5. Special consideration - Pregnancy
Severity : 1/3 은 호전 , 1/3 은 악화 , 1/3 은 unchanged
Tx: theophylline, ICS, BA, leukotriene modifier(montelukast)
Exacerbation : to avoid fetal hypoxia
BA, O2, systemic steroid
6. Definition
Chronic inflammatory disorder of the airway.
Airway hyperresponsiveness that leads to recurrent
episodes of wheezing, breathlessness, chest tightness,
and coughing, particularly at night or in the early
morning.
Variable, airflow obstruction within the lung that is
often reversible either spontaneously or with Tx.
7. Diagnosis – test for Dx & monitoring
Airflow limitation
: spirometry (FEV1, FVC), peak expiratory flow(PEF)
PFT
: severity of airflow limitation, reversibility, variability
Reversibility : improvement of FEV1(or PEF) after bronchodilator
or controller (ICS..)
≥ 12% & 200mL
Variability : Sx / lung function 의 improvement or deterioration
예 > diurnal variability
8. Diagnosis – test for Dx & monitoring
Peak expiratory flow (PEF)
diurnal PEF variability =
or
≥ 20% 시 Dx 에 도움
Dx, monitoring 에 도움
( 밤 PEF)- ( 아침 PEF)
{( 밤 PEF)+ ( 아침 PEF)} /2
1 주일 중 최저의 아침 PEF
1 주일 중 최고의 PEF
19. Case
M/ 20
CC: dyspnea (onset: 내원 전날 )
PI : 약 10 일 전부터 Rt leg swelling, pain 있어
local OS 에서 치료 중
내원 3 일 전부터 blood tinged sputum 있고
내원 전날부터 dyspnea 있으면서
내원 당일 갑자기 dizziness 발생하여 내원
대학생 , never smoker
PHx : DM/HTN/TBc/DM(-/+/-/-)
20. ROS : C/S(+/+-): blood tinged(+)
F/C(+/-)
dyspnea, NYHA IV
pleuritic chest pain(+): Rt., 2-3 일 전부터 발생
LOC(+): 5 분 정도
P/Ex : V/S 100/60-140/min-24/min-37.5C
mental alert, acute ill looking, cyanotic
SBS without c/w
extremity: Rt. Leg swelling(+)
Lab : ABGA(NP O2 2L): 7.447-33.6-94.3-25-97.5%
AST/ALT : 74/113
troponin I : 0.14 (0-0.2)
21. 2D echo : EF 55-60%
Estimated PA systolic pr.>30mmHg
interventicular septal flattening d/t Rt pr. overloding
suggesting acute cor pulmonale
CUS : DVT(+) on Rt SFV, popliteal vein
그 외 FANA, ANCA, RF, protein C,S, antithombin III, prothrombin
gene mutation .. 등등
: ok
25. Special problems –pregnancy 1
Hypercoagulable state
: - fibrin, factor II, VII, VIII, X, resistance to activated prot. C
- fibrinolytic activity, protein S, venous flow velocity
Risk factors
: inherited thrombophilia, antiphospholipid syndrome,
Hx of thrombosis, DM, lupus, smoking, multiple pregnancy,
age>35, obesity, C/S, heart dz, sickle cell dz
thrombophilia screening 은 임신 종결되고 ,
anticoagulation 중단 후 시행 ( 다음 임신에 대한 대비 )
Venous thromboembolic dz and pregnancy NEJM 2008;359:2025-33
26. Special problems –pregnancy 2
D-dimer
: 임신 내내 상승 가능
normal D-dimer : PE 거의 배제 ( 특히 1st & 2nd
∆)
D-dimer(+) lower limb CUS (+) 이면 heparin
(-) 이면 다른 검사 고려
Radiation upper limit ( 태아 위험 고려시 ) : 50mSv
chest CT< Lung scan
( 엄마의 경우는 반대 )
Guidelines on the Dx & Tx of acute PE European Heart Journal 2008;29:2276-2315
27. Special problems –pregnancy 3
Sudden death
모든 의심되는 임산부는
바로 heparin 투여하고
w/u 진행
CUS
: test of choice
주로 femoral v.
MRDTI
: magnetic resonance direct
thrombus imaging
iliac v thrombosis
not harmful to fetus
Venous thromboembolic dz and pregnancy NEJM 2008;359:2025-33
28. Special problems –pregnancy 4
Tx
heparin (UFH < LMWH)
- 최소 분만 후 3 개월까지
anti-Xa monitoring 은 extremes of BWt/RI 시에만
분만 가까운 시기엔 UFH 을 선호
cf. warfarin 은 2nd
∆ 에 조심스럽게 가능 , but not recommend
수유시 - heparin, warfarin 가능
fondaparinux- ?
epidural analgesia 최소 12 시간 전에 LMWH 은 중단
epidural catheter 제거 12-24 시간 후 다시 시작
(d/t spinal hematoma)
Guidelines on the Dx & Tx of acute PE European Heart Journal 2008;29:2276-2315
34. 임신 : INH/RMP/EMB 는 안전 9 개월 요법
PZA 는 국제항결핵연맹에서는 추천하나 사용은 잘 안함
수유 : INH/RMP/EMB/PZA 모두 안전
Tuberculosis -1
35. 부작용
INH ( 말초 신경염 , 간독성 )
RIF ( 발진 , 용혈성 빈혈 / plt 감소 , ARF 중단 )
PZA ( 고요산혈증 , 관절통 , arthritis 중단 )
EMB ( 시신경염 중단 )
SM ( 이독성 , 신독성 중단 )
Hepatotoxicity
aSx & 5 배 이상 (≈200) / Sx(+) & 3 배 이상
INH/RIF/PZA 중단
INH or RIF 부터 시작
간 독성시 사용 가능 약 : SM/KM, CS, EMB, quinolone
Tuberculosis -2
36. Skin rash
mild : anti-histamine
severe : 모든 약 끊고 원인 약 확인
GI trouble
분복 가능
한가지 약은 한 번에 복용 (RIF 을 제외하고는 식후 복용 가능 )
기타
CS: psychosis
PZA: arthragia 시 aspirin, allopurunol 투여 가능
Tuberculosis -3