2. Üriner Obstrüksiyon
Normal idrar akımının engellenmesi ile ortaya çıkan yapısal ve
fonksiyonel değişikliklerdir.
Eksternal üretral mea ile renal tubulus arası üriner sistemin
herhangi bir seviyesinde oluşabilir.
Obstrüksiyonun derecesi, seviyesi, süresi ve enfeksiyon varlığı
klinik
tabloyu belirler.
Obstrüksiyon, proksimalinde staza ve basıncın yükselmesine
neden olur.
3.
4.
5.
6.
7. Üriner Obstrüksiyon-Etyoloji
Nedene Göre
: Kojenital
- Edinsel
Süreye Göre
: Akut
- Kronik
Derecesine Göre
: Komplet
- İnkomplet
Seviyesine Göre
: İnfravezikal Supravezikal
Etkilenime Göre
: Unilateral
- Bilateral
Etkinin Oluşuna Göre : Ekstrensek
- İntrensek
İntraluminal
İntramural
9. Üriner Obstrüksiyon
Alt Üriner Sistem
Eksternal üretral meatus
Üretra
Prostat
Mesane boynu
Mesane içi patolojilerini içeren nedenlere bağlıdır.
Erken yaş grubunda;
Erkek: Ekternal mea darlığı
Posterior üretral valv
Kız : Distal üretral stenoz
İleri yaş grubunda;
Erkek: BPH, Prostat CA, Üretra darlığı
Kadın: Serviks CA, Sistosel
17. Alt Üriner Sistem Obstrüksiyonu
(AKUT)
Üretra taşı, Travma, Akut prostatit, Prostat absesi ve BPH’lı
olgularda
akut pelvik konjesyon sonucu;
-
Akut İdrar Retansiyonu - GLOB VEZİKALE
BİLATERAL üst üriner sistemde dilatasyon gelişir.
(Mesane drenajı ile dilatasyon hemen kaybolur-geçicidir)
-
18. Alt Üriner Sistem Obstrüksiyonu
(KRONİK)
EN SIK görülen üriner obstrüksiyon tipidir.
BPH en sık saptanan nedendir. Obstrüksiyon sonucu;
İdrar: Atım hızı azalır
Atım mesafesi kısalır
Kalibrasyonu incelir.
Obstrüksiyonun DEVAM ETMESİ durumunda üriner sistemde birbirini takip
eden 2 evre izlenir;
Kompansasyon Evresi
İrritasyon-Konjesyon Evresi
Dekompansasyon Evresi
23. Alt Üriner Sistem
Obstrüksiyonu
Kompansasyon Evresi
Mesane obstrüksiyona bağlı gelişen üretral rezistansı yenmek ve tam
boşalmayı sağlayabilmek için; KUVVETLİ KONTRAKSİYONLAR ile
cevap
verir ve mesanede rezidüel idrar kalmaz.
Kuvvetli kontraksiyonlar nedeniyle Detrüsör Kası yorulur ve
kontraksiyon
süresi kısalır. Kesik kesik idrar yapma gözlenir
24. Alt Üriner Sistem
Obstrüksiyonu
İrritasyon Evresi
Mesane mukozasında ödem ve konjesyon nedeniyle, mesane
hassas ve irritabl durumdadır.
Mesane tam dolmadan miksiyon hissi oluşur.
(Pollaküri, Noktüri, Urgency, Disüri gözlenir)
Detrüsör hipertrofisi meydana gelir.
Rezidüel idrar (<50ml) oluşmaya başlamıştır.
25. Alt Üriner Sistem
Obstrüksiyonu
Dekompansasyon Evresi
Obstrüksiyonun devam etmesi mesane fonksiyonlarının daha da
bozulmasına neden olur;
Belirgin Rezidüel idrar (>500ml) gözlenir.
Rezidüel idrar artışına bağlı mesane duvarında oluşan gerginlik
Üreterotrigonal komplekste bozulmaya ve VUR’a neden olur.
HİDROÜRETERONEFROZ ve BÖBREK YETMEZLİĞİ izlenir.
26. Alt Üriner Sistem
Obstrüksiyonu
Morfoloji
Mesane içi basıncındaki artış ve duvardaki gerilme;
- Mesane Ağırlığında Artış ve
- Mesane Duvarında Kalınlaşmaya yol açar.
Erken dönemde inflamasyon ile karakterizedir.
Takiben epitel proliferasyonu başlar.
1.hafta sonunda submukozal fibroblast hakimiyeti
2.hafta sonunda düz kas hipertrofisi gözlenir.
SONUÇ OLARAK; - TİP3 KOLLAJEN ARTIŞI ve
- KOMPLİANSDA AZALMA olur.
27. Alt Üriner Sistem
Obstrüksiyonu
Dekompanse aşamada obstrüksiyonun ortadan kaldırılması mesane
fonksiyonlarında beklenen düzelmeyi sağlamaz.
İntravezikal basıncın 2-4 kat artması sonucu(N:30cm su);
Trabekülasyon
:Hipertrofik detrüsor kas demetleri
Sellül
:Küçük mukozal cepçikler
Sakkül ve Divertikül:Daha ileri dönemde sellüllerin perivezikal yağ
dokusu ve peritona doğru büyümesi sonucu meydana gelir.
Divertikül duvarı KAS TABAKASI İÇERMEZ . Bu sebeple;
enfeksiyon ve taş oluşma riski fazladır.
36. Üriner Obstrüksiyon
Üst Üriner Sistem
Obstüksiyonunun Renal Fonksiyonlar üzerine olan etkisini
ve Klinik Tabloyu: - Şiddeti
- Süresi
- Enfeksiyon eşlik edip etmemesi
- Unilateral – Bilateral oluşu
- Akut – Kronik seyir
- Komplet – İnkomplet olması belirler.
Üreteral Peristaltizm :
Longutidinal kas lifleri, İdrarın aşağıya doğru iletimini sağlarken
Sirküler kas lifleri, üreterde oluşan yüksek basıncın böbreğe geri
iletimini engeller.
43. Üst Üriner Üriner Obstrüksiyonu
Patogenez
KOMPANSAYON EVRESİ:
Obstrüksiyona sekonder basınç artışı İLK olarak KALİKSLERİ etkiler. Konkav
görüntüsü bozulur. Forniksler küntleşir veya yuvarlaklaşır. Papillalar silinir, yassılaşır.
Konveks hal alır.
İlk birkaç haftada üreter ve renal pelvisde Progresif Dilatasyon
Obstrüksiyonun proksimalindeki üreter ve renal pelvis adelesi İdrar transportunu
devam ettirebilmek için daha kuvvetli kontraksiyonlar yapar. Adele Hipertrofisi ve
Hiperplazisi gözlenir.
Kollajen ve Elastik bağ dokusu artarak kas dokusunun yerini alır.Buna bağlı
olarak
kas lifleri arasında myojenik iletiyi sağlayan Neksus Hasarı ve Peristaltizmde
Bozulma ortaya çıkar.
7.gün: Dilate kollektör kanallarda atrofi ve nekroz başlar.
44. Üst Üriner Üriner Obstrüksiyonu
Patogenez
DEKOMPANSAYON EVRESİ:
İntrapelvik ve İntrakalisiyel basınç artışının devam etmesi sonucu
dilatasyon artar. Böbrek parankimi bu anatomik boşluklar ile renal kapsül
arasında SIKIŞIR.
İSKEMİ ve BASINÇ ATROFİSİ gelişir--- Kaliksler arasındaki renal parankimde
basınca EN FAZLA uğrayan ARKUAT ARTERLER ’dir.
4.Hafta: Renal medüller kalınlık %50 oranında azalır.
8.Hafta: Renal parankim kalınlığı ~1cm ’dir.
Dekompanse evrenin başlangıcında ÖDEM nedeniyle böbrek ağırlığı artmış
İleri evrede doku atrofisi nedeniyle azalmış saptanır.
ÜRETERDE - Uzama(Elongasyon)
- Dilatasyon(N.de 1cm’e genişleyebilir)
- Kıvrımlaşma(Tortüozite)
- Kıvrımlar arasında Fibrotik yapışıklıklar ve Dirseklenmeler(King)
- Peristaltizmde azalma – yok olma
6.Ay: Glomerül izlense bile nonfonksiyonedir.
45. Üst Üriner Üriner Obstrüksiyonu
Patogenez
Üriner Sistem Obstrüksiyonlarında KORUYUCU Mekanizmalar:
Pyelo-intersitisyel Reflü : EN SIK
Basınç artışı sonucu yırtılan papilla ve fornikslerden idrarın böbrek sinüsü
ve perirenal alana geçmesi, hem venöz hem de lenfatikler ile taşınması
Pyelo-lenfatik Reflü: 2.sırada
Pyelo-venöz Reflü : En az etkili
46. Üst Üriner Üriner Obstrüksiyonu
Renal Kan Akımı
İntrapelvik basınç artışı ile Renal kan akımı arasında TRİFAZİK ilişki:
Preglomerüler Vazodilatasyon---Artan Prostaglandin sekresyonu sonucu
Periglomerüler Rezistansda Artma---Basınç artışının devamı sonucu
Preglomerüler Vazokonstruksiyon---Renin-Angiotensin ve
Prostaglandin-Tromboksan sonucu
Renal Kan Akımı: - 24.saatte : %70
- 1.hafta : %30
- 2.hafta : %20
- 8.hafta : %12 oranındadır.
Böbrek arterleri END arter şeklindedir. İskemi en fazla ARKUAT arter
lokalizasyonunda olur. Hemodinamik ve Metabolik bozukluklar oluşur.
Anaerobik Glikoliz ve Anaerobik Dekarboksilasyon artar.
47. Obstrüksiyon ne kadar UP’ye yakın ise basınç artışının böbrek üzerine
etkisi o kadar erken ve fazla olacaktır.
Hidronefroz oluşumunda; başlangıçta basınç artışı
ileri dönemde iskemi ve hemodinamik
bozukluklar rol oynar.
Böbrek parankim kalınlığı , Hidronefrotik atrofiye bağlı olarak
4-6mm’e kadar incelir.
Obstrüksiyon kaldırılsa bile parankim kaybının GERİ DÖNÜŞÜ YOKTUR.
Böbrek AZ miktarda ve KALİTESİZ idrar oluşturabilir.
ATROFİ kimi zaman HİÇ PARANKİM KALMAYINCAYA kadar devam edebilir.
Obstrüksiyonlarda üst üriner sistem Hematojen ve Lenfojen yolla enfekte olabilir.
49. Obstrüksiyon Tedavi Edilmediği Takdirde :
GFR’da azalma ve iskemi sonucu tubuler hasar meydana gelir---Bilateral ise
KRY!
Başlangıçta idrar volümü AZALIR, Osmolaritesi ARTAR.
İleri dönemde ADH’ya direnç gelişir--- İdrar Konsantrasyon Kabiliyeti
Bozulur.
İdrar Osmalaritesi DÜŞER, DİLÜE; HİPOSTENÜRİK ve POLİÜRİ karakterize idrar
İdrar ASİDİFİKASYON Kapasitesi Düşer.
Titrabl asit eleminasyonu düşer
Amonyak ekskresyonu ve Bikarbonat absorbsiyonu bozulur.
AZOTEMİ ortaya çıkar.
HİPERTANSİYON gözlenir. Su ve Tuz Retansiyonuna bağlıdır.
Obstrüksiyon düzeltikten sonra Diürez ve Natriürez ile Hipertansiyon kaybolur.
50.
Obstrüksiyonun düzeltilmesi sonrası Böbrek Fonksiyonlarını:
Obstrüksiyonun Süresi
Enfeksiyonun eşlik edip etmemesi
İnrarenal – Ekstrarenal Pelvis Yapısı
Pyelo-intersitisyel, Pyelo-lenfatik Reflü gibi koruyucu mekanizmaların etkinliği
belirler
Obstrüksiyonu ortadan kaldırılan böbrekte normale böbreğe
oranla:
GFR Azalır
Renal Kan Akımı Azalır
İdrar Konsantrasyon Kabiliyetinde Yetmezlik
Hidrojen – Fosfat Ekskresyonunda Azalır
Sodyum Reabsorbsiyonunda Hafif Bozulma Olur
ÜRİNER DİLÜSYON YETENEĞİ ETKİLENMEZ
51. Renal hasar veya hastalık durumunda diğer sağlam olan böbrek
KOMPANSATUAR
HİPERTROFİ’ye uğrar ve fonksiyonel kapasitesini artırır. RENOTROFİK Faktör???
Mevcut hasar veya hastalık ortadan kaldırıldıktan sonra; total böbrek fonksiyonuna
katkı için fonksiyonel kapasiteyi ayarlama süreci RENAL KONTRBALANS ’dır.
52. Üriner Obstrüksiyon
Klinik
Alt ve Üst üriner sistem obstrüksiyonlarının klinik bulguları birbirinden farklıdır.
AĞRI: Toplayıcı Sistemin veya Böbrek Kapsülünün GERİLMESİ sonucu oluşur.
İDRAR VOLÜM BOZUKLUKLARI : Anüri – Oligüri – Poliüri.
Anüri: Komplet Bilateral veya Soliter böbrekte Unilateral Obstrüksiyon sonucu
MİKSİYON BOZUKLUKLARI : İnfravezikal ve Vezikal Obstrüksiyonlarda görülür
İrritatif-Depolama: Dizüri, Frequency, Noktüri, Pollaküri, Urgency, Urge İnkontinans
Obstrüktif-İşeme: Hesitancy, İdrar Yaparken Zorlanma, İdrar Zamanında Uzama, Damlama, İdrar
Kalibrasyonunda İncelme, Projeksiyon Kaybı, İdrar
Retansiyonu(Akut-Kronik),
İdrarı Tam Boşaltamama Hissi, Overflow
İnkontinans
TEKRARLAYAN ÜRİNER ENFEKSİYONLAR : Obstrüksiyon enfeksiyon eradikasyonunu
güçleştirir. Bu
da tekrarlayan ve tedaviye dirençli enfeksiyonlara neden olur.
BÖBREK YETMEZLİĞİ : Sinsi seyreden Kronik İnkomplet Üriner Obstrüksiyonlar buna neden olabilir.
56. Üriner Obstrüksiyon
Klinik
HEMATÜRİ:Taş, Tümör, Enfeksiyon gibi patolojilerde görülür.
KİTLE BULGUSU: Kronik İnkomplet Obstrüksiyonda gelişen Hidronefroza bağlı olarak
abdominal veya lomber kitle oluşur.
HİPERTANSİYON: Anormal RENİN Salınımı veya Azalmış SODYUM Ekskresyonu
sonucu
METABOLİK DEĞİŞİKLİKLER: HİPERKALEMİK METABOLİK ASİDOZ
POLİSİTEMİA: Nadiren görülür. Artmış ERİTROPOETİN Üretimi sonucudur.
NEONATAL ve YENİDOĞAN DÖNEMİ KLİNİK BULGULARI
Oligohidroamniyos, Kulak Deformiteleri, Potter Yüzü– İntrauterin Üriner Obstrüksiyon !...
Hipoapadias vb. Konjenital Anomaliler – Üriner Obstrüksiyon ?...
Tek Umbilikal Arter
Büyüme – Gelişme Geriliği
Ateş
Miksiyon Problemleri
Hematüri
Böbrek Yetmezliği Bulguları
58. Üriner Obstrüksiyon
Tanı
ULTRASONOGRAFİ (USG):
Obstrüksiyon tanısında Non-İnvazif tanı yöntemidir.
Üriner sistem dilatasyonlarını ortaya koyar.
DİÜRETİK USG:. Obstrüktif ve Non-Obstrüktif üriner dilatasyonları ayırt eder
DOPPLER USG: Obstrüktif ve Non-Obstrüktif üriner dilatasyonların ayırt edilmesinde
Renal Arteriyel Dirençi (Rezistivite İndeksi ) ortaya koyar.
Obstrüksiyona bağlı Renal Vasküler ve Hemodinamik değişiklikleri gösterir.
ENDOLUMİNAL USG
SPİRAL TOMOGRAFİ
RADYONÜKLİD İNCELEMELER
Renal obstrüksiyonda Perfüzyon fazında azalma ve Aktivite tutulumunda düşme
Hidronefroz gelişmiş ise böbreğin iç kısımları Hiperaktif izlenir.
Toplayıcı sisteme geçiş uzar.
BASINÇ – AKIM ÇALIŞMALARI (Whitaker Testi)
ÜRODİNAMİK ÇALIŞMALAR
ÜROFLOWMETRİ: Detrüsör ve Üretral Rezistans arasındaki ilişkiyi ortaya koyar.
İdrar volümü, miksiyon süresi, ortalama idrar akım hızı, maksimum idrar akım hızı, maksimum
idrar akım hızına
kadar geçen süre ölçülebilmektedir.
SİSTOMETRİ: Mesane içi volümü ve basıncı arasındaki ilişkiyi ortaya koyar.
59. Üriner Obstrüksiyon
Tedavi Prensipleri
Tedavi obstrüksiyonun yerine ve sebebine göre planlanır.
Komplet Bilateral veya Soliter Böbrekli olgularda ANÜRİ’ye yol açan obstrüksiyon
ACİL tedavi gerektirir.
İnfravezikal Obstrüksiyonlarda; öncelikle ÜRETRAL KATETERİZASYON
Supravezikal Obstrüksiyonlarda; öncelikle PERKÜTAN NEFROSTOMİ veya
ÜRETERAL KATETERİZASYON
İle obstrüksiyon ortadan kaldırılmalı ve ileriye dönük tedaviye ayrıntılı inceleme sonucu
karar verilmelidir.
Erken Cerrahi Tedavi;
Tekrarlayan Üriner Enfeksiyon
Ağrı
Disüri
Vezikal Semptomlar
Üriner Retansiyon
Progresif Renal Hasar bulguları gösteren Üriner Obstrüksiyon durumlarında yapılmalıdır.
60. Üriner Obstrüksiyon
Tedavi Prensipleri
BİLATERAL obstrüksiyon durumunda ÖNCELİKLE DAHA İLERİ
DERECEDE
parankimal bozukluğu olan tarafa cerrahi müdahale uygulanmalıdır.
Her iki böbrekte taşa bağlı obstrüksiyon varsa;
taşın sayısı, hacmi, şekli ve kompozisyonuna göre hareket edilmelidir.
UP Darlık ile birlikte VUR mevcut ise öncelikle UP Darlık tedavi edilmelidir.
ENFEKSİYON; obstrüksiyona sekonder gelişen parankimal atrofiyi
hızlandırıp
olayı agreve edebileceği için öncelikle enfeksiyon kontrol edilmelidir.
Yaşlı, kronik hastalığı bulunan, minimal asemptomatik obstrüksiyonu bulunan
olgularda cerrahi tedavi yerine konservatif yaklaşımlar planlanmalıdır.
