Cadre reference-gestion-csssnl-pour les débutants-ggj-123

Cadre de référence en
gestion de la performance
et de l’amélioration continue

Production : CSSS du Nord de Lanaudière, décembre 2014

Table des matières
1 Préface 4
2 Présentation de l’établissement 6
3 Définition de la performance 9
4 Modèle intégré de gestion de la performance 10
5 Bureau de la performance 12
6 Composantes de gestion de la performance 14
6.1 Gestion de l’information 15
6.2 Gestion de l’accès 23
6.3 Gestion de l’amélioration continue 26
6.4 Gestion de la pérennisation et
des mécanismes d’audits internes et externes 34
6.5 Gestion intégrée des risques 42
6.6 Gestion du mécanisme de traitement des plaintes 52
6.7 Gestion de la satisfaction de la clientèle 55
6.8 Gestion de l’utilisation des ressources
(humaines, ﬁ nancières, matérielles et informationnelles) 59
6.9 Gestion du changement 64
6.10 Gestion de la mobilisation des intervenants 75
6.11 Gestion des communications 78
7 Opérationnalisation du cadre de référence 83

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1.Préface
L’adoption d’un cadre de référence de gestion de la performance et de l’amélioration continue est
une étape toute naturelle pour un centre de santé et de services sociaux (CSSS) qui évolue dans
cette direction depuis au moins les six dernières années.
Quelques rappels :
• Le modèle de gestion de la qualité et d’amélioration continue adopté en 2005 (inspiré du modèle
de management de la qualité de Deming);
• L’adhésion aux normes et aux exigences d’Agrément Canada MIRE 2007 et depuis, Qmentum;
• L’application de la méthodologie de gestion de projet (Project management institute PMI) dans
les pratiques des services techniques, hôteliers et des ressources informationnelles depuis 2009
et la création du bureau de projet;
• L’introduction de l’approche de gestion Lean Six Sigma (LSS) dans les pratiques depuis 2010.
Le moment est donc venu de se doter d’une vision unique et partagée de ce qu’est la performance
pour l'organisation, de convenir d’un langage commun, de consolider et d’harmoniser les
compétences et de formaliser le tout dans un cadre de référence.
Une orientation stratégique du ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS), de
l’Agence de la santé et des services sociaux de Lanaudière (ASSSL) et de l'organisation.
La performance et l’amélioration continue sont des sujets, voire une préoccupation, à tous les
niveaux de gouverne du réseau de la santé et des services sociaux.
• Le MSSS, dans sa planification stratégique 2010-2015, identifie l’enjeu n° 6 du réseau
comme étant « une gestion performante et imputable » et le MSSS se fixe comme objectif de
« s’assurer du contrôle des dépenses du réseau et de l’amélioration de la performance ».
Découlant de ces objectifs, le MSSS se dote, en février 2012, d’un cadre de référence en gestion
de la performance qui devra se déployer au sein des agences de santé et des services sociaux et
des établissements du réseau. Personne ne devrait s’étonner de cette orientation quand on se
rappelle que les dépenses publiques affectées à la santé et aux services sociaux représentaient
28 milliards de dollars en 2010-2011, soit 45 % des dépenses de programmes du gouvernement
et que c’est entre 50 et 60 % des impôts et des contributions des citoyens qui financent le
système de santé au Québec.
• L’Agence de la santé et des services sociaux de Lanaudière, dans sa planification stratégique
2010-2015, identifie le financement comme enjeu n° 5 et se fixe deux orientations :
5.1 Établir les besoins de financement en réponse aux services requis par la population de
Lanaudière;
5.2 Favoriser l’optimisation et l’amélioration de la performance du réseau.
• L'établissement adoptait lui aussi ses orientations stratégiques 2011-2015 et préscisait ainsi sa
volonté de se positionner comme une organisation dotée d’une culture de performance et
d’amélioration continue (orientation 5).

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Pour y arriver, il faut :
• Une vision unique et partagée de la performance;
• Un modèle de gestion renouvelé et dynamique d’une organisation apprenante;
• Des structures intégrées de gouverne et de coordination de la performance;
• Des gestionnaires centrés sur les résultats, dotés d’un langage commun et de compétences
consolidées et harmonisées.
Le présent cadre de référence en gestion de la performance et de l’amélioration continue constitue
donc un outil essentiel pour atteindre ces objectifs.
L'établissement est une organisation d’importance qui s’est dotée d’orientations, de processus de
planification, de mécanismes de gouverne bien structurés et d’outils de gestion soutenant :
• Sa mission;
• Sa vision;
• Ses valeurs organisationnelles;
• Ses orientations stratégiques;
• Ses objectifs organisationnels;
• Ses priorités organisationnelles;
• Sa philosophie de gestion;
• Ses structures de gouverne;
• Sa définition de la performance;
• Son modèle intégré de gestion des opérations et des processus;
• Son système intégré de gestion de la performance.

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2.Présentation de l’établissement
Mission
L'établissement a pour mission de contribuer au maintien et à l’amélioration de l’état de santé et du
bien-être de la population de son territoire. Pour ce faire, il s’intègre à la collectivité du Nord de
Lanaudière et développe, avec ses partenaires, une offre de service adaptée à sa population en
misant sur des services de santé et de services sociaux de qualité, sécuritaires, accessibles, continus
et respectueux des droits des personnes et de leurs besoins spirituels.
En fonction des ressources disponibles, l'établissement dispense, sur une base locale et parfois
régionale, des services de prévention et de promotion de la santé, ainsi que des services de santé et
des services sociaux généraux, spécialisés et surspécialisés. Il assure également un milieu de vie de
qualité pour la clientèle hébergée ainsi que des services de réadaptation à des clientèles spécifiques.
Par son rôle de coordonnateur du Réseau local de services (RLS), l'organisation consolide les
fondements de la responsabilité populationnelle et mobilise tous les partenaires de ce réseau afin
d’assurer, de façon conjointe et solidaire, l’accès à une large gamme de services de santé et de
services sociaux à la population de son territoire.
L'organisation appuie le développement durable des communautés et favorise la prise en charge
de la santé par les citoyens.
L'organisation contribue de façon significative à l’enseignement, à la formation pratique
interdisciplinaire, au développement de meilleures pratiques, tant administratives que cliniques,
ainsi qu’à la recherche.
Vision
Ensemble, engageons-nous pour la Vie !
À l’écoute de sa population et en collaboration avec ses partenaires, l'organisation veut se
distinguer par ses pratiques novatrices, sa performance et le haut niveau de mobilisation de ses
intervenants.
Valeurs organisationnelles
Les valeurs sont des guides qui orientent les actions. Elles contribuent à déterminer les
comportements et les attitudes à adopter dans la réalisation du travail. Elles illustrent l’identité de
l’organisation. Voici les valeurs retenues par celle-ci :
Bienveillance
Développer, entretenir et maintenir des relations imprégnées de sollicitude, de respect, de
prévenance, de politesse, de plaisir et d’humanisme.
Travail d’équipe
Être solidaire, participer à un groupe et y contribuer. Transcender ses intérêts individuels pour
conjuguer les efforts et partager le plaisir et les fruits de l’activité collective. Il va de pair avec le sens
du service et de la communauté.

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Éthique et transparence
Informer sur son fonctionnement, ses pratiques, ses intentions, ses objectifs et ses résultats. S’assurer
que les décisions prises et les actions entreprises le soient dans un contexte d’équité, d’intégrité et
de transparence.
Innovation
Valoriser des solutions nouvelles dans l’action.
Philosophie de gestion
La philosophie de gestion de l'organisation repose sur l’approche Lean Six Sigma qui suppose une
gestion centrée sur l’amélioration des services à la clientèle et place les intervenants au cœur des
actions menant à cette amélioration. Elle réfère à la proactivité, quant à la détection d’actions
d’amélioration et, à l’imputabilité pour les moyens à mettre en place et les résultats à atteindre. Elle
intègre également le concept de responsabilité populationnelle qui a comme objectif d’améliorer la
santé et le bien-être de la population de notre territoire.
L’ensemble du plan d’organisation de l'établissement prend ses assises dans sa chaîne de valeur.
Cette dernière repose sur trois grands axes, à savoir les services de soutien, l’offre de service et les
réseaux stratégiques.
Chaîne de valeur
Services de soutien
Les services de soutien sont les fondations de notre organisation. Ils comprennent l’ensemble de
nos ressources stratégiques, les composantes de notre plan d’organisation et la culture
organisationnelle qui la constitue. Les services de soutien sont grandement influencés par les
réseaux stratégiques «logistique sociosanitaire» ainsi qu’excellence et «capital humain», qui visent
l’optimisation de chacune des strates, autant individuellement que collectivement.
Offre de service
L’organisation des services de l'établissement repose sur une approche par continuums de services
qui vise à assurer une hiérarchisation efficace et efficiente des services. Notre stratégie
d’organisation de services vise à influencer huit continuums de services, dont celui des maladies
chroniques qui définit les problématiques sociosanitaires de notre population. L’offre de service est
grandement influencée par le réseau stratégique «responsabilité populationnelle et capital social»,
influence qui résulte en une adaptation des services basée sur l’approche populationnelle.
Réseaux stratégiques
Dans l’optique de créer encore plus de valeur pour le client, notre organisation repose donc sur
trois réseaux stratégiques : responsabilité populationnelle et capital social, excellence et capital
humain ainsi que logistique sociosanitaire. Ces trois réseaux stratégiques ont pour objectif de
modifier favorablement notre culture organisationnelle tout en demeurant concentrés sur de
grandes responsabilités organisationnelles, fondamentales et d’actualité. Ils disposent de processus
informels, flexibles et moins bureaucratiques pour mettre en œuvre des stratégies afin de réaliser
nos priorités organisationnelles.

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Leadership
L'organisation a adopté le modèle de leadership LEADS qui vise à accroître les capacités
de leadership des gestionnaires dans les aspects suivants :
• Être son propre Leader;
• Engager les autres;
• Atteindre des résultats;
• Développer des coalitions;
• Transformer les Systèmes.

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3.Définition de la performance
Le schéma qui suit, illustre les diverses structures qui contribuent à la gestion de la performance.
Définition de la performance du système de santé et de services sociaux
Voici la définition de la performance telle que précisée dans le cadre de référence ministériel
d’évaluation de la performance du système public de santé et de services sociaux (version juin
2012). L'établissement a adopté cette définition en y incluant la dimension relative au mieux-être
des intervenants. Ainsi, la performance du réseau se mesure par l’accessibilité des services, la
qualité des services, l’optimisation des ressources et le mieux-être des intervenants. En
adoptant cette définition, l'établissement considère la qualité des services comme faisant partie
intégrante de la performance et y accorde toute son importance à travers sa démarche
d’amélioration continue.

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4.Modèle intégré de gestion de la performance
Ce modèle intégrateur illustre l’interaction entre les niveaux stratégiques, tactiques et opérationnels
dans la gestion de la performance et fait le lien avec les structures et les ressources de soutien qui
sont en appui.

Le modèle intégré de gestion de la performance illustre les mécanismes, processus et outils de
gestion de l'amélioration continue de la performance. Le modèle se décline sur trois niveaux de
gestion : stratégique, tactique et opérationnel.
Niveau stratégique
Le conseil d’administration et le comité de direction adoptent la planification stratégique de
l’organisation qui comprend la mission, la vision, les valeurs et les orientations stratégiques. La
planification stratégique prend en compte les orientations du MSSS et de l’ASSSL. Le conseil
d’administration a le devoir de s’assurer d’une bonne performance des services, et ce, dans toutes
les dimensions de la performance (accessibilité des services, qualité des services, optimisation des
ressources et mieux-être des intervenants). Dans la réalisation de ce rôle, le conseil d’administration
est appuyé par le comité de vigilance et de la qualité. Ce dernier est responsable d’assurer le suivi
des recommandations issues du traitement des plaintes et de coordonner l’ensemble des activités
des autres instances mises en place au sein de l’établissement pour exercer des responsabilités de
surveillance de la performance.

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Le comité de vigilance et de la qualité assure cette coordination en recevant et en analysant les
recommandations et les rapports transmis au conseil d’administration qui portent sur la pertinence, la
qualité, la sécurité ou l’efficacité des services rendus, le respect des droits des clients et le traitement
de leurs plaintes (article 172 de la LSSSS, paragraphes 1 et 2). Par le biais des niveaux tactique et
opérationnel, la haute direction voit à mettre en place les moyens pour assurer leur actualisation.
Niveau tactique
Pour chaque axe d’orientation, des objectifs organisationnels sont définis par les directions et
leurs équipes en vue de contribuer à la réalisation de la planification stratégique. Deux structures
soutiennent les gestionnaires de l’organisation dans l’amélioration continue de la performance :
le bureau de performance et le bureau de projet. Ces deux structures se rapportent au comité de
direction.
Le bureau de performance est un lieu de référence, d’accompagnement et de vigie pour l’amélioration
continue des opérations. À ce titre, il propose au comité de direction des indicateurs (Y’s) et des
cibles pour chaque dimension de la performance. Chaque grand indicateur Y est influencé par des
variables opérationnelles X’s, lesquelles sont suivies par les équipes opérationnelles.
Exemple : indicateur « Taux de temps supplémentaire » est le grand indicateur (Y) et il est influencé
par plusieurs variables (X), dont le taux d’assurance-salaire, le taux de CSST, le taux de postes
vacants, etc.
Le bureau de projet est un lieu de référence et d’accompagnement pour l’amélioration continue
de la gestion de projet. À ce titre, il propose des modalités d’amélioration du processus de gestion
du portefeuille de projets et de la méthodologie de gestion de projet (appel au projet, priorisation,
suivi, etc.).
Niveau opérationnel
Le niveau opérationnel est le lieu d’amélioration continue des opérations cliniques, administratives
et de soutien. Des ressources de soutien, telles que les intervenants ceintures vertes, ceintures jaunes
et ceintures noires, les experts en gestion de projet et les ressources de soutien organisationnel sont
mis à contribution dans le cadre des activités d’amélioration continue. Les ressources du terrain
et de soutien forment des équipes de travail qui sont mobilisées dans la détection proactive des
opportunités d’amélioration continue des processus de travail. Lorsque des changements plus
importants doivent être réalisés pour améliorer les processus, des équipes sont mobilisées sur des
projets.
Les opérations consistent à produire des services rendus aux clients, appelés valeur. L’élimination
des activités sans valeur ajoutée contribue à l’amélioration de l’efficience. Les projets ne produisent
pas de valeur en soi; ils contribuent à augmenter la capacité de l’organisation à produire de la
valeur. C’est par le biais de projets que l’organisation peut éliminer des dysfonctionnements
importants observés dans les opérations et qui ne peuvent pas être résolus dans le cadre normal
des activités d’amélioration continue. Les changements induits par les projets sont ensuite intégrés
dans les opérations sous forme de capacité additionnelle à produire de la valeur et ainsi les projets
peuvent prendre fin.
L’approche DMAIC (définir, mesurer, analyser, innover, contrôler) est appliquée dans toutes les activités
opérationnelles et dans la gestion de projet et soutient ainsi le processus d’amélioration continue
des opérations. Elle permet d’identifier les leviers qui ont une influence sur les résultats/cibles et
d’améliorer le rendement, notamment en réduisant les délais et en éliminant les activités sans valeur
ajoutée. Cette approche doit devenir un réflexe de gestion dans les opérations quotidiennes et ainsi
concrétiser le passage de projets Lean à la culture d’amélioration continue.

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5.Bureau de la performance
Le bureau de la performance est l’instance de coordination des divers mécanismes d’amélioration
de la performance. Cette structure assure une vigie de la performance organisationnelle. Pour ce
faire, quatre axes d’intervention ont été identifiés afin d’illustrer les mécanismes internes et externes
d’évaluation. Les structures en place sont donc des leviers à l’amélioration de la performance.
Schéma des axes d’intervention du bureau de la performance

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Performance des services
Axe 1 :
L'organisation s’assure de l’adéquation entre son offre de service et les besoins exprimés par les
clients et la population de son territoire. Ainsi, elle tient compte du profil, des besoins et des
attentes de la population dans l’élaboration de son offre de service, et ce, afin d’assurer sa
responsabilité populationnelle.
Axe 2 :
L'organisation fait ce qu’elle doit faire en respectant les normes et les cibles établies. En fonction
des besoins de la population, elle planifie les soins et services en respectant les normes
administratives, cliniques et professionnelles, les attentes du MSSS (entente de gestion), les
règlements, les politiques et les procédures en vigueur dans l’organisation, etc. Celle-ci doit donc
maximiser son offre de service en fonction des ressources qui lui sont consenties pour atteindre le
niveau d’accès et la qualité voulus.
Évaluation de la performance
Axe 3 :
L'organisation adapte ses services en fonction des clients et questionne ses façons de faire afin
d’optimiser l’utilisation de ses ressources. Pour ce faire, elle suit rigoureusement des indicateurs de
gestion, s’inspire des rapports d’évaluations externes, des rapports d’audits et des analyses
comparatives pour mesurer l’atteinte de ses cibles de performance. En fonction des résultats,
l'organisation adapte son offre de service.
Axe 4 :
L'organisation mesure la satisfaction des clients en fonction de leurs attentes identifiées au départ.
Soucieux de répondre aux attentes de la population, elle utilise des moyens de connaître le degré
de celle-ci, notamment via le mécanisme de traitement des plaintes, des sondages, les forums
populationnels et les structures formelles que sont le comité des usagers et les comités de résidents.

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6.Composantes de gestion de la performance
Le cadre de référence inclut différentes composantes de gestion, toutes reliées aux quatre
dimensions de la performance et aux mécanismes de soutien pour atteindre celle-ci. Élaboré pour
être convivial, il est dédié prioritairement aux gestionnaires afin de les guider dans leur gestion.
Chaque chapitre inclut les éléments suivants :
• Définition du sujet;
• Principes directeurs et objectifs visés;
• Modèles retenus et références;
• Outils;
• Comportements attendus;
• Mode d’évaluation.
6.1Gestiondel’information
ACCESSIBILITÉ DES SERVICES
6.11Gestiondescommunications
6.2 Gestion de l’accès
QUALITÉ DES SERVICES
6.3 Gestion de l’amélioration continue
6.4 Gestion de la pérennisation et des mécanismes d’audits internes et externes
6.5 Gestion intégrée des risques
6.6 Gestion du mécanisme de traitement des plaintes
6.7 Gestion de la satisfaction de la clientèle
OPTIMISATION DES RESSOURCES MIEUX-ÊTRE DES INTERVENANTS
6.8 Gestion de l’utilisation des ressources
(humaines, financières, matérielles et informationnelles)
6.9 Gestion du changement
6.10 Gestion de la mobilisation des intervenants

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6.1// GESTION DE L’INFORMATION
DÉFINITION :
La gestion de l’information intègre l’information contenue dans les
documentsadministratifs,danslesdossiersdesclientsetdanstousles
systèmes d'information.L'informationcrééeoureçue,c'est-à-diretousles
renseignementsconsignéssurunsupportquelconquedansunbutde
transmissiondesconnaissancesoudeconservationestconsidérée.
Considérant le sens large de la gestion de l’information, celle-ci sera présentée selon
les trois volets suivants : la gestion, la validation et l’accès. De plus, elle s’appliquera
de façon transversale à tous les chapitres.
PRINCIPES DIRECTEURS ET OBJECTIFS VISÉS
Reconnue comme une ressource essentielle, l’information doit être gérée efficacement avec la
même rigueur que les ressources financières et humaines.
Gestion de l’information
L’information clinique et administrative est essentielle au bon fonctionnement de l’organisation, non
seulement pour la mesure objective des résultats et l’appréciation de la performance, mais aussi
pour la prise de décision, l’élaboration et la révision du plan stratégique et des plans d’action,
l’allocation des ressources, l’amélioration des services et des modes de prestation de ces services
ainsi que pour l’évolution de l’organisation.
Validation de l’information
La Loi sur l’administration publique et la Loi sur les services de santé et les services sociaux (art.
182.7) stipulent qu’un organisme doit préparer un rapport annuel de gestion comprenant une
déclaration, sous la signature du directeur général, attestant de la fiabilité des données contenues au
rapport et des contrôles afférents.
La qualité de l’information est une condition essentielle à la crédibilité d’une information de gestion.
Il importe donc de mettre en place un système d’assurance de cette qualité afin de garantir et,
surtout, de développer une préoccupation envers celle-ci.
L'organisation considère essentiel de responsabiliser chacune des directions concernées par la
désignation d’une équipe fiduciaire des données sources pour chacun des systèmes d’information.
Une équipe fiduciaire a comme principale fonction de veiller à la qualité et à l’intégrité des données
informationnelles et, ainsi, minimiser les risques d’erreurs liés à la qualité des données
informationnelles. L’équipe s’assure de la mise en place de mécanismes de validation des données
de façon régulière et de plans de relève en cas d’un arrêt de système.

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Accès à l’information
En conformité avec la Loi sur l’accès à l’information et la protection des renseignements personnels,
l’établissement assure la protection de tout renseignement personnel qu’il détient, que ce soit
concernant les dossiers des clients, les dossiers administratifs ou les systèmes d’information. De plus, il
doit accorder l’accès aux personnes autorisées et aux documents à caractère public seulement
lorsqu’on lui en fait la demande.
Les responsables des systèmes (détenteurs d’actifs informationnels) ont la responsabilité d’assurer
le fonctionnement sécuritaire d’un actif informationnel, dès sa mise en exploitation, ainsi que de
contrôler et autoriser l’accès logique à tout actif informationnel dont ils ont la responsabilité.
Objectifs
Assurer la mise en place des structures de gouvernance et d’imputabilité pour une gestion
des informations produites et utilisées dans l’ensemble de l’établissement.
Doter l’organisation de lignes directrices à l’égard de la gestion des informations, dès leur
création ou leur réception, de leur saisie dans un système d’information, leur diffusion, leur
transfert et jusqu’à leur modification et leur suppression.
Assurer la production, la diffusion, l’utilisation et la conservation d’informations de qualité de
façon sécuritaire et efficace par une démarche structurée et continue, en temps opportun, et
selon les calendriers établis.
Mettre en place des processus de gestion des informations afin de favoriser l’utilisation des
systèmes sources, de façon optimale, dans le respect des cadres normatifs.
Conscientiser les intervenants à une saine gestion des informations.
MODÈLE RETENU, RÉFÉRENCES
Système d’assurance de la qualité de l’information
«Un système d’assurance de la qualité est un ensemble d’activités et de mécanismes d’observation
pour prévenir toute non-qualité et, d’alertes, pour corriger toute anomalie produite, et ce, le plus
tôt possible.» MSSS (Juin 2006).
Cadre de référence sur la sélection des indicateurs
des ententes de gestion et d’imputabilité
L’objectif est de donner la preuve qu’on obtient un niveau de qualité optimal de l’information en
respectant les contraintes de volume, de temps, de sécurité, de lieu et de coût, et ce, à tous les
stades du cycle de vie de l’information.
•
•
•
•
•

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Mécanismes à instaurer pour la mise en place
d’un système d’assurance de la qualité :
• Politique de gestion de l’information;
• Procédures de contrôle et de validation;
• Lexiques, registres, fiches d’indicateurs permettant une compréhension commune des indicateurs
et de leurs composantes;
• Responsabilisation de tous les intervenants dans la chaîne de production;
• Implantation de contrôles de qualité à la source;
• Implantation de mécanismes de détection, de signalement et de correction des erreurs et des
anomalies;
• Identification et gestion des risques en matière de fiabilité, de disponibilité, d’intégrité et de
respect de la confidentialité;
• Analyse, interprétation des résultats et des suivis par les personnes habilitées à le faire;
• Mise en place d’un processus de formation continue à tous les stades du cycle de vie de
l’information;
• Utilisation du système de gestion des documents administratifs.
Le comité d’analyse de la performance et de la qualité de l’information assure la mise en place et le
respect du système d’assurance de la qualité.
Le soutien d’une équipe fiduciaire des données sources par système d’information assure une vigie.
Cette équipe est responsable et imputable de ce système.
Références
En plus des lois auxquelles ils sont assujettis (voir Politique de gestion de l’information), les énoncés
de ce chapitre du cadre de référence reposent sur les principes de la norme 11.0 du Programme
Qmentum des normes sur le leadership, version 8 d’Agrément Canada : « Les politiques et les
systèmes de gestion de l’information de l’organisme répondent aux besoins actuels en matière
d’information, anticipent les besoins futurs et permettent d’améliorer le rendement au sein de
l’organisme ».
OUTILS
• Politique de gestion de l’information (CD-207).
• Politique de gestion des documents administratifs et de l’information administrative (CD-009).
• Politique sur la sécurité des actifs informationnels de l'organisation (CA-139).
• La confidentialité du dossier de l’usager incluant son accès (CD-020).
• Tableaux de bord.
• Sharepoint des listes d’attente.
• Registre de projets.
• Etc.

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COMPORTEMENTS ATTENDUS
Touslesindividusproducteursetutilisateursd’informations(informatiséesoumanuscrites),notamment
les membres de la direction, les gestionnaires, les médecins, les intervenants, les stagiaires et toute
autre personne dont les fonctions impliquent la saisie d’informations à l’aide d’un des systèmes
d’information de l'organisation, ou dont les fonctions requièrent de l’information en provenance de
l’un de ces systèmes, ont un rôle significatif au niveau de la gestion de l’information.
Direction générale
• Assurer l’implantation, le maintien, la révision et la gestion de la politique de gestion de
l’information de l'organisation.
• Élaborer, mettre en œuvre et maintenir les instruments de politiques à l’appui et les directives,
normes, procédures, lignes directrices, outils et pratiques exemplaires connexes.
• Communiquer la politique et les procédures, normes et lignes directrices connexes aux
intervenants de l’établissement.
• Fournir des avis, de la formation et des séances de sensibilisation à la gestion de l’information aux
intervenants de l’établissement, et ce, à tous les niveaux, afin d’encourager des comportements
positifs en matière de gestion de l’information.
• Créer, en collaboration avec les ressources informationnelles, des outils de gestion de
l’information/technologie de l’information (GI/TI) à l’échelle de l’établissement afin d’améliorer
l’accessibilité et la gestion du cycle de vie des fonds d’information.
• Créer, en collaboration avec les ressources informationnelles, des lignes directrices et des
procédures en matière de sécurité de l’information.
Ressources informationnelles
• Créer et maintenir une infrastructure, à la fois robuste et sécuritaire, afin de préserver la
confidentialité, l’intégrité, l’accessibilité et la disponibilité des données.
• Créer des outils de GI/TI, à l’échelle de l’établissement, qui amélioreront l’accessibilité et
la gestion du cycle de vie des fonds d’information.
• Créer des politiques, normes et lignes directrices pour l’utilisation des outils de GI/TI.
• Créer des procédures et lignes directrices en matière de sécurité de l’information à l’échelle de
l'organisation.

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Directions cliniques et administratives
(directeurs, coordonnateurs, gestionnaires)
GESTION DE L’INFORMATION
• Diffuser et appliquer la politique de gestion de l’information.
• Identifier une équipe fiduciaire et un responsable de l’information.
• Assumer l’imputabilité des données informationnelles de sa direction.
• En collaboration avec son équipe, interpréter les résultats reliés aux objectifs fixés et analyser les
facteurs qui ont pu exercer une influence sur eux.
• S’assurer que les employés sous sa gouverne soient formés afin de fournir une information
exacte.
• Collaborer à l’élaboration d’outils de gestion relatifs aux systèmes d’information.
• Suivre la progression des résultats à l’aide d’indicateurs de gestion et procéder aux modifications
nécessaires en cours d’exercice et en assurer la communication.
• Mettre en place un plan de relève en cas d’arrêt des systèmes d’information.
• Mettre en place des mécanismes favorisant l’évaluation et la mesure des résultats et apprécier la
performance de son secteur en collaboration avec son équipe d’intervenants.
• Consulter le comité d’analyse de la performance et de la qualité de l’information selon les
responsabilités convenues.
VALIDATION DE L’INFORMATION
« Les gestionnaires doivent être responsables de la qualité des données produites dans leurs services
respectifs et de la liaison avec d’autres services pour s’assurer de la consistance des stratégies en
place ». Source : Gagner la confiance, résultats clés et plan d’action proposé issus de l’étude des
stratégies en matière de qualité des données, ICIS (Juin 2003).
• S’assurer de la fiabilité des données de ses secteurs et en faire valoir l’importance auprès des
équipes.
• Prendre connaissance des informations erronées et ajuster les processus associés.
ACCÈS À L’INFORMATION
• Collaborer à la diffusion d’informations sur toute nouvelle directive à l’égard de la gestion de
l’information.
• Transmettre les informations convenues selon le calendrier établi.
• Définir et approuver les profils d’accès aux systèmes d’information (saisie, modification et
interrogation) à l’égard des membres relevant de l’unité administrative ou de la direction
concernée ou de tout autre demandeur.
• S’assurer que seules les personnes autorisées et ayant l’expertise d’un système source puissent y
avoir accès, tout en ne limitant pas les accès requis pour des fins de gestion.

20
Comité d’analyse de la performance et de la qualité de l’information
• Présenter les résultats émanant des analyses de performance externes et les facteurs expliquant
ces résultats.
• En fonction d’indicateurs convenus, établir un portrait de la performance par secteur d’activités.
• Soutenir l’élaboration des indicateurs du conseil d’administration et du comité de direction.
• Soutenir l’application de la politique de gestion de l’information.
• Assurer la vigie de l’intégrité des données.
• S’assurer d’une méthode de suivi de gestion de l’information optimale en fonction des besoins.
• Assurer un rôle de facilitateur dans la mise en place d’un système d’assurance de la qualité de
l’information.
Équipe fiduciaire des données sources
• S’assurer de l’utilisation adéquate et optimale du système.
• Définir les modalités de saisie des données sources et s’assurer du respect de leur application.
• Établir les critères de classification, de création et de mise à jour du contenu des tables des
données.
• S’assurer de l’application du cadre normatif correspondant.
• Produire des rapports et des statistiques en fonction des besoins de l’organisation.
• Être à l’affût des nouveautés et des mises à jour favorables à l’organisation.
• Assurer un soutien adapté aux gestionnaires et intervenants en lien avec l’utilisation du système
d’information.
• Consulter le comité d’analyse de la performance et de la qualité de l’information selon les
responsabilités convenues.
• Collaborer à la validation de l’information.
• Établir un processus régulier et périodique de validation des données saisies selon la valeur de
l’information et s’assurer du respect de ce processus (procéder à des audits des systèmes en
place pour en évaluer l’efficacité, l’adéquation de leur application et assurer la mise à jour).
• Participer à la mise en place d’un plan de relève en cas d’arrêt du système afin d’assurer la
continuité des services et l’intégrité des données.
• Offrir une formation adaptée et en continu aux utilisateurs.

21
• Établir, en collaboration avec la responsable de l’élaboration du calendrier de conservation, le
délai de conservation des données sources.
• Évaluer les impacts lors d’une modification apportée aux modalités de saisie des données
sources.
• Assurer la sécurité des actifs informationnels qui lui sont confiées.
• S’impliquer dans l’ensemble des activités relatives à la sécurité, notamment, l’évaluation
des risques, la détermination du niveau de protection visé, l’élaboration des contrôles non-
informatiques et, finalement, la prise en charge des risques.
• S’assurer que les mesures de sécurité appropriées soient élaborées, approuvées, mises en place et
appliquées systématiquement, en plus de s’assurer que leur nom et les actifs dont elle assume la
responsabilité sont consignés dans le registre des autorités.
• Déterminer les règles d’accès aux actifs dont elle assume la responsabilité et les proposer au
comité de sécurité des actifs informationnels et de protection des renseignements personnels
pour approbation. L’équipe fiduciaire des données sources assume ses responsabilités au niveau
des procédures qui découlent de la politique de sécurité.
Intervenants
• Participer aux formations offertes.
• Inscrire les interventions reliées aux clients, au plus tard 24 à 72 heures suivant l’activité,
conformément aux règles assujetties par leurs normes professionnelles (note au dossier et saisie
dans le système d’information approprié).
• Maîtriser les différentes notions (cadre normatif, normes professionnelles) nécessaires à la
consignation de leurs activités afin qu’elles soient le reflet de leur travail.
• Utiliser la version à jour des outils mis à leur disposition.
Afin de rendre l'information accessible en temps opportun, les intervenants doivent se conformer
aux règles assujetties à leurs normes professionnelles précisant que « les notes chronologiques
doivent être inscrites, au plus tard, dans les 24 à 72 heures suivant l’activité elle-même ». Cette règle
inclut aussi l’inscription des interventions reliées aux clients dans les systèmes d’information.

22
MODE D’ÉVALUATION
• L’implantation et le suivi de tableaux de bord (ex. : pour le conseil d’administration, le comité de
direction et par direction) présentant des données valides et exactes permettent d’évaluer si les
directions ont accès aux informations pertinentes soutenant la gestion de leurs secteurs.
• L’identification des équipes fiduciaires des données sources par système d’information permet
d’identifier le responsable ainsi que les actions et suivis en place afin d’assurer la disponibilité
de données exactes.
• La formation offerte en continu à tous les intervenants concernés assure le maintien des
compétences nécessaires à la consignation de leurs activités.
• La mise en place de profils d’accès assure la disponibilité des données aux personnes autorisées
et ayant l’expertise.
• Le suivi individuel des intervenants déviants assure le respect du délai d’inscription des
interventions et des notes.

23
6.2// GESTION DE L’ACCÈS
DÉFINITION :
« L’accessibilité se rapporte à la facilité d’utiliser les services par les
personnes, comprenant les barrières géographiques,
organisationnelles, économiques ou culturelles à l’utilisation ». (Levesque,
Pineault et al., 2007a)
« Une personne en attente de services est celle dont l’état général permet de
planifier et de différer dans le temps la chirurgie ou le traitement particulier. Par
opposition, une personne qui requiert des soins urgents est traitée de façon
prioritaire et n’est donc pas considérée en attente.
L’attente débute au moment où la demande pour les services requis est entrée dans
la liste centralisée de l'organisation et prend fin sur réception du service ».
(Site internet MSSS : http://wpp01.msss.gouv.qc.ca/appl/g74web/questionsfrequentes.asp)
Le Québec étant l’une des provinces au Canada qui diffusent des informations précises et détaillées
concernant l’accès aux soins et aux services, l'organisation désire poursuivre dans cette voie. Ainsi,
elle agit à titre de leader en diffusant, en toute transparence, ses délais d'accès aux services et en
permettant aux intervenants et à la population de consulter ses listes d'attente.
La connaissance de l’accessibilité à nos services permet d’orienter nos décisions de gestion en
fonction des attentes et ainsi d’allouer les ressources en conséquence.
Le modèle développé vise à couvrir l’ensemble des listes d’attente de l'organisation et précise les
exigences ministérielles ou organisationnelles.
Gestion de l’accès

24
OUTILS
Afin d’avoir un aperçu global des attentes pour l’ensemble des services de l'organisation, une liste
informatisée est disponible sur SharePoint. Celle-ci présente le portrait trimestriel de l’ensemble des
clients en attente de services respectant la cible ou non.
Les listes d’attente sont regroupées par direction. Les résultats sont présentés de la façon suivante :
• Liste d’attente : Identification de la liste d’attente;
• Total : Total de l’ensemble des clients en attente (cible et hors cible);
• Respect de cible : Clients en attente respectant la cible;
• Hors cible : Clients en attente dépassant la cible;
• Délai non précisé : Clients en attente dont le délai d’attente n’est pas identifié. (À court terme,
le délai devra être complété);
• Cible : Cible visée identifiée dans l’entente de gestion ou par la direction;
• Priorité : Identifie le niveau de priorité à recevoir le service (urgent / semi-urgent / électif);
• Trimestre : Période convenue pour communiquer les résultats;
• Intervalle de délai d’attente : Selon la direction, différents intervalles sont identifiés permettant
de présenter le nombre de clients en attente dépassant la cible (Pour les tests de contrôle,
puisqu’il n’est pas possible d’établir une cible, tous les clients sont répartis selon les intervalles);
• Commentaire : Permet d’expliquer certains résultats.
Les gestionnaires ont un rôle de vigie et doivent déclarer toute situation d’attente jugée à
risque pour la clientèle.
Les gestionnaires de l’organisation doivent considérer les résultats sur les délais d’attente dans
leurs décisions de gestion et développer des stratégies pour tendre vers le respect des cibles.
Les directions sont responsables de compléter l’information en respectant l’échéancier convenu.
Elles doivent s’assurer que les processus en place permettent de transmettre des résultats
valides et exacts. Un délai, après la fin de la période financière, est alloué pour compléter
l’information sur le site SharePoint.
•
•
•

25
• Les objectifs annuels retenus correspondant aux listes d’attente en difficulté.
• Le pourcentage des secteurs d’activités dont les cibles de délais sont respectées.
• Le pourcentage des secteurs d’activités dont le nombre de clients « hors cible » a diminué versus
le trimestre précédent.
• Le pourcentage des secteurs d’activités dont le nombre de clients « délais non précisés » a
diminué versus le trimestre précédent.
• Le nombre de secteurs d’activités ayant des délais non précisés.
• Les enquêtes auprès des clients afin de déterminer leur satisfaction quant à l’accessibilité aux
services.

26
6.3// GESTION DE L’AMÉLIORATION CONTINUE
DÉFINITION :
Selon la norme ISO 9000, la définition de l’amélioration continue est la
suivante : « Activité régulière permettant d’accroître la capacité à satisfaire
aux exigences ».
La recherche de la satisfaction du client est la raison d’être de l’amélioration continue.
Les exigences et les besoins du client sont croissants. Cela oblige l’organisation à être
à son écoute, à innover constamment, à augmenter la qualité des services et à diminuer
les délais ainsi que les coûts.
L’amélioration continue est un principe de management permettant d’améliorer la
performance globale de l’organisation. Elle permet l’atteinte des quatre aspects de la
performance :
• l’accessibilité des services;
• la qualité des services;
• l’optimisation des ressources;
• le mieux-être des intervenants.
L’amélioration continue passe de simples actions dans le quotidien à une révision complète
des processus via trois angles : le délai, la qualité et l’efficacité (coûts), tout en tenant compte
d’améliorer les conditions d’exercice des intervenants, et ce, dans le but ultime de répondre aux
besoins du client. L’amélioration continue requiert sans cesse une implication des intervenants.
C’est un cycle sans fin tout au long de la vie d’un processus, d’un service ou d’un projet.
L’amélioration continue a donc des bénéfices sur la productivité des secteurs, la mobilisation
et la qualité de vie des intervenants, la qualité des services rendus, la réduction des délais ou
l’augmentation de l’accessibilité et, par conséquent, sur la satisfaction de la clientèle.
Comment, à partir de ce constat, mener une démarche d’amélioration continue dans l’organisation?
L’amélioration continue est un véritable état d’esprit qu’il faut arriver à communiquer à tous les
intervenants. L’orientation client, le refus des gaspillages, la recherche systématique des causes des
problèmes, doivent devenir des automatismes pour chaque intervenant de l’organisation.
Dans ce but, il sera bénéfique de mettre à la disposition des intervenants, une méthode et des outils
qui leur permettront d’encadrer et de structurer les démarches de progrès. Il faut donc les former et
les accompagner.
Gestion de l’amélioration continue

27
Le Lean Six Sigma est la démarche retenue par l'organisation pour l’amélioration continue des
activités. Ce sont deux méthodologies dans une : le Lean et le Six Sigma.
Le Lean sert à éliminer les activités sans valeur ajoutée, à faire la chasse aux gaspillages et à générer
de la capacité. L’idée est de produire un service selon le volume requis, au moment opportun, le plus
rapidement possible et au moindre coût.
Le Six Sigma vise à éliminer les variations dans un processus, de manière à accroître la qualité
des produits et des services. C’est une méthode rigoureuse fondée à la fois sur la voix du client
(sondage) et sur des données mesurables (indicateurs). C’est du Six Sigma que vient la démarche
structurée en cinq étapes du DMAIC (définir, mesurer, analyser, améliorer, contrôler).
Pourquoi le Lean Six Sigma (LSS)?
La complémentarité évidente du Lean et du Six Sigma a fait naître le Lean Six Sigma, car ces deux
méthodes interagissent et se renforcent mutuellement. Le Lean apporte la vitesse et le Six Sigma
la qualité.
Devant les défis du réseau de la santé pour faire face aux besoins grandissants de la population, à
la pénurie des ressources et des coûts toujours croissants, l’amélioration continue peut s’avérer une
démarche intéressante selon des principes directeurs bien établis.
C’est une démarche :
• Structurée et systémique;
• Basée sur l’amélioration des processus et centrée sur les résultats;
• Centrée sur les besoins et les attentes du client;
• Mettant l’humain au cœur du changement : participation directe des intervenants;
• Favorisant le déploiement de la connaissance à l’ensemble de l’organisation;
• Supportée par des conseillers en révision de processus et en gestion du changement;
• Favorisant l’innovation basée sur une gestion par les faits.

28

Dans le milieu de la santé et des services sociaux, le Lean Six Sigma vise, entre autres, à optimiser
les processus de travail, le flux des clients ainsi que les flux physiques et administratifs, avec comme
objectif ultime, l’amélioration de la performance selon les quatre dimensions retenues par
l'organisation :
Augmenter l’accessibilité
• Augmenter la capacité des processus en réduisant ainsi les listes d’attente.
• Réduire toutes les formes de gaspillage dont les délais d’attente de clients et les délais de
passage.
• Répondre à la variabilité de la demande : être capable de concilier urgence et le travail qui est
prévu.
Améliorer la qualité
• Améliorer la qualité, la sécurité et réduire les risques pour les clients.
Optimiser les ressources
• Optimiser l’utilisation des ressources humaines, matérielles et financières.
• Satisfaire les besoins de nos clients.
Mieux-être des intervenants
• Améliorer la qualité de vie au travail en réduisant la charge et le stress.
Le DMAIC est une méthode structurée de management visant à améliorer la qualité et
l’efficacité d’un processus.
Phase 1 : Définir
La phase Définir sert d’abord à définir la problématique de la situation actuelle Ensuite, à décrire le
projet, à préciser sa portée (les inclus et les exclus), les risques et les contraintes, à identifier les
objectifs d’équipe ainsi que les indicateurs. Enfin, à valider la perception des clients à l’égard du
service rendu afin d’établir leurs exigences et leurs attentes.

Phase 2 : Mesurer
Le but de la phase Mesurer est de comprendre réellement ce qui se passe. De marcher le processus
afin d’en élaborer la cartographie. Connaître l’opinion des intervenants qui travaillent sur le
processus. Identifier toutes les causes possibles d’un problème. Effectuer une collecte de données
afin de quantifier la proportion de chacune de ces causes. Mesurer des indicateurs de performance
mondiale : mesure de la valeur ajoutée (MVA), efficacité du cycle du processus (PCE) et taux de
rendement global (TRG) afin de se comparer. Repérer les huit sources de gaspillage.

29
Phase 3 : Analyser
La phase Analyser a pour objectifs d’étudier les hypothèses sur les causes réelles du problème, de
confirmer ces hypothèses à l’aide des données et, enfin, d’identifier la(les) cause(s) fondamentale(s)
du problème identifié.
Phase 4 : Innover (améliorer)
L’objectif de la phase Innover est de rechercher des solutions en appliquant différents outils ou
concepts Lean, de choisir la meilleure des solutions et de la mettre en place, à petite échelle, dans
un premier temps, si nécessaire.
Phase 5 : Contrôler
La phase Contrôler, permet de s’assurer du maintien des gains dans le temps et de la solution mise
en place. Elle permet de contrôler les facteurs critiques selon des cibles établies. Si des écarts sont
observés, des actions immédiates sont entreprises par les intervenants concernés par le processus
pour rétablir la situation.

30
OUTILS :
(Voir outils standards dans) :
http://sharepoint.CSSS du Nord de Lanaudière.reg14.rtss.qc.ca/CopLSS/default.aspx
Voici les principaux outils à utiliser selon la phase du projet :
PHASE 1 : DÉFINIR
• La fiche mandat – (A4) incluant une cartographie de haut niveau du processus (FIPEC) et des
objectifs SMART;
• La voix du client (VDC): La satisfaction du client et ses attentes (sondage ou entrevue);
• Plan d’intervention;
• Plan de communication.
PHASE 2 : MESURER
• La voix des intervenants (VDI) : La satisfaction des intervenants et leurs attentes (sondage ou
entrevue);
• La cartographie de la chaîne de valeur pour mieux comprendre le processus (VDP);
• Le plan de collecte de données.
PHASE 3 : ANALYSER
• Le remue-méninges (brainstorming);
• Les diagrammes d’affinités;
• Les diagrammes de causes et effets (diagramme d’Ishikawa ou diagramme en arêtes de poisson);
• Les diagrammes de Pareto;
• La méthode des Cinq pourquoi.
PHASE 4 : INNOVER (AMÉLIORER)
• 5S;
• SMED;
• Travail standard;
• Le flux unitaire, en continu et le flux tiré;
• Le Kanban;
• Gestion visuelle;
• Poka Yoké;
• Kaizen.
PHASE 5 : CONTRÔLER
• Le plan d’action;
• Le plan de formation;
• Le plan de contrôle;
• Le tableau de bord avec des indicateurs clés.

31
Organisation apprenante
DIRECTION GÉNÉRALE
• Mettre en place une structure de soutien et de coaching auprès des gestionnaires (formation
ceinture jaune, communauté de pratiques, élaboration de tableaux de bord, etc.).
• Assurer le suivi du déploiement dans tous les secteurs de l'organisaiton.
• S’assurer de l’élaboration et de la diffusion du plan de communication.
GESTIONNAIRES
• Assister à la formation ceinture jaune.
• Intégrer le contenu de la formation en mettant en pratique quelques outils, le plus souvent
possible.
• Déployer des initiatives d’amélioration continue dans leurs secteurs.
DIRECTEURS ET COORDONNATEURS
• Promouvoir et soutenir le déploiement dans tous les secteurs sous leur responsabilité.
Projets
DIRECTION GÉNÉRALE
• Mettre en place la structure de suivi du déploiement de l’amélioration continue.
• Mesurer les bénéfices organisationnels des projets réalisés.
DIRECTEURS
• Assurer le suivi des projets sous leur responsabilité.
• Déployer les moyens et dénouer les enjeux pour aider à la réalisation des projets sous leur
responsabilité.
GESTIONNAIRES
• Élaborer en début d’année et suivre régulièrement le calendrier des projets de leurs continuums.
• Déployer les moyens et dénouer les enjeux pour aider à la réalisation des projets.
• Mesurer les bénéfices des projets réalisés.

32
Management dans le quotidien : Favoriser la gestion de proximité
DIRECTEURS
• Convenir d’un objectif qui sera mesuré dans l’évaluation de rendement avec le gestionnaire pour
atteindre la gestion de l’amélioration continue.
COORDONNATEURS OU SUPÉRIEUR IMMÉDIAT
• Convenir d’un objectif qui sera mesuré dans l’évaluation de rendement avec le gestionnaire pour
atteindre la gestion de l’amélioration continue.
• Assurerlesuiviauprèsdugestionnaireconcernantleurimplicationdanslagestiondel’amélioration
continue lors des rencontres statutaires.
GESTIONNAIRES
• Mettre en place une gestion de proximité :
- (Gemba walk : observer sur le terrain, là où la création de valeur se passe réellement);
- Tenir des caucus périodiques.
• Implanter un tableau de bord.
Amélioration du degré de maturité de l'organisation en amélioration continue en fonction de la
grille d’audit adoptée :
• Structure;
• Engagement stratégique;
• Expertise;
• Résultats.
Projets
SUIVI DANS CHACUN DES PROCESSUS
Il convient de déployer la démarche et les outils du Lean Six Sigma, afin de viser l’efficience de tous
les processus de l’organisation, soit via un projet, soit dans la gestion quotidienne.
La démarche DMAIC prévoit une phase de contrôle dont les objectifs sont :
• Conserver les gains obtenus par l’amélioration en mettant en place des procédures de surveillance
de certains paramètres;
• Assurer le suivi du rendement, au fil du temps, afin de détecter les écarts et assurer la mise en
place d’une action d’amélioration immédiate.

33
Pour ce faire, il est essentiel de mettre en place des indicateurs de performance à deux niveaux :
• Indicateurs stratégiques : Ces indicateurs sont reliés aux résultats du processus (Y) et sont
suivis par la direction;
• Indicateurs opérationnels.
Ces indicateurs sont reliés au bon fonctionnement du processus (X), soit les caractéristiques critiques
qui peuvent nuire au bon déroulement du secteur. Ces indicateurs doivent être suivis régulièrement
par les intervenants près du terrain ainsi que par leurs gestionnaires afin d’apporter les correctifs
appropriés le plus rapidement possible.
Suivi des réalisations et des bénéfices organisationnels
INDICATEUR :
• Un registre des projets réalisés incluant les investissements et les retombées comptabilisées.
Management dans le quotidien : Favoriser la gestion de proximité
INDICATEURS :
• L’implantation d’un tableau de bord d’équipe;
• Nombre de caucus réalisés de façon régulière/secteur;
• Nombre de Gemba walk réalisés/secteur;
• Le nombre d’idées d’amélioration réalisées/secteur.

34
6.4 // GESTION DE LA PÉRENNISATION
ET DES MÉCANISMES D’AUDITS
INTERNES ET EXTERNES
DÉFINITION :
L’audit est un outil efficace et fiable afin de recueillir de l’information pertinente sur
laquelle la direction ou un service peut s’appuyer pour gérer ses politiques et
contrôles, permettant d’agir et d’augmenter sa performance. D’ailleurs, on reconnaît de
plus en plus le rôle de l’audit interne dans un processus d’apprentissage
organisationnel. Précédemment dans ce document, le modèle intégré de gestion de la
performance a été vu et illustrait les mécanismes, les processus et les outils de gestion
d’amélioration continue de la performance.
L’axe III introduit les mécanismes d’audits internes et externes qui contribuent à
évaluer la performance et à permettre de s’assurer que ce qui a été mis en place, afin
d’atteindre un objectif visé répond adéquatement aux attentes et demeure pertinent
dans le temps. C’est un outil permettant la détection et la mesure des écarts entre les
différentes dimensions du modèle et informant sur les ajustements nécessaires à
effectuer. L’audit constitue donc un outil d’amélioration continue, car il permet de faire
le point sur l’existant afin d’en dégager les points faibles et non conformes, suivant les
référentiels d’audit. Ce constat, nécessairement formalisé sous forme de rapport écrit,
permet de mener par la suite les actions adéquates dans le but de corriger les écarts et
dysfonctionnements identifiés.
Audit : Processus méthodique, indépendant et documenté en vue de déterminer si les activités et
les résultats relatifs à la qualité satisfont aux dispositions préétablies (critères d’audit) et si ces
dispositions sont mises en œuvre de façon efficace et sont aptes (preuves d’audit) à atteindre les
objectifs.
Critères d’audit : Éléments découlant d’un ensemble de politiques, procédures ou exigences
utilisées comme référence vis-à-vis lesquelles les preuves d’audit sont comparées.
Preuves d’audit : Enregistrements, énoncés de faits ou d’autres informations pertinentes et vérifiables
au regard des critères d’audit. Les preuves d’audit peuvent être quantitatives ou qualitatives.
Le résultat de l’évaluation des preuves d’audit par rapport aux critères d’audit permet d’établir
des constatations susceptibles de conduire à l’identification des opportunités d’amélioration ou à
la consignation des bonnes pratiques. Par ailleurs, la norme ISO 9000 distingue l’audit interne et
l’audit externe.
Audit interne : Les audits internes sont réalisés par ou au nom de l’organisme lui-même pour des
raisons internes et peuvent constituer la base d’une autodéclaration de conformité. Ils peuvent être
opérationnels ou stratégiques suivant l’approche retenue.
Pérennisation et des mécanismes d’audits internes et externes

35
Audit externe : Les audits externes sont nécessairement réalisés par des organismes externes
indépendants. De tels organismes, généralement accrédités, fournissent l’enregistrement ou la
certification de conformité à des exigences (Ex. : Agrément Canada, visite ministérielle, etc.).
Modèle retenu et référence : On se réfère à la norme ISO 19011 : 2011 qui traite de la technique
de l’audit et des compétences requises de l’auditeur.
S’appuyant sur les principes de la définition de la performance et du modèle Lean Six Sigma
adoptés, il convient d’établir un programme d’audit qui contribue à déterminer l’efficacité du
système managérial. C’est la phase « Contrôler » du « DMAIC » qui permet de s’assurer du
maintien des gains dans le temps et de la solution mise en place. Elle permet de contrôler les
facteurs critiques selon des cibles établies. Si des écarts sont observés, des actions immédiates sont
entreprises par le propriétaire du processus pour rétablir la situation. Il s’agit ici d’un outil de notre
performance et de perpétuation des actions mises en place dans une démarche d’amélioration
continue.
Le programme d’audit de l'organisation vise l’atteinte des objectifs suivants :
• Déterminer la conformité ou la non-conformité des éléments du système de gestion de la
performance et de l’ensemble des processus d’affaires aux exigences spécifiées et préétablies;
• Donner, par des recommandations, la possibilité aux audités d’améliorer leurs systèmes et
l’efficacité de ceux-ci;
• Maintenir les comportements mis en place.
En mettant en place un programme d’audit, l'organisation se donne la capacité de mesurer des
éléments de la performance de l’établissement, d’une direction ou d’un service au regard,
notamment, de la conformité à des recommandations, à des normes, à des orientations ou à des
résultats prévus ou attendus dans des avis, des règlements, des politiques, des processus, des
programmes ou des directives.
L’établissement peut également vérifier la conformité de ce qui est attendu, dans des ententes
partenariales ou encore dans des contrats avec différents types de ressources offrant des services à
des clients. De même, l’audit peut aussi vérifier l’adéquation, l’efficacité et la pérennité des mesures
énumérées précédemment.
Dans ce contexte, l’audit ne vise pas à évaluer le rendement des personnes, ce que ferait, par
exemple, une inspection professionnelle ou une enquête, mais à encourager l’amélioration de la
qualité.

36
Le modèle retenu est celui proposé par la norme ISO 19011 : 2011, établissant pour l’audit les lignes
directrices des systèmes de management.
Le programme d’audit doit nécessairement établir les éléments suivants:
Déterminer l’autorité responsable du programme d’audit de l’établissement
• La direction s’assure que les objectifs du programme d’audit soient déterminés et elle attribue à
une ou des personnes compétentes la responsabilité du programme d’audit.
• Elle détermine l’étendue du programme d’audit de l’établissement et accorde la priorité aux
questions essentielles visant à mesurer la qualité des services et les risques et dangers. Elle établit
un lien avec les orientations stratégiques et les priorités.
Établir formellement les paramètres du programme d’audit
• Établir une politique sur les audits.
• Établir une procédure associée.
• Établir les critères d’audit.
• Constituer les équipes d’audit.
• Identifier les ressources humaines, financières et matérielles nécessaires au développement, à la
réalisation et aux activités d’amélioration des audits.
Voir à la mise en œuvre du programme d’audit
• Établir le nombre, les types, la durée, les lieux et le calendrier des audits.
• Choisir et déterminer les méthodes d’audit à appliquer en fonction des objectifs, du champ et
des critères permettant de réaliser l’audit de manière efficace.
• Mettre en place un programme de formation et une méthode d’évaluation des auditeurs.
• Constituer une équipe, en tenant compte des compétences nécessaires, pour atteindre
les objectifs, compte tenu du champ et des critères de l'audit.
• Assurer la création, la gestion et la conservation des enregistrements des résultats des audits
effectués.
• S’assurer que le niveau de confidentialité associée aux différents audits est satisfait.
Assurer la surveillance du programme d’audit
• Effectuer une surveillance du processus d’audit, du respect des objectifs et du calendrier de
réalisation compte tenu de la nécessité d’évaluer la conformité au programme d’audit déterminé.
• Évaluer la performance des membres de l’équipe d’audit.
• Évaluer les retours d’information.
• Évaluer le niveau de satisfaction des audités, des auditeurs et de la direction.

37
Assurer la revue et l’amélioration du programme d’audit
• Passer en revue la mise en œuvre globale du processus d’audit.
• Identifier les pistes d’amélioration et modifier le programme, si nécessaire.
• Évaluer la formation des auditeurs.
• Mettre en œuvre les pistes d’amélioration identifiées au programme d’audit.
La figure suivante illustre le logigramme pour le management
d’un programme d’audit.

38
OUTILS POUR LA RÉALISATION D’UN AUDIT
Les outils utilisés concernent la planification, la préparation et la réalisation des activités d’audit
comme partie intégrante du programme. Les outils s’adaptent aux objectifs et aux champs de l’audit
à réaliser. Ces outils soutiennent les étapes suivantes :
Déclenchement de l’audit
• Avis d’audit interne.
• Détermination de la faisabilité de l’audit.
• Établissement des paramètres de collaboration entre auditeurs et audités.
Préparation des activités d’audit
• Plan d’audit.
• Revue de la documentation : normes, critères, manuel qualité, etc.
• Questionnaires.
Réalisation des activités de l’audit
• Outil de conduite de la réunion d’ouverture et de fermeture.
• Recueil et vérification des informations (grilles).
• Outil de production des constatations et des recommandations de l’audit.
• Modalités de suivi des recommandations.
Préparation et diffusion du rapport d’audit
• Rapport d’audit.
• Outil précisant les modalités de diffusion du rapport d’audit.
Clôture de l’audit
• Outil de vérification (check list) permettant de vérifier que l’audit s’est réalisé selon le plan et les
ajustements qui se sont avérés nécessaires, le cas échéant.
• Demande de correction.
Suivi de l’audit
Outil de vérification de l’achèvement et de l’efficacité des actions entreprises, à compléter par
l’audité (prévu lors de l’audit).
Note : Les outils sont déposés sur un site Sharepoint spécifique au programme d’audit.

39
La Direction générale, dans son plan d’organisation, confie à la direction générale adjointe exécutive,
affaires corporatives, académiques et excellence opérationnelle, la responsabilité du management
du programme d’audit.
• Assurer le leadership du programme d’audit à l’intérieur du cadre de référence en gestion de la
performance et de l’amélioration continue.
• Nommer un responsable qui mettra en œuvre le programme d’audit, en identifiant le champ de
l’audit, les critères, la méthode et en identifiant l’équipe d’audit qui recevra une formation
appropriée.
• Coordonner le déploiement des activités d’audit et en assurer la vigie.
Comité de direction
• Recevoir l’information sur le programme annuel d’audit.
• Assurer la disponibilité des ressources pour la réalisation de ce programme.
• Prendre connaissance des rapports d’audit et assurer un suivi aux instances appropriées de
l’organisation.
Comité de vérification
• Approuver le programme annuel d’audit et prendre connaissance des rapports d’audit interne
et externe, assurer une vigie aux instances appropriées de l’organisation et de tous les autres
mandats confiés par la loi.
• Prendre connaissance des rapports des auditeurs comptables.
Comité de vigilance et de la qualité
• Approuver le programme annuel d’audit interne et prendre connaissance des rapports d’audit
interne et externe, assurer une vigie aux instances appropriées de l’organisation et de tous les
autres mandats confiés par la loi.
Équipe d’auditeurs
• Rendre compte, pour les activités internes, de ses conclusions au comité de vigilance et de la
qualité et, pour les activités de vérification, au comité de vérification du conseil d’administration.
• Assurer un suivi au comité de direction des conclusions des audits internes.
Gestionnaires
• Aviser les équipes du programme d’audit.
• Collaborer à la planification et à la réalisation des audits dans leurs secteurs.
• Participer à la diffusion des résultats aux équipes et leur fournir un soutien afin de mettre en
place les mesures correctives identifiées.
• Participer à l’amélioration du programme d’audit suivant les modalités retenues à cette fin.

40
Intervenants
• Participer activement aux audits effectués dans leur secteur.
• Contribuer aux pistes de solutions qui peuvent être identifiées au rapport d’audit.
Il est nécessaire de procéder à une revue du programme d’audit afin de s’assurer que les objectifs
ont été atteints. Les apprentissages tirés de la revue du programme d’audit sont des éléments
fondamentaux pour en assurer le processus d’amélioration.
On identifie les critères suivants :
• La conformité aux procédures du programme d’audit;
• La conformité au calendrier de réalisation;
• La conformité aux objectifs de l’audit;
• L’évaluation de la capacité des équipes auditées à mettre en œuvre les recommandations;
• L’évaluation de la pertinence de l’information transmise à la direction, aux équipes auditées et
aux autres parties intéressées.

41 Pérennisation et des mécanismes d’audits internes et externes

42
6.5// GESTION INTÉGRÉE DES RISQUES
DÉFINITION :
La gestion intégrée des risques est un processus systématique, proactif et
continu pour comprendre, gérer et communiquer le risque du point de vue de
l’ensemble de l’organisation. Elle contribue à la prise de décisions stratégiques
en vue de la réalisation des objectifs globaux de l’organisation.
LA GESTION INTÉGRÉE DES RISQUES REGROUPE LES RISQUES À :
• La sécurité des soins et des services cliniques;
• La santé et sécurité au travail;
• La sécurité civile (mesures d’urgence);
• La sécurité informationnelle;
• L’administratif et autres systèmes (non-conformité à la législation, aux règlements ou aux normes
applicables).
Référence
Manuel de gestion des risques – AQESSS, 2006
Guide de la gestion intégrée des risques – AQESSS, 2011
Gestion intégrée du risque – Guide de mise en œuvre – Secrétariat du Conseil du trésor du
Canada, 2004
La gestion intégrée des risques est soutenue par un cadre organisationnel et un processus permettant
l’intégration de la gestion des risques de toute nature aux systèmes de gestion de l’établissement.
Elle doit être perçue comme une pratique exemplaire de gouvernance.
Afin de donner un sens et d’assurer la mise en œuvre de la gestion intégrée des risques, douze
principes directeurs servent de guide au déploiement de celle-ci.
Gestion intégrée des risques

43
Ainsi, ce déploiement doit :
•
•
• Contribuer à améliorer la performance de l’établissement;
•
•
•
• Être basé sur des indicateurs pertinents;
• S’adapter au contexte spécifique de l’établissement;
• S’appuyer sur la consultation des parties prenantes et la communication des risques;
• Faire la promotion d’une culture juste au sein de l’établissement;
• Contribuer à l’amélioration continue de la qualité au sein de l’établissement;
• Contribuer à l’atteinte de la conformité aux normes d’agrément.
Les objectifs ciblés par l’application de la gestion intégrée des risques est d’obtenir les résultats
par la prise de décisions stratégiques et opérationnelles plus éclairées. Ainsi, elle vise à assurer la
continuité des opérations, le maintien de la qualité et la protection des actifs de l’organisation.
Les risques sont inhérents à la conduite des affaires de l’organisation et peuvent être, à la fois, une
opportunité ou une menace. Ils doivent être gérés en fonction de la probabilité qu’ils se réalisent et
de l’ampleur des impacts qu’ils sont susceptibles d’avoir sur l’atteinte des objectifs de l’organisation.
Le modèle retenu par l'organisation réfère au modèle proposé par l’Association québécoise des
établissements de services de santé et de services sociaux (AQESSS), basé sur un référentiel reconnu
mondialement soit la norme ISO 31000 : 20091
et qui prend également appui sur les normes en
matière de gestion des risques des organismes d’agrément canadien et québécois. Ce modèle vise
une coordination des activités de gestion des risques touchant différents secteurs d’activités et
assumée par différents intervenants au sein de l’établissement afin de dégager une vision globale et
d’éviter les dédoublements de tâches. De plus, il vise à implanter une culture opérationnelle qui
insiste sur l’apprentissage, l’innovation, la prise de risque de façon responsable et l’amélioration
continue.
Globalement, le modèle permet de créer un ensemble cohérent d’activités de gestion des risques
au sein de l’organisation à l’aide d’un plan global présenté dans un cadre organisationnel et auquel
se rattache un processus organisationnel. Il s’agit d’un système intégratif qui interpelle tous les
secteurs ayant à gérer des risques au sein de l’organisation.
Inciter les acteurs de l’établissement à agir de manièr
Être l’affaire de tous les acteurs de l’établissement;
Inciter les acteurs de l’établissement à agir de manière proactive;
Être incorporé à l’ensemble des systèmes et des pr
Devenir une composante essentielle du pr
Permettre de cerner et de réduire l’incertitude pouvant compromettre
1
Guide de la gestion intégrée des risques, AQESSS, 2011
Être incorporé à l’ensemble des systèmes et des processus de l’établissement;
Devenir une composante essentielle du processus de prise de décision de l’établissement;
Permettre de cerner et de réduire l’incertitude pouvant compromettre l’atteinte des
résultats de l’établissement;

44
Cadre organisationnel de gestion intégrée des risques
Le cadre organisationnel reflète le cycle d’amélioration continue de la qualité de Deming. Il constitue
en quelque sorte l’étape préalable à l’implantation du processus de gestion intégrée des risques,
plus spécifiquement, au déploiement et au pilotage de cette gestion au sein de l’organisation.
Préalablement, il est impératif que l’ensemble des acteurs et des parties prenantes reconnaissent la
gestion intégrée des risques comme étant prioritaire pour l’organisation.
Voici les composantes du cadre organisationnel de la gestion intégrée des risques.tae Planiicati
n
Cette étape vise à planifier la mise en place de la gestion intégrée des risques au sein de l’organisation.
Elle précise qui sont les intervenants concernés, leurs rôles et responsabilités afférents ainsi que le
processus et les indicateurs à suivre. tae mlantati
n
Il s’agit de la mise en place et de la mise en œuvre de ce qui a été prévu à l’étape de la planification.
Elle requiert une implication soutenue de la part de la direction, des gestionnaires et des
intervenants de l’établissement. tae
valuatin
Cette étape permet de valider le niveau d’arrimage de la gestion intégrée des risques avec les
systèmes de l’établissement. L’évaluation du cadre de gestion porte sur l’efficacité du système
de gestion intégrée des risques et sur l’efficacité des moyens de maîtrise des risques. Plusieurs
indicateurs de processus peuvent témoigner du succès de l’implantation, notamment, le pourcentage
de secteurs d’activités rejoints, le nombre d’employés formés et le nombre de risques identifiés. À
long terme, des indicateurs de résultats permettront de mesurer les effets de l’implantation de la
gestion des risques.tae mélirati
n
Cette dernière étape permet de rendre le processus de la gestion intégrée des risques dynamique et
de favoriser une amélioration continue de la gestion de ceux-ci au sein de l’organisation. Elle
permet de s’adapter aux changements organisationnels et de maintenir la pertinence de ce
processus.

45
Processus de gestion intégrée des risques
Le processus de gestion intégrée des risques est une démarche de réflexion structurée ayant pour
objectif de fournir aux intervenants d’une organisation des informations valides leur permettant de
prendre des décisions éclairées sur la conduite à suivre par rapport aux risques.
Le processus est composé des étapes suivantes :
• Préparation à la réflexion et l’établissement du contexte;
• Appréciation des risques par l’identification, l’analyse et l’évaluation;
• Identification du traitement des risques.
Ce processus comporte deux activités transversales :
• Communication et consultation des parties prenantes;
• Évaluation et amélioration continue du processus.
Ce processus peut être utilisé par tous les secteurs d’activités de l’établissement et à tous les
niveaux. Il s’applique autant aux décisions stratégiques du conseil d’administration qu’aux décisions
opérationnelles prises par les intervenants. Il doit être utilisé conjointement avec les autres processus
de gestion, en tenant compte du contexte et de la culture de l’établissement et en s’intégrant au
processus en place dans un but d’optimisation de ces derniers. Si la gestion des risques ne semble
pas appuyer les processus décisionnels, il pourrait y avoir un danger qu’elle soit perçue comme une
exigence administrative supplémentaire à laquelle on peut passer outre.
Étapes du processus de gestion intégrée des risques
ÉTAPE 1 : ÉTABLIR LE CONTEXTE
L’objectif de cette étape est de définir les paramètres externes et internes à prendre en compte
lors de la gestion des risques. Il s’agit de déterminer l’ensemble des éléments qui peuvent avoir
un impact sur l’identification des risques, leur analyse et leur traitement, notamment en fonction de
l’environnement législatif, réglementaire et normatif.
Cette étape est importante, car elle permet d’établir les critères d’acceptation des risques, quant à
la tolérance de l’organisation et des parties prenantes par rapport à ceux-ci. Le seuil de tolérance est
le reflet des valeurs et de la culture de l’établissement, ainsi que de son attitude face aux risques.
ÉTAPE 2 : IDENTIFIER LES RISQUES
L’identification des risques est un processus de gestion permettant de définir les risques et d’en
déterminer les principaux éléments. L’objectif est d’établir une liste exhaustive de l’ensemble des
risques, de leur source, leurs causes et de leurs conséquences potentielles. Il importe de tenir
compte de tous les risques susceptibles d’influencer l’atteinte des objectifs de l’établissement ou
des secteurs concernés, quelque soit leur source. Un portrait incomplet des risques laissera place à
des failles dans leur gestion. L’exactitude de la mesure permet d’avoir une cartographie complète de
ceux-ci.

46
ÉTAPE 3 : ANALYSER LES RISQUES
L’analyse consiste à examiner l’information recueillie et à étudier celle-ci en détail de manière à
pouvoir évaluer les risques et prendre une décision concernant leur traitement. Cette étape vise à
acquérir une compréhension du risque, de ses causes, de ses conséquences potentielles et de sa
probabilité d’occurrence ainsi que des mécanismes en place pour en assurer la surveillance et la
prévention.
ÉTAPE 4 : ÉVALUER LES RISQUES
L’évaluation des risques consiste à décider des actions futures à entreprendre à partir des résultats
de leur analyse. Elle est, essentiellement, une comparaison des résultats de l’analyse avec les critères
d’acceptation des risques retenus lors de la définition du contexte. Cette étape permet de tracer
une ligne entre les risques qui sont acceptables et ceux qui ne le sont pas et d’établir un ordre de
priorité parmi les risques à traiter. La priorisation doit se faire sur un critère objectif, comme un indice
de criticité.
En fonction du niveau de criticité que le risque peut représenter pour l’organisation, le suivi de
l’évolution de ce dernier peut être effectué par le comité de direction. Le niveau de tolérance au
risque doit être identifié par le comité de direction. En fonction des niveaux de criticité identifiés
(mineur, modéré, sévère), le risque sera inscrit dans le registre des risques corporatifs.
Risques corporatifs
Les risques corporatifs surviennent lorsqu’une situation ou un événement peut altérer les opérations,
la réputation ou les projets de l’organisation. Ces risques peuvent survenir dans tous les regroupements
de risques, mais ils sont spécifiques de par la probabilité qu’ils se produisent et de l’impact qu’ils
peuvent générer sur l’organisation. Ce type de risques requiert obligatoirement un plan d’action
ainsi qu’un plan de contingence afférent.
ÉTAPE 5 : TRAITER LES RISQUES
Le traitement des risques est l’étape du choix et de la mise en œuvre d’une ou de plusieurs options
de modification du risque. La modification d’un risque vise à le réduire à un niveau acceptable afin
que les objectifs poursuivis puissent être atteints de manière sécuritaire. Plusieurs options de
traitement sont possibles, notamment, le refus du risque, la modification de sa fréquence, la
modification des conséquences, le partage du risque, le maintien du risque et la prise ou
l’augmentation du risque. Il est souhaitable d’effectuer le traitement des risques de la manière la
plus efficiente possible afin que les ressources disponibles soient judicieusement utilisées et qu’elles
permettent de traiter le plus de risques possibles. L’identification et le suivi d’indicateurs
permettront de contrôler l’efficacité du traitement choisi et d’améliorer les processus, au besoin.
Référence : Guide de la gestion intégrée des risques – AQESSS 2011
Politique de Gestion des risques corporatifs – CA-191

47
OUTILS
L’ensemble des outils se retrouvent sur intranet sous l’onglet intitulé « Gestion intégrée des
risques ». Voici les principaux outils utilisés dans le cadre du processus de gestion intégrée
des riques, selon les catégories de risques :
• Politique de gestion intégrée des risques (en élaboration).
• Exercice de réflexion sur l’application du cadre organisationnel de gestion intégrée des risques
(COGIR).
• Étude de cas avec utilisation du processus de gestion intégrée des risques (PROGIR).
• Outil de cartographie des risques – Gestion intégrée des risques.
• Plan de traitement du risque.
• Outil de détermination de l’indice de criticité.
• ModèleALARP(AsLowAsReasonablyPracticable/AussiFaibleQueRaisonnablementRéalisable).
Sécurité des soins et des services Identification du risque
• Politique sur la gestion de la qualité et de la sécurité (CA-164).
• Politique de gestion des risques dans la prestation des soins et services (CD-176).
• Processus de déclaration des incidents et des accidents à partir du formulaire de déclaration des
incidents-accidents.
• Inventaires de risques.
• Données recueillies auprès des comités partenaires.
• Analyse des rapports d’investigation du coroner.
• Procédure de gestion des alertes.
Analyse des risques et des situations jugées à risque
• Procédure de déclaration des événements indésirables dans la prestation de soins et services
(CD-175).
• Procédure de gestion des événements « sentinelles » (CD-173).
• Procédure d’analyse des causes souches.
• Méthodologie d’enquête - Le graphique d’Ishikawa - Modèle de « Reason » ou le modèle du
« Fromage Suisse ».
• Analyse des modes de défaillance, de leurs effets et de leur criticité (AMDEC).
• Indice de criticité (fréquence et gravité).

48
Contrôle des risques
• Procédure de la divulgation des événements indésirables et des mesures de soutien (CD-148.1).
• Procédure de protection des biens de valeur, effets et médicaments personnels des clients/
résidents (CD-168).
• Procédure de gestion des réclamations (en cours de rédaction).
• Procédure pour les événements impliquant le coroner (CD-171).
Évaluation des activités à risque
• Rapport d’activité de gestion des risques.
• Rapport périodique de prévention des infections.
• Sondage sur la culture de sécurité.
• Rapport du service des relations avec la clientèle.
Santé et sécurité du travail
À venir.
Mesures d’urgence
• Politique sur l’organisation des mesures d’urgence (134).
• Politique sur le code d’alerte de couleur en situation d’urgence (135).
• Directive et procédure sur la disponibilité du directeur de garde en cas d’urgence (136).
• Procédure d’assistance à toute personne victime d’un malaise ou d’un traumatisme
au Centre hospitalier régional De Lanaudière (CHRDL) (CD-135.1.).
• Sinistre interne.
• Sinistre externe au Centre hospitalier régional De Lanaudière (CHRDL).
Risques environnementaux
• Politique sur la gestion intégrée des déchets biomédicaux (101).
• Actifs informationnels.
• Politique sur la sécurité des actifs informationnels de l'organisation (CA-139).
Risques financiers
• Politique sur la gestion budgétaire du CHRDL (127).
• Politique d’approvisionnement (en élaboration).
• Politique de vérification interne (en élaboration).

49
Risques corporatifs
• Politique de gestion des risques corporatifs (CA-191).
* Les documents sont disponibles sur intranet.
Toute activité génère des risques qui peuvent influencer l’atteinte des objectifs d’une organisation.
Gérer les risques au sein d’un établissement, permet de faciliter l’atteinte de l’objectif principal du
réseau de la santé et des services sociaux, soit de répondre aux besoins de la population en offrant
des soins et des services de qualité et sécuritaires, et ce, dans une approche proactive.
Gérer les risques de manière intégrée, c’est faire en sorte que tous les processus de l’établissement
ainsi que toutes les décisions de gestion tiennent compte des risques. C’est aussi s’assurer de mettre
en place un système permettant à l’ensemble des intervenants d’agir de manière coordonnée afin
que la direction de l’établissement puisse avoir une vue d’ensemble des risques pouvant l’affecter.
La mise en œuvre de la gestion intégrée des risques présuppose un engagement ferme, continu et
non équivoque de l’ensemble des instances dirigeantes de l’établissement. Un cadre organisationnel
(COGIR) permettant de rattacher la gestion intégrée des risques à l’ensemble des processus de
gestion de l’établissement, de manière plus systématique et intégrée, doit être en place.
La gestion des risques doit avoir une influence réelle sur la prise de décision, et ce, à tous les
niveaux hiérarchiques et dans tous les secteurs de l’organisation. Le processus de gestion des
risques (PROGIR) doit être utilisé par les gestionnaires, notamment par l’intégration des résultats
obtenus aux pratiques de gestion.
Les résultats des pratiques de gestion des risques exécutées à tous les échelons sont intégrés à un
processus éclairé de prise de décision et d’établissement de priorités stratégiques, opérationnelles
et de gestion. Les outils et les processus de gestion des risques sont utilisés, à titre d’aide à cette
prise de décision, par l’ensemble des gestionnaires.
L’application de cette démarche permettra de se distinguer par des pratiques novatrices et l’atteinte
d’un haut niveau de performance dans l’organisation.

50
Les modalités d’évaluation du cadre organisationnel permettront de connaître le niveau d’arrimage
de la gestion intégrée des risques avec les systèmes de l’établissement. La création d’un tableau de
bord, propre au suivi de l’implantation du cadre organisationnel, permettra pour sa part, d’avoir un
état de situation périodique des indicateurs identifiés.
L’évaluation du processus de gestion intégrée des risques doit être minutieusement planifiée, et ce,
au sein d’une démarche structurée. Il importe de prévoir que des personnes seront responsables
de la surveillance et de la collecte d’informations à toutes les étapes du processus afin d’obtenir les
données requises pour cette évaluation.
L’évaluation et l’amélioration du processus de gestion intégrée des risques doivent s’appliquer à
toutes les étapes. Ce processus consiste à identifier, analyser, évaluer et traiter les risques (tout en
tenant compte du contexte) en consultant et en communiquant avec les parties prenantes et en
évaluant l’efficacité de ce processus afin de l’améliorer.
L’application du processus de gestion intégrée des risques se réalise par :
• La disponibilité de la liste des risques, de leurs caractéristiques ainsi que de leur source;
• La présentation des interrelations entre les risques, leurs conséquences et leur fréquence;
• L’évaluation des risques en fonction de leur classement selon le seuil de tolérance;
• L’identification d’un plan de traitement des risques;
• La mesure de l’atteinte des indicateurs et la réalisation d’un plan d’amélioration continue.
Une évaluation rigoureuse permettra de valider l’efficacité des moyens de maîtrise des risques,
d’obtenir des informations supplémentaires, en vue d’affiner leur analyse et leur évaluation, et de
détecter et d’anticiper les changements (dans le contexte de l’établissement) qui pourraient avoir
un impact sur la perception des risques. Enfin, cette évaluation rigoureuse permettra d’identifier les
risques dits « émergents » pour lesquels il faudra éventuellement entreprendre une analyse.

51
Modèle de gestion intégrée des risques
Modèle ALARP

52
6.6 // GESTION DU MÉCANISME DE
TRAITEMENT DES PLAINTES
DÉFINITION :
• La Loi sur les services de santé et les services sociaux prévoit un régime d’examen des plaintes
qui permet à une personne s’estimant lésée dans ses droits d’exprimer son insatisfaction ou de
déposer une plainte.
• Le conseil d’administration de l’établissement a la responsabilité, par le biais de la commissaire
locale aux plaintes et à la qualité des services, de s’assurer de la qualité des soins et des services,
du respect des droits des clients et du traitement diligent de leurs plaintes.
• Le client a droit à un examen professionnel, confidentiel et diligent de sa plainte sans risque
de représailles. Il a droit à de l’assistance pour la formulation de sa plainte ou pour toute autre
démarche relative à celle-ci.
• Le comité de vigilance et de la qualité a pour mandat d’assurer, auprès du conseil d’administration,
le suivi des recommandations relatives à la qualité des services transmises par diverses instances
de l’établissement, entre autres, celles émises par la commissaire locale aux plaintes et à la qualité
des services et par le Protecteur du citoyen.
• La commissaire locale aux plaintes et à la qualité des services transfère sans délai au médecin
examinateur, une plainte concernant un médecin, un dentiste, un pharmacien ou un résident, pour
fins d’enquête lorsque la plainte implique un contrôle ou une appréciation de la qualité de l’acte
médical.
• La Loi sur les services de santé et les services sociaux prévoit un deuxième recours pour l’usager
ayant porté plainte. Advenant un désaccord avec les conclusions de la commissaire locale aux
plaintes et à la qualité des services, ce dernier pourra s’adresser au Protecteur du citoyen. Pour
une plainte traitée par le médecin examinateur, l’usager pourra s’adresser au comité de révision.
Mécanisme de traitement des plaintes
Le régime d’examen des plaintes permet à un client de porter plainte sur
les soins et les services qu’il a reçus, aurait dû recevoir, reçoit ou requiert de
l’établissement, d’une ressource intermédiaire ou d’une ressource de type
familial ou de tout autre organisme, société ou personne auquel l’établissement a
recours pour la prestation de ses services.

53
• Loi sur les services de santé et les services sociaux, L.R.Q. S-4.2 Chapitre 111- Plaintes des clients.
• AQESSS, Règlement sur la procédure d’examen des plaintes des clients d’un établissement
public de santé et de services sociaux, septembre 2006.
OUTILS
Voici les outils utilisés dans le cadre de la gestion du règlement sur la procédure d’examen des
plaintes :
• Règlement sur la procédure d’examen des plaintes formulées par les clients (CA-93);
• Formulaire de collaboration;
• Formulaires de reddition de comptes de la commissaire locale aux plaintes et à la qualité
des services et du comité de vigilance et de la qualité.
• Le mécanisme mis en place pour recevoir et traiter les plaintes des clients demeure la pierre
angulaire d’une saine démarche d’amélioration de la qualité des soins et des services dispensés
dans le réseau de la santé et des services sociaux. Les plaintes fondées doivent servir de levier
pour orienter l’organisation vers de meilleures pratiques, connaître les besoins de la clientèle et
inspirer les choix quant à l’offre de service.
• Dans le cadre de l’examen d’une plainte, toute personne impliquée de près ou de loin par la
plainte doit transmettre l’information nécessaire à la commissaire locale aux plaintes et à la
qualité des services. De plus, sauf excuse valable, toute personne doit assister à une rencontre
convoquée par celle-ci.
• La commissaire locale peut consulter à l’interne toute personne dont elle juge l’expertise
nécessaire pour procéder à l’examen de la plainte. De plus, avec l’autorisation du conseil
d’administration, elle peut avoir recours à un expert externe.
• En cours d’examen, lorsqu’une pratique ou la conduite des intervenants soulève des questions
d’ordre disciplinaire, la commissaire locale en saisit la direction concernée ou, selon le cas, la
plus haute autorité de la ressource, de l’organisme ou de la société, ou encore, la personne
détenant la plus haute autorité de qui relève les services faisant l’objet de la plainte afin qu’elle en
assure le suivi.
• Suite à l’analyse de la plainte, la commissaire locale peut, s’il y a lieu, émettre des
recommandations à la direction ou au responsable du service en cause, dans un objectif
d’amélioration de la qualité des soins et des services.
• Le droit de porter plainte fait partie des droits des clients et, en aucun temps, ces derniers ne
doivent subir de préjudices. Si une telle situation se présente, la commissaire doit intervenir sans
délai.
• Le comité de révision doit prendre connaissance de l’ensemble du dossier de plainte et s’assurer
que l’examen a été effectué de façon approprié, diligemment et avec équité. Les conclusions du
médecin examinateur doivent être fondées sur le respect des droits et normes professionnelles.

54
• Respect des délais pour le traitement de la plainte et la reddition de comptes prescrits
par la Loi sur les services de santé et les services sociaux (LSSSS).
La commissaire locale aux plaintes et à la qualité des services doit :
› Dans les cinq jours suivant la date de réception de la plainte, s’assurer que le client reçoive un
avis écrit indiquant la date de réception de sa plainte écrite ou verbale, à moins que les
conclusions de la commissaire ne lui aient été transmises dans les soixante-douze heures suivant
la réception de cette plainte;
› Au plus tard, dans les quarante-cinq jours de la réception de la plainte, informer le client
des conclusions motivées auxquelles elle est arrivée, accompagnées, le cas échéant, des
recommandations émises;
› Dresser, au besoin, et au moins une fois par année, un bilan de ses activités accompagné des
mesures qu’elle recommande pour améliorer la satisfaction des clients et favoriser le respect de
leurs droits et soumettre ce bilan au comité de vigilance et de la qualité;
› Préparer et présenter au conseil d’administration, pour approbation, son rapport annuel ainsi
que le bilan de ses activités, le rapport du médecin examinateur et celui du comité de révision
visé par la LSSSS.
• Évaluation de la satisfaction de la clientèle face à la qualité des interventions de la
commissaire locale aux plaintes et à la qualité des services et des intervenants :
› Sondage de satisfaction acheminé à tous les clients ayant porté plainte lors de l’envoi de la
conclusion.
• Évaluation de la mise en place des recommandations :
› Audits de perpétuation;
› Analyses tendancielles;
› Visites préventives spontanées.
• Plan d’action annuel de la commissaire locale aux plaintes et à la qualité des services au
comité de vigilance et de la qualité.

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