La tos crónica o tos persistente crónica es un síntoma clínico frecuente. En nuestro medio, ocasiona entre el 10 y el 20% del total de las visitas médicas y es la tercera causa de consulta, tras el asma y la EPOC, en la atención neumológica especializada en el ámbito extrahospitalario. Por tanto, para el médico de Atención Primaria, su manejo diagnóstico y terapéutico supone uno de los procesos respiratorios más frecuentes. La tos es un reflejo, provocado en ocasiones de forma voluntaria, cuya principal finalidad es expulsar secreciones u otro material extraño tanto de las vías aéreas respiratorias como de la laringe. Es un mecanismo de defensa, que en condiciones patológicas indica la presencia de enfermedades importantes. Desde un punto de vista clínico, se entiende como tos crónica aquella que persiste más de 3 semanas y no está relacionada con un proceso agudo. Las causas más frecuentes de tos crónica han sido recogidas en diversos estudios epidemiológicos, siendo los porcentajes medios de dichas causas, la EPOC, el hábito tabáquico y el tratamiento con IECA. El principal objetivo de esta presentación es elaborar una guía de manejo práctica, actualizada y sencilla, de la tos crónica. En su redacción se ha hecho un especial énfasis en los procedimientos diagnósticos y terapéuticos. Para ello, se ha seguido un formato utilizando una escala progresiva en distintas fases basadas en la presentación, pruebas complementarias y tratamientos de la tos crónica en Atención Primaria o Atención Hospitalaria.

1. TOS CRÓNICA
FERNANDO HERNANDEZ MENARGUEZ
CENTRO DE SALUD VISTALEGRE—LA FLOTA
5, NOVIEMBRE de 2014

2. TOS CRÓNICA
• Definición clínica: tos que persiste más de 3 semanas y no
se relaciona con un proceso agudo (SEPAR); > 8 semanas
(Eur Respir J).
• 3ª causa de consulta, tras el Asma y EPOC.
• Abordaje sistematizado mediante algoritmos de decisión,
conlleva a alta proporción del Dx de sus causas (92-96%).
• Reflejo para expulsar secreciones u otro material extraño
de la laringe o de las vías aéreas respiratorias.
• Es un mecanismo de defensa.

5. ETIOLOGÍA
CAUSAS MÁS FRECUENTES
• Goteo nasal posterior (8-87%)
• Asma (20-33%)
• RGE (10-21%)
• Bronquitis Eosinofílíca (13%)
• Bronquitis Crónica y EPOC (5%)
• Bronquiectasias (4%)
• Carcinoma broncogénico (2%)
• Fármacos: IECA y otros
• EPID
• Postinfecciosa
• Tos psicógena

6. ALGORITMO DIAGNÓSTICO
• Algoritmos secuenciales de decisión
• Son necesarias las exploraciones complementarias para
determinar las causas.
• Tres fases de actuación Dx, según la complejidad de las
exploraciones a realizar y la frecuencia de presentación de las
causas de la tos.
• Fase I o de estudios básicos: 1ª valoración en centros de
atención primaria (preferiblemente).
• Fase II y III: mayor complejidad y se reservan para especialistas
en neumología y ámbito hospitalario.

7. PROTOCOLO DE DIAGNÓSTICO SECUENCIAL DE LA
TOS CRÓNICA

9. FASE I – DIAGNÓSTICO DE CAUSAS FRECUENTES CON
EXPLORACIONES CONVENCIONALES
• Anamnesis y EF.
• Rinoscopia y faringoscopia simple.
• Hábito tabáquico y fármacos causantes
de la tos.
Si persiste la tos en 4 semanas:
• Rx de tórax y SPN.
• Estudios básicos de función pulmonar:
espirometría con prueba
broncodilatadora o variabilidad diaria del
FEM)
Si no se hace Dx o la tos persiste tras
tratamiento, se deriva para la fase II
Asma, EPOC, GNP, EPID,
ERGE, Ca broncopulmonar.

11. FASE II – DX DE CAUSAS FRECUENTES CON
EXPLORACIONES ESPECIALES
• Valoración ORL (Sinusitis Silente, TAC
de SPN). Si no hay Dx o persiste la tos
a pesar del tratamiento:
• Test de broncoprovocación inhalado
y/o recuento de eosinófilos en esputo,
para el Dx de Asma o Bronquitis Eo
• pHmetría esofágica de 24 h.
• Considerar : tos postinfecciosa, si no
hay mejoría.
• Recordar: puede haber 2 causas
concomitantes en el 23% de los casos.
El tiempo necesario para considerar un
fracaso del tratamiento varía según sea la
enfermedad causante de la
tos (entre 1-3 Meses).

12. FASE III – DIAGNÓSTICO DE CAUSAS INFRECUENTES CON
EXPLORACIONES ESPECIALES
Determinar las causas infrecuentes de la
tos, una vez descartadas las frecuentes.
•TC tórax y fibrobroncoscopia: otras
neumopatías, mediastinopatías, cuerpo
extraño inhalado, Ca broncopulmonar o
tumores de vía aérea superior.
•Ecocardiograma y videofluoroscopia:
descartar cardiopatías o trastornos de la
deglución.
Tos psicógena: adolescentes y jóvenes con
antecedentes psicológicos; remitir a
psiquiatra o psicólogo.
Tos idiopática: tener en cuenta las
causas de persistencia de la tos
tras haber aplicado el algoritmo.
Dx definitivo de la causa de la tos
se establece cuando desaparezca
o mejore tras el tratamiento.

14. POSIBLES CAUSAS DE PERSISTENCIA DE LA TOS, TRAS HABER
APLICADO CORRECTAMENTE EL ALGORISMO Y HABER REALIZADO
UN TRATAMIENTO ESPECIFICO ADECUADO

16. TRATAMIENTO
ERGE
•Cambios del estilo de vida.
•Fármacos antisecretores: IBP
o Anti-H2, hasta 6 meses de
tratamiento.
•Cirugía antirreflujo:
funduplicatura, si no hay
control con IBP.
GOTEO NASAL POSTERIOR
•Rinitis postinfecciosa y perene:
antihistamínicos/ vasocons-trictores
+/- cromonas o
esteroides intranasales.
•Rinitis alérgica: esteroides y/o
cromonas con/sin
antihistamínicos.
•Rinitis vasomotora:
antihistamínico/vasoconstrictor;
bromuro de ipratropio.
•Pólipos nasales: esteroides
intranasales.
•Sinusitis crónica: añadir ATB

17. ASMA
•Tratamiento igual que el resto de
los casos.
•Investigar desencadenantes.
•Esteroides inhalados son los más
eficaces +/- B2-agonistas.
•6-8 semanas para máximos
beneficios de esteroides
inhalados.
•Retirarlos al desaparecer la tos.
•Nedocromil sódico ha mostrado
eficacia en el control de la tos.
•B2-adrenérgicos alivian
transitoriamente.
BRONQUITIS
EOSINOFILICA
•Los esteroides reducen los Eo
y la tos.
•Pauta: prednisona o
equivalentes (1 mg/kg/día) al
inicio y reducción progresiva
en 3-4 semanas hasta su
retirada.

18. EPOC
•Importante: suprimir el
tabaco y evitar irritantes
ambientales.
•Elección: bromuro de
ipratropio (broncodilatador y
antitusivo periférico) de
elección frente a B2-agonistas.
•Mucolíticos y expectorantes:
tienen muy bajo grado de
evidencia.
•NO esteroides.
BRONQUIECTASIAS
•Fundamental: eliminar el
exceso de secreción.
•B2-agonistas y N-acetilcisteína:
mejoran
aclaramiento mucociliar.
Control sintomático.
•Técnicas de fisioterapia:
favorecen la limpieza del árbol
traqueobronquial.
•Uso de ATB según cambios
inflamatorios y del esputo.

23. BIBLIOGRAFÍA
• Tos Crónica. Normativa SEPAR. A. De Diego Damiá, V.
Plaza Moral, V. Garrigues Gil, J.L. Izquierdo Alonso, A.
López Viña, J. Mullol Miret y A. Pereira Vega. Sociedad
Española de Neumología y Cirugía Torácica. Archivos
de Bronconeumología 2002; 38 (5): 236-45.
• The Diagnosis and Management of Chronic Cough
.Morice AH, Fontana GA, Sovijarvi AR y colaboradores.
European Respiratory Journal 24(3):481-492, Sep 2004