2. PUNTOS CLAVE:
1.Qué son las transaminasas.
2.Significado clínico de resultado analítico.
3.Etiología de hipertransaminasemia.
4.Evaluación del paciente con hipertransaminasemia.
5.Algoritmos diagnósticos.
6.Reflexión. Discutir protocolo de actuación.
7.Conclusiones.
3. I. TRANSAMINASAS
•
Enzimas intracelulares que se hallan en los hepatocitos, sensibles de lesión
hepática.
• Se liberan a la sangre en grandes cantidades cuando hay daño en la
membrana del hepatocito.
• TIPOS:
- Alaninoaminotransferasa o glutamato-piruvato-transaminasa (ALT ó
GPT): Enzima citosólica. No daño irreversible.
Casi exclusivo de los hepatocitos (corazón y músculo).
- Aspartatoaminotransferasa o glutamato-oxalacetato-transaminasa (AST
o GOT): Enzima citosólica (20%) y mitocondrial (80%). Su alteración
implica daño mitocondrial.
Hígado, miocardio, músculo esquelético, riñón, cerebro, páncreas,
pulmones, leucocitos, eritrocitos (en orden decreciente).
Si elevación de origen muscular: suele haber elevación de CPK, LDH y
aldolasa.
4. II. SIGNIFICADO CLÍNICO
• No existe correlación entre las cifras de transaminasas y el
grado de lesión hepática.
• No proporcionan información pronóstica.
• Valores inferiores al doble de la cifra normal pueden no
tener importancia clínica, una vez descartadas las causas más
habituales.
• Aumento persistente: > 6 meses.
• La esteatosis hepática no alcohólica: causa más frecuente
de hipertransaminasemia en adultos (prevalencia del 45-
5. RANGO DE VALOR DE TRANSAMINASAS:
NORMAL: hasta 30-40.
- Hasta 2 veces su valor normal (precisa estudio).
HASTA 300: etiología inespecífica.
MAYOR DE 1000: lesión hepatocelular extensa, como:
● Hepatitis víricas.
● Lesión hepática isquémica (hipotensión prolongada o ICC
aguda).
● Lesiones hepáticas inducidas por toxinas o fármacos.
6. FLEXIBILIDAD EN LOS LÍMITES SUPERIORES, SEGÚN:
-Edad: niños y > 60 años. Se incrementa con la edad.
-Peso corporal: se incrementan.
-Sexo/Género: actividad AST y ALT en hombres > mujeres.
-Horario: niveles de ATL por la tarde > noche.
-Población asintomática: 1-4% elevación sérica. Más frecuente en diabéticos y
con hiperlipemia.
7. III. ETIOLOGÍA
Causas frecuentes de elevación de transaminasas (Álvarez H, 2005; Montoro
M, 2006)
Causas hepáticas comunes
Causas hepáticas poco
frecuentes
Causas extrahepáticas
1. Alcohol
1. Hepatitis autoinmunes
1. Enfermedad celíaca
2. Cirrosis
2. Hemocromatosis
2. Hemólisis
3. Hepatitis B crónica
3. Déficit de alfa 1-
3. Miopatías
4. Hepatitis C crónica
5. Hepatitis víricas
agudas
6. Esteatosis /
antitripsina
4. Enfermedad de Wilson
4. Hipotiroidismo
5. Ejercicio intenso
6. Sarcoidosis
7. Enfermedades de las
Esteatohepatitis
vías biliares
7. Fármacos / Tóxicos
8. Neoplasias con
metástasis
8. Tabla 2. Agentes comunes que pueden elevar transaminasas hepáticas (Giboney PT,
2005; AGA, 2002; Álvarez H, 2005).
Medicamentos
•Paracetamol
•Ácido Valproico
•AINES
•Alfa-metildopa
•Amiodarona
•Amoxicilina - Ac.Clavulánico
•Carbamazepina
•Fenitoína
•Fluconazol
•Glibenclamida
•Heparina
•Inhibidores de la HMG-Co A reductasa
(Estatinas)
•Inhibidores de la proteasa
•Isoniazida
•Ketoconazol
•Labetalol
•Nitrofurantoína
•Sulfonamidas
•Trazodona
•Anticonceptivos orales
Herboristería / Vitaminas
•Tomillar y Maquis (Manzanilla, etc.)
•Ephedra
•Gentian (Flores de bach)
•Camedrio
•Jin bu huan
•Kava (Piper mathysticum)
•Scutellaria
•Senna
•Cartilago de tiburón
•Vitamina A
Drogas ilícitas
•Anabolizantes esteroideos
•Cocaína
•MDMA (éxtasis)
•PCP (polvo de ángel)
9. OTROS AGENTES:
• ANTIBIÓTICOS: Eritromicina, Tetraciclinas,
Rifampicina, Ciprofloxacino.
• HERBORISTERÍA: Valeriana, Hierba de San Juan.
• OTROS: Sulfonilureas.
11. ENFOQUE DEL CASO CLÍNICO
A. ANAMNESIS:
1. Edad y sexo.
2. Profesión u ocupación.
3. Alergias.
4. Consumo de fármacos o productos de herboristería.
5. Ingesta de alcohol.
6. Hábitos sexuales.
7. Drogadicción.
8. Tatuajes, piercings o acupuntura.
12. 9. Antecedentes médico-quirúrgicos con riesgo de transmisión nosocomial:
• Intervenciones quirúrgicas.
• Procedimientos endoscópicos.
• Transfusión de sangre o hemoderivados.
10.Antecedentes familiares de hepatopatía o enfermedad autoinmune.
11.Enfermedades sistémicas conocidas:
• Endocrinometabólicas: diabetes, obesidad, enfermedad tiroidea,
insuficiencia suprarrenal.
• Hematológicas: policitemia vera, anemia hemolítica, leucemia,
linfoma, estados de hipercoagulabilidad. (Poliarteritis nodosa).
• Conectivopatías
• Infecciosas: tuberculosis, brucelosis, fiebre Q, SIDA.
• Enfermedad autoinmune.
• Cardiovasculares: insuficiencia cardiaca.
12.Síntomas asociados: ictericia, acolia, coluria, prurito, fiebre, rash,
artromialgias, anorexia, pérdida de peso.
14. C. PRUEBAS DE LABORATORIO
1) Magnitud de la elevación enzimática.
2) Relación AST/ALT.
3) Patrón bioquímico acompañante.
GGT
Bilirrubina
FA
LDH
15. 1) Magnitud de la elevación enzimática: Diagnóstico diferencial:
-
Elevación leve (≤ 250 U/L): hepatopatías crónicas.
Esteatosis hepática no alcohólica.
Fármacos.
Virus.
Alcohol.
Autoinmune.
Enfermedad celíaca.
Enfermedades de origen genético o metabólico: Enfermedad de Wilson ó déficit de α-1antitripsina.
Elevación moderada (250-1000 U/L): cualquier hepatopatía, enfermedad biliar u otras.
- Virus.
- Drogas hepatotóxicas.
Elevación severa (> 1000 U/L): hepatitis aguda.
- Virus.
- Fármacos.
- Hepatitis isquémicas.
- Por obstrucción biliar aguda si se acompaña de colestasis.
- Con menor frecuencia a exacerbación de hepatitis autoinmune, Síndrome de BuddChiari, Síndrome HELLP o Enfermedad de Wilson.
Niveles muy superiores (> 3000 U/L):
- Daño isquémico o hepatitis tóxica por fármacos: más frecuente.
- Causa viral: menos frecuente.
16. 2) Relación AST/ALT:
• Valor normal: 0.8 (≤ 1)
• Valor ≥ 2 con ALT > 300 U/L:
- Alcohol.
- Alcohólicos sin daño hepático o con esteatosis
alcohólica, su valor puede ser < de 1.
• Valor > 1:
- En hepatitis de otras etiologías puede indicar
CIRROSIS (especificidad cerca del 100%, sensibilidad
44%-75%).
• Valor > 4: Enfermedad de Wilson.
17. 3) Patrón bioquímico acompañante:
• Patrón predominante de colestasis: típico de:
- Lesiones ocupantes de espacio.
- Procesos infiltrativos.
- Obstrucción biliar.
- Colangitis esclerosante primaria.
- Cirrosis biliar primaria.
• Valor de LDH:
Sensibilidad diagnóstica baja en la afección hepática.
Útil ante sospecha de hepatitis isquémica o en
enfermedades infiltrativas, si además se acompaña de un
aumento de la FOSFATASA ALCALINA.
18. PATRÓN DE COLESTASIS:
-FA y GGT, con BILIRRUBINA normal: colestasis disociada (fases iniciales de
normal
colestasis, y de otras situaciones, como tumores).
-Las TRANSAMINASAS pueden estar elevadas o normales (según etiología).
19. D. PRUEBAS DE IMAGEN: Completan el estudio y/o dan el Dº definitivo.
-
Ecografía abdominal: evaluar características hepáticas, vasos hepáticos, vía biliar
y explorar la existencia de tumores o ascitis. Recomendada en la sospecha de
hepatitis alcohólica y para confirmar la esteatosis hepática.
-
TC y RM: detección de metástasis y abscesos.
•
TC: detectar alteraciones difusas, como el hígado graso, o el tejido
anormalmente denso (hemocromatosis).
•
RM: completar la información aportada por la ecografía y la TC, y sobre todo para
valorar la vascularización hepática.
E. BIOPSIA HEPÁTICA:
-
Si alteración bioquímica persistente y etiología no aclarada.
-
Información diagnóstica y pronóstica (presencia de fibrosis, etc).
20. 1
2
V. PROTOCOLOS
DE
ACTUACIÓN
3
4
5
- Escasa evidencia científica.
- Opinión de “expertos”.
FISTERRA . http://www.fisterra.com/guias-clinicas/hipertransaminasemia/
(Actualización 24/02/2014)
6
22. V. REFLEXIÓN:
- ¿Cuántas analíticas debemos realizar?
- ¿Cuándo solicitamos la ecografía?
- ¿En qué momento derivamos?
23. VI. CONCLUSIONES:
1. Las transaminasas (ALT y AST) son marcadores, principalmente, hepáticos.
2. No correlación entre las cifras y el daño hepático.
3. Etiología muy variable. Orientación según valores de transaminasemia.
4. Esteatosis hepática no alcohólica es la causa más frecuente en adultos.
5. Es muy importante la anamnesis y la exploración.
6. Los valores analíticos de las transaminasas es importante correlacionarlos con
otros parámetros analíticos.
7. Relación AST/ALT es importante para la orientación diagnóstica.
8. La ecografía y otras pruebas de imagen son importantes para el diagnóstico
definitivo.
9. Algoritmos diagnósticos por consenso.
24. VII. BIBLIOGRAFÍA:
1. Fisterra.
2. “Las 50 principales consultas en medicina de familia”.
3. MEDLINE.
4. “HARRISON”.
5. “GUYTON”.
6. Up To date.
7. http://es.slideshare.net/carmengrebollar/hipertransaminasemia-definitivoprotocolo.
8. www.intramed.net.
