Metab 2007; 4. Gupta et al,
Clin Infect Dis 2005; 5. Patel et al, Ann Intern Med 2008 6. Terzian et al, J Women’s Health 2009
Reduced bone
mineral density
Increased prevalence
of osteoporosis or
osteopenia in spine,
hip or forearm:
63% of HIV+ patients2
Neurocognitive
dysfunction
Neurological
impairment present in
≥50% HIV+ patients1
Cardiovascular
disease
75% increase in risk
of acute MI3
Renal
dysfunction
Some HIV+ patients
have abnormal kidney
function4
Frailty
Increased frailty phenotype in HIV;
Associated with CD4 count6
Cancer
Increased risk of non-AIDS-defining cancers
e.g. anal, vaginal, liver, lung, melanoma,
leukemia, colorectal and renal5

37. Efek ARV terhadap lipid
Slide credit: clinicaloptions.com
TDF ABC
TAF
RAL
DTG
BIC
ATV/RTV or
ATV/COBI
DRV/RTV or
DRV/COBI
EVG/COBI
EFV
RPV
ETV

38. Tn AN
24 bulan: regimen
Duviral Rilpivirin
Tahun ke 4: viral load < 34 kopi/mL
Tahun ke-5: mulai bosan, minum
tidak teratur, sering merasa sedih
Tidak periksa VL tahun ke 5 dan 6
Tahun ke-7: viral load 278.000
kopi/mL, CD4 turun 211 sel/mm3
Apakah perlu penggantian
switch regimen lini 2?

39. Lini Kedua: 2 NRTI + 1 PI
Pilihan NRTI
ke-1
Pilihan NRTI
ke-2
Pilihan
PI
Zidovudin (AZT)
Lamivudin (3TC)
atau Emtricitabin
(FTC)
Lopinavir/
ritonavir(LPV/r)
(Alluvia@)
Tenofovir (TDF)
PNPK HIV 2019

40. Bagaimana pemilihan regimen lini ke-2 jika laju
filtrasi glomerulus 45 ml/menit/1,72 m2?
A. Zidovudin lamivudin Lopinavir/ritonavir
B. Lamivudin Lopinavir/ritonavir
C. Tenofovir lamivudine Lopinavir/ritonavir

41. Regimen ARV Lini Kedua
PNPK HIV 2019

42. Bagaimana pemilihan regimen lini ke-2 jika laju
filtrasi glomerulus 45 ml/menit/1,72 m2?
A. Zidovudin lamivudin Lopinavir/ritonavir
B. Lamivudin Lopinavir/ritonavir
C. Tenofovir lamivudine Lopinavir/ritonavir

43. Pemantauan Toksisitas dan pilihan substitusi
ARV Tipe toksisitas Pilihan substitusi
TDF Disfungsi tubulus renalis
Sindrom Fanconi
AZT
Menurunnya densitas mineral tulang
Asidosis laktat atau hepatomegali dengan
steatosis
Eksaserbasi hepatitis B (hepatic flares) Gunakan alternatif obat
hepatitis lainnya seperti
entecavir
AZT Anemia atau neutropenia berat,
miopati, lipoatrofi atau Lipodistrofi
TDF
Intoleransi saluran cerna berat
Asidosis laktat atau hepatomegali dengan
steatosis
PNPK HIV 2019

44. Dosis pada gangguan ginjal
Tenofovir
Lamiduvin

45. Tn AN
Tenofovir/48 jam
Lamivudin 150 mg/hari
Lopinavir/ritonavir 2 x 2
tab
Tiba-tiba mengeluh mual muntah,
demam
Mata ikterik, slight hepatomegaly
Apa yang mungkin terjadi?

46. Penyakit menular pada hubungan seks anal
• IMS: GO, klamidia, HSV, sifilis, kondiloma, HPV  pada
anal, penis, oral, neovagina
• Hepatitis B: 12,8% LSL
• Hepatitis C 2,3% LSL
• Abses, fistula perianal
Unpublished data, MSM-VCT study in
Jakarta, 2014

47. Juga dapat menular pada LSL

48. PNPK HIV 2019

49. Integrase Inhibitor

50. First line antiretroviral combination
(adults and adolescent) “naïve”
• Not recommended for pregnant women and PLWH using Rifampicin
** pada pasien yang non-HBV, atau regimen lain 3TC + DTG ” DO NOT CHANGE THE WINNING TEAM”
NEW
Preferred 1st line • TDF + 3TC + DTG
• TDF + 3TC (or FTC) + EFV
Alternative • TDF + 3TC (or FTC) + EFV400 *
• AZT + 3TC + EFV
• AZT + 3TC + EFV400 *
• AZT + 3TC + NVP
• TDF + 3TC (or FTC) + NVP
• ABC + 3TC + DTG**

51. Second line dewasa dan adolescent
First line Second line 3rd Line
TDF + 3TC + DTG AZT+3TC+LPV/r
TDF + 3TC or FTC) + EFV/NVP AZT+3TC+LPV/r DTG + DRV/r + 2 NRTI
AZT+3TC+DTG
AZT + 3TC + EFV/NVP TDF+3TC+DTG
TDF+3TC+LPV/r DTG + DRV/r + 2 NRTI
Rekomendasi baru

52. Key interactions of DTG and RPV
www.hiv-druginteractions.org

53. Questions???