Seguimos con el ciclo formativo de nuestro centro de salud, en esta ocasión , nuestro paciente consulta por...lesión pigmentada en la piel. Hace relativamente uno de los tutores de nuestro centro, Pedro Avellaneda hizo una sesión parecida (está también colgada en este blog y recomiendo su lectura), por lo que intenté hacer algo menos teórico y más práctico. Para ello busqué bibliografía reciente sobre las lesiones pigmentadas y el tema estrella cómo no, era el melanoma, por lo que a continuación veréis que gran parte de esta sesión va en búsqueda de un diagnóstico precoz que es básico en esta patología y qué mejor manera qué hacerlo desde la puerta de entrada del sistema sanitario público, la atención primaria. Con casos clínicos, criterios de derivación definidos y claros y dando importancia al diagnóstico precoz, como acabo de citar, he intentado y espero que ahora comprobéis, resumir el papel que tiene la atención primaria y los médicos de familia que trabajamos en ella en este caso, en la importancia de detectar las patologías premalignas y malignas que pudieran ocasionar un problema mayor a nuestros pacientes. Por último, destacar la cada vez mayor importancia del uso del dermatoscopio en la consulta para dicho fin, muchas evidencias así lo demuestran. Espero que les guste la sesión.

1. Mi paciente consulta por…
LESIÓN PIGMENTADA
EN LA PIEL
Julián Barceló Martínez
MIR R4 MFyC
21 OCTUBRE 2014

2. Índice
Objetivos
Introducción
Tipos de lesiones pigmentadas
Melanoma y casos clínicos
Aspectos clave

3. Objetivos
 Saber identificar las lesiones susceptibles de derivación
 Saber reconocer las lesiones pigmentadas premalignas y malignas
 Conocer los motivos de derivación
 Saber realizar una correcta prevención primaria y secundaria
 Saber la importancia del dermatoscopio como herramienta diagnóstica efectiva y útil
 Conocer cómo hacer el seguimiento de un paciente con AP de una lesión maligna
 Identificar los factores de riesgo para el desarrollo de lesiones pigmentarias malignas

4. Introducción
 La incidencia mundial melanoma ha aumentado 20 veces en los últimos 70 años
 Aumento de muertes en nuestro país en los últimos 20 años (2% anual)
 Supervivencia a los 5 años (74% hombres 90 % mujeres), elevada mortalidad en fases
avanzadas (75 %), permaneciendo esta cifra estable en los últimos años.
 El diagnóstico precoz es fundamental (IMPORTANTE una exploración física adecuada).
 Se estima que la probabilidad de malignidad entre las lesiones pigmentadas remitidas
para biopsia es del 3%
 La frecuencia de melanoma entre pacientes que refieren cambios significativos en sus
lesiones pigmentadas es del 10%

5. Tipos de lesiones pigmentadas
Esquema extraído de guía actuación en AP. Semfyc

6. Tipos de lesiones pigmentadas

7. Tipos de lesiones pigmentadas

8. LESIONES MELANOCÍTICAS SOBRE LAS QUE, EN OCASIONES,
APARECE UN MELANOMA MALIGNO
-Nevus melanocítico congénito
-Nevus melanocítico adquirido común (de la unión/juntural, compuesto e intradérmico)
-Nevus melanocícito adquirido atípico
-Nevus de Sutton
LESIONES PIGMENTADAS Y MELANOMA

9. LESIONES PIGMENTADAS Y MELANOMA
Nevus melanocítico
congénito
Nevus intradérmico
Nevus melanocítico
congénito
Nevus de la unión

10. LESIONES PIGMENTADAS Y MELANOMA
Nevus atípico
Nevus atípico
Nevus
intradérmico
Nevus de Sutton

11. LESIONES PIGMENTADAS Y MELANOMA
LESIONES PIGMENTADAS SOBRE LAS QUE DEBE HACERSE
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CON MELANOMA MALIGNO
-Nevus Azul
-Nevus de Spitz o de Reed
-Queratosis seborreica
-Carcinoma basocelular pigmentado
-Otras: Léntigo solar, sarcoma de Kaposi, angioma y angioqueratoma

12. LESIONES PIGMENTADAS Y MELANOMA
Nevus de Spitz Nevus Reed
Basocelular
pigmentadeo
Queratosis seborréica

13. LESIONES PIGMENTADAS Y MELANOMA
Nevus azul
Nevus Reed
Basocelular pigmentado
Nevus azul

14. MELANOMA
DIAGNÓSTICO
I. Inspección clínica (ABCDE)
II. Se aconseja realizar el cribado de lesiones malignas con
dermatoscopio (grado de recomendación B)
III. Biopsia y estudio histológico posterior ( escisión completa y con mínimo
2 mm de margen)

15. MELANOMA
DIAGNÓSTICO
ABCDE
A: asimetría respecto a un eje medio
B: bordes irregulares
C: color variable
D: diámetro > 6mm
E: evolución: cambios en color, forma, tamaño o síntomas.
Patito feo
Regla de los 7 puntos de Glasgow (Positivo: 1 MAYOR o 3 menores)
Criterios MAYORES: cambios de tamaño, forma y color
Criterios menores: inflamación, sangrado, cambios sensoriales (picor y
dolor) y tamaño ( >7mm)

16. Aspectos clave
¿ Qué puede ser útil explorar?
1. Signo del patito feo
2. E= evolución de las lesiones
3. Factores de riesgo
4. Dermatoscopia
5. D= tamaño
6. A= asimetría
7. B= bordes
8. C= color

17. MELANOMA
DIAGNÓSTICO DERMATOSCÓPICO
 Permite identificar estructuras que no son visibles a simple vista
 Algunos estudios demuestran la efectividad
diagnóstica de los dermatólogos respecto al
examen clínico exclusivo, disminuyendo la petición
de biopsias.
 En AP se aconseja el uso del dermatoscopio como instrumento de cribado, su
utilización aumenta significativamente la sensibilidad para la detección de lesiones
malignas en comparación con el ojo sólo (grado de recomendación A)

18. MELANOMA
Diagnóstico dermatoscópico
Melanocítica:
 Retículo pigmentado
 Agregado de glóbulos
 Líneas o proyecciones
 Patrón homogéneo, azul homogéneo (nevus azul o
metástasis de melanoma)
 Patrón paralelo
Lista de los 3 puntos: sencillo y alta sensibilidad
 Asimetría en la distribución de los colores y estructuras
 Presencia de retículo atípico
 Presencia de estructura blanca o azul
2/3 Lesión melanocítica
sospechosa de malignidad

19. MELANOMA
Diagnóstico dermatoscópico

20. MELANOMA
Diagnóstico dermatoscópico

21. MELANOMA
TRATAMIENTO
1. Nevus melanocíticos congénitos: Qx técnica de elección (grado de recomendación B)
 Tamaño: 85% de los casos, el melanoma aparece en niños con NMC grandes o
gigantes, sobre todo en el axis (grado A recomendación)
 Edad: 70% del total de los que malignizan lo hacen antes de los 10 años (el mayor
riesgo edad escolar y adolescencia)
2. Nevus melanocíticos adquiridos: individualizar.
3. Melanoma: Causa el 75 % de las muertes por cáncer de piel. >1 mm de grosor (índice
de Breslow, ya puede haber metástasis20% ) extirpación, si la lesión muestra
atipia citológica grave, se ampliarán los márgenes de resección hasta 5 mm.
* National Cancer Institute. Actualizado 14/10/14Enlace en la bibliografía sobre los últimos tratamientos en relación al melanoma

22. MELANOMA
Prevención primaria
 Cambios en estilo de vida para evitar la exposición solar. Campañas en
Escocia y Australia muy positivas.
 Evitar dicha exposición 10-17h mayo a septiembre (grado recomendación B)
 Evitar el eritema solar, sobre todo en < 15 años (grado recomendación A)
 En caso de estar expuesto al sol, fotoprotección

23. MELANOMA
Prevención secundaria
El reconocimiento y actuación precoz ante una lesión cutánea cancerosa es la única
acción que disminuye la incidencia de melanoma y aumenta la supervivencia.
Promover el autoexamen periódico sobre todo en pacientes de riesgo ( grado
recomendación B):
• Historia familiar de cáncer de piel
• Antecedentes de quemaduras solares
• > 65 años de piel clara
• Nevus atípicos
• >50 nevus

24. MELANOMA
Criterios de derivación
1. Si presenta los siguientes signos de alarma para una lesión pigmentada:
 Modificación súbita en superficie, tamaño, contorno o coloración de una lesión
 Halo inflamatorio alrededor de la lesión pigmentada
 Aparición manchas o nódulos contiguos a la lesión
 Exudación, ulceración o hemorragia en el nevus
 Picor o dolor
 Adenopatías regionales
 Nevus localizados en mucosas o nevus subungueal
 Nevus congénito > 1,5 cm
 Nevus congénito periorificial o de línea media
 Lesión pigmentada acral >7 mm diámetro
 Criterios dermatoscópicos positivos de atipia en cualquier lesión pigmentada
2. A.Familiar de : múltiples nevus atípicos en uno o varios miembros de la familia, síndrome
nevus displásico familiar, melanoma maligno en algún familiar directo + LESIÓN PIGMENTADA
3. Paciente con antecedente personal de Síndrome nevus displásico + LESIÓN PIGMENTADA

25. MELANOMA
Seguimiento
 2-3 años siguientes al diagnóstico
 En todos ellos se debe realizar (grado de recomendación B):
o Educación: medidas de fotoprotección, adiestrar al paciente en la autoexploración
o Examen cutáneo con dermatoscopio
o Fotografías corporales
o Control dermatológico con mapas corporales por dermatoscopio digital
Periodicidad: según factores de riesgo del paciente + índice Breslow
Guía Británica para el manejo del melanoma cutáneo 2010: 2 grupos riesgo:
1. Riesgo moderado (8-10 veces más riesgo que la población general): AP: MM primario con elevado número de
nevus, algunos atípicos clínicamente (grado de recomendación B) y receptores de órganos transplantados (grado
de recomendación B)
2. Alto riesgo (>10): Pacientes con nevus melanocítico congénito gigante y aquellos con fuerte historia familiar de
melanoma (3 o más miembros con MM o sólo 2, con síndrome de nevus displásico). Seguimiento especial a largo
plazo e incluso estudio genético (grado de recomendación B)

26. MELANOMA
Resumen
1. Melanoma: neoplasia que deriva de los melanocitos y surge a partir de mutaciones genéticas
2. Más frecuente que ocurra en personas con fenotipio de piel clara y numerosos nevus
3. La incidencia de melanoma ha aumentado en las últimas décadas, por encima del resto (excepto el de
pulmón en la mujer)
4. Cuando alcanza 1mm de grosor (índice de Breslow), es posible que ya haya metástasis
5. El diagnóstico y el tratamiento precoz son fundamentales. El pronóstico va a depender del momento del
diagnóstico.
6. Resaltar la importancia del dermatoscopio (si se sabe utilizar) y la concienciación a la población general.

27. Caso clínico 1
Mujer, de 30 años, que siempre ha tenido muchos lunares. No acude regularmente a ningún médico para revisarlos aunque se
protege del sol habitualmente. Está preocupada porque tiene la impresión de que uno de los lunares que tiene en la espalda ha
crecido en los últimos meses y está más sobreelevado. Al realizar una inspección visual en la consulta, su médico de familia
sospecha que la lesión tiene características clínicas de atipicidad. Su médico realizó hace un año un curso sobre dermatoscopia y
dispone del aparato, por lo que al realizar la técnica (figura 2) confirma un hallazgo que le hace pensar que su paciente tiene una
lesión melanocítica.
a) Agregados de glóbulos
b) Proyecciones radiales
c) Retículo pigmentado
d) Patrón paralelo
¿Qué hallazgo identifica su médico al realizar la dermatoscopia?

28. Caso clínico 1
Ante una lesión pigmentada, el primer paso del proceso de toma de decisiones consiste en valorar la presencia de alguno de los
criterios específicos de lesión melanocítica. Para ello, se valorará la presencia de diferentes patrones de distribución de pigmento.
Los agregados de glóbulos (patrón globular) consisten en la presencia de estructuras redondas u ovaladas mayores de 0,1 mm.
Las proyecciones radiales o seudópodos (patrón en estrellas) aparecen cuando hay estructuras lineales o con forma de porra
localizadas en la periferia. Se habla de patrón paralelo cuando el pigmento se distribuye de forma lineal a lo largo de los surcos o
de las crestas de la piel acral.
Por último, y tal y como ocurre en la paciente, la red de pigmento o retículo pigmentado (patrón reticular) consiste en la presencia
de una red de líneas marrones o negras sobre un fondo claro.
a) Asimetría
b) Retículo pigmentado atípico
c) Estructuras blanco-azuladas
d) Todas las anteriores
Una vez que se ha confirmado que la lesión de la paciente es melanocítica, se debe valorar si las
características dermatoscópicas hacen pensar en la posibilidad de que se trate de una lesión potencialmente
maligna.
¿Qué hallazgos tenía la paciente que hicieran pensar en malignidad?

29. Caso clínico 1
Para valorar la presencia de signos que hagan pensar en malignidad de una lesión pigmentada se pueden utilizar diferentes
algoritmos de los que el más útil para ser utilizado por dermatoscopistas inexpertos, manteniendo una adecuada sensibilidad, es
la regla dermatoscópica de los tres puntos. Incluye la valoración de tres criterios:
a) Asimetría, tanto en la distribución de colores como de estructuras en uno o dos ejes perpendiculares.
b) Retículo pigmentado atípico, con orificios irregulares y líneas gruesas.
c) Estructuras blanco-azuladas: valorado el criterio como positivo ante la presencia de cualquier tipo de coloración azulada,
blanquecina o ambas.
En el caso de la paciente, se cumplirían los tres criterios.
a) Seguimiento y observación clínica y dermatoscópica 3 meses después
b) Derivación a Dermatología por vía normal
c) Extirpación de la lesión en su centro de salud y remisión para biopsia a anatomía patológica
d) Derivación a Dermatología por vía preferente
Ante los hallazgos de la paciente y teniendo en cuenta las características dermatoscópicas, se podrían tomar diferentes actitudes
en el proceso de toma de decisiones.
En el caso del centro de salud, la lista de espera para Dermatología es de 2 meses.
¿Cuál consideraría la decisión más adecuada?

30. Caso clínico 1
* El número de criterios de la regla de los tres puntos que cumpla una lesión tiene valor para tomar
decisiones en el manejo por el médico de familia de lesiones melanocíticas.
* La presencia de al menos un criterio hace que una lesión sea sospechosa de melanoma temprano.
Si cumple dos o más criterios de los tres, la probabilidad de melanoma es alta, por lo que debe
contemplarse como primera opción la derivación a Dermatología.
* En el caso de la paciente, la alta probabilidad de que se tratara de un melanoma y una lista de
espera de 2 meses recomendarían, como primera opción, la derivación preferente para realizar una
correcta atención a la paciente lo más pronto posible.

31. Caso clínico 2
Varón de 69 años que consulta por múltiples lesiones pigmentadas en la espalda. Al realizar una inspección
visual en la consulta, su médico de familia realiza la regla de ABCDE y observa que presenta características
clínicas de atipicidad. Tras la dermatoscopia presenta las siguientes estructuras dermatoscópicas.

32. Caso clínico 2
a) Ausencia de red de pigmentación
b) Seudoquistes de millium
c) Tapones córneos
d) Todas las respuestas son correctas
¿Qué hallazgo identifica su médico al realizar la dermatoscopia?
a) Dermatofibroma
b) Queratosis seborreica
c) Carcinoma basocelular
d) Angioqueratoma
Ante una lesión pigmentada, el primer paso del proceso de toma de decisiones consiste en valorar la presencia
de alguno de los criterios específicos de lesión melanocítica. En este caso, no se encuentra ningún criterio de lesión melanocítica,
pero sí ausencia de red de pigmento, seudoquistes de milium y tapones córneos. La regla clínica de ABCDE solo es válida en las lesiones
pigmentadas melanocíticas, por lo que no se debe usar para su interpretación en lesiones no melanocíticas, como en este caso.
¿Cuál sería el diagnóstico de la lesión pigmentada cutánea?

33. Caso clínico 3
Varón, de 15 años, que consulta por múltiples lesiones pigmentadas en tronco y cara. Posee una piel con fototipo
III.
La madre está preocupada por dichas lesiones. La inspección visual en la consulta, tras realizar la regla clínica
ABDCE, informa de características clínicas de tipicidad.
Tras la dermatoscopia , se confirma un hallazgo que hace pensar que el paciente tiene una lesión melanocítica.

34. Caso clínico 3
a) Agregados de glóbulos
b) Proyecciones radiales
c) Retículo pigmentado
d) Patrón paralelo
¿ Qué hallazgo identifica su médico al realizar la dermatoscopia?
a) Asimetría de color y estructuras
b) Retículo pigmentado atípico
c) Estructuras blanco-azuladas
d) Ninguna de las anteriores
La presencia de agregados de glóbulos de distribución homogénea y de color marrón (patrón globular) del
paciente identifica un criterio específico de lesión melanocítica.
El uso de la dermatoscopia confirma una lesión melanocítica y mediante la regla de los 3 puntos
se puede interpretar su naturaleza de benignidad o sospecha de malignidad.
¿Cuál de los 3 criterios dermatoscópicos de la regla cumple la lesión del paciente?

35. Caso clínico 3
a) Seguimiento y observación clínica y dermatoscópica 3 meses después
b) Tranquilizar a la madre del paciente por tratarse de una lesión benigna
c) Derivación a Dermatología por vía normal
d) Extirpación de la lesión y remisión para biopsia a anatomía patológica
La regla dermatoscópica de los tres puntos incluye la valoración de tres criterios:
a) Asimetría, tanto en la distribución de colores como de estructuras en uno o dos ejes perpendiculares.
b) Retículo pigmentado atípico, con orificios irregulares y líneas gruesas.
c) Estructuras blanco-azuladas: valorado el criterio como positivo ante la presencia de cualquier tipo de
coloración azulada, blanquecina o ambas.
En el caso de este paciente, no cumple ninguno de los tres criterios. Ante los hallazgos de la paciente y
teniendo en cuenta las características dermatoscópicas, podrían tomarse diferentes actitudes en el proceso de
toma de decisiones. En el caso del centro de salud, la lista de espera para Dermatología es de 2 meses.
El número de criterios de la regla de los tres puntos que cumpla una lesión tiene valor para tomar decisiones en
el manejo por el médico de familia de lesiones melanocíticas.
En este caso, la lesión no cumple ningún criterio de la regla y puede clasificarse como benigna.
¿Cuál consideraría la decisión más adecuada?
Respuestas casos clínicos 1. c/d/d 2. d/b 3.a/d/b

36. Aspectos clave
1) Lo más importante es la elección de las que deben ser biopsiadas
2) Se debe valorar el aspecto de la lesión y comprobar que no tenga el paciente un alto riesgo de
melanoma
3) La lesión se examinará siguiendo el ABCDE ó los 7 puntos de Glasgow (elevada sensibilidad
para detectar cáncer)
4) La presencia de cualquiera de los criterios hace recomendable descartar melanoma. Los de más
utilidad diagnóstica son: Signo del patito feo / Irregularidad global y sensación del
paciente de cambio reciente en la lesión
5) Debe valorarse la realización de dermatoscopia en lesiones dudosas pero se requiere disponer de
técnica y un mínimo entrenamiento
6) Cualquier nevus sospechado debe ser biopsiado en AP pero cuando la sospecha de melanoma es
importante  IC urgente a DERMATOLOGÍA

37. Bibliografía
 Fisterra. Guía clínica de signos de alarma en una lesión melanocítica adquirida. Fecha de la última revisión: 3/10/2011
 Guía de actuación en AP. Semfyc. 4ª edición. Volumen 1. páginas 829-843
 Manual de exploración física basado en la persona, en el síntoma y en la evidencia. Semfyc. Juan Francisco Menárguez
Puche y Pedro Ángel Alcántara Muñoz. Páginas 193-197
 Manual de dermatoscopia. Josep Malvey, Susana Puig, Ralph p.Braun, Ashfaq A. Marghoob, Alfred W. Kopf. Leo. Año 2006
 Revista AMF. Volumen 9. Número 2. Febrero 2013. páginas 64-75
 Webs dermatológicas. Atlas de imágenes. (Dermatopixel, Dermatoweb)
 Guía de ayuda al diagnóstico en AP. 2ª edición. Semfyc. Páginas 149-151
 Melanoma: tratamiento. National Cancer Institute. Actualizado 14/10/2014
www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/melanoma/Patient/page1
 Manual de dermatología para residentes. Molina Ruiz, Ana María; Clemente Ruiz de Almirón, Antonio; Borregón Nofuentes,
Paloma; García Gavín, Juan; Santana Molina, Néstor. Páginas 356-365