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【医療従事者向け】がん患者さんとのコミュニケーションスキル
- 1. Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital がん患者さんとのコミュニケーションスキル 1
- 2. Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital 本日のトピック • 誤ったインフォームドコンセント • がん患者さんとのコミュニケーション・スキル 2 2
- 3. Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital 日常よくある会話 • 患者に「ムンテラ」する。 →ドイツ語の「ムント」とフランス語の「テラピー」を組み合わせ た和製語。 なぜ、わざわざ隠語を使うのか？患者を口先だけでごまかす 意味？ • 患者に「ICする」 →インフォームド・コンセントとは、患者が受けるものだが、 「説明する」「面談する」でよいのではないのか？ 3 3
- 4. インフォームドコンセントの誤った考え " 裁判で訴えられないようにするため、医療者の防 衛の手段として使われる。 " 医療者は情報提供のみを行い、後は患者が決め る(パターナリズム化)。 →誰のためのインフォームドコンセントなのか? 4
- 6. インフォームドコンセントにおける 医療者の義務とは? " 「医療関係者の責務: 医療の担い手は，医療を提供す るに当たり，適切な説明を行い，医療を受ける者の理 解を得るよう努めなければならない。」 医療法(第1条の4第2項 平成12年第4次医療法改正） 6
- 7. インフォームド・コンセントの理念 " 医療者と患者の相互の尊重と参加に基づいた意思決 定を協力して行う過程 →医療者と患者の意思決定の共有 " 意思決定を行う患者個人が、自らの価値観に基づき、 また個人の目標を達成するためにヘルス・ケアの決定 を行う権利を持つという原則に基づく →患者の自己決定権の尊重 1982 米国大統領委員会報告書 (A report on ethical and legal implications of informed consent in the patient-practitioner relationship 1-3.1982)より 7
- 8. Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital Shared Decision Making （意思決定の共有) 適切なインフォームド・コンセント とは？ に基づく インフォームド・コンセント 医師が情報を持ち、 医師が決める オレが決める型 医師と患者が情報を 共有し、決定も 共有する 共有型 患者が情報をもら い、患者が決定す る 患者が決めな型 1982 米国大統領委員会報告書 (A report on ethical and legal implications of informed consent in the patient-practitioner relationship 1-3.1982)より 8
- 9. Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital Shared Decision Makingの実際 情報を提供する 目的・内容・リスク・利益他 治療との比較 提案する、意見を調 整する 質問・自分の希望を 伝える 納得する →満足する 双方向のコミュニケーション 9 9
- 10. 医師-患者関係の4つのモデル Informative Interpretive Deliberative Paternalistic 医師の態度 事実に基づく 情報の提示の み。 患者の価値観 を尊重し、適 切に情報を提 示・実行。 患者を教え導 き説得し、実 行する。 患者の要望に答 える。 医師の役割 有能な専門家 カウンセラー 友人・教師 保護者 Emanuel EJ et al. JAMA 1992; 267: 2221 10
- 13. 適切なコミュニケーションの必要性 " 謝罪することが医療訴訟を減らす – Lazare A. On Apology, 2004. " 医療過誤訴訟の３分の２は、責任を取り、謝罪し 、隠し立てしないで意見交換するのを怠ったこと に由来 – Kachalia A, et al. Does full disclosure of medical errors affect malpractice liability? Joint Commission Journal on Quality & Safety 2003; 29:503–511. 13
- 15. 最善の医療を受けるには？ EBM：Evidence-based Medicine: エビデンス・ベースド・メディシン（根拠に基づく医療）の3要素� 医療者の専門性 科学的データ （エビデンス） 科学文献のデータ 学会発表 手術 診察法 コミュニケーション能力 チーム医療 患者の 希望・価値観 最善の医療 Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital 個人の尊重 価値観・生活の質 15
- 16. EBMの３要素 ～早期がんの場合～ 科学的データ 医療者の専門性 パターン化しやすい 確立したエビデンス と選択肢 患者の希望・価値観 再発を減らし 治癒を目指す 治癒を目指す点で 比較的均一 Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital 16
- 17. EBMの３要素 ～進行・再発がんの場合～ 医療者の専門性 適切なコミュニケーション 全身状態・予後の評価 科学的データ 限定されている Narrative-based Medicineの要素 患者の希望・価値観 がんとより良い 共存を目指す 個人個人異なる。 時間・環境・ 情報などにより変化 Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital 17
- 18. Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital クリニカルシナリオ • 48才 女性 2009年12月 卵巣癌手術 Stage IIIC (漿液性腺癌)、TC6コース施行。 2010年6月 CA125 531と上昇、CTで腹膜播種あり、再発と診断。プラチナ 抵抗性と判断し、CPT-11開始。 2010年8月 CPT-11 2コース施行、CA125上昇、効果なし（PD）と判断。ドキ シル開始 2010年12月 ドキシル3コース施行、CA125上昇、CTで肝転移（単発）出現、 PDと判断。 現在、腹膜播種、肝転移はあるが、腹水貯留などなし、食欲良好、排便も 良好。PS0の状態である。 18 18
- 19. Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital あと使える抗がん剤は、ドセタキセル、 ゲムシタビン、トポテカンがあります。 どれにするか次までに決めてきてくだ さいと言われました。治療はそれで終 わりですと言われ、その先が不安です。 19 19
- 20. Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital このような患者さんにはどのように対応したら よいのでしょうか? （複数選択可） 1. あと使える抗がん剤は、ドセタキセル、ゲムシタビン、トポテカンがあります。 効果は20％くらいであり、それぞれの副作用は○○です。どの治療がよい か次の外来までに決めてきてください。 2. あなたの余命は○ヶ月で、効果の期待できる治療はない、旅行にでも行っ た方がよいと思う。 3. 当科の方針で、これ以上は治療はやらない方針です。緩和ケアをすすめま す。 4. 本当のことをいうのは、はばかれるので、ごまかしてUFTなどの経口抗が ん剤でも使い続ける 5. 免疫療法はどうかと聞かれ、やらないように説得するのも疲れるので、 ○○クリニックへ紹介する 6. 国立がんセンターに紹介して何か治験でもやってもらうように話す 7. その他 20 20
- 21. 患者さんは先生から”あと使える抗がん剤は、ドセタキセル、ゲムシタビン、トポテカンがあります。 どれにするか次までに決めてきてください、治療はそれで終わりです。”と言われ、その先の事を不安に感 じています。このような患者さんにはどのように対応したらよいのでしょうか? （複数選択可） N=87 その他 16% 国立がんセンターに紹介し て何か治験でもやってもら うように話す 7% 当科の方針で、これ以上 は治療はやらない方針で す。関分けをお薦め致しま す 8% NO! 使える抗癌剤は DOC,GEM,Topoがあります。 効果は約20％であり、 其々副作用は○○です。ど の治療がよいか次の外来 までに決めてきてください。 60% 【以下は回答が０となってます】 ・本当のことを言うのは、はばかれるので、 ごまかしてUFTなどの経口抗がん剤でも 使い続ける ・免疫療法はどうかと聞かれ、 やらないように説得するのも疲れるので ○○クリニックへ紹介する あなたの余命は○カ月で、 効果の期待できる治療は ない、旅行にでも行った方 がよいと思う 9% Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital 日本イーライリリー株式会社にて集計 21
- 22. Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital 再発卵巣がん • 予後 • MST: 約1.5年 (プラチナ感受性約30ヶ月、プラチナ耐性約12ヶ月) • 治癒はまれ (長期生存例 数%) • 標準治療 • 手術は限られた患者に適応になるが標準治療にはなっていない • 化学療法 • 標準: プラチナ感受性患者に対するプラチナ再投与 • 標準でない: プラチナ耐性、3rd line 以降の化学療法 • 治療の目標 • 延命 、症状緩和、QOL • 「がん」とのより良い「共存」 22 22
- 23. 緩和ケアという「第4の治療」 手術適応のない肺がん患者 化学療法のみ n=151 化学療法 + 緩和ケアチーム（緩和ケア医、専門 看護師）による月1度以上のサポート Early Palliative Care 結果： • QOL (FACT-L)の向上 (P=0.03) • うつ症状の軽減 (38% vs. 16%, P=0.01) • 末期状態での積極治療（死亡の4日以内の化学療 法、ホスピスケアなし、3日以内のホスピス入 院）の減少（54％vs.33%, P=0.05) • 生存期間の向上（8.9 vs. 11.6 mos. P=0.02) 23 Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital NEJM 2010；363：8 23
- 24. Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital A new statement for advanced cancer care 米国臨床腫瘍学会（ASCO) 2011 1. 進行・再発がん患者のケアで最も大切なものは、患者の生活の質である。 医師は、生活の質を考慮した上で、積極的治療の利点、欠点を提案する べきである。患者によっては、延命を希望しない場合がある。緩和療法は、 同時にまたは、代替治療として提案され、話し合われるべきである。 2. 医師は、進行がん患者に対して、その予後について、率直な話し合いをす べきである（実際にそのような話し合いがあるのは、40％未満である）。 3. 臨床試験（治験）というオプションを増やすべきである。現実には、候補と なる患者は限られているし、生活の質が考慮されていないことが多い。 J Clin Oncol. 2011,10;29(20):2837 24
- 25. Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital Patient Values (患者の希望・価値観・生活の質)は何か？ • 適切な患者とのコミュニケーションの上に成り立つ • 治癒が目標ではないこと • がんといかに「うまくつき合っていくか?」→目標の共有 • 患者の本当の希望 (hope, values, QOL) とは？ • 化学療法する、しないは、患者の希望ではない • 大切にしたいことは何ですか？楽しみにしていることは? • 病気以外のことで気がかりなことは? 25
- 26. Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital ホスピスケア(緩和ケア)に関する対話の重要性 • 進行がん患者332名を対象に、終末期に関するケアについ て、医師と話し合いをしたかどうかアンケート調査をした。 • 話し合いをしなかった患者は、した患者と比べて、ホスピスに 入院する期間が短く、精神的苦痛が多く、生前の最後の週に 積極的治療(蘇生術など)が行われる傾向があり、QOLも低 かった。 JAMA2008;300:1665 26
- 27. Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital ホスピスケア(緩和ケア)に関する対話の重要性2 • 国立がんセンター中央病院 乳腺・腫瘍内科で2002-2006年 に治療を受け亡くなった244名の患者さんの解析結果 • 患者さんへ緩和ケアについての話し合いをしなかった医師が、 患者さんが亡くなる直前（最後の3ヶ月以内）まで抗がん剤を 続ける傾向があった (P <0.0001)。 Hashimoto, Katsumata et al. The Oncologist 2009;14:752–759 27
- 28. Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital Patient Values (患者の希望・価値観・生活の質)は何か？ • 来年4月には、一人娘が高校生になるんです。それまでは親 として何としてもしっかりと見届けたいんです • 婚約者と結婚式をあげたい • 治らないんだったら、世界一周旅行に行きたい • 髪の毛が抜けたままで死ぬのは嫌なんです。最後はきれいな 体でいたいんです。 • 海の見えるホスピスに行きたい 28
- 29. Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital 臨床医が最も難しいコミュニケーションは? 米国臨床腫瘍学会Breaking Bad News シンポジウム1998 その他 がんの診断を伝える 終末期ケア(蘇生の有 無)の相談 再発を伝える 積極的治療中止、緩 和ケアへの移行 29
- 30. Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital 患者とのコミュニケーション技術 米国臨床腫瘍学会公式カリキュラム2003より Optimizing Cancer Care, ASCO publication 悪いニュースを伝える方法 -SPIKESSetting (場の設定) Perception (認識度を知る) Invitation (希望を確認する) Knowledge (情報提供) Empathy & exploration (共感と探索) Strategy & summary (戦略と要約) 30
- 31. Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital 患者とのコミュニケーション技術 (わが国における患者の意向を基に作成) 悪いニュースを伝える方法 -SHARESupportive environment (支持的な場の設定) How to deliver the bad news (悪い知らせの伝え方) Additional information (付加的な情報) Reassurance and Emotional support (安心感と情緒的 サポート) Fujimori et al. (2007) Psychoncology 16:573-81 内富庸介, がん医療におけるコミュニケーション・スキル 悪い知らせをどう伝えるか. 医学書院, 2007 31
- 32. Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital 準備：重要な面談であることを伝える 大部屋のベッド・サイドやカーテンでしきられ プライバシーが保たれる場所（直接会って 伝える），十分な時間を確保する（電話が 鳴らないようにする） ているだけの外来は避け，面談室を使う 忙しい外来時間を避ける S 予め電話を他の人に預ける 面談の始めに患者にことわる．電話がなった 場合，患者にことわってから，電話にでる 「次回は検査結果をお伝えする重要な面談で すので，ご家族の方などどなたかご一緒にい 次回の面談は重要なので，家族など他の らっしゃっていただく こともできます」 「ご家族に来ていただいた方がよいと思いま 人が同席できることを伝える す」 など H S：場の設定 H：悪い知らせの伝え方 A：付加的情報 RE：情緒的サポート 32
- 33. Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital 基本：面談中常に気をつけること 礼儀正しく患者に接する 初対面の時には自己紹介する 面談室に患者が入ってきたら挨拶をする S 患者の目や顔を見て接する S 患者に質問を促し，その質問に十分答え 「ご質問はありますか？」 る H 患者の質問にいらいらした様子で対応し ない 患者の言葉を途中で遮ること 貧乏ゆすり ペンを廻す マウスをいじる，など S S：場の設定 H：悪い知らせの伝え方 A：付加的情報 RE：情緒的サポート 33
- 34. Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital STEP1：面談を開始する(患者が面談室に入ってから悪い知らせを伝え るまで） 身近なことや時節の挨拶，患者の個人的な関 心事などに ついて一言触れる 大事な話の前には患者は緊張しているの 表情（微笑む）などのノンバーバル・コミュニ で，患者の気持ちをやわらげる言葉をか RE ケーション ける 「最近寒いですが風邪を引いたりしていません か？」 症状，これまでの経過，面接の目的につ 「ご自分の病状をどの様にお考えですか？」 いて振り返り，患者の病気に対する認識 「治療効果について，ご自分ではどのように感 H を確認する じていますか？」など 家族に対しても患者と同じように配慮する 「ご家族はどうでしょうか？」 他の医療者（たとえば，他の医師や看護 師）を同席させる場合は患者の了承を得 る RE 「看護師の○○を同席させてもよろしいでしょう S か？」 S：場の設定 H：悪い知らせの伝え方 A：付加的情報 RE：情緒的サポート 34
- 35. Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital STEP2：悪い知らせを伝える 「大切なお話です」 「予想されていた結果かもしれませんが・・・」 悪い知らせを伝える前に，患者が心の準 「お時間は十分ありますか」 RE 備をできるような言葉をかける 「少し残念なお話をしなければならないのです が」 患者が感情を表に出しても受け止める 悪い知らせによって生じた気持ちをいた わる言葉をかける 患者に理解度を確認しながら伝える 質問や相談があるかどうか尋ねる 沈黙の時間をとる 患者の言葉を待つ 「つらいでしょうね」 「驚かれたことでしょう」 「ショックだったでしょうか」 「お気持ちはわかります」など オープンクエスチョンを使う 一気に話さず、小出しに伝える 「ここまでいかがでしょうか？」 「話をすすめても良いでしょうか？」 「何かご質問はありますか？」 RE RE H H S：場の設定 H：悪い知らせの伝え方 A：付加的情報 RE：情緒的サポート 35
- 36. Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital STEP3：治療を含め今後のことについて話し合う がんの治る見込みを伝える 「治ることは非常に困難です。今の生活の質を 如何に保つかが今後の目標です」 A 「うまく共存を目指していきましょう」 患者が希望を持てるように，「できないこ と」だけでなく「できること」を伝える 「治療はもうありません」 × 「積極的な治療は、効果の期待も少なく、副作 用で苦しむだけになります。緩和的治療と いって苦しみを抑えていく治療も大切な治療 RE です。」 「あきらめることなく、一緒に考えていきましょ う」 「たとえば，日常生活やお仕事のことなど，病 患者のこれからの日常生活や仕事につい 気以外のことも含めて気がかりなことはありま RE ても話し合う すか？」 「今後大切にしたいことは何でしょうか？」 S：場の設定 H：悪い知らせの伝え方 A：付加的情報 RE：情緒的サポート 36
- 37. Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital STEP4：面談をまとめる H 説明に用いた紙を患者に渡す 「今後も最善を尽くして行きたいと思います」 今後も責任を持って診療にあたること，見 「今後も責任を持って診療していきます」 捨てないことを伝える 「決して見捨てることはしません」 RE など 「「大丈夫ですよ」 患者の気持ちを支える言葉をかける 「一緒に頑張っていきましょうね」 RE など S：場の設定 H：悪い知らせの伝え方 A：付加的情報 RE：情緒的サポート 37
- 38. Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital 先生、私の余命は どれくらいなんですか？ 38
- 39. Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital このような患者さんにはどのように対応したら よいのでしょうか? 1. 「あなたの余命は○ヶ月」です、と本当のことを言ってあげる 2. 「そんなことは考えない方がよいですよ」とごまかす 3. 「誰にもわからないんですよ」と言う 4. 何とも答えられないので、その場から逃げる 5. その他？？ 39
- 40. 患者さんから”先生、私の余命はどれくらいなんですか？”と質問されました。このような患者さんには どのように対応したらよいのでしょうか?(複数選択可) N=82 何とも答えられないの で、その場から逃げる 0% その他 21% 「そんな事は考えない 方がよいですよ」とごま かす 6% NO! 「誰にもわからないんで すよ」と言う 39% 「あなたの余命は○カ月 です」と本当の事を 言ってあげる 34% 日本イーライリリー株式会社にて集計 Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital 40
- 41. Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital 言ってはいけない言葉 「あなたの余命は○○ヶ月です」 SHAREプログラムより 41 41
- 42. Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital SHAREプログラムがすすめるコミュニケーション 「もう死んでしまうのですか？」 「あとどのくらい生きられますか？」 などの言葉への対処方法 Reassurance and Emotional support (安心感と情緒的サポート) 言葉の背景にある感情を探索し、共感すること ほとんどの場合、不安な気持ちの表れであることが多い。 • 「今後のことで、何か気がかりなことがありますか？」 • 「どなたでも不安な気持ちになると思います」 42 42
- 43. Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital がん患者が医師から言われる最も傷つく言葉 • もう何も治療法がない • 可能性・確率を言わない余命告知 • 感情への配慮がない 全国19施設ホスピスへ入院した630名の家族へのアンケート調査より Morita et al. Ann Oncol 15:1551, 2004 43 43
- 44. Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital 「あなたの余命は1年です」と言ってはいけない ∼生存期間中央値をどうやって患者に説明するか？∼ 12 1 10 生存期間（年） 累積生存率 .8 .6 .4 .2 8 6 4 2 0 0 2 1.5年 4 6 生存期間（年） 8 生存期間（年） 10 12 0 0 20 40 60 80 100 120 患者番号 国立がん研究センターで治療を受けた再発卵巣がん112名の予後 平均 1.9年 中央値 1.5年 （範囲 0ヶ月～10.5年） 44 44
- 45. Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital 予後（残された時間の過ごし方）について話し合う際に 注意すべき点 予 • 一方通行にならないこと（患者の声をなるべく聞く） 後（余命）告知 • 数字での説明はなるべく避ける（最善を期待し、最悪に備 えましょう） • 「大切にしたいことは何ですか？」 • 「患者の立場」に立って考えること • どんなことがあっても「見放さない」というメッセージ 45 45
- 46. Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital Hope the Best, and Prepare the Worst （最善を期待し、最悪に備えましょう） 患者 l 私は少しでも長く生きたいんです。 医師 l 私もそう期待したいです。○○さんにとって一番 大切なことは何でしょうか？ l 治療がうまくいってほしいんです。 l 私も治療がうまくいってほしいと思います。も し治療がうまくいったら何を大切にしたいで すか？また、治療がうまくいかなかったらどう するかということについて話したいのです。 l ○○さんの心配するお気持ちは理解できます。準 備をする、ということはあきらめてしまう、と いうことではありませんよ。 l 大切なことを話してくださってありがとうござ います。奥様や子供さんのことについて、一緒 に考えていきましょう。 l 最悪を考えるということは、あきらめて しまうような気がするのです。 l 今後は、妻や子供のことが心配なので す。 Ann Intern Med. 2003;138:439-443. 46