Caso Clínico explicativo de la cetoacidosis diabética Daniel Sanchez Medicina USCO

2. UN HOMBRE DIABETICO
INCONCIENTE
Edad: 30 años
DM1 de 5 años de evolución
Ingresa al departamento de emergencia por
un cuadro clínico agudizado (1L Solución salina IV;
Responde a estímulo doloroso)
En esa semana venía presentando
Fiebre, Tos y Sed, con resolución
espontánea de los dos primeros
Sed evoluciona con Náusea, Vómito, Dolor
abdominal y Letargia creciente

3. UN HOMBRE DIABETICO
INCONCIENTE
ANTECEDENTES
Ningún antecedente de Hospitalizaciones
previas a causa de su diabetes
Régimen insulínico:
40U Insulina NPH + 10U Insulina regular antes del desayuno
10U Insulina NPH + 5U Insulina regular antes de la cena

4. UN HOMBRE DIABETICO
INCONCIENTE
SIGNOS VITALES Y EXAMEN FISICO
Disminuido nivel de conciencia
FC 140lpm, FR 33rpm, TA 80/50mmHg,
T oral 36 C
EKG: Taquicardia Sinusal con Onda T picuda
Aliento a Frutas
Abdomen Insensible y Ruidos Abdominales Normales
Pobre Turgencia en la piel y mucosas deshidratadas
Reflejo Pupilar Reactivo
Reflejo Tendinoso Profundo Normal

5. UN HOMBRE DIABETICO
INCONCIENTE

6. UN HOMBRE DIABETICO
INCONCIENTE

7. UN HOMBRE DIABETICO
INCONCIENTE
CETOACIDOSIS DIABETICA
-Reciente historia de DM1
-Presentó Cuadro Agudo
Hallazgo de:
[Glucosa]+ pH+[HCO3]+Cetonas(+) en sangre
Brecha Aniónica:
Na++[Cl-+HCO3-]=37mmol/dL (ref: 3-15)
Presencia de Aniones no calculados
-Historia y Signos físicos indican severa
depleción de líquido intravascular

8. UN HOMBRE DIABETICO
INCONCIENTE
MANEJO EN D.E
-20U Insulina regular+10U/h IV continua
-3L solución salina dentro de las primeras 10
horas+60mEq de Cloruro de Potasio
-Mejoria de Signos vitales
-[Glucosa] a 250mg/dL
-Creatinina 2.0mg/dL
-Test de Nitroprusiato para cetonas se torno
fuertemente positivo
-pH normalizado a las 16 Horas

9. CETOACIDOSIS DIABETICA
Criterio Mejor Aceptado:
Glucosa en Plasma >200-250mg/dL (11.1-
13.9mmol/dL) rara vez supera los 800mg/dL
[HCO3]<15mEq/L
pH arterial <7.3
Cetonas en sangre u Orina
Anion Gap elevado

10. CETOACIDOSIS DIABETICA
Incidencia:
1. Niños con DM1
2. Adultos con DM1
3. DM2
Clasificada en Media, Moderada y Severa
*HHSs en pacientes con DM2 rara vez se
presenta cetoacidemia y anion gap elevado

11. CETOACIDOSIS DIABETICA
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Hiperglicemia, Acidemia, Cetonemia
Diferencial:
1. Pacientes con Abuso Crónico de Etanol (Cetoacidosis
Alcohólica) Glicemia Normal a Baja
2. Cetosis por Inanición: Acidosis Media (HCO3
>18mEq/L) Glicemia Normal
3. Intoxicación por Metanol, Etilenglicol, Paraldehído;
Acidosis Láctica, Falla Renal Crónica (elevan el Anión
Gap pero sin Hiperglicemia)
4. Diabetes Insípida Poliuria, Polidipsia, Deshidratación
pero Normoglicemia

12. CETOACIDOSIS DIABETICA
PATOGENESIS
Precipitantes: Infecciones, Mala adherencia
al Tto, Falla Pancreática
Súbita, IAM, Trauma, ACV, Abuso de
Alcohol.

14. CETOACIDOSIS DIABETICA
PATOGENESIS
1. Acumulación de Cetonas y Acido Láctico puede
estimarse directamente con el Anión Gap
2. Test de Nitroprusiato detecta Acetoacetato y no
detecta beta-Hidroxibutirato
3. Acetoacetato principal cuerpo cetónico
presente en Cetoacidosis moderada; beta-
Hidroxiburirato presente en la forma severa
4. Aumento de NADH transforma Acetoacetato en
beta-Hidroxibutirato, por lo que en las formas
severas de Cetoacidosis el test de Nitroprusiato
da (-) o muy bajo

15. CETOACIDOSIS DIABETICA
Cetoacidosis Diabética y Estado de
Hiperglicemia Hiperosmolar asociados a
Incremento de la Osmolaridad del Plasma
por Aumento de la [Glucosa] a lo que la
Cetoacidosis también contribuye.
Diuresis Osmótica- aumento del trasporte
pasivo de agua
Depleción del volumen intravascular
Poliuria, Polidipsia y Nicturia

16. CETOACIDOSIS DIABETICA
Diuresis Osmótica:
Perdida de Agua y Electrolitos
Hiperosmolaridad y Acidosis contribuyen al
empeoramiento de los cambios del estado
mental comienzan con Vision
Borrosa, Letargia, Obnublación progresando
a coma

17. CETOACIDOSIS DIABETICA
Osmolaridad del Plasma:
Síntomas Neurológicos >320mOsm/kgH2O
Paciente tenia 323mOsm/kgH2O
Hiperkalemia, Hiperfosfatemia e
Hiponatremia

18. CETOACIDOSIS DIABETICA
TRATAMIENTO
Estabilidad Hemodinamica
Restauracion del Volumen Intravascular
Correccion de Hiperglicemia y cambios
Electroliticos
Monitoreo necesario por que la concentracion
de glucosa y lo selectrolitos pueden variar
considerablemente cuando se administran
liquidos IV e Insulina

19. CETOACIDOSIS DIABETICA
TRATAMIENTO
Líquidos Intravenosos:
Fluidos Isotónicos para recuperar el
volumen intravascular
Corregir deshidratación basados en el
calculo de Na y déficit de agua
Déficit estimado= 0.6xPeso en kgx[Na]/140